CC BY
60
УДК 617.55:616.6)-089.35
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
В.Г. Стенько, Н.А. Нечипоренко, Г.В. Юцевич, А.Н. Нечипоренко, С.Ф. Ровбуть
УО «Гродненский государственный медицинский университет» ГКО «Скорая медицинская помощь» г. Гродно
Представлен опыт выполнения обширных симультанных операций при сочетании хирургических заболеваний органов брюшной полости и заболеваний мочеполовой системы у 206 пациентов. Симультанные операции не сопровождаются увеличением количества осложнений и длительности пребывания пациентов в стационаре. Это позволяет рекомендовать симультанные операции для более широкого применения в клинике, особенно при внедрении эндоскопических технологий.
Ключевые слова: симультанные операции, хирургические заболевания органов брюшной полости и мочеполовой системы.
The methods of performance of combined operations for combined surgical diseases of abdominal organs and genitourinary diseases in 206 patients are represented. Combined operations prove not to result in the increase of number of post operative complications and do not influence prolongation of in-patient treatment. Thus, combined operations could be recommended for wider application in surgical practice, especially with the use of endoscopic technologies.
Key words: combined operation, surgical diseases of abdominal organs and genitourinary diseases.
В последние годы при сочетанных хирургических заболеваниях внутренних органов все чаще отдается предпочтение симультанным операциям (СО) не только в плановой, но и в экстренной хирургии [1, 2, 3, 5, 6, 11].
Под СО в настоящее время понимают вмешательства, которые выполняются одномоментно на двух или более органах из одного или разных хирургических доступов по поводу одного или разных заболеваний.
Таким образом, СО следует рассматривать как метод хирургического лечения сочетанных заболеваний разных органов.
Естественно, СО всегда повышают риск лечения в силу увеличения объема хирургической травмы.
Сочетание разных патологических процессов в двух и более органах, подлежащих хирургической коррекции, можно разделить на 5 групп.
Группа 1. Сочетанные заболевания, каждое из которых требует хирургического лечения по абсолютным показаниям. В этих условиях метод лечения симультанными операциями не имеет альтернативы и воспринимается всеми хирургами однозначно.
Группа 2. Сочетанные заболевания, одно из которых требует хирургического лечения по абсолютным показаниям и рассматривается как основное, а второе заболевание выступает как сопутствующее. В этой ситуации может быть выполнено вмешательство по поводу основного заболевания, а через какое-то время выполняется операция
по поводу второго заболевания. Однако может быть рассмотрен вопрос и о проведении одномоментной хирургической коррекции обоих заболеваний, т.е. о выполнении СО.
Группа 3. Сочетанные заболевания, каждое из которых требует планового хирургического лечения. В этих случаях без видимого ущерба для здоровья пациента можно провести хирургическую коррекцию сначала одного заболевания, а через какое-то время оперировать пациента по поводу второго заболевания. Вместе с тем, может быть принято решение и о лечении пациента методом СО, что сразу избавит его от обоих заболеваний.
Группа 4. Сочетанные заболевания, одно из которых диагностируется во время выполнения вмешательства по поводу ранее диагностированного заболевания, и это неожиданно выявленное заболевание требует хирургической коррекции по абсолютным показаниям. В этом случае приходится запланированное вмешательство расширить за счет симультанного выполнения второй операции.
Особую группу (группа 5) сочетанной патологии представляют случаи, когда в ходе выполнения плановой или экстренной операции по поводу одного заболевания случайно повреждается смежный оперируемому орган. Это требует выполнения по абсолютным показаниям вмешательства и на поврежденном органе, т.е. вмешательство непредвиденно приобретает характер симультанных операций.
Наибольшие трудности в плане выбора рациональной лечебной тактики (этапное лечение или
СО) представляют сочетанные заболевания 2-й и 3-й групп. Это продиктовано тем, что именно при сочетанных заболеваниях, объединенных в эти группы, количество аргументов «за» и «против» этих методов лечения примерно одинаково.
Несомненно, лечение пациентов с сочетанны-ми хирургическими заболеваниями методом последовательного (этапного) выполнения оперативных вмешательств с некоторым временным интервалом несет в себе наименьшую степень непосредственного хирургического риска и не оказывает на хирурга повышенной психологической нагрузки. Этапное выполнение хирургических вмешательств проводится без видимого вреда для здоровья пациента. Однако остающееся сопутствующее заболевание не может не отражаться на течении послеоперационного периода, а только одна мысль о необходимости повторно подвергнуться оперативному вмешательству для пациента является новым стрессом, что, как правило, приводит к постоянному откладыванию второй операции, затягиванию начала лечения и увеличению сроков выздоровления [7, 8, 9, 10].
Напротив, при лечении сочетанных заболеваний методом СО пациент обследуется и оперируется один раз, один раз переносит наркоз и послеоперационный период, один раз переносит психологическую травму. В силу этого сокращается продолжительность лечения пациента в стационаре, сокращаются расходы на лечение [1, 4].
Вопрос одновременной коррекции сопутствующей патологии во время выполнения основного хирургического вмешательства неоднократно обсуждался на страницах хирургических журналов, однако симультанные операции не получили должного распространения среди практических хирургов в силу прочно укоренившегося мнения о наименьшем хирургическом риске при этапном лечении сочетанных хирургических заболеваний.
В настоящем сообщении представляем собственный опыт выполнения обширных СО при со-четанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Материал и метод
С 1990 по 2002 год мы наблюдали 247 пациентов с сочетанными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Всем пациентам проведено хирургическое лечение: 206 пациентам выполнены СО и 41 -по причине отказа от СО, проведено этапное хирургическое лечение.
Среди всех 206 пациентов, которым выполнены СО, 28 человек страдали острым заболеванием одного или обоих пораженных органов; 160 оперированы в плановом порядке. Непланированные и вынужденные СО выполнены 18-ти пациентам в силу выявления в ходе планового вмешательства хирургического заболевания другого органа или случайного повреждения смежного органа.
Результаты лечения сочетанных заболеваний сравнили в группах пациентов, которым выполнены СО и которым проведено этапное хирургическое лечение.
Результаты и обсуждение
Особенности сочетания основного и сопутствующего заболеваний у 160 пациентов, требовавших планового хирургического лечения, и характер оперативного пособия приведены в табл. 1.
Среди этих 160 пациентов с сочетанными заболеваниями основным заболеванием считали заболевание органов забрюшинного пространства в 91 случае и в 69 основным заболеванием было заболевание органов брюшной полости.
Общее удовлетворительное состояние пациентов и отсутствие сопутствующих заболеваний органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволяло провести всем 160 пациентам одномоментную хирургическую коррекцию обоих выявленных заболеваний.
Непременным условием для выполнения СО являлось согласие пациента на такой объем вмешательства.
Очередность коррекции сочетанных заболеваний в ходе вмешательства зависела от нескольких моментов.
Как правило, вмешательство начинали с операции по поводу основного заболевания, т.е. с того, которое имело приоритет по значимости для здоровья пациента или требовало более сложной операции. При равнозначных заболеваниях операцию начинали с более «чистого» этапа.
При необходимости выполнения специфических хирургических приемов в операции принимали уча-
Таблица 1. Особенности заболеваний брюшной полости с заболеваниями
забрюшинного пространства и характер плановых симультанных _операций по поводу этих заболеваний у 160 пациентов._
Основное заболевание Сопутствующее заболевание Кол-во больных Характер СО и последовательность операций Доступ
Рак почки Миома матки или 8 Нефрэктомия + Один - 6,
киста яичника операция на матке или придатках разные - 2
Заболевание Хр. калькулезный 46 Операция на почке Один-28,
почки или холецистит или надпочечнике + разн.-18
надпочечника холецистэктомия
Миома матки Нефроптоз 7 Нефропексия + надвлагалищная ампутация матки Разные
Рак мочевого Миома матки 5 Резекция мочевого Один
пузыря пузыря +надвлага-лищная ампутация матки
Рак желудка Камень лоханки почки 1 Резекция желудка + пиелолитотомия Разные
Аденома Паховая грыжа 25 Грыжесечение + Разные
простаты аденом эктомия
Хр. калькулез- Камни лоханки 19 Пиело- или Один -10,
ныи холецистит или мочеточника уретеролитотомия + холецистэктомия разн.- 9
Миома матки Камень лоханки 20 Операция на матке Разн.-11,
или киста почки или или придатках + один-9
яичника мочеточника уретеро- или пиелолитотомия
Гидронефроз Хр. калькулезный холецистит 7 Пластика лоханки + холецистэктомия Один
Миома матки Камень мочевого пузыря или недержание мочи 22 Надвлагалищная ампутация матки + цистолитотомия или кольповезикопексия - //-
Всего 160 Разн. - 48,
один-112
стие соответствующие специалисты: хирург, гинеколог, уролог.
Принципиальной особенностью клинической ситуации в наших наблюдениях было то, что коррекцию сопутствующего заболевания всегда можно было отсрочить на 2-3 месяца в случае возникновения какого-либо осложнения в ходе операции по поводу основного заболевания.
Внедрение в практику малоинвазивных хирургических технологий позволило расширить показания для выполнения СО при сочетанных заболеваниях. Так 19 пациентам с заболеванием почки (не-фроптоз - 7, рак левой почки - 8; камни левой почки или мочеточника - 4) с сопутствующим хроническим калькулезным холециститом выполнены СО в следующем объеме: открытая операция на почке и лапароскопическая холецистэктомия. А 11-ти пациентам с простой кистой почки и калькулез-ным холециститом выполнены СО в виде лапароскопической холецистэктомии и чрескожная пункция кисты почки под ультразвуковым контролем.
Очередность выполненных вмешательств в ходе СО приведена в табл. 1.
После 160 СО в раннем послеоперационном периоде различные осложнения развились у 9 пациентов (5,6±1,8%).
Как отмечалось выше, в 28 наблюдениях СО операции выполнены по абсолютным показаниям в экстренном порядке (табл. 2)
Как видно, повреждения почки, мочевого пузыря и уретры в сочетании с повреждениями органов брюшной полости составили основную часть экстренных СО.
Выбор очередности операций в этой группе пациентов зависел от конкретной клинической ситуации. Так при сочетанной травме операцию начинали с лапаротомии, проводили ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью выявить источник кровотечения и вначале осуществить гемостаз. После остановки кровотечения приступали к адекватной коррекции имевших место повреждений.
В 18 наблюдениях плановое вмешательство по поводу диагностированного одного заболевания пришлось вынужденно дополнить операцией на другом органе (табл. 3). Так у пяти пациентов в силу повреждения червеобразного отростка (у двух) и селезенки (у трех) в ходе выполнения радикальной нефрэктомии по поводу рака почки пришлось выполнить соответственно аппендэктомию и спленэктомию.
В 13 наблюдениях в ходе выполнения планового урологического вмешательства были выявлены хирургические заболевания других органов (желчный пузырь, желудок, толстая кишка). В операционную приглашался соответствующий специалист, и после оценки клинической ситуации принималось решение о выполнении одномоментной коррекции и второго заболевания.
Таблица 2. Характер экстренной сочетанной патологии и объем симуль-
танных операций
Диагноз Кол-во Вид симультанных Хирург. Исход
больных операций доступ лечения
Разрыв селезенки Спленэктомия или Лапаротомия Умер -
или печени + 14 ушивание печени + 1, вы-
разрыв почки ушивание разрыва почки здор.-13
Перелом костей 9 Коррекция поврежде- Лапаротомия Умер -
таза + разрыв мо- ний органов брюшной 1, вы-
чевого пузыря полости + операция на здор- 8.
или уретры + по- мочевом пузыре или
вреждение орга- уретре
нов брюшной по-
лости или за-
брюшинного
пространства
Ножевое ранение 1 Ушивание печени + Лапаротомия Умер-1
печени + ранение операция на почечных
сосудов левой сосудах
почки
Огнестрельное Ушивание раны почки Лапаротомия
ранение правой 1 + ушивание раны пе- Выздор.
почки + печени + чени + резекция петли
кишечника тонкой кишки.
Острый кальку- Холецистэктомия + Люмбо-
лезный холеци- уретеролитотомия лапаротомия Выздор.
стит + камень 2 справа
верхней и сред-
ней трети право-
го мочеточника
ДГПЖ, острая Передний гастроэнте- Лапаротомия +
задержка моче- роанастомоз + надлоб- надлобковый
испускания + 1 ковая эпицистостома срединный Выздор.
стеноз ирующий внебрюшинный
рак антрального
отдела желудка
Всего 28 - - Умерли - 3
Среди 18 вынужденных и непланированных СО в 16 наблюдениях операция проведена из одного доступа и у 2 пациентов - из разных.
В наших наблюдениях общая продолжительность СО, выполненных из одного доступа, увеличивалась на 35-45 минут по сравнению с продолжительностью операции, выполненной первой. Только в случаях, когда нефрэктомия дополнена резекцией желудка, продолжительность операции увеличилась на 1,5-2 часа.
У 41 пациента с диагностированными сочетан-ными заболеваниями проведено этапное хирургическое лечение в силу отказа больных от СО (29 человек), у 12 выполнение СО признано нецелесообразным в силу повышенного риска хирургичес-
Таблица 3. Вынужденные и непланированные симультанные операции.
Выполнявшаяся Кол-во Выявленное Симультанная Исход
плановая операция больных с опутствующее заболевание операция
Нефрэктомия 2 Рак антрально- Субтотальная ре- Выздоров-
по поводу рака го зекция желудка ление
почки отдела желудка
Нефрэктомия 3 Повреждение Спленэктомия Выздоров-
слева по поводу селезенки ление
рака почки
Нефрэктомия справа по пово- 2 Повреждение червеобразного Аппендэктомия Выздоровление
ду рака почки отростка
Резекция почки Опухоль Адреналэктомия Выздоров-
по поводу камня 2 надпочечника ление
чашечки
Пие лолитотомия 3 Камень желч- Холецистэктомия Выздоров-
справа ного пузыря ление
Нефропексия 4 Камень желч- Холецистэктомия Выздоров-
справа ного пузыря ление
Резекция моче- 2 Рак сигмовид- Резекция сигмо- Выздоров-
вого пузыря по ной кишки видной кишки ление
поводу рака
Всего 18 - - Выздоровление - 18
кого лечения в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем (табл. 4).
Всем 41 пациентам на первом этапе выполнено вмешательство по поводу основного заболевания (табл. 4). Послеоперационный период у 3 пациентов протекал с осложнениями со стороны второго пораженного органа: острый холецистит - 2; острый пиелонефрит - 1; что потребовало в двух наблюдениях выполнения экстренного хирургического вмешательства. Все пациенты поправились и были выписаны домой с рекомендацией через 1,5-2 месяца прибыть для выполнения второго хирургического вмешательства.
Для выполнения второй операции поступило 32 пациента, остальные 9 по неизвестным причинам для второй операции в наше лечебное учреждение не прибыли. Объем операций на втором этапе лечения приведен в табл. 4. После второго этапа хирургического лечения умерло 2 пациента. Оба умерли после открытой аденомэктомии вследствие развившейся эмболии легочной артерии - 1 и пневмонии - 1.
При этапном хирургическом лечении пациенты в общей сложности на 15-16 дней дольше пребывали в стационаре чем после СО, что свидетельствует о значительно больших материальных затратах на полное излечение пациентов.
Осложнения чаще развивались после второго этапа оперативного лечения.
Длительность временной утраты трудоспособности после СО такая же, как после одного вмешательства по поводу основного заболевания т.е. продолжительность медицинской реабилитации пациентов после этапного лечения значительно большая, чем после СО.
Выводы
1. Выполнение плановых обширных симультанных операций по поводу сочетающихся урологических заболеваний с заболеваниями органов брюшной полости не сопровождается увеличением количества осложнений в послеоперационном периоде и не увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре.
2. Медицинские, психологические и экономические преимущества лечения сочетанных хирургических заболеваний методом симультанных операций позволяют рекомендовать его для более широкого использования в клинике.
Литература
1. Андреев Ю.В., Богданец А.А., Бобков В.Л., Морозов О.Д. Симультанные операции как метод интенсификации лечения пла-
Таблица 4. Особенности сочетанных заболеваний, по поводу которых проведено этапное хирургическое лечение.
Основное Кол-во Сопутствующее Операция на Исход Операция на Исход
заболевание больных заболевание I этапе лечения I-го этапа лечения II этапе лечения 11-го этапа лечения
Рак почки 8 Камни желчного пузыря Нефрэктомия Выздор.-8. Лапароскопическая холецист-эктомия - 3, открытая холе-цистэктомия - 1 Выздоровление - 4.
Рак почки 2 Камень лоханки Резекция почки Выздоров- Пиелолитотомия Выздоров-
второй почки ление- 2 - 2 ление -2
Камень лоханки почки 9 Камни желчного Пиелолитотомия Выздор.- Холецистэктомия Выздоров-
пузыря 9. - 4 ление - 4.
АПЖ II-III ст 16 Паховая грыжа Аденомэктомия - Выздор. - Грыжесечение - Выздоров-
6, цистостомия - 16 6, аденомэктомия ление - 14.
10 - 10 Умерли- 2.
Вентральная грыжа по- 4 Стеноз шейки мо- Трансуретральная Выздор. - Грыжесечение - 4 Выздоров-
сле аденеомэктомии чевого пузыря резекция шеики пузыря 4 Ление- 4
Рак антрального отдела 2 АПЖ II- III ст. Резекция желудка Выздор.-2 Аденомэктомия - Выздоров-
желудка + цистостомия 2 ление-2
Всего 41 Выздоровление - 41 Всего операций Умерли -2,
на втором этапе выздоров-
лечения - 32 ление - 30
новых и экстренных хирургических больных. // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Научно-практическая конфер. хирургов Карелии. 28-30 мая 1997 г. С-Петербург, 1997. -С.30-31.
2. Андреев Ю.В., Богданец А.А., Бобков В.Л. и др. Симультанные операции у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1997. - Т. 156. - №4. - С.75-76.
3. Батвинков Н.И., Нечипоренко Н.А., Гарелик П.В. Хирургическая тактика при сочетании заболеваний правой почки и желчного пузыря // Здравоохранение Белоруссии. - 1993.- №4. -С.55-57.
4. Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Бучнев В.И.. Мендель Н.А. Выполнение симультанных операций у больных с осложненной пилородуоденальной язвой// Украинский медицинский журнал. - 2000. - №3(17). - V/VI. - С.121-124.
5. Серняк П.С. Двусторонние камни почек //Тезисы научных работ третьего съезда урологов Украинской ССР.- Днепропетровск, 1980. - 191-195.
6. Успенский Л.В., Кургузов О.П., Кузин Н.М. Сочетанные опера-
ции при желчнокаменной болезни // Хирургия. - 1990. - №1 0.
- С.60-64.
7. Ameli F.M., Weiss M., Provan J.L., Johnston K.W. Safety of cholecystectomy with abdominal ajrtic surgery // Canad. J. Surg. -1987. - V.30. - P. 170-174.
8. Rozanski T.A., Kiesling V.J., Vaccaro J.A., Belville W.D. Elective cholecystectomy during major urological surgery //J. Urol. - 1989.
- Vol.141. - P. 1295-1297.
9. Shennib H., Fried G.M., Hampson L.G. Does simultaneous cholecystectomy increase the risk of colonic surgery // Amer. J. Surg. - 1986. - V. 151. - P.266-271.
10. Stevens M.L., Hubert B.C., Wencel F.J. Combined gynecologic surgical procedures and cholecystectomy // Amer. J. Obst. Gynec.
- 1984. - V. 149. P.350-354.
11. Holman E., Salah V.A., Toth C. Comparison of 150 simultaneous bilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotomies // J. Endourol. - 2002. - 16(1). - P.33-36.
Resume
INTENSIFICATION OF TREATMENT OF SURGICAL DISEASES OF ABDOMINAL CAVITY ORGANS IN COMBINATION WITH PATHOLOGIES OF GENITOURINARY SYSTEM StenkoV.G., Nechiporenko N.A., Yutsevich G.B., Nechiporenko A. N., Rovbut S. F. Grodno State Medical University GKO «Emergency medical service», Grodno Combined operations performed on the patients with acute surgical diseases of abdominal cavity organs and diseases of genitourinary system do not result in the increased number of complications. They are warranted both economically and psychologically.
