CC BY
123Инсульт и артериальная гипертония
Ю.Я. Варакин, Е.В. Ощепкова
В последние десятилетия произошли существенные изменения в состоянии здоровья и характере патологии населения большинства экономически развитых стран мира. В основном эти изменения заключаются в необычайно быстрых для истории человечества переменах показателей общественного здоровья, трансформации патологии. Имеет место устойчивая тенденция к снижению смертности от ряда инфекционных и паразитарных заболеваний, значительному увеличению удельного веса хронических неинфекционных болезней. Эти изменения произошли в период жизни всего одного поколения и привели к существенному изменению структуры смертности населения. В этом показателе в настоящее время доминируют три группы заболеваний: ишемичес-кая болезнь (ИБС), цереброваскуляр-ные заболевания (ЦВЗ) и злокачественные новообразования, на долю которых суммарно приходится более половины всех случаев смерти [1].
По данным ВОЗ в 1996 г в мире всего умерло 52 млн. человек. Из них 15,3 млн. смертей обусловлены болезнями системы кровообращения (БСК), в том числе ИБС - 10,7 млн. и ЦВЗ - 4,6 млн. С онкологической патологией связаны 6,3 млн. всех случаев смерти. Структура смертности населения экономически развитых стран мира существенно отличается
Юрий Яковлевич Варакин - докт. мед. наук, руководитель отдела эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии ГУ НИИ неврологии РАМН. Елена Владимировна Ощепкова - докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава.
от приведенной выше глобальной структуры - БСК выходят на первое место и составляют 45,6% всех случаев смерти. Второй важнейшей причиной смерти является онкологическая патология - 21,0% [2].
Наряду с изменениями структуры смертности населения, другой устойчивой тенденцией в последние десятилетия явилось снижение во многих странах мира общей смертности населения и, особенно, снижение смертности от БСК. Так, R. Bonita (2001) [3] отмечает эволюцию цереб-роваскулярной патологии: в начале предыдущего века острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) было более частой патологией, чем заболевания сердца, и в его структуре преобладали кровоизлияния в мозг. Позднее стал увеличиваться удельный вес ишемического инсульта и число пациентов с ИБС, которых стало больше, чем лиц с ОНМК. В настоящее время в экономически развитых странах снижается смертность от БСК (особенно от инсульта) и увеличивается средний возраст развития инсульта.
Анализ структуры смертности населения России в 2002 г. (по данным Минздрава РФ) показывает, что она соответствует таковой в других экономически развитых странах - показатели смертности от БСК (56,1%) и от злокачественных новообразований (12,4%) в сумме составляют 2/3 всех случаев смерти. Структура смертности существенно не изменилась за последние 8 лет (табл. 1).
В то же время в отличие от других стран Европы в структуре смертно-
сти после БСК следует онкологическая патология, а смертность от внешних причин относительно невелика (7,5%). В России указанная причина смерти вышла на второе место (14,5%) (табл. 2).
Средний показатель общей смертности в 15 странах Европы - членах ЕС составляет 665,9 на 100 тыс. населения. В России он в два раза выше. Средний показатель смертности от сосудистых поражений мозга в этих же странах оказался равным 62,3 на 100 тыс. населения. В России он выше в 5 раз.
Таким образом, в России показатели общей смертности населения самые высокие в Европе. Это объясняется по крайней мере тремя причинами:
• относительно высокой младенческой смертностью, которая в 2002 г. составила 13,3 случая на 1000 детей, родившихся живыми (в экономически развитых странах показатель равен 5-9 на 1000);
• высокой преждевременной смертностью от БСК;
• чрезвычайно высокой мужской смертностью от внешних причин (несчастные случаи, травмы, отравления и др.) - 377,3 на 100 тыс. мужчин (по данным 2002 г.).
Важным является то, что от одних и тех же причин в России люди умирают в гораздо более раннем возрасте, чем на Западе. В США менее 10%
Таблица 1. Структура смертности населения России (%) в 1995 и 2002 годах
Причины смерти 1995 г. 2002 г.
Ишемическая болезнь сердца 25,2 26,5
Цереброваскулярные заболевания 19,2 20,8
Другие болезни системы кровообращения 8,4 8,8
Внешние причины 15,8 14,5
Злокачественные новообразования 13,4 12,4
Прочие причины 18,0 17,0
Всего 100 100
28
Ат j Кардиология
www.atmosphere-ph.ru
4*2005
смертей от БСК приходится на возраст до 65 лет, в России же в этой возрастной группе от БСК гибнет до 30% людей [1].
Средний возраст развития инсульта в России - 63,1 года у мужчин и 66,3 года у женщин. Это значительно ниже, чем в западных популяциях (72,9 года для мужчин и 77,7 года для женщин) (Ре1д1п V. в! а1., 1995).
Следует также обратить внимание на то, что различия между показателями смертности от ЦВЗ в России и других странах Европы очень велики. В нашей стране они выше в 7,5 раз по сравнению со Швейцарией и в 5 раз по сравнению с большинством других европейских государств. В то же время общая смертность населения в России хотя и является высокой, но отличается не столь значительно. Она выше, чем в других странах, примерно в 2,0-2,5 раза.
Статистика смертности от острого инфаркта миокарда, на первый взгляд, кажется парадоксальной. В нашей стране этот показатель в 1990 г у мужчин был 49,1 (на 100 тыс. населения), что значительно ниже, чем во многих странах Европы. Так, в Финляндии он равен 211,4, в Германии - 127,6, в Греции - 108,1. Можно предположить, что это связано не с огромными различиями в показателях смертности от инфаркта миокарда, а исключительно со статистическим феноменом, поскольку в России многие случаи смерти от инфаркта миокарда не уточняются и включаются в раздел "другие формы ИБС".
Следует иметь в виду, что зарубежные исследователи обычно употребляют термины "смертность от це-реброваскулярных заболеваний" и "смертность от инсульта" как синонимы. В 1990 г. мы провели анализ структуры смертности от ЦВЗ в России. Оказалось, что среди всех случаев смерти, отнесенных к ЦВЗ, диагноз инсульта с указанием его характера поставлен всего в 20,6% случаев, недифференцированный диагноз "острое нарушение мозгового кровообращения" - еще в 38,6% случаев. В остальных 40,8% случаев фигурировал
неопределенный диагноз "церебральный атеросклероз" [4].
Как показали исследования в отдельных регионах России, эти особенности отечественной статистики сохраняются и в настоящее время. Так, проведенный в г. Орле анализ данных официальной статистики выявил, что в 2000 г. от нарушений мозгового кровообращения умерли 1039 человек. При этом лишь в 38% случаев в качестве причины смерти указан инсульт, а в 62% случаев поставлен неопределенный диагноз -"другие цереброваскуляр-ные заболевания" [5].
Специальный анализ обоснованности заключений о том, что цереброва-скулярная патология явилась причиной смерти больных на дому, проведен в ходе реализации программы Регистр инсульта в г. Краснодаре. Показано, что в половине таких случаев диагноз не был верифицирован [6].
Приведенные данные заставляют критически относиться к показателям официальной статистики смертности населения России от ЦВЗ и не без основания полагать, что они могут быть существенно завышенными.
Объективные сведения об инсульте и инфаркте миокарда, такие как заболеваемость, смертность, летальность, уровень госпитализации, потребность больных в реабилитационной помощи и др. могут дать только специальные исследования - Регистры инсульта и инфаркта миокарда. Первый в России Регистр инсульта был организован НИИ неврологии РАМН в одном из районов Москвы с населением 209 тыс. человек [7] в рамках многоцентрового международного исследования. В течение 1972-1975 годов было зарегистрировано 2249 случаев инсульта. Среди всех больных лица в возрасте 60 лет и старше составили 75,5%, в то время
Таблица 2. Динамика показателей смертности населения России (1980-2002 годы) от основных болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения. Ев-ростандарт
Год БСК в целом ИБС ЦВЗ Смертность от ЦВЗ в структуре смертности от БСК
1980 718,0 387,9 243,6 33,9%
1985 739,1 387,8 264,4 35,8%
1990 668,7 325,4 245,6 36,7%
1992 675,2 324,1 247,4 36,6%
1993 784,2 383,0 277,1 35,3%
1994 849,1 411,3 298,7 35,2%
1995 795,8 378,9 288,8 36,3%
1996 753,7 356,3 279,2 37,0%
1997 734,8 343,8 279,4 38,0%
1998 721,0 337,4 279,3 38,7%
1999 774,7 363,2 289,8 37,4%
2000 796,8 374,3 298,2 37,4%
2001 804,7 378,0 302,9 37,6%
2002 831,9 393,1 306,2 36,8%
Обозначения: БСК - болезни системы кровообращения, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ЦВЗ - цереброва-скулярные заболевания.
как эта возрастная группа составляет лишь 12,3% всего населения изучаемого района. Заболеваемость инсультом оказалась равной 2,5, а смертность - 1,0 на 1000 жителей в год.
В Сибирском регионе Регистр инсульта проводился в Новосибирске с 1981 г. по настоящее время, а также в Красноярске, Тынде и Анадыре (1987-1988 годы) [8, 9]. Исследование проводилось в 3 районах Новосибирска с общей численностью жителей около 630 тысяч. За 9 лет (1981-1989 годы) выявлено 8278 случаев инсульта (первичных и повторных). Средняя годовая заболеваемость инсультом населения Новосибирска (включая повторные случаи у одних и тех же больных) составила 2,45 случая на 1000 жителей в год, а смертность -0,78. Летальность в первые 28 дней заболевания была 32,0%, частота повторных случаев инсульта - 34,3%. Анализ тенденций заболеваемости и смертности от инсульта за 9 лет (1981-1989 годы) выявил в 1981-1985 годах снижение, а с 1986 по 1989 г. - стабилизацию этих показателей.
Госпитализировано в остром периоде инсульта в Новосибирске 52%
Атм/сферА. Кардиология 4*2005 www.atmosphere-ph.ru
больных и в Красноярске 36% больных. В рамках данной программы впервые в России были получены эпидемиологические данные о "малом" инсульте (с полным восстановлением функций в течение первых 3 нед заболевания). Среди всех случаев инсульта "малый" инсульт диагностирован только в 9,6% случаев.
В Новосибирске также был организован Регистр острых сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Октябрьского района в возрасте 25-64 лет. В одной и той же популяции выявлялись и анализировались, наряду с инсультом, все случаи острого инфаркта миокарда, а также транзитор-ные ишемические атаки и церебральные гипертонические кризы.
Суммарное количество острых ССЗ оказалось равным 10,55 случая на 1000 жителей соответствующего возраста в год. При этом частота церебральных гипертонических кризов была 4,1, острого инфаркта миокарда -3,5, инсульта - 2,6 и транзиторных ишемических атак - 0,3 случая на 1000 жителей в год. Суммарная смертность от острых ССЗ в данной популяции в год была равной 1,66 случая на 1000 жителей в возрасте 25-64 лет.
Проведенные исследования по классической программе Регистра инсульта в Сибирском регионе, Москве, Краснодаре и других городах позволили получить новую уникальную информацию об инсульте.
• Частота всех случаев инсульта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта -2,0-2,5 на 1000. Расчеты, базирующиеся на данных регистров, позволяют считать, что в России ежегодно случается более 400 тыс. инсультов.
• Заболеваемость инсультом значительно увеличивается с возрастом. Этот показатель выше в мужской популяции по сравнению с женской.
• Смертность при инсульте составляет около 1 на 1000, или 100 на 100 тыс. случаев в год. При этом впервые выявлены значительные расхождения между данными регистров инсульта и официальной стати-
стикой смертности от церебровас-кулярных заболеваний, оказавшейся почти в три раза более высокой.
• Установлена высокая летальность больных инсультом - в острой стадии заболевания умирают 32-42% больных и к 1-му году от момента развития заболевания - 48-63%.
• Число ишемических инсультов преобладает над количеством геморрагических в соотношении 5 : 1. Однако в этих исследованиях для уточнения типа инсульта практически не использовался метод, позволяющий дифференцировать ишемичес-кий и геморрагический инсульты (компьютерная томография головы). Поэтому приведенные цифры следует рассматривать лишь как ориентировочные.
• Установлен высокий уровень повторных инсультов - 26-32%. Этот показатель доказывает необходимость как можно более раннего начала вторичной профилактики инсульта наряду с экстренными мерами по госпитализации и лечению пациента в специализированном медицинском учреждении.
• Незначительный удельный вес "малого" инсульта (всего 8-10% от всех случаев заболевания).
• Низкое число госпитализаций больных с инсультом (в среднем 40-52%).
• Анализ восстановления нарушенных вследствие инсульта функций показал, что через год после развития заболевания полностью зависимы от помощи окружающих 5-13% больных. Возвращаются к работе 23% лиц трудоспособного возраста.
Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим поддающимся коррекции фактором риска острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульты, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения и сосудистая деменция).
Существует прямая непрерывная связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний: чем выше показатели систолического (САД) и/или диастолического АД
(ДАД) (во всех диапазонах их значения, включая "нормальные" показатели), тем выше риск как инсульта, так и инфаркта миокарда. Поэтому критерии диагностики АГ по уровню АД условны, базируются, главным образом, на результатах исследований по профилактике сердечно-сосудистых осложнений и периодически корректируются. Длительное время (в 60-80-е годы ХХ века), когда были получены основные данные о значимости АГ как фактора риска ИБС и ОНМК и о высокой эффективности контроля этого заболевания, АГ диагностировалась при уровне АД 160/95 мм рт. ст. и выше. В дальнейшем в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1993 г. критерии АГ изменились и стали для лиц в возрасте 18 лет и старше следующими: САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше. Поскольку АД является вариабельной величиной, для диагностики АГ необходимо подтвердить повышение АД путем повторных его измерений в разные дни.
С развитием инсульта тесно связаны уровни и САД, и ДАД. Риск ОНМК у больных с АД более 160/95 мм рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт. ст. - в 10 раз.
В то же время большую часть лиц с АГ в популяции составляют пациенты с "мягкой" АГ (I степени). Поэтому суммарное количество инсультов в популяции, развившееся у лиц с "мягкой" АГ, превышает количество инсультов у пациентов с более высокими показателями АД.
Проведенный нами скрининг открытой популяции мужчин 40-59 лет показал, что АД 160/95 мм рт. ст. и выше выявляется у 30% мужчин 40-49 лет и у 38% мужчин 50-59 лет. При этом у 65% пациентов с АГ артериальное давление не превышает 180/105 мм рт. ст., и лишь у 12% регистрируется на уровне 200/115 мм рт. ст. и выше [10].
Представляет интерес анализ ан-тигипертензивной терапии (АГТ) до развития ОНМК.
По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН только АГ или АГ в
N
30 Ат > Кардиология
«млм.а^озрИеге- ph.ru
сочетании с атеросклерозом имелись у 78% больных. Причем в структуре АГ больных инсультом значительное место занимала "мягкая" АГ (по критериям 1993 г.) - она была диагностирована у 61% лиц, перенесших ишемичес-кий инсульт, и у 39% лиц с геморрагическим инсультом.
Среди больных инсультом АГ установлена у 74%, при этом 45% не знали о ее существовании или знали, но не получали АГТ.
В рамках совместной работы НИИ неврологии РАМН с Краснодарским комплексом центров СКАЛ (специализированное курсовое амбулаторное лечение) проводился Регистр инсульта в Краснодаре. Он отличался тем, что наряду с изучением эпидемиологических показателей оценивалось лечение АГ до и после развития ОНМК, а также проверялась обоснованность заключений об инсульте как причине смерти больных. Регистр проводился в Прикубанском округе Краснодара (население 223100 жителей). За период 1997-2000 годов зарегистрировано 2040 верифицированных случаев инсульта. Частота новых случаев инсульта, включая повторные, в Краснодаре составляет 3,05 на 1000 жителей в год. Заболеваемость первичным инсультом - 2,2 на 1000 жителей в год.
АГ диагностирована у 68,3% больных инсультом, среди которых преобладали лица с "мягкой" АГ (63,3% всех больных с АГ). Больных АГ достоверно больше выявлено среди лиц с повторным инсультом, который развивался у них в более раннем возрасте и клинически протекал более тяжело. Среди больных АГ, перенесших инсульт, гипертонические церебральные кризы в анамнезе наблюдались у 44,8%. Кризы выявлялись чаще у лиц с повторными инсультами либо у умерших от первичного инсульта. Они чаще имели место у женщин. Тяжесть инсульта была больше у больных АГ, не принимавших ан-тигипертензивные препараты (АГП).
В предшествующие инсульту 2 года постоянную АГТ получали всего 10,3% больных (уровня АД 140/90 мм рт. ст. и ниже достигли 18,5%), 42% принима-
ли препараты эпизодически, 47% больных не лечились. Непосредственно за 2 нед до развития инсульта принимали АГП только 18,7% пациентов. Из числа больных, постоянно принимавших препараты, 26% прекратили лечение за несколько дней до развития инсульта.
За последние 10-15 лет получены убедительные доказательства, что лечение АГ является эффективной профилактикой ОНМК. Для профилактики первичного инсульта у больных неос-ложненной АГ чрезвычайно важно достижение целевых уровней АД в процессе лечения, за исключением ряда случаев: у больных пожилого возраста с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы и особенно у больных с выраженной це-реброваскулярной патологией (ЦВП). Им следует снижать АД постепенно, при этом целевые уровни определяются индивидуально, в зависимости от состояния гемодинамического резерва головного мозга. Важным является постоянное длительное лечение.
В НИИ неврологии РАМН проведены исследования, которые показали, что только постоянная АГТ улучшала мозговое кровообращение у больных АГ и ЦВП. В то же время у больных, получавших прерывистую АГТ, так называемое "курсовое" лечение (а оно до сих пор еще, к сожалению, практикуется и больными, и врачами), состояние мозгового кровообращения было значительно хуже даже чем у больных с неконтролируемой АГ. Нарушенная ауторегуляция мозгового кровообращения не может постоянно "подстраиваться" под перепады АД.
Изучение церебропротективных свойств различных классов АГП (тиа-зидные диуретики, р-блокаторы, ИАПФ и дигидропиридиновые антагонисты кальция 2-3 поколения) не выявило существенных преимуществ среди них. Поэтому каждый из препаратов указанных классов может применяться для лечения АГ. На практике чаще применяется комбинированная терапия с целью более эффективного контроля АГ и достижения целевого АД.
В последние годы проводится много исследований по изучению кар-дио-, церебро-, и нефропротективных свойств блокаторов рецепторов ангио-тензина II. Самым крупным исследованием этого класса препаратов было исследование LIFE, которое отличалось не только значительным масштабом включенных больных АГ (7,8 млн.), но и исследованием медико-экономических аспектов лечения АГ как профилактики инсульта. Это исследование стало наиболее крупным клинико-эпидемиологическим исследованием в Европе за последние годы [11]. В данной научной работе принимали участие все 15 стран-членов Евросоюза. В исследование включались пациенты с АГ в возрасте от 55 до 80 лет с уровнем АД >160/95-200/115 мм рт. ст. и выраженной ГЛЖ по ЭКГ-критериям. Критериями исключения были: вторичные формы АГ, инфаркт миокарда или инсульт в течение последних 6 мес, стенокардия напряжения, требующая приема p-блокаторов или антагонистов кальция, хроническая сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка <40%. Рандомизированным способом больных лечили атенололом 50 мг/сут или ло-зартаном (Козаар, MSD) 50 мг/сут с постепенным титрованием доз препаратов до 100 мг/сут. Для достижения целевых уровней АД в обеих группах больных при необходимости добавлялись гидрохлортиазид или другие АГП, кроме p-блокаторов, ИАПФ и бло-каторов рецепторов ангиотензина II. Анализ заболеваемости инсультом проводился каждые 6 мес на протяжении всего периода работы - 5,5 лет.
У больных АГ, в комплекс терапии которых был включен лозартан (Коза-ар), регистрировалось достоверно меньше случаев инсульта, чем у больных, принимавших атенолол. Эти различия наблюдались уже после 6 мес от начала лечения, а через 3 года результаты терапии стали более показательными. К концу исследования риск развития инсульта при использовании АГТ, включавшей лозартан (Козаар), был на 25% меньше, чем при АГТ, включавшей атенолол. При этом на-
Атм/сферА. Кардиология 4*2005 www.atmosphere-ph.ru
блюдался сопоставимый антигипер-тензивный эффект двух режимов лечения. Данное исследование убедительно показало возможности эффективной профилактики первичного инсульта у больных АГ и ГЛЖ с помощью блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана (Козаар) как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной АГТ. Исследование показало более выраженное воздействие на регресс ГЛЖ, являющейся одним из факторов риска развития инсульта, лозартана, чем атенолола, что, очевидно, является одним из объяснений более значимого церебропротектив-ного эффекта лозартана (Козаар). Кроме того, в недавно опубликованном новом субанализе исследования LIFE, выполненном Hoieggen A. etal., выдвинута точка зрения, объясняющая более выраженный церебропротектив-ный эффект, снижение сердечно-сосудистой смертности и инфаркта миокарда уникальным гипоурикемическим эффектом Козаара [12].
Также в ходе исследования LIFE была установлена распространенность АГ в странах Евросоюза. Так, в Германии она составила 60%, в Нидерландах - 34,2%. Математическое моделирование показало, что использование лозартана при лечении АГ в течение 5,5 лет могло бы предотвратить 125269 случаев инсульта с наибольшим эффектом в странах, где АГ высоко распространена и где, соответственно высок риск инсульта (Германия -35 438, Франция - 18430 случаев и т.д.).
В России в течение 4 последних лет реализуется Федеральная целевая программа "Профилактика и лече-
ние АГ". Появились определенные положительные тенденции: улучшилось выявление лиц с АГ, врачи используют более современные АГП, в ряде регионов, по предварительным данным, имеет место стабилизация показателей ЦВЗ. Опыт работы аналогичных национальных программ в ряде стран показывает, что для получения значимых результатов для снижения заболеваемости инсультом требуется длительный период. Так, в Финляндии снижение заболеваемости инсультом на 70% было достигнуто за 30 лет.
Важной проблемой является оценка эффективности реализации Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации", в частности в отношении ОНМК. Большинство экономически развитых стран мира для оценки положительной динамики состояния здоровья населения вследствие проведения целенаправленной медицинской и социальной политики анализируют изменения показателей смертности населения от БСК, в том числе от ИБС и ЦВЗ. Для России этот показатель недостаточно информативен из-за неточности диагностики инсульта как причины смерти. Более достоверные данные об инсульте, динамике показателей заболеваемости и смертности при этой патологии дают материалы регистров инсульта. При этом для определения влияния АГТ на динамику основных эпидемиологических показателей ключевым является не только снижение заболеваемости и смертности от инсульта, но и данные о динамике соотношения геморрагического и ишемического ин-
сультов. Для этого необходимо широко использовать компьютерную томографию головы, которая с целью эпидемиологического изучения инсульта в России применяется крайне недостаточно. Таким образом, разработка вопросов оценки эффективности контроля АГ на популяционном уровне остается актуальной.
Список литературы
К здоровой России // Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний. М., 1994. 80 с. The World Health Rep., 1997. Bonita R. Stroke prevention: a global perspective // Stroke Prevention / Ed. Norris J.W., Hachinski V. N.Y, 2001. P. 259. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1994. Евзельман М.А., Герасимов А. В. Анализ смертности от ЦВЗ в г Орле // Неотложные состояния в неврологии. Орел, 2002. С. 289.
Щелчкова И.С. Эпидемиология инсульта в г Краснодаре (по данным регистра): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
Шмидт Е.В., Макинский Т.А. // Журн. не-вропатол. и психиатр. 1979. № 4. С. 427.
8. Фейгин В.Л. Эпидемиология и профилактика ЦВЗ в условиях Сибири: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1991.
9. Шишкин С.В. Заболеваемость и факторы риска транзиторных ишемических атак в г. Новосибирске: популяционное эпидемиологическое исследование: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 1999.
10. Варакин Ю.Я. Артериальная гипертония и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // Неврол. журн. 1996. № 3. С. 11.
11. Carlene M.M. et al. // Stroke. 2004. V. 35. P. 1024.
12. Hoieggen A. et al. // Kidney Int. 2004. V. 65. P. 1041-1049. S
7.
Книги издательства "АТМОСФ]
Очерки ангионеврологии / Под ред. Суслиной З.А.
Настоящее руководство подготовлено коллективом сотрудников Института неврологии РАМН - ведущих специалистов страны в области цереброваскулярных заболеваний. Представлено современное состояние ангионеврологии как самостоятельного раздела клинической неврологии и нейронаук, дана исчерпывающая информация о фундаментальных (патофизиология, патоморфология, молекулярная генетика) и клинических аспектах нарушений мозгового кровообращения, а также обобщен собственный многолетний опыт авторов по наиболее актуальным проблемам эпидемиологии, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Руководство подытоживает развитие ангионеврологии в ХХ столетии, представляет ее сегодняшний уровень и перспективы на ближайшие годы. Особое внимание уделено новейшим медицинским технологиям (нейро- и ангиовизуализация, гемореология, ангиохирургия и реабилитация, ДНК-диагностика и др.). 368 с., ил.
Для неврологов, кардиологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области функциональной и лучевой диагностики, а также врачей других специальностей, интересующихся проблемами сосудистой патологии мозга.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
