CC BY
57
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ АОРТЫ
Белов Ю.В., Сандриков В.А., Комаров Р.Н.
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Больные торакоабдоминальными аневризмами аорты (ТАА) составляют наиболее тяжелый контингент пациентов с сердечно-сосудистой патологией. По сводным данным Белова Ю.В. и соавт. [4-6] уровень летальности в лучших клиниках мира в плановой хирургии ТАА достигает 25-30%, а при экстренных вмешательствах при расслаивающих аневризмах аорты (РАА) «В» типа достигает 55-60%. Исследователи единодушно подчеркивают, что клиническая диагностика ТАА трудна и часто ошибочна, а симптоматика характеризуется крайней неспецифичностью и непостоянством [8, 24, 25].
Актуальность проблемы подчеркивает необходимость использования современных инструментальных методов диагностики, применяемых для объективной оценки ТАА. В настоящее время в диагностике ТАА используются: рентгенография грудной клетки, трансторакальная (ЭхоКГ) и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхо), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и их модификации, а также аортография (АГ).
Рентгенография грудной клетки Это достаточно простой и доступный метод исследования. Как правило, рентгенография грудной клетки выполняется в стандартных проекциях: передне-задней, правой и левой косых. При рентгенографии грудной клетки расширение средостения при расслоении аорты выявляется в 56% случаев [33, 39], в 49% проявляясь нарушением контура аорты при расслоении «В» типа [39]. Некоторые авторы сообщают о диагностической ценности рентгенографии при ТАА до 85%, придавая важное значение кальцификации стенки аорты. Кроме визуализации тени самой аневризмы, исследование позволяет выявить дополни -тельные рентгенологические признаки: смещение тени средостения вправо, смещение вниз левого главного бронха, а при контрастировании пищевода — его девиацию вправо [39].
Компьютерная томография В настоящее время КТ широко применяется для диагностики ТАА. Svensson L.G., Crawford E.S. [39] отмечают следующие возможности КТ: точное анатомическое определение диаметра аорты и толщины ее стенок с наличием кальцификации; выявление истинного и ложного просветов с мембраной между ними; визуализация тромбоза ложного просвета; состо-
яние внеаортальных структур. Диагностическая значимость КТ существенно возрастает при использовании современных контрастных веществ [9, 39]. Контрастная КТ является одним из «золотых стандартов» неинвазивных методов исследования ТАА, с помощью которого можно с высокой степенью достоверности определить не только анатомические размеры аорты, но и распространение расслоения и ее син-топию [39]. Использование компьютерных томографов предыдущего поколения не давало полноценной информации, что приводило к ряду недостатков КТ: исследование выполняется только в осевой проекции, отсутствует информация о состоянии ветвей аорты, невозможность точной локализации проксимальной и дистальной фенестрации, а также регурги-тации через аортальный клапан [39]. Усугубление течения заболевания может быть связано с необходимостью применения контрастных веществ, оказывающих токсическое действие на функцию почек [39]. Изолированная КТ не может служить методом «предсказания» разрыва аневризмы [18]. В тоже время, КТ может служить альтернативой АГ, предпочтительна при хронических РАА и для динамического контроля, однако для оценки состояния ветвей аорты лучше использовать АГ [26].
В конце 80-х годов появилась техника мультиспи-ральной компьютерной томографии (СКТ), заключающейся в постоянном вращении рентгеновской трубки при непрерывном поступательном движении стола. Последняя позволила повысить информативность исследования. Использование компьютерных программ позволяет получать высококачественные трехмерные изображения аорты и ее ветвей при СКТ с контрастированием [36]. Данная методика получила название компьютерная томографическая ангиография (КТА).
М. Gomes et. al. отмечают следующие дополнительные достоинства КТА в диагностике аневризм аорты: возможность оценки состояния ветвей аорты, отходящих от аневризматического мешка, а при расслоениях — от истинного или ложного просветов, определение локализации проксимальной и дистальной фенестрации, отсутствие артефактов от глубжележа-щих структур и кровотока [21]. КТА может быть полезна в диагностике атипичных форм РАА: интраму-ральной гематомы, пенетрирующих атеросклероти-
ческих язв, разрыва РАА «В» типа, атипичной конфигурации расслоенной интимы, а также для контроля в послеоперационном периоде или медикаментозном лечении расслоений аорты [19]. Ограничениями КТА является необходимость внутривенного введения контрастного вещества, лучевая нагрузка, относительная длительность получения трехмерного изображения [7], которая связана с процессом обработки изображения. КТА может служить альтернативой АГ [35], изображение может быть получено менее чем за 15 мин и в настоящее время претендует на ведущую методику при исследовании аорты и ее ветвей [16, 40, 42].
СКТ в диагностике острого расслоения аорты обладает чувствительностью близкой к 100%. СКТ без контрастирования актуальна для диагностики интра-муральной гематомы, а также острого кровотечения. Главное достоинство внутривенного контрастирования при СКТ — дифференциация истинного и ложного каналов, а также диагностика распространения расслоения на ветви аорты [19]. По данным Casta?er E. et. al., СКТ должна быть первым методом в диагностике при подозрении на РАА, а в экстренной ситуации — «методом выбора» из-за возможности быстрой диагностики [19].
Магнитно-резонансная томография
По мнению H.G.Borst et. al. [17], при хроническом расслоении аорты КТ и МРТ являются практически равноценными методами диагностики. По данным, в диагностике расслоения аорты СКТ по чувствительности сопоставима с МРТ и ЧПЭхо. При применении СКТ необходимость применения АГ и МРТ для диагностики аневризм аорты возникает менее чем у 5% больных [23].
При МРТ движущаяся часть крови является естественным контрастом, дающим сигнал различной интенсивности в зависимости от скорости, характера и направления потока и используемой импульсной последовательности [7]. С начала 90-х годов в практику внедрена магнитно-резонансная ангиография (МРА), основное достоинство которой заключается в том, что трехмерное изображение аорты может быть получено без использования контрастных веществ.
МРТ позволяет определить локализацию проксимальной и дистальной фенестрации, расслоенную мембрану, разделяющую истинный и ложный просветы, с локализацией отхождения висцеральных артерий. Важно, что при МРТ необходимость в применении йодсодержащих контрастов может быть уменьшена, что существенно при хронических РАА [32].
Недостатком МРТ является затруднение проведения исследования у пациентов с острым расслоением аорты, так как данные больные нуждаются в постоянном мониторинге, что значительно усложняет процедуру исследования [39]. Чувствительность метода
составляет 95-97%, а специфичность практически 100% [7].
КТА и МРА являются надежными неинвазивными методами диагностики аневризм аорты, обладающими высокой информативностью и позволяющими планировать хирургические вмешательства, не прибегая к АГ [1,10]. МРТ служит высокоинформативным методом при подозрении на расслоение аорты и является одним из самых перспективных методов в получении информации для определения тактики хирургической коррекции ТАА.
Трансторакальная, чреспищеводная и внутрисер-дечная эхокардиография
ЭхоКГ является одним из наиболее доступных скрининговых методов исследования ТАА. Преимуществом метода является минимальная инвазив-ность. В настоящее время для диагностики РАА используется техника двухмерной ЭхоКГ [2]. Чувствительность ЭхоКГ при расслоении аорты составляет 29-59,3% [27]. Сочетание и использование спектрального допплеровского картирования дает возможность определить кровоток в истинном и ложном каналах, а также наличие и количественное выражение аортальной регургитации [2]. Следует отметить, что трансторакальное исследование не позволяет оценить состояние аорты во всех ее отделах [2].
Чреспищеводная эхокардиография по сравнению с трансторакальным исследованием более информативна, что выражается в возможности визуализации аорты во всех ее отделах независимо от наличия эмфиземы легких, деформации грудной клетки и малых межреберных промежутков [2]. ЧПЭхо обладает высокой чувствительностью в диагностике расслоений аорты. Диагностические возможности ЧПЭхо: определение диаметра аорты, толщины и плотности ее стенок, наличия и локализации фенестрации, характеристика расслоенной мембраны и потоков в истинном и ложном каналах, возможность определения рыхлых тромботических и атероматозных масс в аневризматической полости или ложном просвете, определение наличия аортальной клапанной регурги-тации, перикардиального выпота, компрессии левого предсердия, оценка состояния полостей и структур сердца, состояния основных коронарных артерий и функции левого желудочка [2, 9, 31]. ЧПЭхо служит первым скрининговым диагностическим инструментом при подозрении на расслоение аорты [15]. ЧПЭ-хо является единственным инструментальным методом, который может быть использован в отделениях интенсивной терапии и во время операции, что позволяет корригировать диагноз и тактику хирургического лечения, а также позволяет определить адекватность хирургической реконструкции [9, 14, 20, 28].
В настоящее время в большинстве клиник мира в обязательный протокол исследований пациентов с
подозрением на аневризму аорты входит проведение ЧПЭхо. Печально, что в России ЧПЭхо до сих пор является редко встречающимся методом исследования, а опытом интраоперационного использования обладают единичные хирургические клиники страны [10].
По данным ряда исследователей, чувствительность ЧПЭхо в диагностике дистального расслоения аорты составляет 95-100 % [27]. Метод с успехом используется для оценки центральной гемодинамики при резекции торакоабдоминальных аневризм с определением ишемии миокарда и объемов полостей сердца [13]. Метод позволяет оценить висцеральную перфузию при расслоении аорты [28], что может быть полезным в интра- и послеоперационной оценке пациентов, подвергнутых стентированию ТАА [14,34], являясь альтернативой АГ у больных с ХПН [14]. Следует отметить, что при диагностике перипротезного кровотечения при стентировании ТАА использование АГ и ЧПЭхо дают практически одинаковые результаты [14]. Кроме рутинного использования ЧПЭ-хо в диагностике аневризматической болезни аорты, ряд авторов применяют метод для контроля артериальной перфузии при предсердно-бедренном обходе, а также непосредственной оценки результата протезирования после операции [20, 39]. ЧПЭхо позволяет корректировать положение канюли в левом предсердии при предсердно-бедренном шунтировании и проводить мониторинг систолического и диастоли-ческого объема левого желудочка [20]. При левопред-сердно-бедренном обходе объем шунтируемой крови может определяться в зависимости от объема левого желудочка, определяемого ЧПЭхо [20].
Большинство авторов считают ЧПЭхо малоинва-зивным исследованием. Во время процедуры у пациентов могут возникать тахикардия, гипертензия, являющиеся потенциальной угрозой разрыва аорты. Однако, по данным Сандрикова В.А.с соавт., осложнения при ЧПЭхо встречаются от 0,2 до 1% [10]. Кроме того, использование ЧПЭхо не позволяет точно определить размеры расслоения в брюшном отделе аорты из-за отсутствия хорошего контакта между слизистой желудка и датчика, а также влияния кишечных газов. С этой целью в настоящее время используется внутрисосудистая эхография катетерным датчиком [11]. Кроме того, возможны ошибки при исследовании дуги аорты из-за трахеи, а также при наличии у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ателектазов легкого или интрамуральной гематомы аорты [9, 10].
ЧПЭхо и МРТ превосходят по чувствительности КТ в диагностике поражений аортального клапана. ЧПЭхо может быть методом выбора при поражении коронарных артерий. МРА используют у больных со сниженной функцией почек, т.к. магнитные контрас-
ты менее токсичны [41]. Артерия Адамкевича успешно визуализируется в 67-70% при МРА и 80% КТА [43, 44], что важно для принятия решения о профилактике повреждения спинного мозга при оперативном лечении ТАА.
Аортография
Большинство исследователей считают, что АГ должна быть завершающим методом в исследовании больных ТАА, позволяющим решить основные тактические вопросы лечения этого сложнейшего заболевания [3, 12, 39]. Целью аортографии является определение проксимальной и дистальной фенестра-ции, протяженности расслоения, топики ветвей аорты [39]. АГ становится первым методом исследования при острых расслоениях аорты, у больных с нестабильной гемодинамикой при необходимости немедленного подтверждения или опровержения диагноза. Ни одно другое исследование, включая КТ, МРТ, ЧПЭхо, не позволяют так, как АГ, определить наличие поражений ветвей аорты на разных уровнях [9, 39], а также выявить стенозы коронарных артерий. Кроме того, по мнению ряда авторов, ангиографи-ческое исследование позволяет оценить состояние подвздошных и бедренных артерий, что крайне важно при проведении левопредсердно-бедренного шунтирования [39].
При аортографии при бедренном доступе могут быть проблемы с попаданием в истинный просвет. Одним из отрицательных моментов АГ является использование токсичных контрастных веществ [39], а также инвазивность метода [2].
В целях снижения риска развития осложнений при проведении тех или иных исследований у больных ТАА, необходимо придерживаться дифференцированного подхода к больным в зависимости от клинического течения, стадии заболевания и гемо-динамической стабильности больного [2]. При остром дистальном расслоении аорты и стабильном состоянии больного следует придерживаться той же стратегии, что и при хроническом расслоении аорты [2]. У больных с нестабильной гемодинамикой в первую очередь проводят СКТ, которая является достаточно информативным и быстрым методом обследования в отличие от МРТ. При наличии синдрома мальперфузии органов брюшной полости проводят АГ [17]. Для диагностики хронического расслоения аорты используется КТ, МРТ, в некоторых случаях — АГ. АГ выполняется при необходимости визуализации периферических ветвей при операциях на нисходящей грудной и начальном отделе брюшной аорты, т.к. при данных операциях всегда необходимо иметь представление о кровоснабжении спинного мозга.
В целях комплексного исследования состояния больного с ТАА используются ряд дополнительных
методов обследования: ЭКГ, холтеровское монитори-рование, УЗИ брюшного отдела аорты, сцинтиграфия почек, УЗДГ ветвей дуги аорты и сосудов нижних конечностей.
Дополнительные методы исследования.
ЭКГ позволяет оценить исходное состояние больного: наличие ИБС, гипертрофии левого желудочка, нарушения ритма и проводимости [2]. ЭКГ имеет нормальный вид только у 31% больных с расслоениями аорты [22, 38]. Холтеровское мониторирование выполняют для выявления нарушений ритма, блокады проводящей системы и ишемии миокарда [2]. УЗИ брюшной аорты и органов брюшной полости направлены на определение диаметра аорты на разных уровнях, локализации размеров аневризмы брюшного отдела аорты, наличие кальциноза, тромбоза, а также оценки состояния кровотока в органах брюшной полости. УЗДГ позволяет оценить состояние ветвей дуги аорты и подвздошных артерий [2]. В диагностике аневризм брюшной аорты УЗИ значительно уступает Литература
1. Артюхина Е.Г., Щербюк А.Н., Синицын В.Е. и др. Возможности томографических методов диагностики и трехмерного анализа изображений аневризм брюшной аорты//Ангиол. сосуд. хир. 2004; 1: 55-61.
2. Белов Ю.В., Кертес М.И., Богопольская О.М. и др. Стратегия и тактика инструментального обследования больных с аневризмой грудного и торакоабдоминального отделов аор-ты//Ангиол. сосуд. хир. 2005; 4: 33-47.
3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М. 2000; 448.
4. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Савичев Д.Д. Интра-операционные разрывы аневризм грудной аорты// Ангиол. сосуд. хир. 2005; 4: 107-114.
5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Вариант реконструктивной операции при остром расслоении аорты 3B ти-па//Ангиол. сосуд. хир. 2001; 1: 107-109.
6. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Хамитов Ф.Ф. Экстренное протезирование аневризмы торакоабдоминального отдела аорты по поводу ее разрыва// Ангиол. сосуд. хир. 2000; 4: 109-111.
7. Дадвани С.А., Тернова С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. М. 2000; 139.
8. Зербино Д.Д., Кузык Ю.И. Расслаивающие аневризмы аорты: клинические маски, особенности дифференциальной диаг-ностики//Клиническая медицина. 2002; 5: 58-61.
9. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М 2006; 335.
10. Сандриков В.А., Белов Ю.В., Ковалевская О.А., Буравихина Т.А. Диагностика аневризм и расслоения восходящего отдела аорты и оценка результатов реконструктивных операций методом чреспищеводной эхокардиографии// Грудн.и сердечн.-сосуд. хирур. 2001; 5: 39-42.
11. Сандриков В.А., Демин В.В., Ревуненков Г.В. Катетерная эхография сердечно-сосудистой системы и полостных образований. М. 2005; 247.
12. Спиридонов А.А., Тутов В.Г., Аракелян В.С. и др. Клиника, диагностика и показания к оперативному лечению хронических травматических аневризм грудной аорты// Грудн.и сер-дечн.-сосуд. хирур. 1998; 3: 22-27.
13. Aadahl P., Saether O.D., Aakhus S. et. al. The importance of transesophageal echocardiography during surgery of the thoracic aorta // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996; 12: 4: 401-406.
14. Abe S., Ono S., Murata K. et. al. Usefulness of transesophageal echocardiographic monitoring in transluminal endovascular stent-
КТ. Сцинтиграфию почек выполняют с целью определения их функции.
В экстренной ситуации — при УЗИ брюшного отдела аорты, у тучных пациентов, а также пациентов со вздутым животом, брюшная аорта лоцируется плохо и может даже не определяться. При соответствующей подготовке пациентов УЗИ выполняется как скри-нинговый метод для выявления абдоминальных аневризм, оценки состояния подвздошных и бедренных артерий [29, 30].
Итак, описанные методы диагностики являются необходимыми в протоколе обследования больных ТАА и должны выполняться «от простого к сложному», что позволяет определить клинический путь пациентов с принятием решения об объеме оперативного вмешательства. КТА, МРА и ЧПЭхо в настоящий момент являются конкурирующими методами. АГ — продолжает оставаться «золотым стандартом» диагностики ТАА, но будущее принадлежит, несомненно, СКТ с контрастированием и МРТ.
graft repare for thoracic aortic aneurysm // Jpn. Circ. J. 2000; 64: 960-964.
15. Bezante G.P., Gnecco G., Ratto E. et. al. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis of diseases of the thoracic aorta// Cardiologia 1991; 36: 3: 217-221.
16. Bhalla S, West O.C. CT of nontraumatic thoracic aortic emergencies// Semin. Ultrasound CT MR. 2005; 26: 5: 281-304.
17. Borst H.G., Heinemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection//Churchill Livingstone Inc 1996; 62.
18. Boules T.N., Compton C.N., Stanziale S.F. et. al. Can computed tomography scan findings predict «impending'' aneurysm rupture? // Vasc. Endovascular. Surg. 2006; 40: 1: 41-47.
19. Casta E., Andreu M., Gallardo X. et. al. CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications// Radiographics 2003; 23 : 93-110.
20. Fayad A., Sawchuk C., Yang H., Cina C. transesophageal echocar-diography in the management of left atrio-femoral bypass during thoracoabdominal aortic aneurysm repaire: a case report // Canad. J. Anesthesia 2002: 49: 1081-1083.
21. Gomes M.N., Davros W.J., Zenan R.K. Preoperative assessment of abdominal aortic aneurysmus: the value of helical and 3D computer tomography // J. Vasc. Surg. 1994: 30: 367-376.
22. Hagan P.G., Nienaber C.A. Isselbacher E.M. et. al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)// JAMA 2000; 283: 7: 897-903.
23. Huber A., Wintersperger B.J., Reiser M. Diagnosis of aortic aneurysm // Radiology 2001; 41: 8: 633-639.
24. Klein D.G. Thoracic aortic aneurysms // J. Cardiovasc. Nurs. 2005; 20: 4: 245-250.
25. Kodolitsch Y., Schwartz A.G., Nienaber C.A. Clinical Prediction of Acute Aortic Dissection// Arch. Intern. Med. 2000;160: 19: 29772982.
26. Neumann C.H., Guthaner D.F., Wong D.W. Aortic dissection: CT and angiographic comparisons// Digitale. Bilddiagn. 1984; 4: 1: 1417.
27. Nienaber С.А, Kodolitsch Y., Nicolas V. et. al. The Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection by Noninvasive Imaging Procedures// NEJM. 1993; 328: 1: 1-9.
28. Orihashi K., Sueda T., Okada K., Imai K. Perioperative diagnosis of mesenteric ischemia in acute aortic dissection by transesophageal echocardiography// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005; 28: 6: 871876.
29. Paslawski M., Krzyzanowski K., Kesik J. et al. Limitations in ultrasonographic evaluation of the abdominal aortic aneurysms // Ann.
Univ. Mariae Curie Sklodowska [Med] 2004; 59: 1: 42-47.
30. Paslawski M., Krzyzanowski K., Zlomaniec J. Abdominal aortic aneurysm in ultrasound and CT examination// Ann. Univ. Mariae. Curie Sklodowska. 2004; 59: 1: 84-90.
31. Pepi M., Campodonico J., Galli C., Tamborini G. et. al. Rapid diagnosis and management of thoracic aortic dissection and intramural haematoma: a prospective study of advantages of multiplane vs. biplane transoesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr 2000; 1: 1: 72-79.
32. Pernes J.M., Grenier P., Desbleds M.T., de Brux J.L. MR evaluation of chronic aortic dissection// J. Comput. Assist. Tomogr. 1987; 11: 6: 975-981.
33. Prisant L.M., Nalamolu V.R. Aortic dissection// J. Clin. Hypertens. (Greenwich) 2005; 7: 6: 367-371.
34. Rocchi G., Lofiego C., Biagini E., et. al. Transesophageal echocar-diography-guided algorithm for stent-graft implantation in aortic dissection// J. Vasc. Surg. 2004; 40: 5: 880-885.
35. Rubin GD. CT angiography of the thoracic aorta// Semin. Roentgenol. 2003; 38: 2: 115-134.
36. Sbragia P., Neri E., Panconi M. et. al. CT virtual angioscopy in the study of thoracic aortic dissection // Radiol. Med. (Torino) 2001; 102: 4 : 245-249.
37. Spittell P.C., Spittell J.A., Joyce J.W. et. al. Clinical features and dif-
ferential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990)// Mayo Clin. Proc. 2002; 77: 3: 296.
38. Suzuki T., Mehta R.H., Ince H. et. al. Clinical Profiles and Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in the Current Era: Lessons From the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) // Circulation. 2003; 108: II-312.
39. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardivascular and Vascular Desease of the Aorta// Ed. W.B. Saunders Company 1997; 472.
40. Takahashi K., Stanford W. Multidetector CT of the thoracic aorta// Int. J. Cardiovasc. Imaging 2005; 21: 1: 141-153.
41. Vogt F.M., Goyen M., Debatin J.F. Modern diagnostic concepts in dissection and aortic occlusion// Radiologe 2001; 41: 8: 640-652.
42. Willoteaux S., Lions C., Gaxotte V. et. al. Imaging of aortic dissection by helical computed tomography (CT)// Eur. Radiol. 2004; 14: 11: 1999-2008.
43. Yamada N, Okita Y, Minatoya K et. al. Preoperative demonstration of the Adamkiewicz artery by magnetic resonance angiography in patients with descending or thoracoabdominal aortic aneurysms// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 18: 1: 104-111.
44. Yoshioka K., Niinuma H., Ohira A. et. al. MR Angiography and CT Angiography of the Artery of Adamkiewicz: Noninvasive Preoperative Assessment of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm // Radiographics. 2003; 23: 1215-1225.
Поступила 20/05-2006
