Аневризмы нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты: результаты открытых вмешательств Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Annals of Surgery, Russian journal. 2016; 21 (5)

DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-5-300-305

Original article

Оригинальные статьи

© Аракелян В.С., Папиташвили В.Г., 2016 УДК 616.331/.34-002.44-092

Аракелян В.С., Папиташвили В.Г.

АНЕВРИЗМЫ НИСХОДЯЩЕГО ГРУДНОГО И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛОВ АОРТЫ: РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация

Цель. Анализ семилетнего опыта открытых операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты.

Материал и методы. В исследование включены 111 пациентов с аневризмами нисходящей аорты, которым в период с 2007 по 2014 г выполнены открытые вмешательства. Среди них 27 (24,3%) пациентам был поставлен диагноз торакоабдоминальная аневризма (ТАА) I типа (по классификации Крафорда), 13 (11,7%) — ТАА II типа, 16 (14,4%) — ТАА III типа, и у 21 (18,9%) больного была диагностирована ТАА IV типа. У 34 (30,6%) пациентов имелись локальные аневризмы нисходящего грудного отдела аорты. Расслоение аорты отмечено в 47 (42,3%) случаях. Основными условиями операций являлись дренаж цереброспинальной жидкости у 103 (92,8%) больных, вспомогательное искусственное кровообращение у 70 (63,1%) пациентов и холодовая перфузия почек в 45 (40,5%) случаях. Результаты. Комбинированной конечной точкой неблагоприятного исхода являлись 30-дневная летальность, почечная недостаточность, требовавшая проведения диализа, стойкая нижняя параплегия или парапарез. Неблагоприятный исход наблюдался у 14 (12,6%) пациентов; 30-дневная летальность составила 6,3%. Стойкая параплегия или парапарез возникли в 3 (2,7%) случаях, а почечная недостаточность, потребовавшая диализа, наблюдалась у 4 (3,6%) пациентов.

Заключение. Открытые хирургические вмешательства при аневризмах торакоабдоминальной аорты позволяют спасать жизнь пациентов с риском разрыва аневризмы. Однако эти операции остаются сложными, они связаны с ранней летальностью и возникновением серьезных осложнений. Усовершенствование методик как хирургической техники, так и обеспечения подобных операций приводит к снижению частоты неблагоприятных исходов лечения. Ключевые слова: аневризма; торакоабдоминальный отдел аорты; параплегия.

Для цитирования: Аракелян В.С., Папиташвили В.Г. Аневризмы нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты: результаты открытых вмешательств. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 300—5. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-300-305

Для корреспонденции: Папиташвили Васил Георгиевич, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения хирургии артериальной патологии, E-mail: [email protected]

Arakelyan V.S., Papitashvili V.G.

ANEURYSMS OF THE DESCENDING THORACIC AND THORACOABDOMINAL AORTA: RESULTS OF OPEN SURGERIES

A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 121552, Moscow, Russian Federation

Objective. Analysis of seven-year experience of open surgeries for aneurysms of the thoracic and thoracoabdominal aorta. Material and methods. The study included 111 patients with aneurysms of the descending aorta, who in the period from 2007 to 2014 underwent open surgery. Among them, 27 (24.3%) patients were diagnosed with thoracoabdominal aneurysm (TAA) type 1, 13 (11.7%) - TAA type 2, 16 (14.4%) - TAA type 3, 21 (18.9%) - TAA type 4, and 34 (30.6%) patients had local aneurysms of the descending thoracic aorta. Aortic dissection was noted in 47 (42.3%) cases.

Results. Combined endpoint of adverse outcome were 30-days mortality, renal failure that required dialysis, persistent lower paraplegia or paraparesis. An unfavorable outcome was observed in 14 (12.6%) patients; 30-days mortality was 6.3%. Persistent paraplegia or paraparesis occurred in 3 (2.7%) cases, and renal failure requiring dialysis was observed in 4 (3.6%) patients.

Оригинальная статья

Conclusion. Open surgery for thoracoabdominal aortic aneurysms allows to save the lives of patients with the risk of rupture of the aneurysm. However, these operations are complex, they are associated with early mortality and the occurrence of serious complications. Improving surgical techniques, as well as ensuring of such operations leads to the reduction in the frequency of adverse outcomes of treatment.

Keywords: aneurysm; thoracoabdominal aorta; paraplegia.

For citation: Arakelyan V.S., Papitashvili V.G. Aneurysms of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: results of open surgeries. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (5): 300—5 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-300305

For correspondence: Papitashvili Vasil Georgievich, MD, PhD, Senior Research Associate of the Department of Surgery of Arterial Pathology, E-mail: [email protected]

Information about authors:

Arakelyan V.S., http://orcid.org/0000-0002-0284-6793 Papitashvili V.G., http://orcid.org/0000-0001-9987-5410

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 27 July 2016 Accepted 15 August 2016

Введение

Хирургическое лечение больных с аневризмами нисходящей аорты диктуется бесперспективностью консервативных мероприятий, быстротой течения заболевания и неблагоприятным прогнозом (особенно в случае расслоения аорты). Классическая диаграмма S. Crawford et al. по наблюдению за 96 пациентами с естественным течением торако-абдоминальной аневризмы демонстрирует 5-летнюю 19%-ю летальность в этой группе больных, причем этот показатель значимо отличается от результатов в группе пациентов, перенесших хирургическое лечение [1, 2].

Резюмируя данные литературы, необходимо отметить, что выживаемость в группе пациентов с аневризмами более чем на 20% уступает выживаемости в общей популяции; выживаемость у пациентов с торакоабдоминальными аневризмами (ТАА) более чем на 40% уступает выживаемости при аневризмах восходящей аорты; расслоение аорты также оказывает значимое влияние на отдаленную выживаемость пациентов с аневризмами аорты; больные, оперированные в плановом порядке, имеют значительное преимущество в выживаемости по сравнению с пациентами, перенесшими экстренные операции [3]. Тем не менее открытые вмешательства при TAA сопровождаются высоким риском периоперационных осложнений и летальности, причиной которых главным образом является ишемическое повреждение спинного мозга, почек и других органов брюшной полости. В настоящее время достижения в методиках обеспечения операций, хирургических техниках и методах защиты органов привели к хорошим результатам [4, 5]. В данной работе приводится опыт открытых операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты за последний период.

Материал и методы

Для анализа результатов хирургического лечения пациентов с аневризмами нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты были отобраны 111 пациентов, которые подверглись открытым реконструктивным операциям в период с начала 2007 г. по начало 2014 г.

При составлении предоперационной характеристики больных почечная недостаточность определялась как потребность в диализе (на доопераци-онном этапе) либо повышение уровня сывороточного креатинина выше 250 ммоль/л. У пациентов с расслоением аорты стадия считалась острой, если операция была выполнена в течение 14 дней после начала заболевания, подострой — если вмешательство проводилось в течение 15—60 дней от начала болезни, и хронической — если операция была выполнена более чем через 60 дней после начала заболевания. За максимальный диаметр аневризмы принимался самый высокий показатель после измерения всех сегментов нисходящего грудного и брюшного отделов аорты.

Модифицированная классификация аневризм торакоабдоминального отдела по данным Крафор-да представлена на рисунке.

Протяженность реконструкции при I типе аневризмы ограничивалась нисходящей грудной аортой и верхним сегментом брюшной аорты, но не включала инфраренальный отдел аорты; при II типе — включала протезирование практически всей нисходящей аорты; при III типе — включала дистальной сегмент нисходящей грудной (начиная от уровня 6-го грудного позвонка) и определенный сегмент брюшной аорты; реконструкция аорты от уровня диафрагмы выполнялась при IV типе ТАА. В случае локальных аневризм грудной аорты проводилось протезирование того или иного сегмента аорты. Из 111 пациентов с аневризмами нисходящей

Original article

I II III IV

Модифицированная классификация Крафорда по протяженности вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты

аорты 27 (24,3%) были с диагнозом ТАА I типа, 13 (11,7%) - ТАА II типа, 16 (14,4%) - ТАА III типа, у 21 (18,9%) больных была диагностирована ТАА IV типа, и у 34 (30,6%) пациентов имелись локальные аневризмы нисходящего грудного отдела аорты. Полная предоперационная характеристика больных приведена в таблице 1.

Послеоперационная летальность (ранняя смерть) была определена как смерть перед выпиской или в течение 30 дней после операции (данные были получены и после выписки пациентов). Послеоперационная острая почечная недостаточность определялась как увеличение уровня креатинина в сыворотке крови в 2 раза по сравнению с его исходным значением или необходимость в гемодиализе в послеоперационном периоде. Неврологический дефицит со стороны спинного мозга у пациентов, выпи-

сывающихся из стационара, дополнительно классифицировался в зависимости от степени тяжести как параплегия (полное отсутствие движений в нижних конечностях), парапарез (слабость нижних конечностей). Возникшие послеоперационные легочные осложнения включали: острый респираторный дистресс-синдром; ателектазы, требующие проведения бронхоскопии; плевриты, требующие дренирования плевральной полости; пневмонии и дыхательную недостаточность, требующую респираторной поддержки более 48 ч и/или трахеостомии. Для наилучшей оценки общей частоты тяжелых осложнений была определена комбинированная конечная точка неблагоприятного исхода как проявление какого-либо из следующих факторов: 30-дневная летальность, почечная недостаточность (потребовавшая диализа), спинальный инсульт.

Таблица 1

Предоперационная характеристика пациентов (n =111)

Параметр Значение

Возраст, лет 54+12,1

Мужской пол, п (%) 74 (66,7)

Синдром Марфана, п (%) 8 (7,2)

Диабет, п (%) 21 (18,9)

Артериальная гипертензия, п (%) 95 (85,6)

Ишемическая болезнь сердца, п (%) 40 (36,0)

Цереброваскулярные заболевания, п (%) 21 (24,3)

Хроническая почечная недостаточность, п (%) 10 (9,0)

Легочные заболевания, п (%) 37 (33,3)

Расслоение аорты, п (%) 47 (42,3)

Острая и подострая стадии расслоения, п (%) 8 (7,2)

Хроническая стадия расслоения, п (%) 39 (35,1)

Максимальный диаметр ТАА, мм 62+13

Разрыв аневризмы, п (%) 2 (1,8)

Особенности операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты

Операции по поводу аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты предполагали обязательное применение раздельной интубации бронхов — прежде всего для облегчения хирургического доступа, предупреждения повреждения легочной ткани и сдавления сердца во время манипуляций в левой плевральной полости. Использовались толстые назогастральные зонды, которые облегчали этап мобилизации аорты от пищевода и способствовали профилактике его повреждения. Пациентов располагали на операционном столе под углом таза 30° (для возможности выделения и канюляции бедренных сосудов) и углом туловища 60° (для возможности адекватной торакотомии). Большинство вмешательств предполагало дренирование спинномозговой жидкости. Сразу после интубации пациента поворачивали на правый бок. Наиболее предпочтительным местом пункции являлось межпозвонковое пространство на уровне гребней подвздошных костей. В субарахноидальное пространство проводили около 10 см катетера, давление ликвора поддерживали на уровне не выше 10 мм рт. ст.

Линию кожного разреза начинали на уровне между остистыми отростками позвонков и лопаткой, огибали ее угол вниз по направлению к пупку. Обычно хирургический доступ предполагал тора-котомию на уровне пятого и шестого межреберий. В зависимости от типа аневризмы, после рассечения диафрагмы для пережатия выделяли необходимые сегменты аорты (дистальный отдел дуги, нисходящую грудную аорту в различных участках, инфраренальную аорту, подвздошные артерии). В случаях локальных аневризм нисходящей грудной аорты все операции проводили из изолированной торакотомии. Если применялось вспомогательное кровообращение (центрифужный насос), выполняли канюляцию. При левожелудочковом обходе экстраперикардиально канюлировали левую нижнюю легочную вену и бедренную артерию, при этом не использовали оксигенатор. В случаях канюляции правого предсердия через бедренную вену кровь оксигенировалась.

Во всех случаях проводилось радикальное протезирование пораженного сегмента аорты с ис-

Оригинальная статья

пользованием линейных либо ветвистых эксплантатов. Имплантация артерий, кровоснабжающих спинной мозг, являлась протокольным мероприятием и выполнялась у большинства пациентов. Технически она представляла собой имплантацию на аортальной площадке либо раздельное протезирование упомянутых артерий.

Если резюмировать тактические подходы к хирургическому лечению ТАА, они сводились к минимальному введению гепарина, применению умеренной гипотермии (31—33 °С) для предупреждения нарушений ритма, стремлению во всех случаях реимплантировать так называемые критические для спинного мозга артерии, широкому использованию перфузии почек охлажденными кристаллоидными растворами во всех возможных случаях, а при ТАА I и II типов — к левожелудочко-вому обходу, мониторингу давления ликвора.

Разработанный в отделении протокол операций при ТАА I типа подразумевает применение искусственного кровообращения в обязательном порядке. Селективная перфузия висцеральных артерий должна проводиться в исключительных случаях по строгим показаниям. Предпочтительной является защита почек за счет холодовой кристаллоидной перфузии. При II типе ТАА тактика практически такая же за исключением того, что кровяная нор-мотермическая перфузия висцеральных артерий представляется предпочтительной. При III типе ТАА целесообразность дистальной аортальной перфузии и селективной перфузии висцеральных артерий сомнительна. Обязательной является хо-лодовая кристаллоидная перфузия почек. Подобная же тактика предпочтительна и при ТАА IV типа (табл. 2).

Результаты

Результаты операций при различных видах реконструкции аорты различной степени представлены в таблице 3. Неблагоприятный исход наблюдался у 14 (12,6%) пациентов; 30-дневная летальность составила 6,3%. Стойкая параплегия или парапарез возникли в 3 (2,7%) случаях, а почечная недостаточность, потребовавшая диализа, была отмечена у 4 (3,6%) больных.

Максимальные летальность и количество осложнений наблюдались в группе пациентов со II типом

Таблица 2

Целесообразность применения перфузионных видов защиты во время операций по поводу аневризм

грудного и торакоабдоминального отделов аорты

Тип аневризмы

Искусственное кровообращение

Селективная кровяная висцеральная перфузия

Холодовая кристаллоидная перфузия почек

I

II

III

IV

Желательно Желательно Сомнительно Сомнительно

Сомнительно Желательно Сомнительно Сомнительно

Сомнительно Желательно Желательно Желательно

Original article

Таблица 3

Результаты открытых операций при аневризмах нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты

Тип аневризмы Количество случаев Параплегия, n (%) Острая почечная недостаточность, n (%) Дыхательная недостаточность, n (%) Летальность, n (%)

I 27 1 (3,7) 1 (3,7) 2 (7,4) 1 (3,7)

II 13 1 (7,7) 2 (15,3) 3(23,1) 2 (15,3)

III 16 - - 2(12,5) 1 (6,2)

IV 21 - 1 (4,7) - 1 (4,7)

Аневризмы грудной аорты 34 1 (3,2) - 2 (6,4) 2 (6,4)

Всего ...

111

3 (2,7)

4 (3,6)

9 (8,1)

7 (6,3)

ТАА. В структуре послеоперационных осложнений превалировала дыхательная недостаточность, обусловленная различными причинами. Наилучшие результаты были получены в случаях хирургического лечения ТАА IV типа.

Обсуждение

Несмотря на то что открытые хирургические вмешательства при аневризмах грудного и торако-абдоминального отделов аорты позволяют спасать жизнь пациентам с риском развития фатального разрыва, эти операции продолжают представлять серьезную проблему в современной сердечно-сосудистой хирургии, связанную со значительным риском ранней летальности и возникновения жиз-неугрожающих осложнений [1—3]. В нашем исследовании анализ факторов риска показал, что повышение уровня послеоперационной летальности было связано с увеличением возраста пациентов, болезнями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительностью пережатия аорты и временем вспомогательного кровообращения (наивысший показатель летальности в группе пациентов со II типом ТАА). Также было выявлено, что наименьший риск неблагоприятного исхода отмечается в группе пациентов с ТАА IV типа.

Анализируя современные литературные источники, можно отметить, что количество осложнений зависит от представленного материала и подходов к лечению. Из многих исследований исключены пациенты с ТАА IV типа, или в них описывается конкретная клиническая подгруппа (например, больные младше 60 лет) [4—8]. Кроме того, авторы часто используют различные, не всегда верные, определения неврологических и почечных осложнений. Несмотря на это, становится ясно, что клиники, занимающиеся лечением данного контингента пациентов, в настоящее время имеют обнадеживающие результаты открытых операций при аневризмах нисходящей аорты. В разных работах 30-дневная летальность колеблется от 3,4 до 8,9%, частота параплегии — от 1,5 до 5,8%, частота возникновения почечной недостаточности — от 1,7 до 14,3% случаев [4—12].

Различные авторы указывают на постоянные и разносторонние методы обеспечения операций: частота использования гипотермического кровообращения, почечной перфузии и реконструкции межреберных артерий, дренирования спинномозгового канала составляет от 75 до 100% [11—18]. Данный факт свидетельствует о едином подходе к лечению пациентов с аневризмами аорты.

Заключение

Современные подходы к открытым операциям при аневризмах нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты дают хорошие послеоперационные результаты. Тем не менее эти операции продолжают представлять значительный риск ранних неблагоприятных исходов, особенно у пациентов старшей возрастной группы и с тяжелой сопутствующей патологией, что требует совершенствования хирургических техник и методов обеспечения подобных вмешательств.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Аракелян В.С., Папиташвили В.Г., Жане А.К., Щани-цын И.Н., Сирадзе И.В. К вопросу о лечении аневризм торакоабдоминального отдела аорты. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 4 (139): 15—21.

2. Бокерия Л.А., Аракелян В.С. Хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. М.: НЦССХ им. Бакулева РАМН; 2010.

3. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Винокуров И.А. Расширение показаний к тотальной замене торакоабдоминальной аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; 6: 4—7.

4. Wong D.R., Coselli J.S., Amerman K., Bozinovski J., Carter S.A., Vaughn W.K., LeMaire S.A. Delayed spinal cord deficits after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83 (4): 1345-55; discussion 1355.

5. Coselli J.S., LeMaire S.A., Weldon S.A. Extent II repair of thora-coabdominal aortic aneurysm secondary to chronic dissection. Ann. Cardiothorac. Surg. 2012; 1 (3): 394-7.

6. De la Cruz K.I., LeMaire S.A., Weldon S.A., Coselli J.S. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair with a branched graft. Ann. Cardiothorac. Surg. 2012; 1 (3): 381-93.

7. Bhamidipati C.M., Coselli J.S., LeMaire S.A. Perfusion techniques for renal protection during thoracoabdominal aortic surgery. J. Extra Corpor. Technol. 2012; 44 (1): P31-7.

8. Coselli J.S., LeMaire S.A. Tips for successful outcomes for descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm procedures. Semin. Vasc. Surg. 2008; 21: 13-20.

9. Coselli J.S., LeMaire S.A. Surgical technique for extent I, II, and 4. III thoraco-abdominal aortic aneurysms. In: Chiesa R., Melissano G., Zangrillo A. (eds) Thoraco-abdominal aorta: surgical and anesthetic management. Milan, Italy: Springer Milan; 2011: 327-43. 5.

10. Huh J., LeMaire S.A., Coselli J.S. Descending and thoracoabdominal aortic aneurysms. In: Cohn L.H. (ed.) Cardiac surgery in the adult.

4th edn. New York: McGraw-Hill Professional; 2012: 1081-104. 6.

11. Tsai P., LeMaire S.A., Coselli J.S. Thoracoabdominal aneurysms. In: Sellke F.W., Ruel M. (eds) Atlas of cardiac surgical techniques. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2010: 310-25. 7.

12. Tsai P.I., LeMaire S.A., Coselli J.S. Management of descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. In: Cameron J.L.

(eds) Current surgical therapy. 10th edn. Philadelphia, PA: Elsevier 8. Saunders; 2011: 717-27.

13. Vaughn S.B., LeMaire S.A., Collard C.D. Case scenario: anesthetic considerations for thoracoabdominal aortic aneurysm repair. 9. Anesthesiology. 2011; 115 (5): 1093-102.

14. Koksoy C., LeMaire S.A., Curling P.E., Raskin S.A., Schmitt-ling Z.C., Conklin L.D., Coselli J.S. Renal perfusion during thora-coabdominal aortic operations: cold crystalloid is superior to nor- 10. mothermic blood. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (3): 730-8.

15. LeMaire S.A., Jones M.M., Conklin L.D., Carter S.A., Crid-dell M.D., Wang X.L. et al. Randomized comparison of cold blood

and cold crystalloid renal perfusion for renal protection during tho- 11. racoabdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2009; 49 (1): 11-9; discussion 19.

16. Coselli J.S., LeMaire S.A. Left heart bypass reduces paraplegia rates 12. after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann. Thorac. Surg.

1999; 67 (6): 1931-4; discussion 1953-8.

17. Coselli J.S., LeMaire S.A., Koksoy C., Schmittling Z.C., Curling P.E. Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after tho- 13. racoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J. Vasc. Surg. 2002; 35 (4): 631-9.

18. Kulik A., Castner C.F., Kouchoukos N.T. Outcomes after thora- 14. coabdominal aortic aneurysm repair with hypothermic circulatory arrest. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141 (4): 953-60.

References

1. Arakelian V.S., Papitashvili V.G., Jane A.K., Shchanitsyn I.N., Siradze I.V. On the question of the treatment of aneurysms of the thoracoabdominal aorta. Kubanskiy Nauchnyy Meditsinskiy Vestnik 16. (Kubanskiy Research Medical Journal, Russian journal). 2013; 4(139): 15-21 (in Russ.).

2. Bockeria L.A., Arakelyan V.S. Surgery of thoracic and thoracoab- 17. dominal aortic aneurysms. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva; 2010 (in Russ.).

3. Belov Yu.V., Komarov R.N., Vinokurov I.A. The expanded indication for total replacement of thoracoabdominal aorta. Khirurgiya. 18. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, Russian journal). 2014; 6: 4-7 (in Russ.).

Оригинальная статья

Wong D.R., Coselli J.S., Amerman K., Bozinovski J., Carter S.A., Vaughn W.K., LeMaire S.A. Delayed spinal cord deficits after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83 (4): 1345-55; discussion 1355.

Coselli J.S., LeMaire S.A., Weldon S.A. Extent II repair of thoracoabdominal aortic aneurysm secondary to chronic dissection. Ann. Cardiothorac. Surg. 2012; 1 (3): 394-7.

De la Cruz K.I., LeMaire S.A., Weldon S.A., Coselli J.S. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair with a branched graft. Ann. Cardiothorac. Surg. 2012; 1 (3): 381-93. Bhamidipati C.M., Coselli J.S., LeMaire S.A. Perfusion techniques for renal protection during thoracoabdominal aortic surgery. J. Extra Corpor. Technol. 2012; 44 (1): P31-7.

Coselli J.S., LeMaire S.A. Tips for successful outcomes for descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm procedures. Semin. Vasc. Surg. 2008; 21: 13-20.

Coselli J.S., LeMaire S.A. Surgical technique for extent I, II, and III thoraco-abdominal aortic aneurysms. In: Chiesa R., Melissano G., Zangrillo A. (eds) Thoraco-abdominal aorta: surgical and anesthetic management. Milan, Italy: Springer Milan; 2011: 327-43. Huh J., LeMaire S.A., Coselli J.S. Descending and thoracoabdominal aortic aneurysms. In: Cohn L.H. (ed.) Cardiac surgery in the adult. 4th edn. New York: McGraw-Hill Professional; 2012: 1081-104.

Tsai P., LeMaire S.A., Coselli J.S. Thoracoabdominal aneurysms. In: Sellke F.W., Ruel M. (eds) Atlas of cardiac surgical techniques. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2010: 310-25. Tsai P.I., LeMaire S.A., Coselli J.S. Management of descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. In: Cameron J.L. (eds) Current surgical therapy. 10th edn. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011: 717-27.

Vaughn S.B., LeMaire S.A., Collard C.D. Case scenario: anesthetic considerations for thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Anesthesiology. 2011; 115 (5): 1093-102.

Koksoy C., LeMaire S.A., Curling P.E., Raskin S.A., Schmitt-ling Z.C., Conklin L.D., Coselli J.S. Renal perfusion during thora-coabdominal aortic operations: cold crystalloid is superior to nor-mothermic blood. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (3): 730-8. LeMaire S.A., Jones M.M., Conklin L.D., Carter S.A., Crid-dell M.D., Wang X.L. et al. Randomized comparison of cold blood and cold crystalloid renal perfusion for renal protection during tho-racoabdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2009; 49 (1): 11-9; discussion 19.

Coselli J.S., LeMaire S.A. Left heart bypass reduces paraplegia rates after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67 (6): 1931-4; discussion 1953-8.

Coselli J.S., LeMaire S.A., Koksoy C., Schmittling Z.C., Curling P.E. Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J. Vasc. Surg. 2002; 35 (4): 631-9. Kulik A., Castner C.F., Kouchoukos N.T. Outcomes after thora-coabdominal aortic aneurysm repair with hypothermic circulatory arrest. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141 (4): 953-60.

Поступила 27.07.2016 Принята к печати 15.08.2016