CC BY
86
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ ПОСЛЕ РАНЕНИЙ ГРУДИ: НАСЛЕДИЕ АКАДЕМИКА И.С. КОЛЕСНИКОВА
Чуприна А.П.1, Кучеренко А.Д.2, Фокин А.В.1 УДК: 616.24/.25-001.46-003.6-089.878
1 Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Минобороны России, Москва
2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Частота инородных тел легких и плевры при огнестрельных проникающих ранениях груди по результатам оказания хирургической помощи в период контртеррористической операции на территории Северного Кавказа, составляет 2,8% (316 пациентов). Приводятся два клинических наблюдения редких локализаций инородных тел (осколков): эндобронхиального и в области дуги аорты.
Ключевые слова: огнестрельные ранения груди, инородные тела легких и плевры.
FOREIGN BODIES OF LUNG AND PLEURA FOLLOWING GUNSHOT: TWO CASE REPORTS, IN HONOR OF ACADEMICIAN I.S.KOLESNIKOV
Chuprina A.P., Kucherenko A.D., Fokin A.V.
The incidence of lung and pleura foreign body after combat gunshot penetrating chest injuries is 2,8% (316 patients). Two case of foreign body of lung and pleura are reported. The possibilities of rigid bronchoscopy and thoracoscopy are discussed.
Keywords: combat gunshot, penetrating chest wound, foreign body of lung and pleura.
Академик Иван Степанович Колесников (1901-1985) - один из родоначальников многих направлений современной хирургии (хирургия легких и плевры, комбусти-ология, трансфузиология, военно-полевая хирургия). В 2018 году исполняется 95 лет от начала его медицинской деятельности (окончание фельдшерской школы, 1923 г.) и 65 лет от начала деятельности в должности начальника кафедры госпитальной хирургии Военно-медицинской академии (1953 г.). И.С.Колесников участвовал в оказании помощи раненым в период Гражданской войны, войны в Испании, на реке Халхин-Гол, в Великой Отечественной войне, военном конфликте на Корейском полуострове. Не удивительно, что первой областью хирургической науки, где И.С. Колесников оставил яркий след, стала хирургия повреждений. Диссертация и главы в Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., посвященные лечению раненных в грудь, более полувека являются основой для хирургической тактики, а основные выводы И.С. Колесникова по проблеме инородных тел легких и плевры после огнестрельных проникающих ранений груди дошли до нашего времени практически в неизмененном виде [2]. В частности, оперативные вмешательства разделены на ранние, производимые в рамках первичных оперативных вмешательств по поводу ранения, и операции, выполняемые в поздние сроки при развитии осложнений (нагноение, рецидивирующее кровохарканье), а также с целью предупреждения этих осложнений (для инородных тел размером более 1 см).
В 70-80-е годы прошлого века в военных конфликтах на Ближнем Востоке и в Афганистане рекомендации И.С. Колесникова активно применялись при лечении раненых в грудь, совершенствовались и на границе XX и XXI столетий были адаптированы к оказанию помощи
раненным в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе [1; 3].
Определенной коррекции хирургическая тактика при инородных телах легких и плевры подверглась с появлением и широким распространением торакоско-пического метода. Военные хирурги впервые применили торакоскопию в лечении раненых в грудь в период контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1994-1996 гг. [5], а во второй период боевых действий (1999-2003 гг.) торакоскопический метод применялся в 1-м эшелоне специализированной хирургической помощи на регулярной основе [1].
Обобщенные нами результаты оказания хирургической помощи раненым в грудь в период контртеррористической операции на территории Северного Кавказа (316 раненных торакального профиля) показывают частоту инородных тел легких, плевры и грудной стенки равную 2,8%. Аналогичные данные в отношении частоты огнестрельных слепых ранений груди приводятся зарубежными авторами [4; 6; 7] по материалам военных конфликтов на Ближнем Востоке. Тем не менее, описания миниинвазивного удаления инородных тел из грудной полости и трахеобронхиального дерева после огнестрельных проникающих ранений груди довольно редки [8; 9], а в отечественной периодике - единичны.
Приводим клинические наблюдения с редкими локализациями инородных тел, потребовавших оперативного лечения в ранние сроки после ранения.
Пациент С., 23 лет, поступил в стационар на третьи сутки после ранения с диагнозом: огнестрельное осколочное проникающее ранение груди с повреждением правого легкого. Правосторонний гемопневмоторакс. Ушиб нижней доли правого легкого. Легочное крово-
Чуприна А.П., Кучеренко А.Д., Фокин А.В.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ ПОСЛЕ РАНЕНИЙ ГРУДИ: НАСЛЕДИЕ АКАДЕМИКА И.С. КОЛЕСНИКОВА
течение 1 ст. Огнестрельный оскольчатый перелом IX ребра слева. Инородное тело - (металлический осколок) корня правого легкого. Множественные (3) инородные тела (вторичные ранящие снаряды - фрагменты ребра) правого легкого. Кровопотеря тяжелой степени. Травматический шок 2 ст. До поступления в многопрофильный стационар пациенту выполнено дренирование правой плевральной полости двумя дренажами.
При рентгенографии груди выявлялись - снижение воздушности легочной ткани в зоне нижней доли правого легкого, инородное тело металлической плотности в проекции корня правого легкого. При фибробронхоскопии - справа в верхне-медиальной части устья 6-го сегментарного бронха определяется участок слизистой в виде зоны грануляций; в просвете среднедолевого бронха на фоне поврежденных стенок и рыхлых грануляций определяется поверхность металлического инородного тела.
Рис. 3. Крупный фрагмент ребра в паренхиме нижней доли правого лекгого
Рис. 2. Огнестрельный оскольчатый перелом 9 ребра справа
Рис. 5. КТ-ангиография. Осколок в проекции среднедолевого бронха, прилежит к стенкам нижнедолевой артерии и верхней легочной вены
Рис. 6. Ригидная бронхоскопия, этапы. Интубация трахеи бронхоскопом
Рис. 9. Ригидная бронхоскопия, этапы. Визуализация осколка фиброброн-хоскопом после удаления грануляций, фибрина и санации
Рис. 8. Ригидная бронхоскопия, этапы. Визуализация В6, видна деформация стенки и грануляции в зоне раневого канала выше и медиальнее устья В6
Рис. 11. Удаленный осколок
Чуприна А.П., Кучеренко А.Д., Фокин А.В.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ ПОСЛЕ РАНЕНИЙ ГРУДИ: НАСЛЕДИЕ АКАДЕМИКА И.С. КОЛЕСНИКОВА
При КТ груди в нативном режиме и при ангиографи-ческом исследовании выявляются огнестрельный осколь-чатый перелом 9 ребра справа, ушиб нижней доли правого легкого, крупный фрагмент ребра в паренхиме нижней доли правого легкого, инородное тело (металлический осколок) в проекции среднедолевого бронха, прилежащий своими острыми краями к стенкам нижнедолевой артерии и верхней легочной вены.
В связи с риском развития профузного легочного кровотечения вследствие пролежня сосудов на 5-е сутки пациенту выполнена ригидная бронхоскопия, удаление инородного тела среднедолевого бронха. Послеоперационное течение гладкое, дефекты стенок бронхов эпители-зировались. При контрольной КТ груди восстановилась воздушность правого легкого, отмечается частичная резорбция вторичных ранящих снарядов (костных отломков) в нижней доле правого легкого. Общий исход лечения - выздоровление, возвращение в строй.
Клиническое наблюдение демонстрирует редкую (эн-добронхиальную) локализацию инородного тела легкого после огнестрельного ранения и возможности эндоброн-хиальной хирургии в лечении инородных тел.
Пациент К., 24 лет, поступил в стационар к исходу вторых суток после ранения. Диагноз: тяжелое множественное сочетанное минно-взрывное ранение. Множественные осколочные ранения грудной клетки. Слепое ранение области левого плечевого сустава с оскольчатым переломом клювовидного отростка левой лопатки, проникающее в левую плевральную полость с повреждением левого легкого, левосторонний гемопневмоторакс. Сквозное проникающее ранение правой половины грудной клетки с оскольчатым переломом 3-6 ребер по средне-ключичной линии, дефектом кожи в области большой грудной мышцы, повреждением большой и малой грудной мышц справа, повреждением правого легкого, правосторонним гемопневмотораксом. Ушиб обоих легких. Инородное тело (металлический осколок) верхней доли левого легкого. Закрытая травма живота. Внутрипеченочная гематома. Сквозные осколочные ранения нижней трети левого беда и средней трети левой голени. Массивная острая кровопотеря тяжелой степени. Травматический шок III ст. Осложнения: травматический пульмонит обоих легких, больше выраженный справа. Постгипоксическая энцефалопатия. Симптоматическая эпилепсия. Бессудорожный эпилептический статус. Реактивный панкреатит.
До поступления выполнены: дренирование правой плевральной полости, ПХО ран правой половины грудной клетки, левого бедра и левой голени.
В стационаре: редренирование правой плевральной полости, повторные плевральные пункции, повторные и вторичные хирургические обработки ран мягких тканей груди и конечностей, пластика раны правой половины грудной клетки и левого бедра местными тканями.
Рентгенологически у пациента выявлялось инородное тело в проекции дуги аорты. При КТ груди
Рис. 12. КТ груди при поступлении (исход 2-х суток после ранения)
Рис. 13. Инородное тело в проекции дуги аорты
выявлялись двусторонний пульмонит, инородное тело в проекции дуги аорты. На 9-е сутки после ранения экс-тубирован. После регрессии пульмонита и очищения ран на 26 сутки после ранения в связи с риском развития пролежня стенки аорты пациенту выполнена торакоскопия справа, ревизия плевральной полости. После отделения S2 левого легкого от дуги аорты (рыхлые сращения) на стенке дуги аорты дистальнее левой подключичной артерии обнаружен фиксированный металлический осколок неправильной формы с максимальным размером до 2 см - удален эндоскопическими щипцами. Проксимальнее от места удаленного осколка выявлено выбухание стенки аорты (травматическая аневризма).
Рис. 14. КТ груди (19-е сутки после ранения). Аксиальный срез. Инородное тело металлической плотности в проекции дуги аорты
Исход лечения - выздоровление, годность к военной службе восстановлена. Ценность клинического наблюдения - демонстрация возможностей торакоскопического метода в лечении инородных тел плевры при сочетанных огнестрельных ранениях.
Анализ литературных данных и приведенные клинические наблюдения позволяют выделить отдельную группу пациентов с инородными телами легких и плевры, располагающимися вблизи крупных сосудов средостения и корня легкого. В связи с редкостью подобных клинических наблюдений формулировка выводов, основанных на статистических закономерностях, невозможна (в том числе по этическим причинам).
Тем не менее, представляется очевидным, что современная тактика при инородных телах после огнестрельных проникающих ранений груди должна включать широкое применение малоинвазивных технологий с акцентом на «раннее» удаление инородных тел при их «проблемных» локализациях.
Литература
1. Военно-полевая хирургия войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей / Под ред. Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011.- 704с.
2. Колесников, И.С. Инородные тела плевры и легких / И.С.Колесников [и др.] // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., т.9.- С. 367 - 423.
3. Указания по военно-полевой хирургии МО РФ [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://vmeda.org/docfiles/ukasaniya_po_vph_2013.pdf (Загл. с экрана).
4. Belmont, P.J.Jr, McCriskin, B.J., Sieg R.N. et al. Combat wounds in Iraq and Afghanistan from 2005 to 2009 // J. Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol.73, N.1. - P. 3-12. doi: 10.1097/TA.0b013e318250bfb4.
5. Brusov, P.G., Kuritsyn, A.N., Urazovsky, N.Y., Tariverdiev, M.L. Operativa videothoracoscopy in the surgical treatment of penetrating firearms wounds of the chest // Military medicine. - 1998. - Vol. 163, N.9. - P. 603-607.
Рис. 15. Вид операционного поля. Обозначены левая подключичная артерия, зона удаления инородного тела со стенки дуги аорты, формирующаяся аневризма нисходящей аорты
Рис. 16. Удаленное инородное тело (металлический осколок)
6. Hoencamp, R., Idenburg, F.J., Hamming, J.F., Tan, E.C. Incidence and epidemiology of casualties treated at the Dutch role 2 enhanced medical treatment facility at multi national base Tarin Kowt, Afghanistan in the period 2006-2010 // World J. Surg. - 2014. - Vol. 38, N.7. - P. 1713-1718. doi: 10.1007/s00268-014-2462-x.
7. Hoencamp, R., Vermetten, E., Tan, E.C., Putter, H., Leenen, L.P., Hamming, J.F. Systematic review of the prevalence and characteristics of battle casualties from NATO coalition forces in Iraq and Afghanistan // Injury. - 2014. - Vol.45, N.7. - P. 1028-1034. doi: 10.1016/j.injury.2014.02.012. Epub 2014 Feb 15.
8. Lax, E.A., Kiran, S.H., Lee, M.W. Bronchoscopic retrieval of a bullet using a Dormia basket: a case report //Journal of Medical Case Reports. - 2014. - N.8, P.358.
9. Smit, P., Brewer, J. JAMA Clinical Challenge: Foreign Body in Right Side of Chest // JAMA. - 2013. - Vol.310, N. 5. - P.529-530. doi:10.1001/jama.2013.169720.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
