CC BY
109
Реферат
ПЕРСПЕКТИВИ ЗАСТОСУВАННЯ КОРДОВО1 КРОВ1 В Л1КУВАНН1 ТРОФ1ЧНИХ ВИРАЗОК НИЖН1Х К1НЦ1ВОК, ЗУМОВЛЕНИХ ХРОН1ЧНОЮ ВЕНОЗНОЮ НЕДОСТАТН1СТЮ Лупальцов В.1., Дехтярук 1.А., ФомЫов А.А.
Ключовi слова: xpoHi4Ha венозна недостатнють, трофiчна виразка, кордова кров.
Проведено анал1з л1кування 40 хворих з троф1чними виразками нижн1х к1нц1вок, зумовлених хрон1чною веноз-ною недостатнютю. В комплекс л1кування основноТ групи (20 хворих) включали аплкацп кордовоТ кров1 на виразков1 дефекти. Контрольну групу створили з 20 хворих, яких лкували традицшними методами. Швидкють зменшення площ1 виразкового дефекту у хворих основноТ групи становила 8 - 11% на добу, в контрольна груш - 3 - 4% на добу. Повне загоення троф1чних виразок у хворих з хрошчною венозною недостатн1стю в основнш груп1 спостер1галося у 13 (65,0%) хворих. Середш терм1ни л1кування в стацюнар1 становили 21,4 доби. У хворих контрольно!' групи повне загоення троф1чних виразок спостер1галося лише у 7 (30,0%) хворих. Середш термши лкування в стац1онар1 в цш груп1 складали 34,5 доби.
Summary
PROSPECTS FOR APPLICATION OF CORD BLOOD IN TREATMENT OF LOWER EXTREMITY TROPHIC ULCERS CAUSED BY VENOUS INSUFFICIENCY Lupaltsov V.I., Dekhtyaruk I.A., Fominov A.A. Keywords: chronic venous insufficiency, trophic ulcer, cord blood.
The study is based on the analysis of the treatment of 40 patients with trophic ulcers of the lower extremities caused by chronic venous insufficiency. The treatment regimen for the basic group (n=20) included the cord blood applications. The control group (20 patients) was treated by conventional methods. The rate of reduction of ulceration area decreased on 8-11% per day in the basic group and on 3-4% in the control group. Complete healing of the trophic ulcers was reported in 13 (65,0%) patients of the basic group. The average hospital stay for them was 21,4 days. In the control group there were 7 (30,0%) patients with total reparation of the ulcer defect and average hospital staying period was 34,5 days.
УДК 616.147.3-00764-089.81 Паламарчук В.1., Ходос В.А.
1ННОВАЦ1ЙН1 ТЕХНОЛОГИ В АМБУЛАТОРН1Й Х1РУРГП ВАРИКОЗНО1 ХВОРОБИ НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
Нацюнальна медична акаде1^я пюлядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, м. Кшв
У статт/' наведен/ дан про сучасн1 ¡нновац'йн/' технологи, як застосовуються в хрургчному л/'куванн/' варикозной хвороби, в/'дображен/' можливост1 та недолки р/'зних малонвазивних метод1в, тим самим показана необх/'д-нсть 1'х подальшого вивчення та удосконалення.
Ключов1 слова: варикозна хвороба, амбулаторна флебох1рурпя.
Вступ
Варикозна хвороба е одним з найпоширешших захворювань судинноТ системи. За оцЫками р1зних фах1вц1в в ¡ндустр1ально розвинених краТнах св1ту во-на зустрмаеться у 15-25% працездатного населення [49,60].
ГНд термЫом «амбулаторна х1рурпя» слщ розум1ти проведення операци в умовах спец1ал1зованоТ опера-цшноТ з ранньою випискою патента в день операци [34,63]. Амбулаторна х1рурпя варикозноТ хвороби вщ-р1зняеться своею специф|кою в план1 р1зноман1ття I широких можливостей сучасних малошвазивних л1ку-вальних I д1агностичних технолог1й, а також перспективою свого подальшого розвитку [1,7,36,46].
Крюстршшнг
До сучасних технологш, що застосовуються в ам-булаторн1й х1рург1Т варикозноТ хвороби, вщноситься кр1остр1пп1нг, суть якого полягае в холодовш ф1ксац1Т (примерзанш) ст1нки вени до наконечника зонда, охо-лодженого до температури мшус 85 ° С [68]. Крюзонд вводиться через розр1з для кроссектоми в велику або малу пщшфну вену (вГв/мГв) I проводиться диста-льно до меж1 розповсюдження рефлюксу. В цьому м1-сц1 I вщбуваеться примерзання зонда до ст1нки суди-ни, п1сля чого оперуючий х1рург р1зким рухом в1дривае вену. Кровотеч1 з дистального к1нця практично не бу-вае внасл1док виникаючого холодового спазму [15].
Кр1м цього, кровотеч1 практично не бувае i в рановому канал1, за рахунок того ж спазму.
Недолгом даного методу е виникнення невролоп-чних ускладнень у зв'язку з пошкодженням прилеглих гiлок чутливих нервiв, частота котрих пюля крюстрп пiнга не вiдрiзняеться вiд такоТ пiсля стандартно!' флебектомП [61,66]. Ступiнь травми, що виникае при тракци вени, збтьшуеться ще й за рахунок холодового впливу на паравазальн структури [30]. При вира-жених трофiчних розладах ця методика призводить до пошкодження шкiрних покривiв i, перш за все,
шляхiв лiмфовiдтоку [30].
Гемодинамiчнi операци
Прагнення зберегти стовбур ВПВ i зменшити опе-рацмну травму призвело до появи гемодинамiчних операцiй [57]. Одна з них методика CHIVA (Conservative Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory), запропонована С. Francheschi в 1988 ро-цк Суть оперативного втручання полягае в усуненш ттьки вено-венозних рефлюксiв (кроссектомiя, дисек-цiя перфорантних вен) i видаленш варикозно-розширених приток, зберiгаючи стовбур ВПВ [43, 69]. Джерела рефлюксу виявляються за допомогою ультразвукового дуплексного анпосканування. Методика характеризуеться м^мальною операцiйною травмою i високими косметичними результатами [57, 74, 84]. У той же час у 18-35% хворих пюля застосування методу CHIVA розвиваеться рецидив захворювання зумо-
влений наявнютю рефлюксу в ВПВ i залученням у процес ранiше не змшених приток [41].
1ншим варiантом гемодинамiчного лiкування варикозно''' хвороби е методика OCRAM (Opération Corrective Reflux Ambulatory Miniincisions), запропоно-вана A. Nasi в 1995 роцк Вщ методу CHIVA дана методика вiдрiзняеться тим, що виконуеться не кроссек-томiя а екстравазальна корек^я гирла ВПВ фрагментом фасцп стегна або iншим синтетичним матерiалом. Сам же стовбур ВПВ перев'язуеться нижче перфора-нтноТ вени Гунтера, що забезпечуе перфузю ВПВ з метою профтактики виникнення в збереженому стов-бурi тромбофлебiту. Гемодинамiчнi методи лкування не супроводжуються значною травматиза^ею пара-вазальних структур, однак залишений неспроможний стовбур ВПВ сприяе розвитку венозного стазу i протя-гом 3 рокiв пюля операцiï за цими методиками рецидив захворювання зустрiчаеться практично в 100% випадгав [40, 47]. У силу велико!' ктькост рецидивiв дат опрацп в теперiшнiй час мають малу кiлькiсть прихильникiв.
Мiнiфлебектомiя за Мюллером
В останн роки видалення варикозно розширених приток ВПВ/МПВ проводиться шляхом амбулаторно!' мь нiфлебектомiï, вперше розроблено!' R. Muller у 1956 роц [58]. У зв'язку з цим класична операцiя Нарата в даний час втрачае свое значення. Рядом авторiв методика ви-знана ефективною, малотравматичною i висококосмети-чною опера^ею [11, 44, 45, 50]. У той же час, незважаю-чи на малу травматичнють, пюля виконання методики спостер^аеться незначна гальгасть таких ускладнень, як короткочасна лимфорея, транзиторн парестезiï, гема-томи в областт видалено!' вени [44, 45].
Трансшлюмшацшна флебектомiя
Високотехнологiчним методом видалення варикозно змЫених приток магiстральних пщшгарних вен е трансл-люмiнацiйна флебекто^я (Т1ФЕ) системою TriVex. [78]. Суть методу полягае в тому, що шляхом транстлюмЫацп забезпечуеться вiзуалiзацiя вен, а 1'х видалення на тлi пд-равлiчноï препаровки тканин здмснюеться обертовим флеборезектором, вмонтованим в 3-м^метровий троакар [21,35]. Показанням до застосування Т1ФЕ системою TriVex вважаеться наявнiсть варикозно' трансформацiï приток на стегн i гомiлцi. Виконанню ТФЕ системою TriVex передуе кроссектомiя i дисекця ПВ. До переваг Т1-ФЕ системою TriVex слiд вщнести: вiзуальний контроль самого процесу фрагментарного видалення вени; мУмь зацiя шькосп та довжини мiкроiнцiзiй; можливiсть виконання процедури пщ тумесцентною анест^ею [17, 64, 78].
У той же час, за даними рiзних авторiв виконання дано' методики призводить до виникнення екхiмозiв i гематом у 4,9% - 95% випадюв, парестезш - 9,5% -39%, перфорацп шкiри - 1,2% - 5%, поверхневих фле-бiтiв - 2,4% - 13%, набряюв 5% - 17,5%, ппертгмента-цiï 1,2% - 3,3%, а рецидив захворювання, викликаний залишеними фрагментами вен пiсля проведеного втручання, зафксований в 9,1% - 21,2 % спостере-жень [77].
Застосування методу обмежено у хворих з деком-пенсованою формою ХВН у зв'язку з можливим роз-витком та довгостроковим збереженням набряку ган-^вки пюля операцп, зумовленим штраоперацшним введенням значного обсягу розчишв в пщшгарну шт-ковину [22]. Крiм того, при наявност трофiчних розла-дiв, втручання буде супроводжуватися значною трав-матизацiею пiдшкiрноï клiтковини i субдермального
шару по ходу вени, що видаляеться [22]. Широкому впровадженню цього методу перешкоджае дорожнеча комплексу апаратури та ïï одноразово! видатковоТ ча-стини [22].
Субфасцiальна ендоскошчна дисекфя перфоран-тних вен
Сучасною альтернативою операцiï Лiнтона е суб-фас^альна ендоскопiчна дисекцiя перфорантних вен (СЕДПВ). Особливють операцiï полягае у використан-нi ендоскопiчноï технологiï, що дозволяе виконати ди-станцiйне втручання на ПВ з доступу, що знаходиться далеко вщ трофiчних розладiв, в межах незмшених тканин [24, 54]. Переваги СЕДПВ над класичною СДПВ за методом Лштона полягають у зменшенш травматичностi втручання, збереженнi цтюност фас-цiального футляра гомiлки, зменшенш ктькост пюля-операцiйних ускладнень, зменшенш больового синдрому в пюляоперацшному перюд^ прискореннi лквь дацiï набряку ган^вки, скороченнi термiнiв лiкування, полтшенш косметичного ефекту [3, 13, 65 , 82].
За рахунок розташування доступу в зон незмше-них тканин, ктькють гншно-некротичних ускладнень вдалося знизити з 53% при класичнш операцп Лштона до 2,4% при СЕДПВ [13, 62].
Застосування методики СЕДПВ (SEPS) в поеднан-ш або без флебектоми поверхневих пщшгарних вен дозволило досягти загоення виразок у 88% з 1140 ган-^вок з рецидивом 13% у строки спостереження 21 мь сяць [79].
В.В. 1нжеватов (2005) наводить дан про виконання СЕДПВ 32 хворим в амбулаторних умовах. Няких ран-нiх пiсляоперацiйних ускладнень, яга викликали необ-хiднiсть повторно!' госпiталiзацiï, автор не зазначае.
На можливють застосування СЕДПВ в амбулаторних умовах вказують i iншi автори [2].
Спроби знайти замшу видалення велико! i малоï пщшгарних вен у зв'язку з травматичнютю i великою ктьгастю ускладнень пiсля операцп Бебкокка призве-ли до впровадження нових малошвазивних техноло-гiй, таких як ендовазальних лазерна облтера^я (ЕВ-ЛО), радiочастотна облiтерацiя (РЧО), катетерна ш-траоперацiйна склеротерапiя (1ОСТ).
Ендовазальна лазерна обл^еращя
Метод ЕВЛО був розроблений в 1999 р. i увшшов в практику в 2000 р. [70,73,75]. Останн дослiдження in vitro i ex vivo показали, що вплив лазерного випромь нювання на венозний комплекс реалiзуеться не через бульбашки пари, як це вважалося ранше, а склада-еться з дектькох складових: прямий вплив лазерного випромшювання, вплив пари кров^ вплив розiгрiтоï вище 1000оС робочоï частини свiтловода. З них осно-вним компонентом е прямий вплив лазерного випро-мшювання на стiнку вени [31]. При цьому вщбуваеть-ся пряме пошкодження ендотелiю i коагуляцiя бтгав в субендотелiальних шарах з подальшим виникненням асептичноï тромботичноï оклюзiï вени. Надал^ вщбу-ваеться процес оргашзацп тромбу. Тромб, закривае просвiт вени, замщаеться сполучною тканиною i через рк пiсля ЕВЛО вена набувае вигляду сполучнот-канинного тяжа [8,31,59].
Згщно з даними порiвняльного дослiдження Л.М.Чернухи, В.П.Шапринского (2012р.) встановлено, що пюляоперацшний перiод протiкае легше i швидше за рахунок зменшення галькост побiчних дiй i ускладнень при використанн ЕВЛК з довжиною хвилi 1460 нм у порiвняннi з ЕВЛК з довжиною хвилi 940нм.
Рядом переваг, у порiвняннi з торцевими свiтло-
водами, володють hobî свтоводи з радiальноï eMici-ею [18,19]. Застосування радiальних cвiтловодiв збь льшуе площу лазерного випромшювання i зменшуе розiгрiв кiнчика cвiтловода. Кругова пляма випромь нювання зменшуе ризик ускладнень i дiе в основному на венозну стшку. Больовi вiдчуття пicля ЕВЛО такими свтоводами мiнiмальнi [18,21].
Метод ЕВЛО створювався для лкування варикоз-ноï хвороби бeзопeрацiйним способом i рядом авторiв розглядаеться як альтернатва кроссектоми i зондово-го видалення вени по Бебкокку [70, 75, 80].
Автори, яга застосовували «класичну» антеград-ную ЕВЛО, вщзначають досягнення повноï оклюзи облiтeрiрованих ВПВ/МПВ у 93,3% - 100% випадгав [18,19, 27,38].
У той же час ^i автори негативно сприймають можливють вiдмови вiд кроcceктомiï при проведены ЕВЛО, осгальки вважають кроссектомю одним з фак-торiв профтактики рецидиву захворювання i запобь гання тромбоeмболiчних ускладнень. [11, 32].
Третя група авторiв щодо кроcceктомiï дотриму-еться дифeрeнцiйованого пiдходу, визначаючи тактику в залежност вiд дiамeтру cтовбуровоï вени. Части-на авторiв при eктазiï ВПВ до 15мм виконували ЕВЛО без упереджуючо! кроссектомми [14,19]. При дiамeтрi судини бтьш 15мм ЕВЛО проводили в скг^ кроссе-ктомй [18].
За даними Л.М. Чорнухи i ствавт. (2012р) максимально допустимим дiамeтром стовбура при вико-наннi ЕВЛА е 9мм. Показанням до ретроградно! ЕВЛО i кроссектоми було також наявнють аневризми гирла ВПВ, латерально! додатково! вени [27].
Характерним ускладненням для ЕВЛО е опiки в проекци коагульованих вен, що виникають у 0,9%-3,4% випадкiв у наслщок близького розташування або щiльноï фксаци зi шкiрою коагульованоï судини [16,22].
У дослщженш О.Н. Гужкова (2008р.) вщзначено виникнення рeканалiзацiï кукси термшального вiддiлу стовбура коагульованоï сафени, яка спостер^алася у 31 (5,7%) з 544 па^етчв.
До рiдкicних ускладнень ЕВЛО (0,15%) вщносяться вeнознi тромбози [8].
Радючастотна облiтерацiя
Мeханiзм РЧО або (VNUS Closure Vein Treatment System) заснований на впливi на стшку вени енерги радiочаcтотного випромшювання, яка продукуеться генератором i подаеться до катетерного електроду [71]. У зон теплового впливу на стшку вени виникае температура близько 85 ° С. При використанн нового катетера Closure Fast в просвт судини створюеться температура до 110 ° С, що викликае контракцю вени. Результатом цього е тромботична оклк^я веноз-ноï судини з наступною фiброзною транcформацiею вени.
Опублковаы результати показують, що в термши до 10 рогав пicля проведення РЧО повна оклк^я вен збер^аеться у 90 - 100% па^ет1в [5, 29, 67].
Можливоcтi РЧО дозволяють ïï використовувати в амбулаторних умовах i розглядати як альтернативу традицмному хiрургiчному лiкуванню варикозноï хво-роби [67, 83].
До ускладнень РЧО вщносяться тромбофлeбiти поверхневих вен, опки шкiри при поверхневому роз-ташуваннi стовбура [55, 67].
Техшчним обмеженням для проведення РЧО е вщсутнють прямого ходу мапстрального стовбура i наявнicть аневризми пригирлового вщдту ВПВ [5].
1стотним нeдолiком цiеï методики е вартють катетера з електродом одноразового використання (близько 700 доларiв США), що рiзко обмежуе ïï застосування у бтьшост хворих.
Катетерна штраоперацшна склеротераniя
Суть флeбоcклeрооблiтeрацiï полягае в провоку-ваннi асептичного запалення стшки вени i ïï рубцевого переродження внаслщок введення в просв^ судини cпeцiальних склерозувальних заcобiв [37,56]. При до-cягнeннi ефекту вена облтеруеться, перетворюеться в тонкий тяж i у бтьшост хворих розсмоктуеться. Вщ-буваеться свого роду «безкровна флeбeктомiя», яка дозволяе досягти радикальноcтi лiкування, притаман-ного оперативному втручанню [26].
1снуе два основних способи введення склерозувальних препара^в - шляхом ш'екци шприцом i з вико-ристанням катетера. У вщповщност з цим тeхнiка склерообл^ераци може бути пункцiйною або катетер-ною.
Катетерне введення склерозанту проводиться в стовбури велико! i малоï пщшгарних вен (ВПВ/МПВ) з метою усунення вертикального рефлексу [11,39]. Вь домий ряд модифкацш катeтeрноï cклeрооблiтeрацiï. Так, катeтeрiзацiя ВПВ i МПВ пщ час опeрацiï кроссе-ктомй з подальшим введенням в ïх просв^ через ка-тетери cклeрозувальноï речовини отримало назву ка-тeтeрноï iнтраопeрацiйноï cклeротeрапiï (|ОСТ) [4,9,11, 20].
Застосування СМП в значнш мiрi пщвищуе ефек-тивнicть i безпеку лкування в порiвняннi з рiдинною склеротератею [12]. Високий склерозувальний ефект мiкропiнноï форми склерозанту, у порiвняннi з рщи-ною дозволив ïï використовувати для cтовбуровоï eхо-cклeрооблiтeрацiï без попeрeдньоï кроcceктомiï [42, 53]. Використання методики ехо-foam-cклeрооблiтeрацiï у 39 хворих для усунення сафено-стегнового рефлюксу призвело до ïï ефективност у 90% випадгав [6]. Метод заслужив визнання серед флеболопв рiзних краш cвiту [39, 33, 42,76].
Найбтьш частою побiчною дiею пicля склеротера-пiï е гiпeрпiгмeнтацiя, що зуст^чаеться приблизно у 10-80% па^ен^в [52]. Частота виникнення ппертгме-нтаци пов'язана з концeнтрацiею, типом склерозувль-ноï речовини i дiамeтром вени [52]. Спроби лкування гiпeрпiгмeнтацiï рiзними засобами виявилися мало-ефективними [52, 81 ].
Шкiрний некроз, виразки шгари можуть виникати при паравазальному введены склерозанту. У цих ви-падках створюються умови для розвитку ппокси i некрозу [51,85].
Таким чином, завдяки техшчному прогресу остан-шх двох десятил^ь розроблено новi тeхнологiï лку-вання варикозноï хвороби, якi у порiвняннi зi стандар-тними методами лкування е малотравматичнними, високо косметичними без шкоди радикальноcтi лку-вання. Застосування сучасних шновацшних техноло-гiй дозволяе зменшити обсяг опeрацiï i в бтьшост випадкiв дае можливicть виконувати оперативне втручання амбулаторно. Операци, що виконуються iз застосуванням малошвазивних технологш, не супро-воджуються тривалою непрацездатнютю, вщповща-ють естетичним вимогам па^ен^в. Однак наявнi в ль тeратурi вiдомоcтi про застосування цих мeтодiв у ль куваннi даного захворювання не в повнш мiрi вщо-бражають ïх мicцe в амбулаторнш хiрургiï варикозноï хвороби. Не встановлен чiткi показання та протипока-зання до ix застосування, не до кшця вивченим зали-шаеться питання яга методи необхщно комбiнувати
один з одним, не уточнений обсяг i методики втручання в залежност вiд анатомiчних форм i характеру ге-модiнамiчних розладiв, тривають дискуем про переваги тieí чи шшо'Т методики в хiрургiчному лкуваннл варикозно! хвороби.
Лiтература
1. Алекперова Т.В. История возникновения и становления амбулаторной хирургии / Т.В. Алекперова, А.И. Кириенко // Амбулаторная хирургия - 2001. - №2. - С. 5-9.
2. Алуханян О.А. Роль эндоскопической перевязки перфорантных вен при лечении хронической венозной недостаточности в условиях центра хирургии одного дня / Алуханян О.А., Мартиросян Х.Г., Аристов Д.С., Святенко И.В.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.- Т.9.-№2.- С.62-64.
3. Аскеров Н.Г. Сравнительный анализ хирургической коррекции горизонтального венозного рефлюкса у больных с обширными трофическими язвами голени / Н.Г. Аскеров, А.О. Жуков, В.Н. Малина // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2009. - №10.
- С.29-32.
4. Аскерханов Г.Р. Катетерная баллонная склерооблитерация -новый метод склерохирурги-ческого лечения варикозной болезни вен нижних конечностей / Г.Р. Аскерханов, М.А.Казакмурзаев, С.Г. Адильханов, Р.М. Рохоева // Ангиология и сосуд, хирургия. - 2005. - № I. - С. 85-91.
5. Беленцов С.М. Радиочастотная абляция магистральных стволов подкожных вен: опыт 550 вмешетельств / С.М. Беленцов, Б.А. Веселов, С.Е. Макаров, С.А. Чукин, М.В. Эктова // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебо-логов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6. - № 2. - С.85-86.
6. Богачев В.Ю. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники «foam-form» / В.Ю. Богачев, И. А. Золотухин, А.Ю. Брюшков, О.В. Журавлева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т.9, №2. - С. 81-85.
7. Гервазиев В.Б. Методы скрытого выключения перфорантных и варикознорасширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (сообщение 1) / В.Б. Гервазиев // Хирургия. - 1999. - №4. - С. 52-55.
8. Гужков О. Н. Эндовазальная лазерная коагуляция в комплексном лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей : / Дисс... . д-ра мед. наук - Я., 2008 г.- 315 с.
9. Градусов Е.Г. Склерохирургия в амбулаторном лечении варикозной болезни / Е.Г. Градусов, Г.Д. Константинова, А.Б. Белоусов // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6, № 2.
- С.64-65.
10. Инжеватов В.В. Возможности эндоскопической хирургии в поликлинических условиях : Дис. ... к. мед. наук. - М., 2005. - 148 с.
11. Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни / Константинова Г.Д. - М. : Профиль. - 2006. - 191 с.
12. Константинова Г.Д. Сравнительный анализ использования флебосклерозирующих препаратов в виде раствора или микропены для стволовой склерооблитерации у больных варикозной болезнью / Г.Д. Константинова, Е.Д. Донская // Материалы XIII научно-практической конференции Ассоциации флеболо-гов России. - Флебология. - 2010. - Т. 4. - № 2. - С.83-84.
13. Кунгурцев В.В. Роль эндоскопической диссекции перфорант-ных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств / В.В. Кунгурцев, В.Р. Чиж, И.М. Гольдина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. -Т.6, №4. - С. 42-46.
14. Кульчиев А.А. Место эндовенозной лазерной коагуляции в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей в амбула-торно-поликлинических условиях / А.А. Кульчиев, Т.М. Дему-ров, Б.И. Джиоев // Амбулаторная хирургия. - 2008. - Т. 29, №1. - С.45-46
15. Лаберко Л.А. Сравнительный анал1з результатов применения криостриппинга и сафенэктомии по Бебкокку при варикозной болезни / Л.А. Лаберко, И.В. Счастливцев, К.В. Лобастов // Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2010. - Т. 4, № 2. - С.101.
16. Максимов С.В. Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) в амбулаторном лечении варикозной болезни / С.В. Максимов, В. Сорокин // Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2010. - Т. 4, № 2. - С.91.
17. Назаренко Г.И. Трансиллюминационная флебэктомия в лечении варикозной болезни нижних конечностей / Г.И. Назаренко, В.В. Кунгурцев, В.И. Сидоренко [и др.] // Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. -Флебология. - 2010. - Т. 4, № 2. - С.99.
18. Османов Э.Г. Пути оптимизации результатов эндовазальной лазерной коагуляции - наш опит / Э.Г. Османов, А.М. Шулутко, Г.Ю. Анчиков, [и др.] // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. -2012. - Т.6, № 2. - С. 81-82.
19. Париков М.А. Эндовазальная лазерная абляция при варикозной болезни: сравнение радиальных световодов / М.А. Париков, И.М. Калитко, У.Р. Долидзе [и др.] // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. -Флебология. - 2012. - Т.6, № 2. - С. 84-85.
20. Савельев B.C. Склерохирургия варикозной болезни / B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - №1 . - С.22-25.
21. Славин Д.А. Трансиллюминационная шейверная флебэктомия / Д.А. Славин, А.Н. Чугунов, Л.Р. Баширова [и др.] // Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флеболо-гов России. - Флебология. - 2010. - Т. 4, № 2. - С.95.
22. Соколов А.Л. Трансиллюминационной флебэктомии в миниин-вазивной хирургии варикозного расширения вен / А.Л. Соколов, Ю.М. Стойко, К.В. Лядов, Н.А. Ермаков // Xирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2006. - №2. - С.26-31.
23. Славин Д.А. Оценка послеоперационного периода эндовеноз-ной лазерной облитерации (ЭВЛО) с длиной волны 1470 нм и автоматической тракцией с разными типами световодов / Д.А. Славин, М.А. Париков, И.М. Калитко, Ж.И. Кузнецова // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6, № 2. - С. 80-81.
24. Старков Ю. Г. Методика и техника эндоскопической субфасци-альной диссекции перфорантных вен голени / Ю. Г. Старков K. В. Шишин М. И. Выборный Н. Г. Аскеров // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №6. - С.21-26.
25. Соколов А.Л. Термическая облитерация вен в амбулаторной флебологии / А.Л. Соколов, М.М. Луценко, К.В. Лядов // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т.6, № 2. - С. 88.
26. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия / Феган Д. - М. : Издательство НЦССX им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. - 93 с.
27. Чернуха Л.М. Эндовазальная лазерная коагуляции и рутинная флебэктомия в лечении варикозной болезни нижних конечностей / Л.М. Чернуха, А.А. Гуч, О.А. Боброва // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6, № 2. - С. 68.
28. Чернуха Л.М. ЭВЛК в лечении варикозной болезни нижних конечностей, нас колько значима длина волны / Л.М. Чернуха, В.В. Шапринский // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012.
- Т.6, № 2. - С. 77-78.
29. Шайдаков Е.В. Возможности применения радиочастотной облитерации (РЧО) в ликвидации рефлюкса в разных венозних басейнах при декомпенсированных формах варикозной болезни / Е.В. Шайдаков, А.В. Петухов, Е.А. Илюхин, О.И. Царев // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т. 6, № 2. - С.78.
30. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина. - М. : Медицина, 2005. -312 с.
31. Шевченко Ю.Л. Механизм эндовенозной лазерной облитерации: новый взгляд / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, К.В. Мазайш-вили, Т.В. ^евтова // Флебология. - 2011. - №1. - С. 46-50.
32. Шиманко А.И. Применение лазера во флебологической практике / А.И. Шиманко, М.Д. Дибиров, А.Ю. Васильев, А.С. Волков // Труды V конференции ассоциации флебологов России. - 2004.
- С.348-349.
33. Alos J. Efficacy and safety of sclerotherapy using Polidocanol foam: a controlled clinical trial / J. Alos, P. Carreno, J.A. Lopez [et al.] // Eur. J. Vase Endovasc. Surg. - 2006. - V.31. - Р. 101-107.
34. Ambulatory (day) surgery: Suggested international terminology and defini-tions. - Paris, 2003. - 72 p.
35. Arumugasamy M. The technique of transilluminated powered phle-bectomy: A novel minimally invasive system for varicose vein surgery / M. Arumugasamy, G. McGreal, A. O'Connor [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2002. - V.23. - P.180-182.
36. Baccaglini U. Outpatient surgery of varices of the lower limbs: experience of 2568 cases at four universities / U. Baccaglini, G. Spre-afico, P. Sorrentino [et al.] // J. Int. Angiol. - 1995. - №14. - P.397-399.
37. Bergan J. The Vein Book / Bergan J. - Elsevier Academie Press, 2007. - 617 c.
38. Brar R. Surgical management of varicose veins: meta-analysis / R. Brar, I.M. Nordon, R.J. Hinchliffe [et al.] // Vascular. - 2010. -V.18(4). - P.205-220.
39. Breu F.K. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany / F.K. Breu, S. Guggenbichter, J.C. Wollmann // Vasa. - 2008. - V.71. - P.3-29.
40. Capelli M. Ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins: critical analysis of results at 3 years / M. Capelli, R.L. Molino, S. Ermini [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2000. - №14. -Р.376-384.
41. Carandina S. Varicose vein stripping vs haemodynamic correction (CHIVA): a long term randomised trial / S. Carandina, C. Mari, M. De Palma [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2008. - V.35(2). -Р.230-237.
42. Ceulen R.P. Outcomes and side effects of duplex-guided sclerotherapy in the treatment of great saphenous veins with 1% versus 3% Polidocanol form: results of randomised controlled trial with 1-year follow-up / R.P. Ceulen, Y.I. Bullens-Coessens, S.J. Pi-Van de Venne [et al.] // Dermatol Surg.- 2007. - V.33. - P.281.
43. Criado E. Conservative hemodyna Carandina mic surgery for varicose veins / E. Criado, Lujan, L. Izquierdo [et al.] // Semin Vasc Surg. - 2002. - V.15. - P. 27-33.
44. De Roos K.P. Traumatik neuroma a rare complication folloving Mul-ler's phlebectomy / K.P. De Roos, H.A.M. Neumann // J Dermatol Surg Oncol. - 1994. - V.20. - P. 681-682.
45. Dortu J.A. Complications de la phlebectomie ambulatoire / J.A. Dortu, J. Dortu // Phlebology Digest. - 1995. - V.3. - P. 4-9.
46. Enzler M.A. A New Gold Standard for Varicose Vein Treatment? / M.A. Enzler, R.R. van den Bos // Eur J Vase Endovasc Surg. -2010. - V.39. - P.. 97 -99.
47. Escribano J.M. Durability of reflux-elimination by a Minimal Invasive CHIVA Procedure on patients with varicose veins. A 3-year prospective case study / J.M. Escribano, J. Juan, R. Bofill [et al.] // Eu-rop. J. Vase Endovasc. Surg. - 2003. - V.25. - P.159-163.
48. Francheschi C. La cure CHIVA / C. Francheschi, A. Franco // Phlebologie. - 1989. - V.42. - P.567-568.
49. Gloviczki P. Мета-анализ проспективных рандомизированных исследований, посвященных применению детралекса при венозных язвах нижних конечностей / P. Gloviczki // Флеболимфо-логия. - 2004. - № 22. - С. 18-19.
50. Gilliet F. Die Ambulante Phlebectomie / F. Gilliet // Schw Rundschau Me (Praxis). - 1980. - V. 69. - P. 1398-1404.
51. Goldman M.P. Cutaneous necrosis, telangiectatic matting, and hypepigmentation following sclerotherapy. Etiology, prevention, and treatment / M.P. Goldman, N.S. Sadick, R.A. Weiss // Dermatol. Surg. - 1995. - V. 21. - P. 19-29.
52. Goldman M.P. Sclerotherapy. Treatment of varicose and telangiectatic leg veins / M.P. Goldman // Mosby-Year Book, Inc. - 1995. -520 p.
53. Hamel-Desnos С. Evaluation of efficacy of Poldocanol in the form compared with liquid form in sclerotherapy of the long saphenous vein: initial results / С. Hamel-Desnos, P. Desnos, J.C. Wollmann [et al.] // Dermatol Surg. - 2003. - V. 2. - Р.1170-1175.
54. Hauer G. Development of endoscopic dissection of perforating veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency / G. Hauer, J. Bergan, A. Werner [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 1999. - V. 13. - P. 357-364.
55. Hingorani A.P. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution / A.P. Hingorani, E. Ascher, N. Markevich [et al.] // J Vasc Surg. - 2004. - V. 40(3). -P. 500-504.
56. Janbon C.H. Historical aspects of varicose vein treatment / C.H. Janbon, J.C. Laborde, J. Quere // Scope on phlebology and lymphology. - 1995. - V.2. - P. 4-6.
57. Juan J. Haemodynamic surgery for varicose veins: surgical Strategy / J. Juan, J.M. Escribano, E. Criado, J. Fontcuberta // Phlebology. - 2005. - V.20. - Р. 2-13.
58. Kabnick L.S. Phlebectomy. In: Gloviczki P, editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. / Kabnick L.S.. - London : Hodder Arnold, 2009. - P. 429-438.
59. Kaspar S. Standardisation of parameters during endovenous laser therapy of truncal varicose veins - experimental ex-vivo study / S. Kaspar, J. Siller, Z. Cervinkova, Т. Danex // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2007. - V.34(3). - P.224-228.
60. Kistner R. Deep venous valve reconstruction / R. Kistner, В. Eklof, E. Masuda // Cardiovasc. Surgery. - 1995. - V. 3(2) - P. 129-140.
61. Klem T.M. A randomized trial of cryo stripping versus conventional stripping of the great saphenous vein / T.M. Klem, J.M. Schnater, P.R. Schütte, [et al.] // J Vasc Surg. - 2009. - V.49(2). -P. 403-409.
62. Lafrati M.D. Subfascial endoscopic perforator ligation: an analysis of early clinical outcomes and cost / M.D. Lafrati, H.J., Welch, T.F. O'Donnell // J. Vase. Surg. - 1997. - V. 25(6). - P. 995-1001.
63. Lemos P. Patient outcomes and clinical indicators for ambulatory surgery. In: Lemos P, Jarrett PEM, Philip B (eds) / P. Lemos and A. Regalado // Day surgery - development and practice. London: International Association for Ambulatory Surgery. - 2006. - Р. 257280.
64. Luebke T. Meta-analysis of transilluminated powered phlebectomy for superficial varicosities / T. Luebke, J. Brunkwall // J Cadiovasc Surg. - 2008. - V. 49. - P. 757-764.
65. Luebke T. Meta-analysis of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) for chronic venous insufficiency / T. Luebke, J. Brunkwall // Phlebology. - 2009. - V.24. - P. 8-16.
66. Menyhei G. Conventional stripping versus cryostripping: a prospective randomised trial to compare improvement in quality of life and complications / G. Menyhei, Z.Gyevnar, E. Arato [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2008. - V.35(2). - Р. 218-223.
67. Merchant R.F. Four-year follow-up on endovascular radiofrequency obliteration of great saphenous reflux / R.F. Merchant, O. Pichot, K.A. Myers // Dermatol Surg. - 2005. - V.31(2). - P. 129-134.
68. Milleret R. Mon experience de la cryochirurgie des varices / R. Milleret // Phlebologie. - 1989. - V.4. - P. 573 - 575.
69. Mowatt-Larssen E. CHIVA / E. Mowatt-Larssen, C. Shortell // Semin Vasc Surg. - 2010. - V.23. - P. 118-122.
70. Min R.J. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux / R.J Min, N.M. Khilnani // J. Vasc. Intervent. Radiol. - 2003. - V.14(3). -P.125-131.
71. Mulkens P.J.M. Treatment of superficial refluxing veins with the VNUS closure vein treatment system / P.J.M. Mulkens, E. Rabe, F. Pannier-Fisher // Abstracts of European Congress of the UIP. -Bremen. - 1999. - №1. - P.40.
72. Nasi A. O.C.R.A.M. : Operacion correctiva de reflujo ambulatoria por una mini-incision (corrective operation of ambulatory reflux by a micro-incision): Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress, London / А. Nasi // Phlebologie. - 1995. - V.1. - P. 413415.
73. Navarro L. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins - preliminary observations using an 810 nm diode laser / L. Navarro, R.J. Min, C. Bone // Dermatol. Surg. -2001. - V. 27(2). - Р.117-122.
74. Parés J.O. Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA method: a randomized controlled trial / J.O. Parés, J. Juan, R. Tellez [et al.] // Ann Surg. - 2010. - V.251. - P. 624-631.
75. Proebstle T.M. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endolu-minal thermal damage by laser-generated steam bubbles / T.M. Proebstle., H.A., Lehr, A. Kargl // J. Vasc. Surg. - 2002. - V.35(4). - P.729-736.
76. Rabe E. Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardized polidocanol foam (ESAF): a randomised controlled multicentre clinical trial / E. Rabe, J. Otto, D. Schliephake, F. Pannier // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2008. - V. 35. - Р. 238245.
77. Scavee V. Transilluminated powered phlebectomy: not enough advantages? Review of the literature / V. Scavee // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2006. - V.31. - P. 316-319.
78. Spitz G.A. Outpatient varicose vein surgery with transilluminated powered phlebectomy / G.A. Spitz, J.M. Braxton, J.J.Bergan // Vasc Surg. - 2000. - V.34. - P. 547-555.
79. Tenbrook J.A. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery / J.A. Tenbrook, M.D. Iafrati, T.F. O'Donnell [et al.] // J Vasc Surg. - 2004. - V.39. - P. 583-589.
80. Van den Boss R.R. Tehnical Review of endovenous Laser Therapy for Vari-cose Veins / R.R van den Boss, M.A. Kockaert, H.A.M. and T. Nijsten // Eur. J. Vase. Endovasc Surg. - 2008. - V.35(1). - P. 88-95.
81. Weiss R.A. Incidence of side effects in the treatment of telangiec-tasias by compression sclerotherapy: hypertonic saline vs. Polidocanol / R.A. Weiss M.A. Weiss // J Dermatol Surg Oncol. -1990. - V.16(9). - P. 800-804.
82. Wiestaw P. The place of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) in advanced chronic venous insufficiency treatment / P. Wiestaw, K. Waldemar, K. Marek [et al.] // Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. - 2011. - V.6 (4). - Р. 181-189.
83. Whitely M. Радиочастотная аблация при недостаточности поверхностных и перфорантных вен по методу «Venous Closure» / М. Whitely // Флеболимфология. - 2004. - №22. - С. 1.
84. Zamboni P. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial / P. Zamboni, C. Cisno, F. Marchetti [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2003. - V.25. - P. 313-318.
85. Zimmet S.E. The prevention of cutaneous necrosis following extravasation of hypertonic saline and sodium tetradecyf sulfate / S.E. Zimmet // Dermatol Surg Oncol. - 1993. - V.19. -P. 641-643.
Реферат
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Паламарчук В.И., Ходос В.А.
Ключевые слова: варикозная болезнь, амбулаторная флебохирургия.
В статье приведены данные о современных инновационных технологиях, которые применяются в хирургическом лечении варикозной болезни, отражены возможности и недостатки различных малоинвазивных методов, тем самым показана необходимость их дальнейшего изучения и усовершенствования.
Summary
INNOVATIVE TECHNOLOGIES REFERRING OUTPATIENT SURGERY OF LOWER EXTREMITIES VARICOSITY
Palamarchuk V.I., Khodos V.A.
Key words: varicose veins, outpatient phlebosurgery.
The article presents data on the latest innovative technologies used in the surgical treatment of varicose veins as well as reflects the benefits and shortcomings of various minimally invasive techniques, emphasizing the importance of their further studying and improving.
УДК 616.146-005.6:612.15
Русин В.1., Болд'жар П.О., Попович Я.М.
ОЦ1НКА ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ КОЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОПЛИНУ ПРИ ГОСТРИХ ВЕНОЗНИХ ТРОМБОЗАХ У СИСТЕМ1 НИЖНЬО1 ПОРОЖНИСТО1 ВЕНИ
Державний вищий навчальний заклад «Ужгородський нацюнальний уыверситет»
У робот/ наведено анал/'з результат/в обстеження 7 хворих з гострими глибокими венозними тромбозами у систем/ нижньоI порожнистоI вени. Включення в комплекс кт'н/'кочнструментального обстеження пац'ент/'в (ультразвукове дуплексне скенування та доплерограф/'я, рентгеноконтрастна флебограф/'я, мультисп1раль-на комп'ютерна томограф1я з внутршньовенним констрастуванням) радю/'зотопноI флебосцинтиграфи дало можливсть оцнити функцонального стану колатерального кровоплину при гострих глибоких венозних тромбозах у систем/ нижньоI порожнистоI вени.
Ключов1 слова: гострий глибокий венозний тромбоз, нижня порожниста вена, радю1зотопна флебосцинтиграф1я, радюфармпрепарат.
Робота е частиною науковоТ програми кафедри х1рург1чних хвороб медичного факультету ДВНЗ «Ужгородський нац1о-нальний ун1еерситет» з наукоео-досл1дноГроботи «Венозна г1пертенз1я та и ускладення» (№ ДР 0112и001548).
Вступ
Частота TpoM6o3iB у системм нижньо''' порожнисто''' вени у розвинутих кражах складае 1 - 4 на 1000 на-селення. Вони е серйозною медичною i со^альною проблемою - в США ГВТ i ТЕЛА обумовлюють до 600000 госпiталiзацiй на рк, щорiчно потребуючи на лкування близько 2,4 мiльярди доларiв [3].
Важливою задачею лiкування гострих венозних тромбозiв нижнiх кiнцiвок е попередження хроычно''' венозно''' недостатностi. Венозний тромбоз у 80 - 85% випадшв призводить до формування посттромбофле-бiтичноï хвороби i в 45% до хроычно''' венозно''' недо-статност (ХВН). У розвинутих краТнах поширенють трофiчних порушень шкiри досягае 3% серед дорос-лого населення. Загоення трофiчних виразок, що зу-ст^чаються в 0,3 - 1%, особливо рецидивуючих, представляе серйознi труднощi [2].
ЛНкуванню гострих тромбозiв системи нижньо''' порожнисто''' вени присвячено велика ктькють роб^, що торкаються причин виникнення, механiзмiв розвитку, клiнiчних приявiв, методiв дiагностики, показiв та про-типоказiв до рiзноманiтних видiв терапп. Але резуль-тати лiкування залишаються незадовiльними. ТЕЛА як i ранше рахують однiею з головних причин летальности в хiрургiчних стацюнарах, а кiлькiсть хворих з важкими формами хроычно''' венозноТ недостатностi неухильно зростае.
Прихильники операцшного лiкування об^рунтову-ють доцiльнiсть тромбектомiï з клубово-стегнового сегменту суттевим покращенням вщтоку, навiть при локальному ретромбоз^ завдяки включенню нових кола-тералей [5]. Однак, до цього часу не дослщжено па-раметри кровоплину при гострому тромбозi пiд час та пюля його лкування, функцюнальний стан колатерального кровоплину при гострих венозних тромбозах у ^CT^i нижньо' порожнисто' вени. Для цього необ-хщно застосування методiв, здатних визначити об'емний кровоплин у кш^вцг На даний час широко застосовують плетизмографю, яка дозволяе лише
опосередковано оцшювати кровоплин при гострому глибокому флеботромбозi [1, 4].
Мета дослщження
Оцшити компенсаторнi можливостi колатерально-го венозного кровоплину при гострих венозних тромбозах в ^CT^i нижньо' порожнисто' вени.
Матерiали та методи
В робот проаналiзовано результати обстеження та лкування 7 хворих з гострими теофеморальними флеботромбозами, яких пролiковано у вщдтены хь рургiï магiстральних судин Закарпатсько' обласно' клiнiчноï лiкарнi iм. А. Новака протягом 2011 - 2012 рогав. Вк хворих становив вщ 28 до 68 рокiв, середнш вiк - 42±2,2 роки.
Для обстеження хворих застосували лабораторн методи дослщження, а також шструментальнк ульт-развукову допплерографiю, ультразвукове дуплексне сканування («Aloka-3500», Японiя; «My Lab-50», 1та-лiя; «HDI-1500» ATL-Philips; «SIM-5000», Радмiр; «ULTIMA PR0-30, z.one Ultra», ZONARE Medical Systems Inc., США); рентгеноконтрастну флебограф^ (DSA, Integris-2000, Philips), мультистральну комп'ютерну томографiю з внутршньовенним контра-стуванням (Somatom CRX "Siemens", Ымеччина, 1994) та радiоiзотопну флебосцинтиграфю (емiсiйний комп'ютерний томограф „Тамара" (ГКС-301Т) вироб-ництва ГПФ СКТБ „Оризон" Укра'на, НИО ЩГК НТК „1нститут монокристалiв" НАН Укра'ни, СП „Амкрис-Эйч").
В лiтературi запропоновано дектька схем венозного вiдтоку у ^CT^i нижньо' порожнисто' вени, най-бiльш поширенi з них схеми запропонован М.Д. Зло-тнiковим (1949) та В.С. Савельев та ствавт. (1979). Жодна з юнуючих схем не вщповщае практичним ць лям: або надто громiздка, або не враховуе особливо-стей будови венозного русла i його компенсаторних можливостей.
А.В. Каралкш, А.В. Дубровський (2005) запропону-
