ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (НА МОДЕЛИ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-007.248:616.72:616-057

Н.Ф. Измеров1, И.О. Маринкин2, Л.А. Шпагина2, Е.Л. Потеряева2, Л.А. Паначева2,

С.А. Кармановская2

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (НА МОДЕЛИ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ)

1 Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Новосибирск

Изучены особенности структурно-функционального состояния коленных суставов на фоне профессиональной патологии. Показаны нарушения периферического кровотока, изменения всех звеньев гемостаза с тенденцией к формированию повышенной агрегации тромбоцитов, гипер-фибриногенемии, гиперкоагуляции и нарушению системы фибринолиза. С учетом результатов диагностики определены алгоритмы лечения профессионально обусловленных остеоартрозов.

Ключевые слова: артроскопическая диагностика, артроскопическое лечение, остеопороз, показатель микроциркуляции, гемостаз, тромбоциты, фибриноген.

N.F. Izmerov1, I.O. Marinkin2, L.A. Shpagina2, E.L. Poteriaeva2, L.A. Panatcheva2, S.A. Karmanovskaya2. Innovative approaches to diagnosis and treatment of occupational diseases (on joint diseases model)

1Research Institute of Occupational Health Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

2SBI HPE «Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russia», Novosibirsk

The authors studies features of structure and functional state of knee joints in occupational diseases. Findings are peripheral circulatory disorders, changes in all hemostasis levels, with trend to increased platelets aggregation, hyperfibrinogenemia, hypercoagulation and fibrinolysis system disorders. Considering the diagnosis, the authors specified treatment algorithms for occupational osteoarthrosis.

Key words: artroscopy, artroscopic treatment, osteoporosis, microcirculation parameter, hemostasis, platelets, fibrinogen.

В России за последнее десятилетие количество лиц трудоспособного возраста с заболеваниями костно-мышечной системы увеличились до 1,8 млн человек, частота регистрации остеоартроза (ОА) за это же время возросла в 11,6 раза [3, 12]. Ведущее место занимает ОА коленных суставов, характеризующийся поражением субхондральной кости, связок, суставной капсулы, синовиальной оболочки и периартикулярных мышц [10,11]. К факторам риска развития патологии, наряду с ожирением и предшествующими повреждениями коленных суставов, относятся травмы и микротравмы (травматическая нестабильность), а также трудовая деятельность пациентов, связанная с длительным физическим перенапряжением. Сочетание физических нагрузок с воздействием иных неблагоприятных факторов производства (в частности, вибраций) способствует более раннему развитию патологии опорно-двигательного аппарата у работников различных профессий [4, 9].

Высокая частота распространенности дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов

обусловливает необходимость дальнейшего изучения факторов риска развития данной патологии, а также дифференцированных подходов к их лечению [2]. Благодаря развитию современных диагностических методов появилась возможность уточнения межсистемных взаимосвязей между воспалительными, сосудистыми и структурными изменениями в развитии профессионально обусловленных заболеваний опорно-двигательной системы, научного обоснования алгоритма комплексного лечения больных с поражением суставного аппарата. Вместе с тем, до настоящего времени практически не изучены особенности дегенеративных изменений менисков, связок, суставных мыщелков, синовиальной оболочки, а также микроциркуляторных нарушений и системного гемостаза у пациентов с остеоартрозами профессионального генеза.

Цель исследования: на основе изучения структурно-функционального состояния суставного аппарата, оценки микроциркуляции, сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного

гемостаза разработать дополнительные методы диагностики и показания к высокотехнологичной помощи больным с профессиональной патологией суставов.

М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Обследовано 89 мужчин с поражением опорно-двигательного аппарата в возрасте 48,7 ± 4,1 года. Среди них у 18 человек диагностирован ОА коленных суставов 2-й степени (1-я группа), у 22 — вибрационная болезнь (ВБ) 1-й степени от воздействия общей вибрации (2-я группа), у 23 — ОА коленных суставов профессионального генеза (3-я группа) и у 26 — сочетание ВБ 1-й степени и ОА коленных суставов (4-я группа). Средний стаж работы пациентов составил 19,3 ± 3,2 года. По характеру трудовой деятельности больные 2-й группы являлись сборщиками-клепальщиками, слесарями-сборщиками и слесарями-инструментальщиками; 3-й группы — фрезеровщиками; 4-й группы — слесарями-сборщиками, фрезеровщиками и дюральщиками. Группу контроля составили 20 здоровых пациентов. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и производственному стажу. Критериями исключения явились: системный атеросклероз, диффузные заболевания соединительной ткани, анемии, хронические заболевания в стадии обострения, врожденные и приобретенные эндокринные заболевания, нарушения развития костно-суставного аппарата, травматические повреждения и их последствия, воспалительные заболевания костно-суставной системы, заболевания сердечно-сосудистой системы. Диагноз ДОА ставился на основании клинико-рентгенологических критериев [8].

Обследование включало: исследование сосу-дисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляци-онного гемостаза по методам З.С. Баркагана и А.П. Момот [1], проведение лазерной доппле-ровской флоуметрии, ультрасонографии, артро-скопии коленных суставов.

Ультрасонография коленных суставов проводилась на аппарате LOGIC 400 (США) методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени. Исследование включало осмотр двух симметричных суставов, проводилось по схеме H. Sattle, включающей выполнение серии ска-нов: саггитальных и поперечных выше и ниже надколенника, а также по задней поверхности сустава для визуализации патологической жидкости, фронтальных по боковым поверхностям для оценки боковых коллатеральных связок и выявления краевых костных разрастаний, оценки ширины суставной щели и осмотра менисков, передне- и заднегоризонтальных, через

мыщелки бедра для изучения суставного хряща. Для сравнительной оценки диагностических возможностей лучевых методов в визуализации остеоартроза коленных суставов всем пациентам выполнена магниторезонансная томография.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнена на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока (ЛАКК-01) для неинвазивного измерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и органах при различных патологических процессах. Допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с вычислением среднего значения показателя микроциркуляции (ПМ), средне-квадратического отклонения и коэффициента вариации (fo). Рассчитывался показатель резерва капиллярного кровотока (РКК), оценивающий отношение максимального значения ПМ во время постокклюзионной гиперемии к его исходному значению. После проведения анализа исходной допплерограммы и расчета функциональных проб определялся гемодинамический тип микроциркуляции [5, 6]. ПМ измеряется в условных единицах и был пропорционален скорости движения эритроцитов (Уэ), величине гематокрита (Ht) в микрососудах и количеству функционирующих капилляров (№) в исследуемом участке кожи.

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000. Использовался метод вариационной статистики: определялась средняя арифметическая (M), ее ошибка (±m), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (Р). Достоверными считались результаты при р < 0,05.

Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. Во всех группах больных средние значения тромбоцитов соответствовали нормативным (195,4 ± 7,1 — 224,5 ± 9,1х109/л). В целом, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризовалось повышением агрегационных свойств крови (табл. 1). При этом наиболее выраженные изменения показателей сосудисто-тромбоци-тарного гемостаза, достоверно отличающиеся от параметров группы контроля (р < 0,05), отмечены у пациентов 3-й и 4-й групп. Особо следует отметить повышение в 1,5 раза активности фактора Виллебранда, являющегося ранним маркером эндотелиальной дисфункции, в 4-й группе больных (до 142,2 ± 3,3 %, р < 0,05). Указанное свидетельствует о серьезных нарушениях реологических свойств крови и требует медикаментозной коррекции антиагрегантами.

Состояние плазменно-коагуляционного гемостаза у пациентов 1-й группы характеризовалось снижением величины активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в 1,1 —1,2 раза в сопоставлении с контрольными значениями, достоверным повышением уровня фибриногена крови в 1,8—2,7 раза (р < 0,05), а также тенденцией к увеличению значений тром-бинового времени в 1,1 раза (табл. 2). Обращало внимание, что наиболее выраженные нарушения плазменно-коагуляционного гемостаза выявлены у лиц с сочетанной профессиональной патологией.

Изменения коагуляционной и фибринолити-ческой активности у больных 1-й и 2-й грпупп характеризовались достоверным повышением значений фибринолиза (в 1,8—2,2 раза) и рас-

творимых фибрин-мономерных комплексов — РФМК (в 2,4—2,9 раза), а также снижением активности протеина С (в 1,1—1,2 раза) и антитромбина Ш — АТ Ш (в 1,1 —1,2 раза) (табл. 3). При этом оказалось, наиболее выраженные изменения обнаружены у лиц с сочетанной патологией.

Сравнительный анализ микроциркуляторных вариантов показал, что в 1-й группе больных частота нормоциркуляторного типа соответствовала значениям группы контроля (44,5 %), тогда как при ОА профессионального генеза (3-я группа) она была в 1,5 раза реже (30,4 %). У больных 4-й группы нормоциркуляторный вариант встречался в единичных случаях (соответственно 4,5 и 4,0 %). Частота гиперемического типа в группах больных с ОА составила соответственно 50,0 и

Т а б л и ц а 1

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при ОА коленных суставов

Показатель Группа контроля, П = 20 1-я группа, n = 18 2-я группа, n = 22 3-я группа, n = 23 4-я группа, n = 26

Кол-во тромбоцитов х109/л 249,8 ± 4,5 201,5 ± 9,2 224,5 ± 9,1 195,4 ± 7,1* 209,2 ± 6,2

Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 24,4 ± 2,5 29,1 ± 1,8 28,3 ± 3,1 31,2 ± 1,6 32,3 ± 2,7

АДФ-агрегация, % 90,1 ± 3,6 108,2 ± 2,1 96,4 ± 3,1 101,6 ± 3,2 114,3 ± 4,5*

Адреналин-агрегация, % 96,9 ± 2,4 110,9 ± 3,3* 101,2 ± 3,3 109,7 ± 4,4 114,5 ± 3,8*

Коллаген-агрегация % 92,5 ± 3,8 120,8 ± 4,1* 107,3 ± 3,5 112,1 ± 5,2 125,1 ± 3,3*

Тромбин-агрегация, % 98,5 ± 3,7 117,5 ± 4,5 108,1 ± 3,2 116,8 ± 4,5 120,8 ± 4,2*

Активность фактора Виллебранда, % 93,8 ± 3,5 132,5 ± 6,1* 109,3 ± 5,2 125,1 ± 4,4* 142,2 ± 3,3*

* Значения, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от группы контроля.

Т а б л и ц а 2

Показатели плазменно-коагуляционного гемостаза при ОА коленных суставов

Показатель Группа контроля, П = 20 1-я группа, n = 18 2-я группа, n = 22 3-я группа, n = 23 4-я группа, n = 26

АПТВ, с 37,3 ± 0,9 32,2 ± 1,5 33,1 ± 2,7 30,1 ± 2,4 31,1 ± 1,6

Содержание фибриногена, г/л 3,2 ± 0,7 6,9 ± 2,2* 5,7 ± 1,1* 7,9 ± 2,5** 8,5 ± 2,7**

Тромбиновое время, с 15,2 ± 0,6 16,3 ± 1,2 15,2 ± 2,6 16,4 ± 1,2 16,3 ± 1,3

* Значения, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от группы контроля; ** значения, достоверно (р < 0,01) отли

чающиеся от группы контроля.

Т а б л и ц а 3

Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза при ОА коленных суставов

Т а б л и ц а 3

Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза при ОА коленных суставов

Показатель Группа контроля, П = 20 1-я группа, n = 18 2-я группа, n = 22 3-я группа, n = 23 4-я группа, n = 26

Х11а фибринолиз, мин 8,3 ± 2,1 15,2 ± 2,9* 16,2 ± 2,7* 16,1 ± 2,8* 18,5 ± 3,1*

РФМК, мг на 100 мл 3,7 ± 0,6 9,0 ± 0,7* 9,1 ± 1,1* 9,4 ± 1,4* 10,8 ± 1,4*

Активность протеина С, % 100,8 ± 4,6 88,3 ± 4,8* 91,4 ± 3,1 96,2 ± 3,7 82,4 ± 4,3*

Антитромбин-Ш, % 93,5 ± 4,7 82,1 ± 1,7 81,5 ± 4,2 87,2 ± 4,5 80,4 ± 5,6*

* Значения, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от группы контроля.

56,6 %; при ВБ — выявлялась всего в 4,5 %, а при сочетанной патологии — в 7,6 % случаев. Частота спастического и спастико-стазическо-го типов имела разнонаправленный характер с преобладанием первого варианта у больных ВБ (72,8 %) и второго варианта у лиц с наличием двух профессиональных заболеваний (61,5 %). Таким образом, поражение суставного аппарата нижних конечностей (в частности, коленных суставов) и его сочетание с ВБ определяет частоту патологических типов микроциркуляции с превалированием спастико-стазического варианта.

Частота дегенеративно-дистрофических изменений коленных суставов по данным артро-сонографии среди больных с ВБ в сочетании с функциональным перенапряжением была достоверно выше. Так, частота хондромаляций коленного сустава, характеризующаяся выраженным истончением, встречалась в 2,8 раза чаще по сравнению с пациентами, имевшими ОА коленного сустава (соответственно 92,5 ± 3,4 и 33,2 ±

3.2 %), тогда как частота хондромаляций с умеренным истончением преобладала у лиц группы сравнения (67,8 ± 3,2 % против 7,5 ± 4,3 %, р < 0,01). В группах больных с профессиональной патологией (3-й и 4-й группы) также выявлена наибольшая частота хондроматозных тел (30,4 ±

2.3 % и 26,9 ± 3,1 %), дегенеративных изменений менисков (82,6 ± 2,1 % и 84,6 ± 2,3 %), их частичных повреждений (56,5 ± 3,8 % и 53,8 ± 3,1 %), кист менисков (26,5 ± 1,9 % и 34,6 ± 3,6 %), частичного повреждения передней крестообразной связки (13,0 ± 2,7 % и 15,3 ± 3,7 %), тендинитов четырехглавой мышцы бедра (27,2 ± 2,6 % и 26,9 ± 1,7 %), лигаментозов связок (особенно собственной связки надколенника) и микропереломов мыщелков (13,0 ± 3,3 % и 15,3 ± 3,0 %) по сравнению с лицами, имевшими ОА и ВБ. Указанное свидетельствует о более тяжелых нарушениях суставного аппарата больных, имеющих сочетанную патологию профессионального генеза, невозможности выполнять ими производственные нагрузки, и, следовательно, об определении им более тяжелой степени утраты трудоспособности.

Артроскопическая диагностика, проводимая пациентам с профессиональными заболеваниями костно-мышечной системы, позволила выявить наличие микротравм и дегенеративных изменений менисков, связок, надколенника, суставных мыщелков, синовиальной оболочки, получить ткани для морфологической диагностики, провести динамическое наблюдение и контроль за лечением сустава, выполнить хирургическое вмешательство на суставе, провести оптимальную

экономную резекцию поврежденных участков менисков (вплоть до выполнения шва мениска и имплантации связок) [7].

Результаты артроскопии показали, что в структуре повреждений при ОА коленных суставов у сборщиков-клепальщиков, преобладают разрывы передней крестообразной связки — в 41 % случаев и изолированные повреждения менисков — 40 %, тогда как в остальных случаях диагностированы патологические синовиальные складки — 6 %, хондроматозные тела — 5 %, артрофиброз — 3 %, переломы мыщелков — 3 % и привычный вывих надколенника — 2 %. Следует отметить, что 48,9 % больных имели довольно высокий стаж работы, превышающий 20 лет.

С учетом результатов комплексной межсистемной диагностики, применялись различные протоколы лечения профессионально обусловленных ОА: традиционная медикаментозная терапия с применением вазоактивных лекарственных препаратов, артроскопическое лечение с использованием антикоагулянтов непрямого действия (Прадакса фирмы Boehringer Ingelheim), артро-скопическое лечение в сочетании с таргетной терапией остеопороза, включающей применение золедроновой кислоты моногидрата (Акласта).

Артроскопическое лечение проводилось с целью механического отмывания полости сустава, резекции зон разрывов дегенеративно измененных менисков и/или крестообразных связок, удаления хондроматозных тел и фрагментов хрящевых переломов, резекции внутрисуставных экзофитов, удаления, шва мениска, а также адгезиолизиса.

Сравнительный анализ эффективности проведенного лечения показал, что при сочетании артроскопии и терапии золедроновой кислотой моногидрата длительность ремиссии при осте-опорозе у больных с профессиональной патологией была наибольшей и составила 46,2 мес, тогда как при артроскопическом лечении она составила 31,5 мес, а при традиционном медикаментозном лечении остеопороза — всего 6,2 мес.

З а к л ю ч е н и е. У больных с поражением опорно-двигательного аппарата, на фоне профессионально обусловленной патологии выявляются значимые микроциркуляторные расстройства, характеризующиеся развитием спастико-стазического варианта микроциркуляции, нарушением всех звеньев гемостаза с тенденцией к формированию повышенной агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемией, гиперкоагуляцией и нарушением системы фи-бринолиза. Указанное определяет формирова-

ние структурных нарушений в виде изменений менисков, повреждения крестообразных связок и хондромаляций, что диктует необходимость включения в алгоритм терапевтических мероприятий артроскопические методы лечения, в том числе в комбинации с вазоак-тивными препаратами, антикоагулянтной терапией и таргетной терапией остеопороза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001.

2. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.

3. Инф. сб. статистических и аналитических материалов. М., 2010.

4. Кармановская С.А., Шпагина ЛА., Лаптев В.Я., Кузнецова Г.В. // Бюл. Науч. совета «Медико- экологические проблемы работающих». М., 2006. № 2. С. 61—68.

5. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доппле-ровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005.

6. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова ЭА. и др. Метод лазерной допплеровской флуометрии в кардиологии: Пособие для врачей. М., 1999.

7. Маланин Д.А., Писарев В.Б., Новогадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. Экспериментальные и клинические аспекты. Волгоград, 2010.

8. Насонова В.А. Ревматические болезни: Руководство для врачей. М., 1997.

9. О состоянии профессиональной заболеваемости в РФ в 2008 г. Инф. сб. статистических и аналитических материалов. М., 2008.

10. Якупов Р.Р., Каримова Л.К., Нафиков Р.Г. // Гиг. и сан. 2010. № 4.

11. Якупов Р.Р., Сафин В.Ф. // Мед. труда. 2007. № 7. С. 37—39.

12. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgial managment of osteoarthritis. II Ed., 2000.

Поступила 16.09.11

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Измеров Николай Федотович,

директор НИИ МТ РАМН, академик РАМН, профессор. E-mail: niimt@niimt.ru Маринкин Игорь Олегович,

ректор ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. E-mail: sovetmedin@yandex.ru Шпагина Любовь Анатольевна,

зав. кафедрой госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. E-mail: mkb-2@yandex.ru Потеряева Елена Леонидовна,

проректор, зав. кафедрой профпатологии и восстановительной медицины ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. E-mail: sovetmedin@yandex.ru Паначева Людмила Алексеевна,

профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. E-mail: mkb-2@yandex.ru Кармановская Светлана Александровна,

докторант кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ, канд. мед. наук. E-mail: mkb-2@yandex.ru

УДК 616.233-002:663.97.051.82

С.В. Бобров, Л.А. Шпагина, Г.В. Кузнецова, М.Р. Бурганова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ)

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»,

г. Новосибирск

Обследование рабочих крупных промышленных предприятий Новосибирска показало высокую распространенность бронхообструктивного синдрома у лиц, контактирующих с промаэрозолем, при этом у высокостажированных рабочих показана высокая степень табачной аддикции и выраженная психологическая зависимость от курения. На основании полученных данных разработана про-