CC BY
8и лечебных, и реабилитационных мероприятий;.
— и, наконец, необходимо повысить правовую культуру представителей всех властных структур, заинтересованных в выявлении и профилактике профзаболеваний, повысить их ответственность за выполнение федеральных законов, постановлений Правительства РФ, приказов МЗ и СР РФ, касающихся профессиональных заболеваний, обеспечить информационную гласность о состоянии медико-санитарного обслуживания работающих на предприятиях, организациях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аляветдинов Р.И., Галимов Р.М. // Материалы Второго Всероссийского съезда профпатологов. Ростов-
на-Дону, 2006. С. 475—476.
2. Амиров Н.Х. // Там же. С. 443—444.
3. Артамонова В.Г., Мухин НА. Профессиональные болезни. М.: Медицина, 2006.
4. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Радионова Г.К., Корбакова А.И. // Мед. труда. 1997. № 3. С. 1—6.
5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М.: «ГЭОТАР-Медиа».
Поступила 28.09.10
УДК 613.62:616-082.72
Н.Ф. Измеров, Л.А. Шпагина, Л.А. Паначева, С.А. Кармановская, Г.В. Кузнецова,
А.Г. Карпенко
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КЛИНИКЕ (НА МОДЕЛИ БОЛЕЗНЕЙ
СУСТАВОВ)
НИИ медицины труда РАМН, Москва, Новосибирский государственный медицинский университет
Больным с поражением костно-мышечной системы профессионального генеза рекомендуется проведение методов ультрасонографического исследования, артроскопическая диагностика, ар-троскопическое лечение и таргетная терапия системного остеопороза, включающая применение золедроновой кислоты моногидрата (акласты), что позволяет достичь длительных ремиссий (до
46,2 мес).
Ключевые слова: патология опорно-двигательного аппарата, артроскопическая диагностика, артроскопическое лечение, остеопороз.
N.F. Izmerov, L.A. Shpagina, L.A. Panacheva, S.A. Karmanovskaya, G.V. Kouznetsova, A.G. Karpenko. Prospects of hi-tech medicine development in occupational pathology (exemplified by joints diseases model). Recommendations for patients with occupational locomotory disorders include ultrasonography, diagnostic and therapeutic arthroscopy, target therapy of systemic osteoporosis with monohydrate zoledronic acid (aclasta) — that enables prolong remission (up to 46.2 months). Key words: locomotory diseases, diagnostic arthroscopy, therapeutic arthroscopy, osteoporosis.
Сохранение и укрепление здоровья работающего населения является важнейшей задачей российского здравоохранения, способствующего экономическому прогрессу, социальному благополучию и национальной безопасности страны. Успешное решение данных проблем невозможно без службы медицины труда, основными задачами которой являются профилактика профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, экспертиза профессиональной пригодности и связи заболеваний с профессией, диспансеризация и реабилитация пациентов с профессиональной патологией, организационно-методическая работа, направленная на учет и
диспансеризацию этих больных, а также совершенствование и внедрение новых лечебно-диагностических технологий [3—5]. Перспективным также является оказание больным с профессиональной патологией высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), провозглашенной правительством РФ в национальном проекте «Здоровье» в 2005 г. [7, 12].
Как известно, в понятие ВМП входит комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью, медицинских технологий высококвалифицированными
медицинскими кадрами и финансируемый за счет средств федерального бюджета. ВМП предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России для федеральных специализированных медицинских учреждений.
В Приказе МЗиСР № 812 от 28.12.2008 г. регламентирован порядок оказания ВМП больным с профессиональными заболеваниями в Федеральном, Республиканском, областном, краевом и муниципальном центре профпатологии или лечебно-профилактическом учреждении, имеющем лицензии на проведение лечения больных с профессиональной патологией, экспертизы связи заболеваний с профессией и экспертизы профпригодности. К методам ВМП, которые успешно могут быть использованы в профессиональной клинике у больных с поражением костно-мышечной системы, относятся методы артроскопической диагностики, артроскопиче-ского лечения, а также комплексная терапия системного остеопороза.
Выбор данной клинической модели определяется высокой частотой развития патологии опорно-двигательного аппарата среди населения РФ, в том числе у лиц трудоспособного возраста. За последние 10 лет заболевания костно-мышечной системы среди больных трудоспособного возраста увеличились до 1,8 млн, а частота деформирующего остеоартроза (ДОА) за это же время возросла в 11,6 раза [1, 13]. ДОА страдает 31,0 % трудоспособного населения, при этом у более половины из них он осложняется синови-том. Ведущее место занимает ДОА коленных суставов, характеризующийся поражением суб-хондральной кости, связок, суставной капсулы, синовиальной оболочки и периартикулярных мышц [8]. К факторам риска развития патологии, наряду с ожирением и предшествующими повреждениями коленных суставов, относятся травмы и микротравмы (травматическая нестабильность), а также трудовая деятельность пациентов, связанная с длительным физическим перенапряжением.
В течение многих лет в структуре профессиональной патологии, наряду с патологией, связанной с воздействием физических факторов и обусловленной влиянием промышленных аэрозолей, превалируют заболевания, определяемые воздействием физических перегрузок и перенапряжением отдельных органов и систем [5, 9]. Сочетание физического перенапряжения с воздействием других неблагоприятных факторов производства (в частности, вибраций) способствует более раннему развитию профес-
сиональной патологии костно-мышечной системы у работников различных профессий, что подтверждено многими исследованиями [6, 15]. По данным Новосибирского городского центра профпатологии, частота профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата за период 2000—2009 гг. увеличилась в 5,8 раза (с 0,4 на 10 тыс. населения до 2,3).
Цель исследования — на основе изучения структурно-функционального состояния суставного аппарата разработать дополнительные методы диагностики и показания к ВМП больным с профессиональной патологией суставов.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Обследовано 89 мужчин с поражением опорно-двигательного аппарата в возрасте 48,7 ± 4,1 года. Среди них у 18 человек диагностирован ДОА коленных суставов II степени (1-я группа, группа сравнения), у 22 — вибрационная болезнь (ВБ) I степени (2-я группа), у 23 — ДОА коленных суставов профессионального ге-неза (3-я группа) и у 26 — ВБ I степени в сочетании с функциональным перенапряжением (4-я группа). Стаж работы пациентов составил 19,3 ± 3,2 глда. По характеру трудовой деятельности пациенты 2-й группы являлись сборщиками-клепальщиками, слесарями-сборщиками и слесарями-инструментальщиками; 3-й группы — фрезеровщиками и 4-й группы — слесарями-сборщиками, фрезеровщиками и дюральщиками. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и производственному стажу.
Проведено комплексное клиническое и лучевое обследование пациентов. Диагноз ставился на основании клинико-рентгенологических критериев. Ультрасонография коленных суставов проводилась на аппарате LOGIC 400 (США) методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени. Сонографическое исследование включало осмотр двух симметричных суставов. Ультразвуковое исследование коленного сустава проводилось по схеме H. Sattle, включающей выполнение серии сканов: саггитальных и поперечных выше и ниже надколенника, а также по задней поверхности сустава для визуализации патологической жидкости, фронтальных по боковым поверхностям для оценки боковых коллатеральных связок и выявления краевых костных разрастаний, оценки ширины суставной щели и осмотра менисков, передне- и задне-горизонтальных через мыщелки бедра для изучения суставного хряща. Для сравнительной оценки диагностических возможностей лучевых методов в визуализации остеоартроза коленных
суставов всем пациентам выполнена магнито-резонансная томография.
Р е з у л ь та т ы. В целом частота дегенеративно-дистрофических изменений коленных суставов по данным артросонографии среди больных с ВБ в сочетании с функциональным перенапряжением была достоверно выше. Так, частота хондромаляций коленного сустава, характеризующаяся выраженным истончением, встречалась в 2,8 раза чаще по сравнению с пациентами, имевшими ДОА коленного сустава (соответственно 92,5 ± 3,4 и 33,2 ± 3,2 %), тогда как частота хондромаляций с умеренным истончением преобладала у лиц группы сравнения (67,8 ± 3,2 % против 7,5 ± 4,3 %, р < 0,01). В группах больных с профессиональной патологией (3-й и 4-й группы) также выявлена наибольшая частота хондроматозных тел (30,4 ± 2,3 и 26,9 ± 3,1 %), дегенеративных изменений менисков (82,6 ± 2,1 и 84,6 ± 2,3 %), их частичных повреждений (56,5 ± 3,8 и 53,8 ± 3,1 %), кист менисков (26,5 ± 1,9 и 34,6 ± 3,6 %), частичного повреждения передней крестообразной связки (13,0 ± 2,7 и 15,3 ± 3,7 %), тендинитов четырехглавой мышцы бедра (27,2 ± 2,6 и 26,9 ± 1,7 %), лигаментозов связок (особенно собственной связки надколенника) и микропереломов мыщелков (13,0 ± 3,3 и 15,3 ± 3,0 %) по сравнению с лицами, имевшими ДОА и ВБ (таблица).
Указанное свидетельствует о более тяжелых нарушениях суставного аппарата больных, имеющих сочетанную патологию профессионального генеза, невозможности выполнять ими производственные нагрузки, и, следовательно, об определении им более тяжелой степени утраты трудоспособности.
Артроскопическая диагностика, проводимая пациентам с профессиональными заболеваниями костно-мышечной системы, позволяет выявить наличие микротравм и дегенеративных изменений менисков, связок, надколенника, суставных мыщелков, синовиальной оболочки, взять ткани для морфологической диагностики [8, 10], провести динамическое наблюдение и контроль за лечением сустава, выполнить хирургическое вмешательство на суставе, провести оптимальную экономную резекцию поврежденных участков менисков (вплоть до выполнения шва мениска и имплантации связок) [13]. Следует отметить ее низкую травматичность, минимальный период реабилитации пациентов, а также возможность выполнения в амбулаторных условиях.
Результаты артроскопии, выполненной в профцентре, показали, что в структуре повреждений при ДОА коленных суставов у сборщиков-клепальщиков преобладают разрывы передней крестообразной связки — в 41 % случаев и изолированные повреждения менисков — 40 %,
Доля дегенеративно-дистрофических изменений коленных суставов в группах обследованных по данным ар-тросонографии, %
Показатель Группа обследованных
1-я, , n = 18 2-я, n =2 3-я, n = 23 4-я, n =26
Хондромаляция коленного сустава: умеренное истончение (до 30%) выраженное истончение (> 30%) 67,8 ± 3,2 33,2 ± 3,2 53,7 ± 3,4 46,3 ± 4,8 59,1 ± 5,7 41,9±3,7 7,5 ± 4,3** 92,5 ± 3,4**
Хондроматозные тела 5,5 ± 3,2 4,5 ± 2,4 30,4 ± 2,3** 26,9 ± 3,1 **
Дегенеративные изменения менисков 50,7 ± 3,3 45,4 ± 2,7 82,6 ± 2,1* 84,6 ± 2,3*
Частичные повреждения менисков 5,5 ± 1,2 0 56,5 ± 3,8** 53,8 ± 3,1**
Кисты менисков 0 0 26,5 ± 1,9 34,6 ± 3,6
Частичные повреждения передней крестообразной связки 0 0 13,0 ± 2,7 15,3 ± 3,7
Тендопатии: тендиноз четырехглавой мышцы бедра тендинит четырехглавой мышцы бедра 55.5 ± 3,2 16.6 ± 2,1 54,5 ± 3,0 21,7 ± 2,3 34,7 ± 2,5 27,2 ± 2,6* 42,3 ± 2,4 26,9 ± 1,7*
Лигаментозы внутренней боковой связки Лигаментозы наружней боковой связки Лигаментоз собственной связки надколенника 66,6 ± 1,2 61,1 ± 2,1 27,7 ± 2,1 68.2 ± 4,4 45,4 ± 3,1 36.3 ± 3,2 56,5 ± 2,1 52,1 ± 3,1 21,7 ± 2,6 73,0 ± 1,2 73,0 ± 2,1 53,8 ± 2,7**
Микропереломы мыщелков 0 4,5 ± 0,3 13,0 ± 3,3** 15,3 ± 3,0
Реактивный синовит 16,6 ± 1,4 0 21,7 ± 2,6 15,3 ± 1,8
* р < 0,05 — различия достоверны в сравнении с группой 1; ** р < 0,01 — различия достоверны в сравнении с группой 1.
тогда как в остальных случаях диагностированы патологические синовиальные складки — 6 %, хондроматозные тела — 5 %, артрофиброз — 3 %, переломы мыщелков — 3 % и привычный вывих надколенника — 2 %. Следует отметить, что 48,9 % больных имели довольно высокий стаж работы, превышающий 20 лет.
В настоящее время в лечении ДОА помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов циклооксигеназы-2, кортико-стероидов, хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата [1] широко используется артроскопиче-ское лечение, целями которого являются механическое отмывание полости сустава, резекция зон разрывов дегенеративно измененных менисков и/или крестообразных связок, удаление хондро-матозных тел и фрагментов хрящевых переломов, резекция внутрисуставных экзофитов, удаление, шов мениска, а также адгезиолизис. При этом достоинствами артроскопической хирургии является меньшая травматичность по сравнению с обычными операциями на суставах [8, 10, 13].
По данным городского профцентра Новосибирска число эндоскопических операций на плечевом и коленном суставах по поводу ДОА профессионального генеза за последние 4 года увеличились на 59,8 % (с 96 случаев в 2006 г. до 239 в 2009 г.). В результате проведенного артроскопического лечения у больных с профессиональной патологией опорно-двигательного аппарата в 60,2—70,5 % случаев была достигнута ремиссия длительностью до 31,5 мес., тогда как при традиционном лечении заболевания она была в 5 раз короче.
К ВМП относится также пластика передней крестообразной связки коленного сустава, проводимая в профцентре и включающая оригинальную систему с этапами феморальной фиксации RigidFix и тибиальной фиксации IntraFix. Выполнение оперативного вмешательства на коленном суставе позволило практически во всех случаях устранить его нестабильность и нормализовать объем активных и пассивных движений в нем.
Проблема системного остеопороза имеет важное медико-социальное значение, обусловленное высокой частотой развития среди лиц преимущественно старших возрастных групп. В его основе лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования и прогрессирующее снижение костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушение микроархитектоники костной ткани, приводящие к повышенной хрупкости костей и увеличению
риска их переломов от минимальной травмы [2, 11]. К факторам риска развития остеопороза, помимо генетических, гормональных и бытовых, относятся и чрезмерные физические нагрузки. За последние годы достигнут значительный прогресс в представлении о патофизиологии и лечении остеопороза, что позволило проводить своевременную диагностику, терапию и профилактику этого заболевания. Благодаря развитию методов остеоденситометрии, имеется возможность выявлять потерю массы кости на уровне 2 %, осуществлять мониторинг минеральной плотности костной ткани в процессе лечения и профилактику остеопатии.
Данная проблема актуальна и для медицины труда. Как показали исследования Р.Р. Якупо-ва и соавт. [14, 15], у работников физического труда патологические изменения в костях характеризуются более выраженной симптоматикой, проявляющейся наличием остеосклероза, каль-фикации связок, хрящевых структур, гипертрофии мышечного и связочного аппарата, фиброза мышц, спондилеза и разрастания остеофитов. По материалам профцентра остеопороз при профессиональных заболеваниях опорно-двигательного аппарата диагностируется в 56,6 % случаев.
Универсальным средством лечения остеопо-роза является назначение препаратов кальция (кальциум-Сандоз форте, кальций D3 фирмы «Никомед», альфа^3 фирмы «Тева», кальцито-нин, миокальцик фирмы «Сандоз») и витамина D. Мощным антирезорбтивным эффектом, позволяющим увеличить плотность кости на 5—10 % за 2 — 3 года, обладают бисфосфонаты. В качестве анаболического препарата, влияющего на губчатую кость и увеличивающего вертебраль-ную костную плотность, может использоваться и паратиреоидный гормон. Современными подходами к терапии считается применение эстрогенов и модуляторов эстрогенных рецепторов. Примером современной ВМП является таргетная терапия остеопороза, включающая применение золедроновой кислоты моногидрата (акласты) 1 раз в год и моноклональное подавление активности остеокластов.
Главными фармакологическими характеристиками препарата являются максимальное и продолжительное антирезорбтивное действие, высокое родство к костной ткани, а также минимальное количество действующего вещества.
Сравнительный анализ проведенного в проф-центре лечения показал, что при сочетании ар-троскопии и терапии золедроновой кислоты моногидрата длительность ремиссии при остеопо-
розе у больных с профессиональной патологией была наибольшей и составила 46,2 мес, тогда как при артроскопии она составила 31,5 мес, а при традиционном лечении остеопороза — всего 6,2 мес.
В ы в о д ы. 1. В группе больных с деформирующим остеоартрозом профессионального генеза и его сочетанием с вибрационной болезнью 1-й степени частота дегенеративно-дистрофических изменений коленных суставов достоверно выше (p < 0,05; р < 0,01) по сравнению с деформирующим остеоартро-зом непрофессионального генеза. 2. У больных с профессиональной патологией опорно-двигательного аппарата дополнительными методами диагностики являются ультрасо-нография и артроскопия, позволяющие выявлять дегенеративные изменения и различные повреждения в суставах. 3. К методам высокотехнологичной медицинской помощи, которые успешно могут применяться в клинике профессиональных болезней, относятся методы артроскопического лечения и таргетная терапия остеопороза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева Л.И. // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10, № 22. С. 132.
2. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.
3. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2001. № 1. С. 1—9.
4. Измеров Н.Ф. // Бюл. Научного совета «Медико-
экологические проблемы работающих». 2003. № 1. С.
4—10.
5. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2008. № 11. С. 1—4.
6. Кармановская С.А., Шпагина Л.А., Лаптев В.Я., Кузнецова Г.В. // Бюл. Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». 2006. № 2. С. 61—68.
7. Кучеренко В.З. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению: Учебное пособие. М., 2008.
8. Маланин ДА., Писарев В.Б., Новогадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. Экспериментальные и клинические аспекты. Волгоград, 2010.
9. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2008 г. Инф. сб. статистических и аналитических материалов. М., 2008.
10. Прохоренко В.М., Садовой МА., Фоменко С.М. Профилактика и лечение гонартроза. Новосибирск, 2009.
11. Российский конгресс по остеопорозу. Научная программа и тезисы. Ярославль: Литера, 2003.
12. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. М., 2007.
13. Тихилов Р.М., Трачук А.П., Богопольский О.Е., Серебряк Т.В. Восстановительное лечение после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. С.-Пб., 2009.
14. Якупов Р.Р., Каримова Л.К. // Мед. труда. 2010. № 7. С. 12—14.
15. Якупов Р.Р., Каримова Л.К., Нафиков Р.Г. // Гиг. и сан. 2010. № 4. С. 55—58.
Поступила 25.11.10
УДК 613.644:616.89
С.А. Бабанов, Е.В. Воробьёва ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара
Исследованы некоторые показатели психологического статуса у больных вибрационной болезнью. Выявлены существенные различия в психологическом состоянии у больных в зависимости от вида воздействующей вибрации и от стадии заболевания.
Ключевые слова: вибрационная болезнь, психологические особенности личности, алек-ситимия.
SA. Babanov, E.V. Vorobyeva. Psychologic profile of vibration disease patients. The authors studied some psychologic state parameters in vibration disease patients. Findings are marked differences in patients, depending on the acting vibration type and the disease stage.
Key words: vibration disease, personality psychologic features, alexithymia.
