CC BY
48
№ 3 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.72-007.248-07:613.62
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫХ АРТРОЗОВ
1 2 11 Л.А. Шпагина , С.А. Кармановская , В.А. Дробышев , Л.А. Паначева
]ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск)
Цель: на основе изучения микрогемодинамики, системного гемостаза, структурнофункционального состояния параартикулярных тканей у больных с профессионально обусловленными заболеваниями выделить дополнительные критерии диагностики. Результаты: показаны структурные особенности состояния суставов, нарушения
периферического кровотока, изменения гемостаза с тенденцией к формированию повышенной агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции и нарушению системы фибринолиза. Разработан алгоритм выявления ранних форм профессионально обусловленных заболеваний коленных суставов.
Ключевые слова: профессиональный остеоартроз, микроциркуляция, гемостаз.
Шпагина Любовь Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8(383) 279-99-45, e-mail: lashpagina@muzgkb2.ru
Кармановская Светлана Алексадровна — кандидат медицинских наук, докторант кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», заместитель главного врача по поликлинической работе МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», рабочий телефон: 8 (383) 279-01-65, e-mail clinic@muzgkb2.ru
Дробышев Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 279-01-90, e-mail: doctorvik@yandex .ru
Паначева Людмила Алексеевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 279-01-90
Заболевания крупных суставов конечностей, связанные с длительным профессионально обусловленным физическим напряжением, поражают лиц наиболее работоспособного возраста и в 15-20 % случаев приводят к стойкой утрате трудоспособности [3]. Указанное влечет за собой ухудшение качества жизни больных и значительные экономические затраты, что придает борьбе с производственно обусловленными заболеваниями опорнодвигательного аппарата не только медицинское, но и социальное значение [4].
Высокая частота распространенности дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов обусловливает необходимость дальнейшего изучения факторов риска развития данной патологии, а также дифференцированных подходов к их лечению [2]. Благодаря развитию современных диагностических методов появилась возможность уточнения межсистемных взаимосвязей между воспалительными, сосудистыми и структурными изменениями в развитии профессионально обусловленных заболеваний опорнодвигательной системы и научного обоснования алгоритмов диагностики и лечения больных с поражением суставного аппарата. Вместе с тем до настоящего времени практически не изучены особенности микроциркуляторных нарушений и системного гемостаза у пациентов с деформирующими артрозами профессионального генеза. Не определены наиболее достоверные методы диагностики профессиональных остеоартрозов, нет единых подходов к лечению и оценке его эффективности.
Материалы и методы. Обследовано 89 мужчин с поражением опорно-двигательного аппарата в возрасте 48,7 ± 4,1 года. Среди них у 18-ти человек диагностирован остеоартроз (ОА) коленных суставов II степени (1-я группа), у 22-х — вибрационная болезнь (ВБ) 1-й степени от воздействия общей вибрации (2-я группа), у 23-х — ОА коленных суставов профессионального генеза (3 -я группа) и у 26-ти — сочетание ВБ 1-й степени и ОА коленных суставов (4-я группа). Средний стаж работы пациентов составил 19,3 ± 3,2 года. По характеру трудовой деятельности больные 2-й группы являлись сборщиками-клепальщиками, слесарями-сборщиками и слесарями-инструментальщиками; 3-й группы — фрезеровщиками; 4-й группы — слесарями-
сборщиками, фрезеровщиками и дюральщиками. Группу контроля составили 20 здоровых пациентов. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и производственному стажу. Критериями исключения явились системный атеросклероз, диффузные заболевания соединительной ткани, анемии, хронические заболевания в стадии обострения, врожденные и приобретенные эндокринные заболевания, нарушения развития костносуставного аппарата, травматические повреждения и их последствия, воспалительные заболевания костно-суставной системы, заболевания сердечно-сосудистой системы. Диагноз ОА ставился на основании клинико-рентгенологических критериев [6].
На каждого пациента заполнялась формализованная анкета-опросник, оценка
интенсивности болевого синдрома осуществлялась по вербальной аналоговой шкале (ВАШ). Параклиническое обследование включало исследование сосудисто-
тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза по методам З. С. Баркагана
и А. П. Момот [1]; проведение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока (ЛАКК-01) [5];
ультрасонографию коленных суставов на аппарате LOGIC 400 (США) методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени.
Исследования проводились после подписания больными информированного согласия, на выполнение исследования было получено разрешение локального этического комитета. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS 11.5. Помимо этого использовался метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и её ошибки (m)
и параметрический метод оценки достоверности различий показателей между группами по критерию Стъюдента (1) .Уровень статистической значимости был принят за 0,05.
Результаты исследования. Сравнительный анализ микроциркуляторных вариантов показал, что в 1-й группе больных частота нормоциркуляторного типа соответствовала значениям группы контроля (44,5 %), тогда как при ОА профессионального генеза (3-я группа) она была в 1,5 раза реже (30,4 %). У больных 4-й группы нормоциркуляторный вариант встречался в единичных случаях (соответственно 4,5 и 4,0 %). Частота гиперемического типа в группах больных с ОА составила соответственно 50,0 и 56,6 %; при ВБ — выявлялась всего в 4,5 %, а при сочетанной патологии — в 7,6 % случаев. Частота спастического и спастико-стазического типов имела разнонаправленный характер с преобладанием первого варианта у больных ВБ (72,8 %) и второго варианта у лиц с наличием двух профессиональных заболеваний (61,5 %). Таким образом, поражение суставного аппарата нижних конечностей (в частности, коленных суставов) и его сочетание с ВБ определяет частоту патологических типов микроциркуляции с превалированием спастико-стазического варианта (см. табл.).
Показатели микроциркуляции больных с ДОА коленных суставов
Показатели Г руппа сравнения (п = 20) ОА коленных суставов (п = 18) ВБ 1-й степени (п = 22) ОА коленных суставов профессионального генза (п = 23) ВБ 1-й степени + ОА коленных суставов (п = 26)
ПМ, пФ ед 5,10 ± 0,08 5,3 ± 0,26 2,40 ± 0,12* 8,00 ± 0,20* 2,9 ± 0,10*
Ау, пФ ед 1,80 ± 0,07 1,10 ± 0,13* 2,2 ± 0,11* 0,50 ± 0,03* 0,5 ± 0,05*
Ап пф ед 0,60 ± 0,03 0,25 ± 0,02* 0,25 ± 0,05* 0,33 ± 0,02* 0,30 ± 0,01*
ДП 22,8 ± 3,0 28,2 ± 4,8 68,0 ± 4,8* 26,80 ± 1,10* 15,70 ± 0,6*
Биол. О 2,50 ± 0,08 3,5 ± 0,09* 2,50 ± 0,06 4,00 ± 0,50* 2,50 ± 0,07
РКК, % 265,5 ± 56,22 200 ± 50,1 431,0 ± 4,19* 196,00 ± 14,10* 259,00 ± 3,10
Примечание: * — различие между группами достоверны при р < 0,05
Во всех группах больных состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в целом характеризовалось повышением агрегационных свойств крови. При этом наиболее выраженные изменения показателей гемостаза, достоверно отличающиеся от параметров группы контроля (р < 0,05), отмечены у пациентов 3-й и 4-й групп. Особо следует отметить повышение в 1,5 раза активности фактора Виллебранда, являющегося ранним маркером эндотелиальной дисфункции, в 4-й группе больных (до 142,2 ± 3,3 %, р < 0,05).
Состояние плазменно-коагуляционного гемостаза у пациентов 1 -й группы характеризовалось снижением величины активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в 1,1—1,2 раза в сопоставлении с контрольными значениями, достоверным повышением уровня фибриногена крови в 1,8-2,7 раза (р <
0,05), а также тенденцией к увеличению значений тромбинового времени в 1,1 раза.
Алгоритм диагностики профессионально обусловленных артрозов
Изменения коагуляционной и фибринолитической активности у больных 1-й и 2-й групп характеризовались достоверным повышением значений фибринолиза (в 1,8-2,2 раза) и растворимых фибрин-мономерных комплексов — РФМК (в 2,4-2,9 раза), а также снижением активности протеина С (в 1,1—1,2 раза) и антитромбина III — АТ III (в 1,1—1,2 раза).
Указанное свидетельствует о наиболее выраженных нарушениях реологических свойств крови, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолитической активности у лиц с сочетанной профессиональной патологией.
По данным ультрасонографии частота хондромаляций коленного сустава, характеризующаяся выраженным истончением, встречалась в 2,8 раза чаще у больных 4-й группы, чем у пациентов 1 -й группы с ОА коленного сустава, тогда как частота выявления
хондромаляций с умеренным истончением имела обратную направленность. У пациентов 3-й и 4-й групп выявлялась наибольшая частота хондроматозных тел, дегенеративных изменений менисков, их частичных повреждений, кист менисков, частичного повреждения передней крестообразной связки, тендинитов четырехглавой мышцы бедра, лигаментозов связок и микропереломов мыщелков по сравнению с больными ВБ и пациентами с ОА коленных суставов. Полученные результаты свидетельствовали о более тяжелых нарушениях суставного аппарата больных, имеющих сочетанную
патологию профессионального генеза.
В результате межсистемного изучения микрогемодинамики, сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза, структурных изменений параартикулярных тканей нами разработан алгоритм (см. рис.) обследования работников высокого
профессионального риска со слабовыраженной клинической картиной костно-суставного синдрома. Применение алгоритма комплексной диагностики профессиональных артрозов позволяет предотвратить развитие тяжелых форм поражения суставов, избежать
дорогостоящих методов хирургического лечения, снизить инвалидизацию лиц
трудоспособного возраста, тем самым имеет важное социально-экономическое значение.
Список литературы
1. Баркаган З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот. — М. : Ньюдиамед, 2001. — 210 с.
2. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу / Л. И. Беневоленская. — М. : БИНОМ Лаборатория знаний, 2003. — 302 с.
3. Каменев Ю. Ф. Боль в суставах при деформирующем артрозе / Ю. Ф. Каменев. — Петрозаводск : Интел-Тек, 2004. — С. 54-64.
4. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. —
176 с.
5. Метод лазерной допплеровской флуометрии в кардиологии : пособие для врачей / В. И. Маколкин, В. В. Бранько, Э. А. Богданова [и др.]. — М., 1999. — 48 с.
6. Насонова В. А. Ревматические болезни : руководство для врачей / В. А. Насонова.
— М., 1997. — 326 а
ADDITIONAL DIAGNOSTIC CRITERIA OF PROFESSIONALLY ASSOCIATED ARTHROSES
11 2 1 V^. Drobyshev , L.А. Shpagina , S.J. Karmanovskaya , L.A. Panacheva
1SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.) SBGH «City clinical hospital № 2» (Novosibirsk c.)
Purpose of research is to allocate additional criteria of diagnostics on the basis of studying of microhemodynamic, systemic hemostasis, structurally functional states of para-articular tissues at patients with professionally associated diseases. Results: structural features of joint states, disturbances of peripheric blood flow, hemostasis change with tendency to formation of
increased thrombocytes aggregation, hypercoagulation and disturbance of fibrinolysis system are shown. The identification algorithm for early forms of professionally associated diseases of knee joints is developed.
Keywords: professional osteoarthrosis, microcirculation, hemostasis.
About authors:
Drobyshev Victor Anatolievich — doctor of medical sciences, professor of hospital therapy and medical rehabilitation chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», work phone: 8 (383) 279-01-90, e-mail: doctorvik@yandex.ru
Shpagina Lyubov Anatolievna — doctor of medical sciences, professor, head of hospital therapy and medical rehabilitation chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8(383) 279-99-45, e-mail: lashpagina@muzgkb2.ru
Karmanovskaya Svetlana Aleksadrovna — candidate of medical sciences, PhD student of hospital therapy and medical rehabilitation chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», deputy chief physician on polyclinic work of SBGH «City clinical hospital № 2»,office phone: 8 (383) 279-01-65, e-mail clinic@muzgkb2.ru
Panacheva Lyudmila Alekseevna — doctor of medical sciences, assistant professor of hospital therapy and medical rehabilitation chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office number: 8 (383) 279-01-90
List of the Literature:
1. Barkagan Z. S. Diagnostics and controllable therapy of hemostasis disturbances / Z. S. Barkagan, A. P. Momot. - M: Newdiamed, 2001. - 210 P.
2. Benevolenskaya L. I. Guidance on osteoporosis / L. I. Benevolenskaya. - M: BINOM Laboratory of knowledge, 2003. - 302 P.
3. Kamenev Y. F. Joint pain at deforming arthrosis / Y. F. Kamenev. - Petrozavodsk: Intel -Tech, 2004. - P. 54-64.
4. Clinical references. Osteoporosis. Diagnostics, prophylaxis and treatment / Under the editorship of L. I. Benevolenskaya, O. M. Lesnyak. - M: GEOTAR-media, 2006. - 176 P.
5. Method of laser Doppler blood-flowmetry in acardiology: guidance for doctors / V. I. Makolkin, V. V. Branko, E. A. Bogdanova [etc.]. - M, 1999. - 48 P.
6. Nasonova V. A. Rheumatic illnesses: guidance for doctors / V. A. Nasonova. - M, 1997.
- 326 P.
