CC BY
96
ИННОВАЦИОННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В. УДК: 616-072.1.002.6
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
INNOVATIVE ENDOSCOPIC TECHNOLOGIES IN MULTIDISCIPLINARY MEDICAL INSTITUTION
Maady A.S., Alekseev K.I., Osipov A.S., Vasilev I.V.
Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно и настолько малым насколько это возможно...
Эмиль Кохер
Клиническая медицина текущего века характеризуется интенсивным внедрением в практику инновационных наукоемких технологий, направленных на повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий, минимизацию их негативного влияния на организм пациента и снижение риска возникновения осложнений, обладающих, при этом, достаточной экономической привлекательностью.
В полной мере все вышесказанное можно отнести к эндоскопии, активно развивающейся в последние годы, как в диагностическом, так и в оперативном направлениях.
Действительно, сегодня диагностическая цифровая эндоскопия имеет мало общего с эндоскопическими исследованиями при помощи первых гибких эндоскопов середины прошлого века, не говоря уж о позапрошлом веке, когда в 1806 г. РЬ Bozzini сконструировал прибор для осмотра матки и прямой кишки, состоящий из жесткой трубки с системой зеркал и линз, источником света в котором являлось пламя обычной свечи.
Сегодня такие эндоскопические технологии, как увеличительная цифровая эндоскопия, различные варианты узкоспектральной эндоскопии, конфокальная эндоскопия позволяют выявлять малейшие микроструктурные изменения поверхности слизистой оболочки верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, детектируя злокачественные неопластические изменения на ранней стадии заболевания, допускающей радикальное лечение при помощи миниинвазивных технологий, включая эндоскопические. Симбиоз эндоскопических и ультразвуковых технологий привел к рождению целого нового направления в эндоскопии - эндоскопической ультрасонографии, широко применяемую сегодня технологию для диагностики эпителиальных и подслизистых образований желудочно-кишечного тракта, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ).
В клинической практике Пироговского Центра применяется весь спектр современных эндоскопических лечебно - диагностических технологий.
На базе эндоскопического отделения Центра в год выполняется более 8,5 тыс. диагностических и 1 тыс. оперативных вмешательств, при этом более 2700 (около 30%) манипуляций выполняется в условиях внутривенной седатации с сохранением спонтанного дыхания.
В практическую работу отделения входят диагностические эндоскопические вмешательства при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних отделов ЖКТ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эпителиальных и неэпителиальных опухолевых заболеваниях ЖКТ и дыхательных путей, а также плановые и экстренные эндоскопические вмешательства при желудочно-кишечных кровотечениях, полипах и аденомах желудочно-кишечного тракта (более 500 операций в год), варикозном расширении вен пищевода, злокачественной и доброкачественной механической желтухах, холедохолитиазе (более 200 операций в год), рубцовых и опухолевых заболеваниях трахеи и бронхов.
Большое внимание уделяется своевременной диагностике раннего рака пищевода, желудка, толстой кишки с применением таких эндоскопических методик, как узкоспектральная и увеличительная эндоскопия.
Наряду с уже традиционными эндоскопическими методиками, перечисленными выше, в эндоскопическом отделении Пироговского Центра применяются инновационные оперативные технологии.
I. Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишки
При неинвазивных эпителиальных доброкачественных и злокачественных новообразованиях верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта в практике эндоскопического отделения Пироговского Центра с 2010 года применяется такая современная технология, как мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое. В течение шести лет в отделении выполнено 115 таких операций при раннем раке (T1 и Tis) пищевода, желудка и толстой кишки. Осложнения встретились в 8 (6,9%)
Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В.
ИННОВАЦИОННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Рис. 1. Эндофото: А - разрез слизистой оболочки пищевода; Б - формирование тоннеля в подслизистом слое пищевода; В - выделение лейомиомы в подслизистом тоннеле; Г - закрытие разреза слизистой оболочки при помощи эндоклипс
наблюдениях: кровотечение в раннем послеоперационном периоде из ложа удаленной опухоли - у 5 пациентов (во всех случаях выполнен повторный эндоскопический гемостаз); перфорация толстой кишки - у 3 больных, при этом в одном случае выполнено лапароскопическое ушивание дефекта купола слепой кишки, в двух наблюдениях - лапаротомия с резекцией участка кишки с опухолью и выведение сигмостомы, которая в последующем была закрыта.
Недавно предложенная и набирающая популярность методика пероральной эндоскопической миотомии для лечения нейромышечных заболеваний пищевода и кардии, являющаяся миниинвазивной альтернативой традиционной лапаротомной и лапароскопической кар-диомиотомии, была успешно применена в Пироговском Центре в июне 2016 года, подтвердив высокую клиническую эффективность метода. К настоящему времени выполнено восемь операций.
Эндоскопическая технология формирования «туннеля» в подслизистом слое получила дальнейшее развитие в виде метода пероральной эндоскопической туннельной диссекции подслизистых опухолей нижней трети пищевода и проксимальных отделов желудка. Данная технология позволяет при минимальной операционной травме удалять такие образования как лей-омиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль и др. (рис. 1).
В Пироговском Центре выполнены 2 такие операции: при лейомиомах нижней трети пищевода размерами 3,5 см и при гастроинтестинальной стромальной опухоли кардиального отдела желудка размером до 4 см. К достоинствам операции следует отнести не только миниинвазивность, но и низкий уровень осложнений, существенное сокращение послеоперационного периода до 3-4 суток. Конечно, успех таких операций зависит не только от высокого уровня квалификации оперирующих хирургов, но и наличия самого современного эндоскопического оборудования - эндоскопических видеопроцессоров и цифровых эндоскопов, электрохирургических блоков с функцией обратной связи и специального инструментария, инсуффлятора углекислого газа и пр.
II. Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы
В Пироговском Центре за 10 лет выполнено 1700 эндоскопических ретроградных вмешательств на желчных и панкреатических протоках, в том числе билиарное стентирование пластиковыми стентами у 310 пациентов, билиарное стентирование металлическими саморасширяющимися стентами - у 89 пациентов. С 2011 года внедрена методика профилактики и лечения острого постманипуляционного панкреатита при помощи панкреатического стентирования. К настоящему времени накоплен опыт панкреатического стентирования у 50 пациентов. Получены хорошие результаты применения этого метода в качестве профилактики и лечения постманипуляционного острого панкреатита после ретроградных эндоскопических вмешательств.
III. Сочетанное применение инновационных технологий
В последние годы в практику ведущих клиник мира вошли сочетанные (рандеву, гибридные и т.п.) методики при лечении различных заболеваний органов БПДЗ, основанные на сочетанном применении двух и более миниинвазивных технологий, например, эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методов, а также вмешательства под контролем эндосонографии. «Рандеву-вмешательства» позволяют в ряде случаев достигнуть успеха в тех ситуациях, когда решение клинической задачи в рамках одной технологии не представляется возможным: протяженные выраженные опухолевые и рубцо-вые стриктуры; одновременное наличие опухолевого билиарного и дуоденального стеноза, когда невозможно провести дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку; ятрогенные травмы внепеченочных желчных протоков и др. В таких ситуациях мультидисциплинарной командой специалистов выполняется двойной антеградный и ретроградный доступ в желчные протоки. За последние 5 лет в Пироговском Центре успешно выполнено 17 таких операций.
Последнее десятилетие характеризуется интенсивным развитием такого направления, как эндоскопическая
Билиарный стент
Билиарн
* 7.
Дуоденальный стент
Рис. 2. Эндофото: А - опухолевый дуоденальный стеноз; Б - установленный пилородуоденальный стент; В - вид после установки билиарного и пилоро-дуоденального стентов; Г - рентгенограмма после установки билиарного и пилородуоденального стентов
ультрасонография (ЭУС или эндоУЗИ). При этом, если 10-15 лет назад речь могла идти лишь о тонкоигольной пункции различных образований под контролем эндоУЗИ, то сейчас выполняют широкий спектр оперативных вмешательств: различные пункционные били-одигестивные анастомозы при нерезектабельном раке органов БПДЗ с опухолевой окклюзией внепеченочных желчных протоков, наложение цистогастроанастомоза при постнекротических кистах поджелудочной железы и т.п. В стенах Пироговского Центра впервые в России выполнены билиарное стентирование полностью под контролем эндосонографии у 3 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы, в одном случае в сочетании с пилородуоденальным стентированием по поводу опухолевого дуоденального стеноза (рис. 2).
Таким образом, внедрение в клиническую практику инновационных технологий, их разумное сочетание с уже ставшими традиционными и хорошо себя зарекомендовавшими эндоскопическими методами, позволяет расширить спектр миниинвазивных вмешательств и показания к ним, повысить общую эффективность эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний ЖКТ и билиопан-креатодуоденальной зоны, обеспечить мультидисципли-нарный подход и большую степень персонификации в лечении каждого пациента.
IV. Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях трахеи и бронхов
Отделение эндоскопии Пироговского Центра по уровню оснащения и подготовки врачей, как было отмечено выше, соответствует ведущим клиникам мира. Ежегодно его специалистами выполняется более 1000 диагностических и лечебных вмешательств при различных заболеваниях органов дыхания: диагностика пороков развития и новообразований, трансбронхиальная легочная биопсия, удаление инородных тел из дыхательных путей, диагностика и гемостаз при кровотечениях из трахеи и бронхах, эндоскопическое лазерная терапия и электрохирургическое удаление доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов, эндоскопическая реканали-зация и эндопротезирование (стентирование) трахеи при ее рубцовых стенозах.
Благодаря мультидисциплинарному подходу в клинической практике учреждения выработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий комбинацией эндоскопических и рентген-эндоваскулярных методов в течение нескольких часов оказать экстренную помощь и осуществить окончательный гемостаз пациентам с сосудистыми мальформациями бронхов (рис. 3).
К востребованным в клинической практике ми-ниинвазивным методам относят эндотрахеальные и эндобронхиальные хирургические вмешательства. Используя современные электрохирургические инструменты и источники лазерного излучения, возможно, бескровно удалить доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов и восстановить их проходимость (рис. 4).
Достаточно широко в практике Пироговского Центра применяются методы реканализации и эндопроте-зирования трахеи при ее грануляционных и рубцовых стенозах (рис. 5).
Эта патология остается одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной торакальной хирургии, представляющим серьезную угрозу для жизни пациента вследствие прогрессирующего удушья; заболевания нередко приводящего к инвалидизации и смерти больных. На сегодняшний день основным и радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи остается хирургический. Однако, оперативное вмешательство у таких пациентов не всегда выполнимо из-за тяжести состояния пациента, вследствие распространенности рубцового процесса, анатомических особенностей, изменений местного статуса или отказа больного от операции. При этом экстренные оперативные вмешательства сопровождаются высоким послеоперационным риском и летальностью. Именно поэтому у этой категории больных методом выбора остаются миниинвазивные эндоскопические технологии, позволяющие вначале восстановить, а затем длительно поддерживать проходимость дыхательных путей при помощи стентов. Эти вмешательства являются единственной альтернативой трахеостомии и хронического канюленосительста приводящих к
В
Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В.
ИННОВАЦИОННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
А
Рис. 3. Эндофото комбинированного гемостаза при легочном кровотечении: А - источник кровотечения - сосуды стенки сегментарного бронха; Б - эндоскопический гемостаз методом временной окклюзии сегментарного бронха; В - удаление бронхоблокатора после эндоваскулярного метода окончательного гемостаза; Г - окклюзированный с применением микросфер сосуд (отмечен стрелкой) в зоне мальформации стенки сегментарного бронха
Рис. 5. Эндофото реканализации шейного отдела трахеи и подскладкового отдела гортани вид со стороны трахеостомы (ретроградно): А - грануляции шейного отдела трахеи, голосовая щель не видна; Б - грануляции удалены, ткани отечны, виден коагуляционный струп; В - 3-е сут. после операции, видны голосовые связки и щель
инвалидизации. Прогресс биомедицинских и высоких внутрипросветных хирургических технологий, обеспечил создание новых модификаций эндопротезов (в том числе с памятью формы) и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации внутрипросветных трахеальных стентов.
В учреждении накоплен большой опыт лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи, в том числе с
применением новых модификаций металлических покрытых саморасширяющихся стентов (рис. 6).
Заключение: таким образом, обобщая накопленный опыт, можно констатировать, что современное состояние научно-технического прогресса сделали миниинвазивные хирургические вмешательства одним из доминирующих направлений развития хирургии. Вектор дальнейшего совершенствования направлен на интеграцию мини-
у ' ^
инвазивных и информационных технологий. Широкое внедрение миниинвазивных хирургических методик в клиническую практику указывает на их несомненную эффективность и перспективность, особенно в условиях многопрофильных стационаров, оказывающих различные виды специализированной высокотехнологической медицинской помощи. Это позволяет в полной мере воплотить принцип мультидисциплинарного и персонализированного подхода в лечении пациентов. Главным результатом такой практики является сокращение сроков стационарного лечения больных, существенное снижение степени инвазивного воздействия и риска хирургических вмешательств, возможность проведения диагностических процедур и операций (порой разнопрофильных) в условиях «стационара одного дня», общее повышение эффективности хирургического лечения при обеспечении высокого качества жизни оперированных больных.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
