CC BY
33
© В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина, 2017
УДК [616.329+616.231+616.233] -06-006-089.819
алгоритм эндоскопического лечения сочетанного опухолевого поражения пищевода, трахеи и главных бронхов
В.Н. Новиков2, Н.В. Ложкина1
1ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4», г. Пермь 2ФГБУЗ «Пермский клинический центр ФМБА России», г. Пермь
algorithm for the endoscopic treatment of combined neoplastic lesions of esophagus, trachea and main bronchus
V.N. Novikov2, N.V. Lozhkina1
'State Clinical Hospital №4, Perm
2Perm Clinical Center of FMBA of Russia, Perm
Новиков Валерий Николаевич — заместитель директора по научной работе ФГБУЗ «Пермский клинический центр ФМБА России»
614056, г. Пермь, ул. Целинная, д. 27, тел. +7-919-705-76-00, e-mail: endonov@yandex.ru Novikov V.N. — Deputy Director for Science of the Perm Clinical Center of FMBA of Russia 27 Tselinnaya Str., Perm, Russian Federation, 614056, tel. +7-919-705-76-00, e-mail: endonov@yandex.ru
реферат. С целью оптимизация эндоскопического лечения сочетанного неопластического поражения трахеи, главных бронхов и пищевода изучены результаты лечения 61 пациента с сочетанным поражением пищевода, трахеи и главных бронхов: I группа — новообразования трахеи, главных бронхов с экспансией на пищевод — 14, II группа — новообразования пищевода с экспансией на трахею и главные бронхи — 24, III группа — медиастинальная форма опухоли с компрессией трахеи и пищевода — 10. Особую IV группу представляли больные, у которых поражение пищевода и трахеи сочеталось с парезом гортани — 13. Лечение включало: стентирование пищевода и трахеи протекторами различных конструкций, в ряде случаев трахеостомию и пункционную гастроскопию. При комплексном подходе и адекватной оценке состояния своевременная коррекция возникших осложнений может существенно продлить жизнь и повысить качество существования больных с сочетанным неопластическим стенозом трахеи, главных бронхов и пищевода.
Ключевые слова: неопластический стеноз трахеи и пищевода, стентирование трахеи, главных бронхов и пищевода, пунк-ционная гастростома.
Abstract. In order to optimize the endoscopic treatment of combined neoplastic lesion of trachea, main bronchus and esophagus the results of treatment of 61 patients with combined lesions of esophagus, trachea and main bronchus have been studied. The first group consisted of 14 patients with neoplasms of trachea, main bronchus with expansion to the esophagus. The second group consisted of 24 patients with neoplasms of esophagus with expansion to trachea and main bronchus. The third group consisted of 10 patients with mediastinal tumor with compression of trachea and esophagus and the fourth group included 13 patient with defeat of the esophagus and trachea in combination with larynx's paresis. Treatment included stenting of esophagus and trachea by protectors of various structures and tracheostomy and puncture gastrostomy in some cases.
Correction of the complications made on time can significantly prolong life and improve the quality of life of patients with combined neoplastic stenosis of trachea, main bronchus and esophagus with a comprehensive approach and an adequate assessment of the patient's condition.
Key words: neoplastic stenosis of trachea and esophagus, stenting of trachea, main bronchus and esophagus, puncture gastro-stomy.
Актуальность
Возможности современных технологий в настоящее время позволяют выявлять опухолевый процесс пищеварительного тракта и трахеобронхиальной системы на ранних стадиях развития, что дает возможность миниинвазивного радикального лечения. Но в то же время эндоскопические методы позволяют оказывать паллиативную помощь пациентам с запущенными формами злокачественных опухолей, когда радикальное хирургическое лечение невозможно, а лучевое вмешательство и химиотерапия затруднены из-за выраженных нарушений легочной вентиляции и пассажа пищи. В последние годы широкое распространение получила методика восстановления проходимости полых органов грудной и брюшной полостей путем их стентирования устройствами различных конструкций. Особое внимание уделяется протекции при неопластических стенозах пищевода и трахеи, которые приводят к мучительному удушью и голодной смерти. Необходимо отметить, что, несмотря на высокий процент положительных результатов, встречаются грозные осложнения, которые сводят на нет результаты труда врачей. Основной причиной значимых осложнений и при первичном поражении трахеи и главных бронхов, и при первичном поражении пищевода является продолжение роста злокачественного новообразования, изменение анатомии средостения и структуры тканей. По результатам сборной статистики при первичном неопластическом поражении трахеи значимые осложнения при стентировании возникают в 1-28% случаев [1], что в большинстве своем связано с ростом опухоли и экспансией на пищевод. Стентирование пищевода получило в настоящее время значительное распространение в связи с поздним выявлением рака пищевода и небольшим процентом операбельных больных [6], изучаются различные аспекты этого вида лечения [11]. Наряду с этим авторы отмечают значительный риск осложнений при протекции пищевода [3, 5, 7, 12]. При протекции пищевода отмечается экспансия опухолевого процесса на трахею и бронхи, что в ряде случаев приводит к формированию пищеводно-бронхиальной фистулы или компрессии дыхательного пути, что является наиболее тяжелым вариантом течения опухолевого заболевания [3, 4, 5, 10, 13]. Проблема лечения этого варианта течения процесса решается разными авторами неоднозначно [9, 13, 14]. В изученной литературе мы не нашли обобщенного материала по данной проблеме — коррекции сочетанного поражения пищевода,
трахеи и главных бронхов. Публикации посвящены единичным клиническим наблюдениям подобных состояний и их лечения [2, 4, 8].
Цель — оптимизация эндоскопического лечения сочетанного неопластического поражения трахеи, главных бронхов и пищевода путем разработки алгоритма оказания помощи.
Материал и методы
Нами изучены результаты лечения 61 пациента с сочетанным поражением пищевода, трахеи и главных бронхов: I группа — новообразования трахеи, главных бронхов с экспансией на пищевод — 14, II группа — новообразования пищевода с экспансией на трахею и главные бронхи — 24, III группа — меди-астинальная форма опухоли с компрессией трахеи и пищевода — 10. Особую IV группу представляли больные, у которых поражение пищевода и трахеи сочеталось с парезом гортани — 13.
Клиническая характеристика пациентов с неопластическим стенозом трахеи, главных бронхов и экспансией на пищевод: 14 пациентов в возрасте от 51 до 63 лет, 11 мужчин и 3 женщины. По гистологической структуре опухоли: плоскоклеточный рак — у 9, мелкоклеточный рак—у 4, аденокистозный рак — у 1. Стеноз трахеи или главных бронхов в стадии субкомпенсации и декомпенсации локализовался в следующих зонах: главные бронхи и трахея — у 7 больных, единственный главный бронх — у 2, грудной отдел трахеи — у 3, шейный отдел трахеи — у 2. Поражение пищевода характеризовалось следующим образом: компрессионный стеноз с дисфагией II-III степени отмечен у 5 пациентов, экспансия опухоли со стенозом и дисфагией II-III степени — у 5, экспансия опухоли со стенозом и дисфагией I степени — у 4.
Клиническая характеристика пациентов с неопластическим стенозом пищевода и вторичным поражением трахеи и бронхов: 24 пациента в возрасте от 41 до 76 лет, 15 мужчин и 7 женщин. По гистологической структуре опухоли: плоскоклеточный рак — у 20, аденокарцинома — у 4. Характеристика поражения пищевода: опухолевый стеноз с дисфагией III-IV степени — у 14 больных, опухолевый стеноз с дисфагией II-III степени — у 10. Вторичное поражение трахеи и главных бронхов проявлялось следующим образом: рост опухолевой ткани в трахее — у 5 пациентов, компрессионный стеноз грудного отдела трахеи — у 4, стеноз одного из главных бронхов
— у 4. Пищеводно-респираторные свищи, существовавшие до вмешательства, определены у 5 больных: пищеводно-бронхиальный свищ — у 2, пищеводно-трахеальный свищ — у 3. Пищеводно-трахеальный и пищеводно-бронхиальный свищи через 6-9 месяцев после стентирования пищевода возникли у 6 наших пациентов.
Клиническая характеристика пациентов с соче-танным компрессионным стенозом трахеи и пищевода (медиастинальная локализация опухоли — вне видимого просвета пищевода, трахеи и бронхов): 10 пациентов в возрасте от 27 до 73 лет, 6 мужчин и 4 женщины. По гистологической структуре: мелкоклеточный рак — у 5, злокачественная лимфома — у 3, железистый рак — у 2. Компрессия трахеи имела место у 5 больных, компрессия главных бронхов — у 5, компрессия грудного отдела пищевода — у 7, компрессия шейного отдела пищевода — 3.
Клиническая характеристика пациентов с соче-танным поражением трахеи и пищевода, и парезом голосовых складок: экспансия опухоли на трахею и пищевод с формированием пищеводно-трахеально-го — у 3 и медиастинального — у 1 свищей, неопластический стеноз трахеи и главных бронхов — у 7, компрессионный стеноз грудного отдела трахеи и пищевода — у 2. У всех этих пациентов заболевание манифестировало нарушением проходимости трахеи и главных бронхов различной степени выраженности, а
у 3 еще и признаками функционирования респиратор-но-дигестивного свища, что повлекло необходимость стентирования трахеи протекторами различных конструкций. В последующем в течение 1,5-2 месяцев у пациентов появились признаки пареза голосовых складок и нарушение глотания. Односторонний парез гортани отмечен у 11 больных, двусторонний — у 2.
Диагностическая программа включала: видео-эзофагогастроскопию, видеотрахеобронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки, широкоформатную видеоларингоскопию, у 7 — эндо-сонографию, которая позволила определить степень вовлечения в процесс крупных сосудов.
результаты и обсуждение
Основной задачей лечения первичной стенози-рующей опухоли главных бронхов и трахеи (п=14) являлось восстановлении их проходимости. Для этой цели использовали: реканализацию трахеи и главных бронхов путем удаления массива опухоли точечным электродом, тубусом ригидного бронхоскопа и щипцами, стентирование трахеи, стентирование наиболее сохранного главного бронха и трахеи (рис. 1, 2), протекцию двух главных бронхов (рис. 3, 4), стентирование двух главных бронхов и трахеи или установку бифуркационного стента (рис. 5). Для выполнения этой задачи использовали устройства различных кон-
рис. 1. Эндофото. Неопластический стеноз трахеи и главных бронхов
рис. 2. Эндофото. Стентирование трахеи и левого главного бронха саморасправляющимся нитиноловым протектором
рис. 3. КТ. Опухолевый стеноз трахеи и главных бронхов
рис. 4. Эндофото. Стентирование главных бронхов трубчатыми силиконовыми устройствами Дюмона
рис. 5. Эндофото. Протекция трахеи и главных бронхов саморасправляющимся бифуркационным нитиноловым стен-том
рис. 6. Эндофото. Экспансия опухоли трахеи на стенку пищевода с его стенозом
струкций: силиконовые стенты Дюмона, нитиноловые и пластиковые саморасправляющиеся протекторы, саморасправляющийся нитиноловый бифуркационный стент.
Эндоскопическое лечение вторичного опухолевого поражения пищевода (п=14) (рис. 6): стентирование пищевода стальными и нитиноловыми протекторами — 5 (рис. 7), стентирование пищевода трубчатым силиконовым протектором — 2, проведение назога-стрального зонда — 1, эндоскопическая гастросто-
мия — 2. При дисфагии I степени коррекция нами не проводилось (п=4).
У всех больных первой группы, продолжительность жизни которых была от 2 недель до 4 месяцев (в среднем 2,5 месяца), в течение всего периода сохранялась адекватная вентиляция легких и энтеральное питание.
Эндоскопическое лечение первичного неопластического стеноза пищевода (п=24): стентирование пищевода саморасправляющимися стальными и ни-
рис. 7. Эндофото. Стентирование пищевода саморасправ ляющимся нитиноловым протектором
рис. 9. Эндофото. Свищ левого главного бронха, через который видны структуры саморасправляющегося стального стента
тиноловыми протекторами — 15, при развившихся пищеводно-трахеальных свищах осуществляли стентирование пищевода «стент в стент» — 6 (рис. 8), эндоскопическая гастростомия — 2, лапароскопическая гастростомия — 1.
Эндоскопическое лечение вторичной опухолевой экспансии на трахею и главные бронхи (n=24): рекана-лизация трахеи путем термической деструкции опухоли и бужирования — 3, стентирование трахеи — 8, стентирование бронха — 5, стентирование пищевода
рис. 8. Рентгенограмма. Стентирование пищевода «стент в стент» при развившемся через 8 месяцев пищеводно-брон-хиальном свище
«стент в стент» — 6, которое у 3 больных дополнено протекцией главного бронха (рис. 9, 10). У 2 пациентов с минимальными проявлениями вентиляционной недостаточности коррекция нами не проводилась.
У всех больных второй группы, продолжительность жизни которых была от 4 недели до 8 месяцев (в среднем 4 месяца), в течение всего периода сохранялась адекватная вентиляция легких и энтеральное питание.
Эндоскопическое лечение компрессионного стеноза трахеи и главных бронхов (n=10): стентирование трахеи протекторами различных конструкций — 4, протекция главного бронха — 3, трахеостомия — 3. Необходимо отметить, что восстановление проходимости дыхательного пути всегда наиболее срочный этап лечения!
Эндоскопическое лечение компрессионного стеноза пищевода (n=10): стентирование саморасправляющимися нитиноловыми протекторами — 3, протезирование пищевода трубчатым силиконовым стентом — 2, проведение тонкого назогастрального зонда — 3, лапароскопическая гастростомия — 2.
У всех больных третьей группы, продолжительность жизни которых была от 2 недель до 5 месяцев (в среднем 3,5 месяца), в течение всего периода сохранялась адекватная вентиляция легких и энтеральное питание.
рис. 10. Обтурация свища путем стентирования левого главного бронха пластиковым саморасправляющимся протектором
Отличный от предложенного алгоритм применялся у пациентов с проявлениями паралича возвратного нерва (n=13). Всем больным этой группы в трахею были установлены стенты различных конструкций, причиной чего явились проявления неопластического стеноза в стадии декомпенсации или субкомпенсации. В течение 2 месяцев после протекции у всех пациентов появились трудности во время произношения звуков, осиплость голоса, понижение его тембра, дисфагия в виде затруднения при проглатывании пищи, у 6 — свистящее, шумное вдыхание воздуха, отмечалось попадание пищи в гортань, нарастали вентиляционные расстройства; у 2 — с двусторонним парезом — потеря голоса и удушье. 8 больным была выполнена трахеостомия. После стабилизации трахеостомической раны на 4-5 сутки трубка была заменена на устройство без манжеты, с внутренней канюлей и углом отклонения трахеальной части 105°, что значительно повышает комфортность ухода. У 5 — сохранялась протекция трахеи стентом с адекватной вентиляцией легких. Обеспечение питания у всех наших пациентов осуществлялось путем установки эндоскопической гастростомы (рис. 11).
У всех больных этой группы, продолжительность жизни которых была от 1 до 5 месяцев (в среднем 4 месяца), в течение всего периода сохранялась адекватная вентиляция легких и питание через гастросто-му.
1. При комплексном подходе и адекватной оценке состояния своевременная коррекция возникших осложнений может существенно продлить жизнь и повысить качество существования больных с соче-танным неопластическим стенозом трахеи, главных бронхов и пищевода.
2. Выбор метода паллиативного лечения осуществляется индивидуально с учетом общего состояния, особенностей опухолевого процесса и ожидаемой продолжительности жизни пациента.
3. Предложенный алгоритм можно считать оптимальным у этой группы очень тяжелых больных.
Литература
1. Акопов А.Л., Герасин А.В., Казаков Н.В., Русанов А.А. Эндопротезирование трахеи при злокачественных новообразованиях // Клин. эндоскопия. — 2013. — Т. 41, №3. — С. 8-14.
2. Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Аникина М.С., Батарева А.А. Двойное стентирование при стенозе пищевода и трахеи // J. Siberian Medical Sciences. — 2015. — №3. — С. 70.
3. Королев М.П., Роман Л.Д., Федотов Л.Е. и др. Осложнения эндоскопического стентирования пищевода: методика контроля, причины возникновения, эффективная коррекция // Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний пищевода. — СПб, 2011. — С. 55-57.
4. Нагорная О.А., Куква В.А., Паламарчук Г.Ф., Коло-кольникова К.В. Клинический случай успешного стентирования компрессионного стеноза трахеи с
последующим стентированием неоперабельного опухолевого стеноза пищевода // Клин. эндоскопия. — 2013. — Т. 41, №3. — С. 52-55.
5. Новиков В.Н., Ложкина Н.В. Осложнения стентиро-вания пищевода // Клин. эндоскопия. — 2017. — Т. 49, №1. — С. 26-29.
6. Новиков В.Н., Ложкина Н.В. Стентирование пищевода и пищеводных анастомозов при неопластическом стенозе // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. — 2014. — Т. 173, №2. — С. 14-17.
7. Смоляр А.Н., Радченко Ю.А., Нефедова Г.А., Абакумов М.М. Осложнения стентирования пищевода // Хир. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2014. — №12. — С. 29-35.
8. Binkert Ch.A., Petersen B.D. Two fatal complication after parallel tracheoesophageal stenting // Cardiovascular and Interventional Radiology. — 2002. — Vol. 25, №2. — P. 144-147.
9. De Olabozal J., Roberts J., Hoeltgen T., Berkelhammer C. Double stenting to prevent airway compression in proximal malignant esophageal strictures // Amer. J. Gastroenterology. — 2001. — Vol. 96, №9. — P. 2800-2801.
10. Hürtgen M., Herber S.C.A. Treatment of malignant tracheoesophageal fistula // Thorac. Surg. Clin. — 2014. — Vol. 24, №1. — P. 117-127.
11. Reijm A.N., Didden P., Bruno M.J., Spaander M.C.W. Early pain detection and management after esophageal metal stent placement in incurable cancer patients: A prospective observational cohort study // Endoscopy International Open. — 2016. — Vol. 4. — P. E 890-E 894.
12. Shan M., Lu Z., Guo Q. et al. Self-expanding metal stents for palliative treatment esophageal carcinoma: risk factors for fatal massive bleeding // J. Clin. Gastroenterology. — 2012. — Vol. 46, №9. — P. 758-763.
13. Takamori S., Fujita H., Hayashi A. et al. Expandable metallic stents for tracheobronchial stenosis in esophageal cancer // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 62, №3. — P. 844-847.
14. Venuta F., De Giacomo T., Rendina E.A et al. Double stents for carcinoma of the esophagus invading the airway // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 63, №5. — P. 1515-1516.
