CC BY
6
PHARM MARKET
37
Инновации, изменившие парадигму лечения рака молочной железы
За последние 20 лет произошел настоящий прорыв в лечении рака молочной железы (РМЖ), в результате которого значительно увеличилась продолжительность жизни больных и улучшилось ее качество. О том, как новые препараты изменили парадигму лечения РМЖ, мы решили узнать у Евгения ИМЯНИТОВА, руководителя референс-центра и заведующего отделом биологии опухолевого роста ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова», члена-корреспондента РАН, профессора, д.м.н.
Уважаемый Евгений Наумович,
• согласно статистическим данным, в России с каждым годом увеличивается количество впервые выявленных случаев РМЖ. Если, например, в 2015 г. было зарегистрировано 84,9 случаев на 100 тыс. женского населения, в 2016 г. - 87,1,
а в 2019 г. - 93,91. В какой степени это связано с работой скрининго-вых программ, с информированием женщин?
- Напрямую. Хорошо известный факт: с увеличением охвата скринингом женского населения возрастает и количество выявленных случаев злокачественных новообразований, что, кстати, подтверждается опытом других стран. Более того, проведение скринин-говых программ, скорее всего, является доминирующей причиной роста заболеваемости РМЖ.
На какой стадии чаще всего
• сегодня диагностируют заболевание?
- Чаще всего РМЖ выявляют на ранних стадиях - первой или второй.
Насколько высока доля жен-
• щин с метастатической формой РМЖ?
- Если говорить про впервые выявленные опухоли, то примерно четверть от заболевших страдает метастатической формой РМЖ. Притом что большинство женщин обращаются к врачам на ранних стадиях РМЖ, после оперативного вмешательства во многих случаях болезнь рецидивирует. Поэтому я бы сформулировал следующим образом: примерно у каждой второй женщины с РМЖ
Евгений ИМЯНИТОВ
либо на момент лечения, либо в процессе развития заболевания появляются метастазы.
Какие мутации позволяют • прогнозировать течение РМЖ и назначать дополнительную линию таргетной терапии? Это разные вещи. Когда мы говорим про прогноз, то речь идет, скорее, об оценке риска рецидива, метас-тазирования. Если такой риск существует, больным назначают послеоперационную (адъювантную) терапию, позволяющую его снизить. Поэтому прогноз играет очень важную роль в терапии больных РМЖ. Когда же мы говорим о назначении лечения, то подразумеваем четыре основные маркера. Первый (исторически) - это присутствие рецепторов эстрогенов и назначение эндокринной терапии. Второй (опять же исторически) - активация гена ИЕК2 и назначение препаратов-антагонистов ИЕК2. Третий - разновидности наследственного РМЖ, мутации
в генах БКСЛ-1 и БКСЛ-2. В этих случаях эффективны препараты платины и РЛКР-ингибиторы. Четвертый, новый маркер - мутация в гене фос-фатидилинозитол-3-киназы (Р1К3СЛ). В данном случае применяется новый препарат алпелисиб, который назначается в комбинации с эндокринной терапией у женщин с гормонозави-симым РМЖ.
Отличается ли российская
• популяция от европейской по распространенности основных мутаций у пациентов с РМЖ?
- Во-первых, российская популяция сама по себе очень неоднородная. Дело в том, что развитие РМЖ во многом зависит от стиля жизни, в частности от количества детей в семье, от избыточного веса и от расы. Так, например, в нашей стране проживает довольно большое количество женщин азиатского происхождения, у которых по статистике риск опухолей молочной железы меньше, чем у других жительниц РФ. Правда, эти выводы сделаны на основе статистики заболеваемости РМЖ азиаток, проживающих в других странах.
Отдельный вопрос - наши северные народы, у которых особый характер питания (они исторически потребляют много жиров и мало фруктов и овощей), что не лучшим образом сказывается на рисках различных заболеваний. Но оценить уровень распространенности РМЖ в этой популяции довольно сложно. Иная картина наблюдается в южных регионах России, в частности в республиках Северного Кавказа, где традиционно придерживаются более здорового стиля питания, раньше заводят семьи и рожают больше детей. Если брать европейскую часть страны, то там мало принципиальных отличий от Западной Европы.
Вы коснулись вопроса мута-
• ции гена Р1К3СА - одного из механизмов развития резистентности к гормонотерапии.
2021;(2) | REMEDIUM
ФАРМРЫНОК
38
Как часто встречается эта
• мутация?
- Она встречается во многих разновидностях опухолей, но наиболее часто при гормонозависимом РМЖ. Примерно у трети женщин, страдающих данным типом РМЖ, выявляется эта мутация.
Однако я бы не стал говорить, что мутация гена PIK3CA ассоциирована с резистентностью к терапии. Она, скорее, дает возможность назначать более эффективную комбинированную терапию.
Мутация гена PIK3CA переда-
• ется по наследству?
- Нет. Эта мутация возникает в процессе развития опухоли. Передаются по наследству только мутации, унаследованные от родителей и присутствующие в нормальной ДНК, например в генах BRCA1 и BRCA2.
Как диагностируется мута-
• ция PIK3CA? Можно ли определить ее наличие по анализу крови?
- По анализу крови ее выявить нельзя, для этого нужна опухолевая ткань. Из опухоли получают ДНК и далее различными методами молекуляр-но-генетического анализа определяют, есть мутация или ее нет.
Какой метод исследования
• лучше всего подходит
для диагностики мутаций при РМЖ? Стоит ли использовать метод нового поколения - NGS для выявления мутации PIK3CA?
- Для диагностики, как правило, используется комбинация методов. Выбор конкретного метода находится в компетенции специалистов по молекулярной генетике.
Как можно бесплатно опреде-
• лить наличие мутации PI3K пока тестирование не входит в ОМС?
- Проблем здесь никаких нет. Достаточно обратиться в нашу лабораторию (тел. +78124399528, e-mail: mol. oncology@gmail.com). У нас разработаны и используется ряд исследовательских программ, и для определенных категорий пациенток мы можем провести тестирование.
Как известно, в последние два
• десятилетия создано несколько принципиально новых
препаратов, изменивших парадигму лечения РМЖ. Как их внедрение в клиническую практику повлияло на продолжительность жизни больных и качество жизни?
- Повлияло очень сильно. Самый яркий пример - опухоли с амплификацией гена ИЕК2, которые составляют примерно четверть всех опухолей груди. Раньше такие пациентки с метастатическим раком жили меньше года (это очень агрессивная форма опухоли). Сейчас продолжительность жизни при метастатической форме зачастую превышает 5 лет. Следует отметить, что эти опухоли склонны к рецидивам после операции, но благодаря проведению послеоперационной (адъювантной) терапии риск значительно снижается. И это самый убедительный успех.
На сегодняшний день серьез-
• ной проблемой остается резистентность к гормонотерапии у пациенток с гормонозависимым РМЖ. Что чаще всего является причиной ее развития?
- Все опухоли очень пластичны, поэтому практически все злокачественные новообразования молочной железы рано или поздно приспосабливаются к терапии. Существует несколько разных сигнальных путей, вовлеченных в этот процесс.
Как удалось преодолеть рези-
• стентность к гормональному лечению при гормонозависимом люминальном типе РМЖ?
- Разработана и применяется целая линейка эндокринных препаратов, как минимум несколько групп. Это и антагонисты рецептора, и ингибиторы синтеза эстрогенов, и ингибиторы ароматазы, и препараты, которые разрушают сам рецептор (например, фулвестрант). Кроме того, появились препараты, усиливающие эффект эндокринной терапии - ингибиторы циклинзависимых киназ, алпе-лисиб (ингибитор фосфатидилино-зитол-3-киназы (Р13К), специфично подавляющий Р13К1) и др.
1 Социально значимые заболевания населения России в 2019 году. Статистические материалы. М.; 2020. Режим доступа: http://miaceao.ru/wp-content/ uploads/2020/07/01_Zabolevaemost-vsego-naseleniya-Rossii-v-2019-godu.pdf.
Что сегодня является осно-
• вой лечения люминального HER2-негативного РМЖ? Какие препараты доступны российским больным?
- Пациентам доступна полная линейка препаратов. Речь идет об антагонистах рецепторов (тамок-сифене), ингибиторах синтеза стероидных гормонов - ингибиторах ароматазы (их как минимум три, и все они очень схожи между собой по свойствам). И есть препарат, который разрушает эстрогеновый рецептор - фулвестрант.
Какое место в терапии РМЖ
• занимают селективные ингибиторы циклинзависимых киназ (СйК) 4 и 6?
- В сегодняшней ситуации они являются несомненными препаратами выбора при отсутствии мутации в гене Р13К. Но они могут применяться и при наличии мутации.
У пациенток с мутацией в гене Р1К3СА есть возможность начинать лечение с алпелисиба и оставлять ингибиторы СОК4/6 на следующую линию терапии. Если мутации нет, то следует сразу применять ингибиторы СОК4/6.
Возможно ли назначение
• ингибиторов Р13К в комбинации с другими препаратами, например
с фулвестрантом? Насколько это повышает эффективность терапии и каких результатов позволяет достичь?
- На сегодняшний день комбинация ингибиторов Р13К с фулвестрантом -единственное зарегистрированное показание. При использовании данного метода терапии время до начала прогрессирования РМЖ увеличивается примерно в 2,5 раза. А это очень хороший показатель. В качестве монотерапии ингибиторы Р13К сегодня не применяют, т. к. механизм их действия также включает сенси-тизацию опухоли к различным воздействиям, например к эндокринной терапии.
Беседовала Ирина Широкова,
«Ремедиум»
РЕМЕДИУМ | 2021;(2)
