CC BY
13
Информированность пожилых больных о принципах вторичном профилактики артериальном гипертонии и готовность к участию в лечении
Е.А. Шутемова, С.Е. Ушакова, А.В. Концевая, О.Ю. Барочкина*, О.А. Назарова
Ивановская государственная медицинская академия; МУЗ "Городская клиническая больница №4"*. Иваново, Россия
Awareness of elderly patients of the principles of secondary prevention of arterial hypertension and readiness to manage the disease
E.A. Shutemova, S.E. Ushakova, A.V. Kontsevaya, O.Yu. Barochkina*, O.A. Nazarova
Ivanovo State Medical Academy; *Municipal healthcare institution "Municipal clinical hospital №4", Ivanovo, Russia
Цель исследования. Изучить информированность пожилых больных артериальной гипертонией (АГ) о принципах вторичной профилактики АГ и приверженность к изменению модифицируемых факторов риска (ФР) АГ.
Материалы и методы. Проведено анкетирование 328 больных АГ в возрасте от 65 до 87 лет. В исследование были включены городские и сельские жители.
Результаты. Обнаружены недостаточная информированность больных о полном спектре ФР АГ и низкая приверженность их изменению. Имеются значимые различия в информированности об АГ, в приверженности мероприятиям по изменению ФР и адекватном самоконтроле АД в зависимости от возраста, пола, уровня образования и места проживания пожилых больных. 91,5% пожилых больных имели высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, и в то же время регулярно лечатся лишь 14,6% больных, а эффективно только 0,9%.
Заключение. Для улучшения ситуации требуется усиление профилактической направленности работы врачей, разработка и внедрение в практику образовательных программ для больных.
Ключевые слова: Артериальная гипертония, пожилые больные, факторы риска, вторичная профилактика, информированность.
Aim of the study. To study awareness of elderly patients with arterial hypertension (AH) of the principles of secondary prevention of arterial hypertension and patients’ compliance to changing modified AH risk factors. Materials and methods. 328 patients with AH, aged 65 to 87, were questioned. Residents of towns and rural areas were included in the study.
Results. Insufficient awareness of patients of the full spectrum of AH risk factors (RF) and low compliance to changing them were found. There are substantial differences in the extent of AH awareness, compliance to measures to change RF and adequate BP self-control depending on age, sex, educational level and elderly patients’ place of residence. 91,5% elderly patients also had high and extremely high risk of cardiovascular complications of AH whereas only 14,6% patients are treated regularly and only 0,9% effectively.
Conclusion. To improve the situation prevention objectives of physicians' work must be enforced, and educational programs for patients must be developed and implemented.
Keywords: Аrterial hypertension, elderly patients, risk factors, secondary prevention, awareness.
© Коллектив авторов, 2003
г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8, Ивановская гос мед академия, кафедра терапии №3 ФППО. Тел.:(0932) 32-51-48
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5) 9
Артериальная гипертония
В структуре общей заболеваемости и смертности населения в возрасте старше 60 лет первое ранговое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы. Среди них наибольшее распространение получила артериальная гипертония (АГ) [1]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины АГ среди лиц старше 60 лет составляет более 50% [4]. Актуальность проблемы АГ, наряду с ее чрезвычайно большой распространенностью, обусловлена низкой эффективностью лечения. Если в возрасте до 50 лет эффективно лечится каждый пятый больной, то в последующем это число уменьшается до 8%, составляя после 60 лет всего 1,5% [5]. Среди причин плохого контроля артериального давления (АД) у больных пожилого возраста, наряду со сложностью и неоднородностью патогенетических механизмов формирования АГ у пожилых, рассматривается низкая приверженность больных лечению, обусловленная отсутствием необходимых знаний об АГ [8]. Многочисленные, эпидемиологические исследования свидетельствуют о значении изменения образа жизни для вторичной профилактики АГ [3]. Большую роль в повышении эффективности мероприятий по вторичной профилактике АГ играет грамотное, сознательное участие больных в лечении, что возможно только при наличии у больного информации о своем заболевании [7,9]. Известны работы, в которых изучались информированность пожилых больных об АГ, связанном с ней риске, и приверженность больных коррекции факторов риска (ФР) [2,6]. Эти исследования выполнялись в крупных городах России. Больные, включенные в исследования, обучались по образовательной программе, и большинство включенных составляли люди в возрасте от 55 до 65 лет.
Целью исследования явилось изучение информированности больных АГ старше 65 лет о принципах вторичной профилактики АГ и их приверженности изменению модифицируемых ФР.
Материал и методы
Обследовано 328 больных АГ в возрасте от 65 до 87 лет (средний возраст 72,3±6,4), посещавших поликлиники АГ или находившихся на стационарном лечении по поводу АГ и ее осложнений. 222 (68%) больных были жителями города Иванова, 106(32%) — жители сельских районов. Большинство (п=230, 70%) составили
женщины. По уровню образования больные распределились следующим образом: высшее — 20,7% (n=68); среднее специальное — 36,8% (n=121); среднее — 22,9% (n=75); начальное — 19,6% (n=64). Подавляющее боль шин ст во боль ных (93%) с на чаль ным об ра зо -ванием проживало в сельской местности, с высшим (91%) — в городе.
При обследовании уточняли степень АГ, наличие ФР АГ (курение, индекс массы тела, уровень холестерина, содержание глюкозы), повреждения органов-мишеней, сопутствующие заболевания. Учитывая возраст больных, сведения о наследственности не анализировались ввиду невозможности получения полной информации. На основании полученных данных определялась группа риска развития осложнений АГ. Большинство больных (300 из 328, 91,5%) имело высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Для изучения информированности больных об АГ была разработана анкета, содержащая блоки вопросов демографического характера (пол, возраст, уровень образования, место проживания), знаний о ФР и проведении мероприятий по их коррекции, регулярности лечения и контроля АД. Вопросы о факторах, влияющих на уровень АД и прогноз при АГ, были разработаны на основе первого доклада по АГ Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям "Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации" 2000 г. [4].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи ППК "Statistica - 5.5 for Windows", (Stat.Soft.Inc, 1999). Количественные значения представлены в виде М+а. Качественные переменные описаны абсолютными и относительными частотами (процентами). При сравнении групп по качественному признаку использовали методы непараметрической статистики (х2, вариант Пирсона). Связи признаков исследовались при помощи метода Спирмена. За уровень значимости принято p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе уровня знаний больных об АГ оказалось, что только 79 из 328 (24%) больных правильно ориентированы в критериях нормального АД. Уровень АД 140/90 мм рт.ст. признают для себя нормальным лишь 18% больных (n=56). Большинство (n=187, 57%) считает для себя нормальным АД выше 160/95 мм рт.ст. Наиболее высокие уровни АД, которые больные считали для себя оптимальными, зафиксированы у пациентов обоих полов, не имеющих высшего образования и вне зависимости от возраста (р=0,024). Женщины лучше, чем мужчины, информированы об оптимальных значениях АД (r=+0,39, p=0,036). 272 (83%) больных знают, что АГ может привести к развитию сердечно-сосудистых осложнений. О связи АГ и ин-
10 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
сульта знают 84%, АГ и инфаркта миокарда — 81% больных.
При анализе степени осведомленности пожилых больных о ФР АГ оказалось, что большинство пациентов информированы лишь об отдельных ФР заболевания (рисунок 1). О полном спектре ФР имеют представления лишь 43 (10%) больных. Абсолютное большинство пожилых больных полагает, что стресс повышает АД, несколько меньшее количество информировано о значении избыточной массы тела. Следующую позицию занимает осведомленность о значении курения и частом употреблении алкоголя. Хуже всего осведомлены больные о роли в повышении АД поваренной соли и низкой физической активности. Достоверно лучше осведомлены о ФР АГ женщины, имеющие высшее образование (84%), хуже мужчины (25%) и женщины (23%), не имеющие такового (р<0,001). Сельские жители, по сравнению с городскими, имеют худшую осведомленность о ФР АГ (р=0,0014).
При оценке осведомленности пациентов о наличии у них ФР оказалось, что 90,5% больных знают свой вес, 33,5% — содержание глюкозы. Знают о своем уровне холестерина крови всего 4% больных. Информацию о наличии у себя ФР имеют только 14% сельских жителей, что достоверно отличается от информированности о ФР городских жителей (61,2%), р=0,001. Только 21% больных следовал рекомендациям по изменению модифицируемых ФР. Чаще всего больные ограничивали потребление соли (35%). Из всех больных, име ю щих из бы точ ный вес, ди е ту
преимущественно соблюдали женщины (46%), имеющие высшее образование, р=0,022. Среди больных АГ с отягощенной наследственностью по сахарному диабету контролируют содержание сахара 63% женщин и 44% мужчин с высшим образованием, 25% мужчин и 20% женщин без высшего образования. Имеет место прямая, статистически значимая связь приверженности больных к изменению модифицируемых ФР с уровнем образования (г=+0,52, р=0,01), женским полом (г=0,38, р=0,034) и обратная связь с возрастом больных (г= -0,32, р=0,025). Сельские жители по сравнению с городскими обладают меньшей приверженностью к изменению модифицируемых ФР сердечно-сосудистых заболеваний (р=0,004), что, вероятно, связано с меньшей доступностью медицинских знаний для сельского населения.
Одним из показателей, влияющих на эффективность вторичной профилактики АГ, служит самоконтроль АД. Самоконтроль АД осуществляли 158 больных из 328 (48%) опрошенных; все они имеют личный тонометр. Ежедневно АД измеряют 20%, еженедельно — 33%, ежемесячно — 27%, реже 1 раза в месяц 13% пациентов. Измеряют АД случайно и крайне редко 7% больных. Обнаружены достоверные отличия в регулярности измерения АД между городскими и сельскими жителями (90% и 10% соответственно, р<0,001). 62% всех опрошенных пациентов не были информированы о необходимости регулярного контроля за уровнем АД. 23% из них указывали, что могли бы обратится к врачу по месту жительства
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
11
О
Артериальная гипертония
при наличии четких представлений о необходимости постоянного врачебного наблюдения.
Следует отметить, что в 69% случаев анти-гипертензивные препараты (АГП) назначаются врачом, в 14% случаев больные принимают их по рекомендации аптечных работников, в 12% случаев — по совету родственников и знакомых, остальные 5% опрошенных больных не дали ответа на этот вопрос. Регулярно принимают АГП 14,6%, используют только при ухудшении самочувствия — 65% из числа опрошенных больных. Статистически значимая связь регулярности приема АГП с возрастом и полом больных отсутствовала. При оценке влияния образования на регулярность приема АГП были получены следующие результаты. Среди регулярно лечащихся больных 37,8% имели высшее образование, 43,3% — среднее, 8,9% — неполное среднее, 11% — начальное. Среди нерегулярно лечащихся больных эти показатели составили 41,2%, 40,4%, 8,8% и 9,6% соответственно (р>0,05). Таким образом, уровень образования практически не влияет на регулярность приема АГП. Среди жителей сель ской ме ст но с ти ни один не при ни мал препараты постоянно.
По данным анкетирования пожилые больные АГ используют следующие группы препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента (иАПФ) — 49,4%, антагонисты кальция — 17,3%, в-адреноблокаторы — 12,4%, препараты раувольфии — 11,1%, кло-нидин —10,1%, диуретики — 2%. Имеются единичные случаи приема дибазола, папаверина, андипала, папазола преимущественно среди больных, проживающих на селе. Большинство больных (64%) используют для лечения один препарат, 23% — два, 11% — три и более лекарственных средств.
Лечатся эффективно (АД< 140/90 мм рт.ст.) 0,9% больных. Среди больных, принимающих препараты регулярно, уровень целевого АД был достигнут у 17,3% больных. Среди больных, проживающих в сельской местности, целевое АД не было достигнуто ни у одного.
Проанализирована стоимость антигипер-тензивной терапии для тех пациентов, которые не имеют социальных льгот и приобретают лекарственные препараты за собственные средства в зависимости от уровня дохода. Среди пациентов с ежемесячным доходом 1-3 тыс. руб. средняя величина расходов на АГП соста-
вила 84,6 руб. в месяц; в группе пациентов с уровнем дохода 3-5 тыс. — 103,1 руб. в месяц; в группе пациентов с ежемесячным доходом 5-7 тыс. — 74,1 руб. (р>0,05). Таким образом, уровень доходов больных не влияет на затраты при приобретении АГП.
164 из 328 больных (50%) информацию о своем заболевании получают от врачей. 38% опрошенных больше доверяют другим источникам, остальные 12% не дали ответа на этот во прос.
Больным предлагали бесплатное обучение в школе для больных АГ. Согласились 65,9%. Причинами отказа от обучения у 57% больных служило отсутствие свободного времени, 29% мотивировали свой отказ достаточностью знаний об АГ. Больные, отказавшиеся от обучения, не отличались по возрасту, уровню АД, типу медикаментозной терапии, наличию сопутствующих заболеваний. Чаще отказывались от обучения работающие мужчины с высшим образованием.
Настоящее исследование зафиксировало некоторые отличия от данных, полученных другими авторами [2,6]. Результаты программы "Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет" (АРГУС) продемонстрировали высокую (более 50%) информированность больных об АГ [2]. В исследовании И.А. Шапиро более 80% больных имеют информацию о ФР АГ [6]. По данным этого исследования более половины больных знают только о вреде стресса и ожирения, гораздо меньшее количество больных имеет информацию о наличии у себя сердечно-сосудистых ФР и следует рекомендациям по их коррекции. Значительно меньшее количество больных регулярно и эффективно лечится. Возможно, эти различия определяются тем, что в исследовании АР ГУС боль шин ст во вклю чен ных боль ных составляли люди моложе 65 лет, имеющие высшее и среднее специальное образование. В ходе АРГУС проводилась образовательная программа для больных. В настоящем исследовании больные были значительно старше, и большее количество больных имело более низкий уровень образования. Определенное значение могло иметь и то, что программа АРГУС выполнялась в крупных городах России, а в это исследование были включены и жители сельской местности. Именно среди
12 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
них имели место самые низкие уровни информированности о ФР и приверженности принципам вторичной профилактики АГ Таким образом, пожилые больные обладают знаниями об АГ, однако эти сведения носят фрагментарный характер и в целом не могут быть признаны удовлетворительными. Большая часть пожилых больных АГ не готова совершать усилия, направленные на контроль ФР. Имеются различия в информированности пожилых больных об АГ и в приверженности мероприятиям по изменению ФР, адекватному самоконтролю АД в соответствии с возрас-
Литература
1. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.А. Артериальная гипертония у пожилых. Врач 2000; 7: 25-7.
2. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп. Москва ООО "Мед информац агенство" 2002; 433-46.
3. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия 2002; приложение: 4-14.
4. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации. РМЖ 2000; 8 (809): 318-46.
5. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль. Проф забол и укреп здор 2001; 2: 3-7.
том, полом, уровнем образования и местом проживания. Более низкие информированность и приверженность больных отмечены среди сельских жителей и больных с низким образовательным цензом. Несмотря на наличие вы со ко го и очень вы со ко го ри с ка раз ви -тия сердечно-сосудистых осложнений, регулярно лечатся лишь 14,6% больных, а эффективно только 0,9%. Для улучшения этой ситуации требуются усиление профилактической направленности работы врачей, разработка и внедрение в практику образовательных программ для больных.
6. Шапиро И.А., Калинина А.М. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях Хабаровского края: состояние и перспективы. Кардиоваск тер и проф 2002; 1: 16-21.
7. Balazovjech I, Hnilica PJr. Compliance with antihypertensive treatment in consultations rooms for hypertensive patients. J Hum Hypertens 1993; 7: 581-3.
8. Gonsalez-Fernandez RA, Rivera M, Torres D, et al. Usefulness of a systemic hypertension in-hospital educational program. Am J Cardiol 1990; 65: 1384-6.
9. Roter DR, Hall JA, Mersica R, et al. Effectiveness of interventions to improve patients: a meta-analysis. Med Care 1998; 36: 1138-61.
Поступила 08/04-2003
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2GGS; 2(З)
13
