CC BY
22
Приверженность к лечению артериальной гипертонии
U U
и ишемической болезни сердца — ключевой элемент снижения сердечно-сосудистой смертности
Г.В. Погосова, Ю.С. Белова, А.Н. Рославцева
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава. Москва, Россия
Arterial hypertension and coronary heart disease treatment compliance — a key factor in cardiovascular mortality reduction
G.V. Pogosova, Yu.S. Belova, A.N. Roslavtseva
State Research Center for Preventive Medicine, State Federal Agency for Health and Social Development. Moscow, Russia
В статье рассматривается проблема приверженности больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца лечению. Анализируются различные аспекты приверженности лечению, связанные с пациентами, врачами, особенностями заболевания и характером рекомендаций как медикаментозных, так и немедикаментозных.
Ключевые слова: приверженность лечению, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, факторы риска, вторичная профилактика.
The article is devoted to a problem of arterial hypertension and coronary heart disease treatment compliance.
Various compliance aspects, related to patients, doctors, disease characteristics, pharmaceutical and non-pharma-ceutical recommendations, are analyzed.
Key words: Treatment compliance, arterial hypertension, coronary heart disease, risk factors, secondary prevention.
Несмотря на научный прогресс в изучении сер- лезни сердца (ИБС), которой по данным ГНИЦ дечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), широкий ар- ПМ страдает ~ 10 млн. трудоспособного населения сенал современных лекарственных средств и внед- РФ [2]. Коэффициенты смертности от ИБС в стра-рение высокотехнологичных видов помощи, вклю- не за период с 1965 по 1998гг среди мужчин 45-74 чая хирургические вмешательства, эффективность лет повысились с 499 до 1152, среди женщин того же лечения больных ССЗ остается низкой, а показате- возраста — с 237 до 401 на 100 тыс. населения [3]. ли сердечно-сосудистой смертности в России про- Между тем, результаты крупномасштабных, конт-должают быть одними из самых высоких в Европе. ролируемых исследований свидетельствуют, что ле-Крайне остро стоит проблема лечения артериаль- чение больных АГ и ИБС в соответствии с принци-ной гипертонии (АГ). В стране официально зареги- пами, изложенными в международных и отечест-стрировано > 40 млн. больных АГ, из которых у 90% венных рекомендациях экспертов, позволяет доне достигается эффективный контроль уровня арте- биться хорошего клинического эффекта, значи-риального давления (АД), что многократно повы- тельного снижения частоты ССО, показателей ин-шает риск развития сердечно-сосудистых осложне- валидизации и смертности.
ний (CCO), прежде всего мозговых инсультов, ин- Разрыв между результатами контролируемых,
валидизации и смерти [1]. Неблагоприятная тен- клинических исследований и реальной клиничес-денция прослеживается в отношении медико-соци- кой практикой обусловлен рядом причин социаль-альной эффективности лечения ишемической бо- но-экономического и медицинского характера.
©Коллектив авторов, 2006 e-mail: oganov@gnicpm.ru Тел.: (495) 627-03-77
Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание людей к своему здоровью (низкая обращаемость), несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных выполнению рекомендаций врачей как по медикаментозному, так и немедикаментозному лечению.
Что понимают под термином «приверженность лечению»?
По определению Всемирной организации здравоохранения приверженность лечению — это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни рекомендациям врача или медицинского работника [4].
Приверженность лечению — мультифакторная проблема с выраженными последствиями для здоровья индивидуума (больного) и общества в целом. Низкая приверженность лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и смертностью, для общества — экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций. В последние годы низкая приверженность лечению АГ расценивается все большим числом экспертов как самостоятельный фактор риска (ФР) развития ИБС и цереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов, а низкая приверженность лечению ИБС, как ФР неблагоприятных исходов и смерти [5-7].
Приверженность лечению трудно измерить, поэтому в клинической практике низкая приверженность лечению в большинстве случаев остается неди-агностированной. Терапевтической ответ не соответствует ожидаемому, как правило, в двух случаях — при низкой приверженности выполнению рекомендаций или резистентности к терапии. Однако, сталкиваясь с «трудными» клиническими случаями, врачи чаще склонны видеть причину неуспеха в резистентности к лечению. Между тем показано, что, например, действительно рефрактерная АГ наблюдается только у 2-5% больных, а псевдорефрактерная АГ по причине нерегулярности лечения или приема субоп-тимальных доз препаратов имеет место у 2/3 пациентов [7]. Недооценка низкой приверженности лечению ведет к неправильной терапевтической тактике: коррекции терапии, увеличению доз препаратов, необоснованным госпитализациям. При этом недооценивается тот факт, что больной нерегулярно или в неадекватных дозах принимал терапию, рекомендованную ранее. Показано, что плохой контроль АД ассоциирован с более высокими затратами на лечение АГ. тогда как адекватная терапевтическая тактика позволяет снизить затраты и более рационально использовать ресурсы здравоохранения [8].
Существуют несколько видов низкой приверженности медикаментозному лечению, среди них самый частый: «лекарственные каникулы» (пропуски в приеме на несколько дней). Возможны и другие
варианты нерегулярности приема препаратов, например: использование лекарств только при плохом самочувствии; самостоятельное изменение схемы их приема; прием препаратов в некорректных дозах; отказ от употребления некоторых из рекомендованных препаратов [9].
В большинстве исследований и обзоров, посвященных проблеме приверженности лечению, анализируются различные аспекты приверженности только медикаментозной терапии, тогда как проблема приверженности гораздо шире и включает также соблюдение немедикаментозных рекомендаций врача в отношении изменения образа жизни больных, являющихся неотъемлемой частью вторичной профилактики ССЗ.
Какие факторы определяют приверженность лечению? Это, прежде всего, позиции обоих участников лечебного процесса — врача и пациента. Весомое влияние оказывают также особенности заболевания, характер рекомендованного лечения, социально-экономические составляющие.
Факторы, связанные с пациентами. В ряде работ установлено, что приверженность лечению имеет поло-возрастные и социальные различия. Гораздо более последовательно лечатся женщины, пожилые люди, лица с высоким уровнем образования и дохода по сравнению с мужчинами, людьми молодо -го/среднего возраста и лицами с низким уровнем образования и дохода [10]. Описанные закономерности не нашли подтверждение в ряде работ [11].
Часто высказывается мнение, согласно которому низкая приверженность лечению ССЗ в России объясняется в основном низким уровнем экономической обеспеченности населения представляется верной лишь отчасти. В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется большое число недорогих и достаточно эффективных лекарственных препаратов для лечения АГ и ИБС, как зарубежного, так и отечественного производства. Средняя стоимость месячного курса лечения, например, мягкой и умеренной АГ этими препаратами не превышает месячных расходов курильщика, выкуривающего 1 пачку сигарет в день.
Исследования свидетельствуют, что низкая приверженность лечению — это скорее осознанное решение многих больных, основанное на недопонимании серьезности осложнений заболевания, общем неприятии (отрицании) лечения и лишь в части случаях — это следствие желания минимизировать побочные эффекты терапии [12]. Низкая приверженность пациентов мероприятиям по вторичной профилактике часто обусловлена: низкой мотивацией к изменению образа жизни в желательном направлении; отсутствием позиции по отношению к собственному здоровью как к приоритету; низкой информированностью по ФР; недоверием к советам лечащего врача. В ряде исследований показано, что приверженность выполнению врачебных рекомен-
даций тесно ассоциирована со знаниями пациента о болезни, собственным восприятием здоровья и преимуществ, получаемых от лечения и изменения образа жизни [13].
Результаты обследования > 2 тыс. больных АГ в 26 медицинских центрах США свидетельствуют, что у большинства из них основными факторами, влияющими на приверженность лечению, служили: недостаток мотивации к постоянному контролю уровня АД; сам факт постановки диагноза АГ («эффект ярлыка»); недооценка серьезности заболевания; недостаточная информированность в отношении АГ. Около трети больных пессимистически оценивали перспективы лечения, отмечали побочные эффекты терапии, а также недостаточные внимание и поддержку со стороны медицинских работников. Гораздо реже отмечались проблемы возмещения денежных средств, потраченных в связи с болезнью, и проблемы, связанные с режимом дозирования [14].
Поскольку АГ и ИБС — хронические заболевания, требующие многолетнего лечения, важно учитывать влияние рекомендованной терапии на качество жизни (КЖ) больных в долгосрочной перспективе. Рекомендации, оказывающие существенное негативное влияние на КЖ, могут стать причиной полного отказа от лечения [15].
Еще один фактор, значимо влияющий на приверженность лечению — психоэмоциональный статус пациентов. Дезадаптивные синдромы, депрессивные, тревожно-депрессивные состояния ассоциированы с худшей приверженностью лечению у больных АГ и ИБС. Они также тесно связаны с нездоровым образом жизни — курением, нарушениями пищевого поведения, гиподинамией, избыточным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ [16,17].
Факторы, связанные с терапией. На приверженность пациентов ССЗ лечению в значительной степени влияют характер рекомендованной терапии, в т.ч. конкретный выбор препаратов, их количество, кратность и схема приема, переносимость и эффективность.
Первый опыт больных ССЗ по приему рекомендованных препаратов во многом и надолго определяет отношение к терапии вообще. Поэтому выбор первого препарата очень важен.
По данным 10-летнего, ретроспективного, ко-гортного исследования с участием 2325 больных АГ установлено, чаще прекращали лечение те пациенты, которые начинали с диуретиков (Д) и 0-адре-ноблокаторов (БАБ) по сравнению с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонистами кальция (АК). Напротив, более последовательно лечились больные, начинавшие с комбинированной терапии, а также те, кто лечился у кардиолога (в сравнении с участковыми врачами) [18].
Хорошая переносимость препарата — значи-
мый предиктор лучшей приверженности лечению. В многочисленных исследованиях установлено, что наибольшее постоянство в приеме антигипертен-зивных препаратов наблюдается у больных, получающих ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Причина — в отличной переносимости препаратов этого класса, простом режиме дозирования, чаще всего однократном приеме в сутки [19].
Совокупный анализ большого числа научно -практических работ свидетельствует, что упрощение схемы приема лекарств увеличивает приверженность терапии [20].
Показано, что у больных АГ приверженность лечению увеличивается также на фоне приема фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Они имеют преимущества перед монотерапией в связи с большей эффективностью (из-за синергизма эффектов), лучшей переносимостью, взаимным устранением побочных эффектов, более простым режимом приема и более низкой стоимостью [21].
Считается, что ключевым из всех факторов, влияющих на приверженность лечению и ассоциированных с терапией, является наличие или отсутствие побочных эффектов. Однако это верно лишь частично. Жалобы пациентов на «побочные эффекты» на фоне приема плацебо свидетельствуют о типичном для многих пациентов субъективном неприятии медикаментозного лечения как такового, страхе по поводу вреда здоровью, который может нанести длительный прием лекарственных средств.
Факторы, связанные с заболеванием. Приверженность лечению тесно связана с характером и особенностями заболевания, которым страдает пациент. Совершенно очевидно, что приверженность тем ниже, чем более «молчалива», т.е. малосимп-томна болезнь. Неудивительно, что низкая приверженность лечению в наибольшей степени типична для АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. Аналогичная ситуация отмечается с дислипидемией (ДЛП). Крайне низкая приверженность гиполипидемической терапии объясняется не только высокой ценой и возможными побочными эффектами препаратов, но и отсутствием у части пациентов клинической картины ДЛП, например, у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и не имеющих приступов стенокардии.
Чем больше отягощено клиническое состояние пациента, тем выше его приверженность лечению. Показано, что приверженность антигипертензив-ному лечению выше у больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом (СД) [22].
Проспективные наблюдения за больными ССЗ показывают, что независимо от характера рекомен-до ванной терапии, приверженность лечению снижается со временем, т.е. с увеличением стажа заболевания [22,23].
Факторы, связанные с врачами. Несоблюдение современных стандартов лечения ССЗ ассоциировано с высоким риском повторных кардиоваскулярных событий и смерти у пациентов. Примерно половина больных, перенесших повторный ИМ не получает аспирин, БАБ и гиполипидемическую терапию за период, прошедший после первого ИМ [24]. Напротив, лечение больных ИБС с острыми коронарными синдромами (ОКС) в соответствии с признанными Рекомендациями экспертов позволяет добиться существенного снижения отдаленной смертности [25]. Следование Рекомендациям позволяет стандартизовать качество и объем медицинской помощи, предоставляемой пациентам.
Хотя данные опросов показывают, что большинство врачей знакомы с национальными и международными рекомендациями по лечению ССЗ, практическая реализация их остается низкой [26]. Причины такого положения в настоящее время интенсивно изучаются; среди них: поверхностное знакомство врача с сутью рекомендаций, неприятие, несогласие с ними, инертность (верность привычной терапевтической тактике), отсутствие в лечебном учреждении или в системе здравоохранения в целом необходимых предпосылок для реализации рекомендаций. Многие врачи считают практическую реализацию рекомендаций затруднительной по экономическим причинам — лечение в соответствии с современными стандартами приводит к увеличению стоимости, что, по их мнению, неприемлемо для большинства больных [27].
Не только в России, но и за рубежом, имеет место проблема низкой преемственности между медицинскими службами разных уровней. Исследования показывают, что рекомендации, данные больным ССЗ в стационаре, не всегда адекватно применяются участковыми/семейными врачами: корректируются дозы препаратов, одни препараты (более эффективные) заменяются на другие (менее эффективные), часть препаратов отменяется вообще [28]. Особенно плохо обстоит дело с предоставлением врачами информации и рекомендаций по ФР ССЗ. Скорее правилом, чем исключением, является отсутствие в амбулаторных картах или историях болезни пациентов с ССЗ сведений об имеющихся у них ФР и рекомендациях врача по снижению уровня этих ФР. Невозможность предоставления рекомендаций по ФР врачи в большинстве своем объясняют нехваткой времени, отсутствием интереса к данной теме у пациентов, а также низкой приверженностью больных немедикаментозным мероприятиям. Однако исследования показывают, что ключевую роль здесь играют недостаточный уровень знаний по ФР самих врачей, отсутствие навыков профилактического консультирования по вопросам питания, двигательной активности, отказу от курения, управлению стрессом и т.д., а также навыков повышения мотивации пациентов к изме-
нению образа жизни и многолетнему, фактически пожизненному, лечению [29].
Показано, что определенное влияние на качество лечения больных ССЗ оказывают специализация, стаж и даже пол и возраст врача, а также тактика ведения кардиологических больных, принятая в конкретном лечебном учреждении [30].
Соответствие реальной клинической практики современным стандартам лечения. Целый ряд крупных исследований последнего десятилетия свидетельствуют, что в развитых странах отчетливо прослеживается положительная динамика в отношении соответствия рутинной практики современным стандартам лечения больных АГ и ИБС.
В 1995-1996гг в 9 европейских странах выполняли исследование EUROASPIRE I (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) (n=3569), в 2000-2001гг в 15 европейских странах — EUROASPIRE II (n=5556) [31]. Целью этих международных, многоцентровых исследований была сравнительная оценка качества лечения на отдаленном этапе больных ИБС, перенесших ИМ, ОКС, баллонную ангиопластику или операцию аортокоронарного шунтирования. Выявлена положительная тенденция в плане назначения препаратов с доказанной прогностической эффективностью — БАБ, ИАПФ, и, особенно, гиполипи-демических средств. Если в EUROASPIRE I гипо-липидемическую терапию получали 32% больных, то в EUROASPIRE II их было в 2 раза больше (63%). В результате число пациентов с ДЛП снизилось с 86% до 59%. При этом > 45% больных с сопутствующей АГ достигали целевых уровней АД. Справедливости ради надо отметить, что динамика по кардиоваскулярным ФР оказалась не столь оптимистичной: значительно увеличилось число пациентов с ожирением (с 25% до 33%), несколько возросло число курильщиков (с 19% до 21%) и больных СД (с 18% до 22%).
Позитивные сдвиги в отношении рациональности фармакотерапии ИБС, осложненной ИМ, зафиксированы и в национальных европейских исследованиях, в частности в Испании. В крупном, многоцентровом исследовании, проведенном в два этапа с разницей в 4 года (в 1997 и 2002 гг) установлено увеличение частоты назначения БАБ с 34% до 45%, ИАПФ с 33% до 46%, а также, как и в EUROASPIRE II, — частоты использования гиполи-пидемических препаратов с 7% до 31% [32].
Сходные тенденции имели место и в Германии. Анализ трех регистров ИМ MITRA (Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction), MIR (Myocardial Infarction Registry) и ACOS (Acute COronary Syndrom Registry), проведенных в этой стране в период между 1994-2001гг, показал, что назначение БАБ при выписке из стационара выросло с 49% до 80%, ИАПФ с 45% до 65% и гиполипи-демических препаратов с 10% до 67% [33].
В России проблема соответствия реальной клинической практики Международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского общества кардиологов (ВНОК), а также оценка приверженности пациентов этим рекомендациям изучалась не столь широко и последовательно, как в европейских странах. Однако ряд проведенных исследований выявил тревожную картину.
Проведенное в 2000г исследование АРГУС (АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп), касавшееся качества лечения пожилых больных АГ (n=1300) показало: 64% врачей имеют неправильные представления о диагностических критериях АГ; каждый пятый врач не знает о равноценности диагностических критериев систолического и диастолического АД для диагностики заболевания. При этом по признанию врачей они чаще всего назначали больным ИАПФ (65%), Д (41%) и АК, в основном короткодействующие дигидропи-ридины (24%). Выявляемость модифицируемых ФР и дача рекомендаций по ним не соответствовали должным [34].
Еще одно фармакоэпидемиологическое исследование АГ ПИФАГОР (Первое исследование фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии ограниченное Россией) было проведено двумя годами позже. На основании анкетного опроса 530 врачей исследователи пришли к выводу, что терапевты и кардиологи чаще всего используют для лечения АГ ИАПФ (32%), БАБ (27%), Д (22%) и АК (15%) [35].
Качество лечения хронической ИБС оценивалось в российской части европейского исследования ATP (Angina Treatment Pattern). В исследование были включены 1653 больных ИБС стабильного течения из 17 регионов РФ. Исследование выявило широкую распространенность у больных ФР ИБС: АГ (82%), гиперхолестеринемии (78%), избыточной массы тела (75%), курения (21%). Медикаментозные рекомендации относительно соответствовали стандартам в отношении аспирина (87%), ИАПФ
Литература
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А. и др. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России. Профил забол укреп здор 2002; 2: 3-7.
2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК 2004.
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний — основа улучшения демографической ситуации в России. Кар-диоваск тер профил 2005; 3(1): 4-9.
4. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO, Geneva, 2003.
5. Hamilton G.A. Measuring adherence in a hypertension clinical trial. Eur J Cardiovasc Nurs 2003; 2(3): 219-28.
6. Neutel JM, Smith D.H. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension. J Clin Hypertens 2003; 5(2): 127-32.
(77%), БАБ (68%). Одновременно обращает на себя внимание чрезвычайно широкое использование нитратов (87%), очень низкая для данной категории больных частота применения статинов (11%), а также факт назначения препаратов в подпороговых дозах в 52% случаев [36].
По данным Российского регистра ОКС, в который были включены 1394 больных с ОКС без подъема сегмента ST и 1412 больных — с подъемом ST, имело место несоответствие рекомендаций современным стандартам лечения как в острой фазе заболевания, так и при выписке из стационара. В частности установлено, что гиполипидемические препараты при выписке были рекомендованы лишь 15% больных с ОКС без подъема сегмента и 12% больных с подъемом ST [37,38].
Перечисленные исследования внесли очень весомый вклад в понимание современной ситуации с лечением и вторичной профилактикой АГ и ИБС в России, несмотря на то, что некоторые из них имели ряд методологических ограничений. В частности, результаты части исследований основывались на декларируемых врачами сведениях о назначении тех или иных препаратов или даче рекомендаций по ФР. Как показывает опыт, эти данные не всегда коррелируют с действительно предоставленными пациентам рекомендациями. Единственным способом объективизировать картину является одновременное включение в исследование врачей и их пациентов.
Учитывая вышеизложенное в августе-октябре 2006г под руководством Президента ВНОК, академика РАМН Оганова РГ. в 20 городах РФ проведено новое, крупномасштабное исследование по оценке качества лечения АГ и ИБС и приверженности больных врачебным рекомендациям — «РЕгулярное Лечение И проФилактика (РЕЛИФ) — ключ к улучшению ситуации с ССЗ в России». Результаты исследования будут представлены в одном из ближайших номеров журнала.
7. Dusing R. Adverse events, compliance, and changes in therapy. Curr Hypertens Rep 2001; 3(6): 488-92.
8. Paramore LC, Halpern MT, Lapuerta P, et al. Impact of poorly controlled hypertension on healthcare resource utilization and cost. Am J Manag Care 2001; 7(4): 389-98.
9. Youssef RM, Moubarak II. Patterns and determinants of treatment compliance among hypertensive patients. East Mediterr Health J 2002; 8(4-5): 579-92.
10. Jokisalo E, Enlund H, Halonen P, et al. Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive drug therapy. Blood Press 2003; 12(1): 49-55.
11. Ragot S, Sosner P, Bouche G, et al. Appraisal of the knowledge of hypertensive patients and assessment of the role of the pharmacists in the management of hypertension: results of a regional survey. J Hum Hypertens 2005; 19(7): 577-84.
12. Svensson S, Kjellgren KI, Ahlner J, et al. Reasons for adherence with antihypertensive medication. Int J Cardiol 2000; 76(2-3): 157-63.
13. Werlemann BC, Offers E, Kolloch R. Herz. Compliance problems in therapy resistant. Hypertension 2004; 29 (3):271-5.
14. Jokisalo E, Kumpusalo E, Enlund H, et al. Patients’ perceived problems with hypertension and attitudes towards medical treatment. J Hum Hypertens 2001; 15(11): 755-61.
15. Nunes MI. The relationship between quality of life and adherence to treatment. Curr Hypertens Rep 2001; 3(6): 462-5.
16. Погосова Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология 2002; 4: 86-91.
17. Kim MT, Han HR, Hill MN, et al. Depression, substance use, adherence behaviors, and blood pressure in urban hypertensive black men. Ann Behav Med 2003; 26(1): 24-31.
18. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, et al. Rate and determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs. J Hypertens 2005; 23(11): 2101-7.
19. Yiannakopoulou ECh, Papadopulos JS, Cokkinos DV, et al. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12(3): 243-9.
20. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD004804.
21. Ruzicka M, Leenen FH. Monotherapy versus combination therapy as first line treatment of uncomplicated arterial hypertension. Drugs 2001; 61(7): 943-54.
22. Perreault S, Lamarre D, Blais L, et al. Persistence with treatment in newly treated middle-aged patients with essential hypertension. Ann Pharmacother 2005; 39(9): 1401-8.
23. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, et al. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004; 328(7433): 204.
24. McCormick D, Gurwitz JH, Lessard D, et al. Use of aspirin, beta-blockers, and lipid-lowering medication before recurrent acute myocardial infarction: missed opportunities for prevention? Arch Intern Med 1999; 6: 561-7.
25. Allen LA, O’Donnell CJ, Giugliano RP, et al. Care concordant guidelines predicts decreased long-term mortality in patients with unstable angina pectoris and non-ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2004; 93(10): 1218-22.
26. Chabot I, Moisan J, Gregoire JP, et al. Pharmacist intervention
program for control of hypertension. Ann Pharmacother 2003; 37(9): 1186-93.
27. Wang L. Physician-related barriers to hypertension management. Med Princ Pract 2004; 13(5): 282-5.
28. Leibovitz E, Hertsog D, Oren S, et al. Lack of treatment continuance: an obstacle for controlling blood pressure. Harefuah 2005; 144(7): 467-70, 528, 527.
29. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients. Blood Press 2001; 10(2): 62-73.
30. Neutel J, Smith D. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension. J Clin Hypertens 2003; 5: 127-32.
31. EUROASPIRE II Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries: principal results from EUROASPIRE II. Europ Heart J 2001; 22: 554-72.
32. De Velasco JA, Cosin J, Lopez-Sendon JL, et al. Nuevos datos sobre la prevencion secundaria del infarcto de miocardio en Espana. Resultados del estudio PREVERSE II. Rev Esp Cardio 2002; 55: 801-9.
33. Gitt AK, Wienbergen H, Schiele R, et al. Improvement in acute care of myocardial infarction in clinical practice 1994 — 2001 resulted in a 28% reduction of hospital mortality. Eur Heart J 2002; 4(Suppl ): 401.
34. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А. и др. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (Результаты I этапа российской научно-практической программы АРГУС). Кардиология 2001; 11: 14-20.
35. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю. Результаты фармакоэпиде-миологического исследования артериальной гипертонии в России (ПИФАГОР). Кардиология 2003; 11: 23-6.
36. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP — Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003; 5: 6-10.
37. Явелов И.С., Грацианский Н.А.Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST. Кардиология 2003; 12: 23-36.
38. Явелов И.С., Грацианский Н.А.Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме с подъемами сегмента ST. Кардиология 2004; 4: 4-13.
Поступила 07/12-2006 Принята к печати 21/12-2006
