CC BY
3ПРАВО
Б. А. Спасенников
Доктор медицинских наук, доктор юридических наук, профессор, Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского, Москва, Россия
Информированное добровольное
согласие лица (больного с угнетением сознания) на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
В статье обсуждаются нормы российского законодательства, касающегося информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства у больных с различной степенью угнетения сознания. По мнению автора, они сформулированы неполно и неточно. Если законный представитель пациента принимает решение об отказе от медицинского вмешательства (медицинской помощи) пациенту, лишает больного с угнетением сознания права на оказание медицинской помощи, на охрану его жизни и здоровья, то это предопределяет право и обязанность врача (медицинской организации) обратиться в суд. До решения суда врач (медицинская организация) продолжает оказывать пациенту медицинскую помощь в строгом соответствии с действующими протоколами и клиническими рекомендациями. Дальнейшие действия врача определяются решением суда, вступившим в законную силу.
Ключевые слова: право, медицинское право, информированное добровольное согласие лица на медицинское вмешательство, угнетение сознания
Нормы действующего российского законодательства, касающегося
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства у больных с различной степенью угнетения сознания (кома, сопор, оглушение) сформулированы неполно, неточно и однобоко. Нормы права не учитывают в надлежащем объеме клиническую практику поступления больных с угнетением сознания различного генеза по срочным показаниям в реанимационные или иные профильные отделения скоропомощных и иных больниц. При этом больной с угнетением сознания лишен надлежащего осознанно-волевого поведения, самостоятельно не может
принять и выразить обоснованное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства. Вместе с тем, законный представитель пациента, принимающий решение об отказе от медицинского вмешательства, часто не в полной мере осознает правовое значение отказа от конституционно закрепленного права пациента на жизнь и здоровье, медицинскую помощь. Кроме того, острое и тяжелое заболевание, которое привело к угнетению сознания больного, является психотравмирующей ситуацией для законного представителя, что зачастую затрудняет принятие им законного и обоснованного решения в интересах
пациента. Под воздействием этой психотравмирующей ситуации законный представитель может принять ошибочное решение об отказе от медицинской помощи (медицинского вмешательства), которое может привести к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью пациента. Как показывает судебно-следственная практика, впоследствии законный представитель иногда заявляет о том, что врач недостаточно полно его проинформировал о состоянии больного и прогнозе заболевания, требует привлечь врача к юридической ответственности. Это актуализирует разъяснение норм права в интересах защиты законных прав и интересов врача, оказывающего медицинскую помощь такой категории больных.
Статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ указывает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское
вмешательство на основании
предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (об обязанности (способности) гражданина или его законного представителя в полной или неполной мере осознать предоставленную информацию закон умалчивает).
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 вышеуказанного федерального закона, или лица, признанного в
установленном законом порядке
недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство (отметим, что большинство пациентов, поступающих в скоропомощные больницы по срочным показаниям с угнетением сознания различного уровня - совершеннолетние и дееспособные лица);
2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании
несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных
законодательством Российской Федерации случаев приобретения
несовершеннолетними полной
дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).
То есть совершеннолетних, дееспособных лиц, коих большинство среди поступающих в реанимационное (или иное) отделение медицинского стационара по срочным показаниям с угнетением сознания, закон в этой части статьи 20, по существу, не упоминает.
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 статьи 20, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 этой статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
При отказе от медицинского вмешательства, родителям или иным законным представителям, указанным в части 2 статьи 20, в доступной для них форме могут быть разъяснены возможные последствия такого отказа (в том числе о возможной процессуальной проверке о наличии в действиях признаков состава преступления, предусмотренного
Особенной частью Уголовного кодекса
России. Автору известны случаи, когда лишь тактичное упоминание врачом о статье 124.1. «Воспрепятствование оказанию медицинской помощи» УК России позволяет законному представителю осознать свою ошибку и принять решение в пользу медицинского вмешательства).
При отказе законного представителя лица, указанного в части 2 статьи 20 вышеуказанного федерального закона № 323-ф3 от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни больного, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого пациента, о чем также следует заблаговременно предупредить законного представителя.
Более того, отказ врача от медицинского вмешательства (медицинской помощи) больным с угнетением сознания без решения суда следует считать недопустимым и неправомерным.
Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, обязан известить орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства,
необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
Повторим, что до решения суда недопустим и неправомерен отказ врача от медицинского вмешательства (медицинской помощи) больным с угнетением сознания, независимо от этого обращения законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным в орган опеки и попечительства.
Нужно исходить из того, что лица, указанные в частях 1 и 2 вышеуказанной статьи 20, либо их законные представители, в обсуждаемом нами случае поступления больного с угнетением сознания, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного законным представителем, медицинским работником, либо
формируется в форме электронного документа, подписанного одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной
электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы
идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной
электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 статьи 20, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе. При оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти. Действие данных требований в отношении способа подписания информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства в форме электронного документа может быть изменено в отношении участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с федеральным законом от 31 июля 2020 года № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в
сфере цифровых инноваций в Российской Федерации».
Как известно, порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов
медицинского вмешательства,
форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 года № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства»).
Необходимо подчеркнуть, что согласно части 9 статьи 20 вышеуказанного федерального закона № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия пациента (с угнетением сознания), одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 статьи 20);
1.1) в случае оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, если медицинское
вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни человека и отсутствует выраженный до начала оказания медицинской помощи отказ гражданина (его законного представителя) от медицинского вмешательства;
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (или преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель.
Согласно части 10 статьи 20 решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 статьи 20, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 статьи 20 и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;
2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 статьи 20, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;
3) в случае, указанном в пункте 6 части 9 статьи 20, - врачебной комиссией либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, - консилиумом врачей или непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), иного законного представителя лица, которое указано в части 2 статьи 20 и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;
4) в случае, указанном в пункте 1.1 части 9 статьи 20, - медицинским работником выездной бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи с внесением решения об осуществлении медицинского
вмешательства без дачи гражданином (его законным представителем)
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в медицинскую документацию пациента.
К лицам, совершившим общественно опасные деяния (и преступления), могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены
федеральным законом (принудительные меры медицинского характера применяются в таких случаях в стационарных условиях) [1, с. 58-65; 2, с. 73-79; 3, с. 74-77; 4, с. 5458; 5, с. 54-57; 6, с. 85-88].
В случае оказания
несовершеннолетнему медицинской
помощи лечащий врач обязан проинформировать несовершеннолетнего, достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 вышеуказанного федерального закона № 323-ФЗ, одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего, не достигшего этого возраста, о применяемом лекарственном препарате, в том числе применяемом в соответствии с показателями (характеристиками)
лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, о его безопасности, ожидаемой эффективности, степени риска для пациента, а также о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние здоровья пациента.
Таковы нормы действующего российского законодательства.
Характер правоотношений,
возникающих в связи с применением медицинского вмешательства (медицинской помощи) у больного с угнетением сознания, имеют особенности и требуют уточнения.
Заболевание, сопровождающееся угнетением сознания больного, требующее медицинского вмешательства, -
юридический факт, порождающий правоотношение. Правоотношение
возникает по поводу применения медицинского вмешательства (медицинской помощи).
Субъектами данного правоотношения являются, с одной стороны, лицо (больной) с угнетением сознания, имеющий конституционно закрепленное право на жизнь и здоровье, на медицинскую помощь, а также имеющий, согласно части 1 статьи 27 вышеуказанного федерального закона № 323-ф3, обязанность заботиться о сохранении своего здоровья; с другой -врач, который обязан оказать эту медицинскую помощь, совершить медицинское вмешательство, имея право на выбор пациенториентированной лечебно-диагностической тактики, предусмотренной действующими протоколами и
клиническими рекомендациями, его медицинскими знаниями и клиническим опытом. Так как пациент с угнетением сознания заведомо не способен высказать осознанно-волевое решение о медицинском вмешательстве, а врач действует в интересах спасения жизни и здоровья больного, гарантированного ему
Конституцией России и иным федеральным законодательством, то такое
правоотношение в общей теории права называется односторонним (по аналогии с оказанием, например, психиатрической помощи больному в состоянии психоза).
Повторим, что больной с угнетением сознания, лишен возможности осознанно-волевого поведения, не может самостоятельно принять решение о медицинском вмешательстве, не может самостоятельно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Вместе с тем, иное лицо (законный представитель пациента) принимающее решение об отказе от медицинского вмешательства, часто не в полной мере осознает последствия отказа от конституционного права пациента на жизнь и здоровье.
Если законный представитель больного с угнетением сознания требует прекращения медицинской помощи
пациенту до решения суда, воспрепятствует оказанию медицинской помощи больному, он должен быть вежливо и тактично предупрежден, что если результатом его действий будет причинение тяжкого вреда здоровью пациента или его смерть, то медицинская организация вправе обратиться в правоохранительные органы для проведения соответствующей процессуальной проверки о наличии в действиях законного представителя мотивов или иных признаков преступления, предусмотренного Особенной частью Уголовного кодекса России.
Алгоритм действий врача
(медицинской организации) в подобных ситуациях зависит от многих факторов, среди которых очень важное место занимает степень угнетения сознания (оглушение или кома III ст.), патология, вызвавшая угнетение сознания (кома, вызванная отравлением барбитуратами или угнетение сознания, которое развивается при опухолевом процессе головного мозга и его оболочек; кома при полушарном ишемическом инсульте или кома при геморрагическом инсульте с прорывом крови в желудочковую систему мозга) и др. То есть прогноз развития заболевания имеет значение. Нужно понимать, что в ходе судебного заседания судья или законный представитель пациента может задать стороне медицинской организации эти вопросы. Ответ на эти вопросы будет иметь значение при вынесении судом решения.
Итак, если законный представитель пациента принимает решение об отказе от медицинского вмешательства (медицинской помощи) пациенту, лишает больного с угнетением сознания права на оказание медицинской помощи, на охрану его жизни и здоровья, то это предопределяет право и обязанность врача (медицинской
организации) обратиться в суд. До решения суда врач (медицинская организация) продолжает оказывать пациенту
медицинскую помощь в строгом соответствии с действующими протоколами и клиническими рекомендациями, что соответствует духу приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н «Об
утверждении Порядка оказания
медицинской помощи взрослому населению по профилю "Анестезиология и реаниматология"» и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 909н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи детям по профилю "Анестезиология и реаниматология"». Дальнейшие действия врача определяются решением суда, вступившим в законную силу.
Отказ от медицинского вмешательства (прекращение медицинской помощи) без решения суда, может послужить поводом для проверки о наличии в действиях врача признаков преступления, предусмотренного статьей 124 «Неоказание помощи больному» Уголовного кодекса России.
По мере развития и становления правового, социального государства, что предусмотрено Конституцией России, должны повышаться правовая культура, правосознание российского врача.
Библиографический список:
1. Спасенников Б.А. О Нобелевской премии по физиологии или медицине // Актуальные проблемы медицины и биологии. 2023. № 1. С. 58-65.
2. Спасенников Б.А. Право и наука // Социально-гуманитарное обозрение. 2023. № 2. С. 73-79.
3. Спасенников Б.А. Про Нобелевскую премию по психологии // Международный журнал психологии и педагогики в служебной деятельности. 2023. № 1. С. 7477.
4. Spasennikov B.A. About the Nobel Prize in Pedagogy // Международный журнал психологии и педагогики в служебной деятельности. 2023. № 2. С. 54-58.
5. Spasennikov B.A. Place of Psychology in Science // Actual Problems of Medicine and Biology. 2023. № 1. С. 54-57.
6. Спасенников Б.А. Существует ли психология вне медицины и физиологии? // Мединцентр. 2023. № 1. С. 85-88.
© Спасенников Б. А., 2024
