CC BY
28
Экономика здравоохранения
П.П. Кузнецов,
д.м.н., профессор, Кафедра организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва А.П. Столбов,
д.т.н., Медицинский информационно-аналитический центр РАМН, г. Москва
ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАСЕЛЕНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
□ дной из целей приоритетного национального проекта «Здоровье» является повышение доступности для населения высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В связи с этим полагаем целесообразным рассмотреть основные аспекты информационно-аналитического обеспечения планирования объемов ВМП, предоставляемой гражданам за счет бюджетных средств. Следует заметить, что сегодня пока еще не создана целостная, комплексная система планирования ВМП как составная часть программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью [2, 3, 4, 5].
Для определения информационных потребностей задач планирования ресурсов формальную модель системы обеспечения населения ВМП можно представить в виде системы массового обслуживания, которая описывается тройкой параметров, сопоставленных с определенным временным интервалом планирования, учета и отчетности (например, за календарный год):
S = <L, W, V>,
где L — входной поток; представляется в виде количества больных, включенных в лист ожидания ВМП на начало интервала планирования (годовая потребность населения в ВМП); W — «медицинские» мощности по оказанию ВМП — суммарный производственный потенциал медицинских учреждений, выраженный количеством больных, которым может быть оказана ВМП при условии полного обеспечения финансовыми ресурсами;
V — плановый выходной поток; представляется в виде количества больных, ВМП которым обеспечена финансовыми ресурсами в соответствии с объемом средств, предусмотренных в бюджете на эти цели.
© П.П. Кузнецов, А.П. Столбов, 2007 г.
Экономика здравоохранения
Следует заметить, что сегодня нет достоверных данных о реальных потребностях населения в ВМП. Определение величины L в Минздравсоцразвития РФ осуществляется путем обобщения заявок органов управления здравоохранением субъектов РФ, которые, в свою очередь, находят ее преимущественно экспертным путем, поскольку отсутствует утвержденная методика расчета L.
Вместе с тем, можно полагать, что V < W < L. То есть в настоящее время система S не сбалансирована. Дисбаланс между W и V в целом по федеральным специализированным медицинским учреждениям (ФСМУ) составляет около 75%. Именно это обстоятельство, с одной стороны, делает возможным применять сегодня сравнительно простые и грубые методы планирования ресурсов на основе неполных и недостоверных исходных данных, без учета эффективности их использования; а с другой стороны — требует усиления роли текущего контроля и администрирования, информационно-аналитического обеспечения мониторинга листов ожидания, показателей «план-факт», и делает необходимым введение процедур оперативного управления ресурсами с целью повышения эффективности их использования.
До последнего времени сбор данных от органов управления здравоохранением субъектов РФ о потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи осуществлялся с помощью бумажных документов. Единый формат представления указанных сведений (заявки на ВМП) утвержден не был. Свод и обработка указанных документов осуществлялись Росздравом, РАМН и Минздравсоцразвития России вручную. Федеральные специализированные медицинские учреждения представляли в Россздрав и аппарат РАМН (по принадлежности) табличную статистическую отчетную форму № 67 (была утверждена приказом Минздрава РФ и РАМН №50/14 от 20.02.02, приказом №259/19 от 06.04.05 в нее были
внесены изменения), а также форму № 62 (утверждена приказом Минздрава России и ФОМС №524/58 от 13.11.03 ) в виде бумажных документов.
Научные медицинские учреждения РАМН представляли персонифицированные сведения о пролеченных больных, а также статистические данные об их количестве по видам ВМП в аппарат РАМН на машинных носителях в виде файлов MS Excel. Данные кодировались в соответствии со справочниками и классификаторами, разработанными РАМН, с помощью специального программного средства.
Обработка — ввод данных с бумажных носителей в таблицы MS Excel, получение сводных данных, формирование различного рода справок, подготовка аналитических отчетов, печать и т.д. — осуществлялись медицинскими информационно-аналитическими центрами Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Рос-здрава и РАМН соответственно.
Таким образом, единые стандарты форматов обмена данными о ВМП в электронном виде отсутствовали. Были регламентированы только организационные процедуры и бумажный документооборот. Информационное взаимодействие между органами управления здравоохранением и федеральными специализированными медицинскими учреждениями осуществлялось путем обмена бумажными документами с использованием почтовой связи, выдачи документов на руки больному и т.п. Электронные каналы связи для обмена документами практически не использовались.
Основным источником сведений для анализа и планирования ВМП являлась табличная отчетная форма № 67. Она представляется ФСМУ распорядителю средств федерального бюджета — Росздраву и РАМН (по принадлежности) — за 6 и 9 месяцев и по итогам года и содержит сведения о выполнении объемов высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета (перечислены графы таблицы):
Менеджер
здравоохранения
Экономика здравоохранения
1. Наименование субъекта РФ, населению которого оказана ВМП.
2. Код территории по ОКАТО.
3. Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи.
4. Код вида ВМП (в соответствии с приказом министерства).
5. Число выполненных квот высокотехнологичной медицинской помощи, всего.
6. В том числе детям.
Сводная отчетная форма представлялась Росздравом и РАМН в Минздравсоцразвития России.
Данная отчетная форма не обеспечивает возможность сбора в полном объеме данных, необходимых для анализа выполненных объемов и планирования высокотехнологичной медицинской помощи, поскольку содержит сведения о пролеченных больных только за счет средств федерального бюджета.
Анализ данных о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в научноклинических учреждениях РАМН за последние несколько лет, позволяет сделать следующие выводы:
1) продолжительность ожидания пациентами ВМП определяется прежде всего дефицитом финансовых ресурсов (V < W);
2) органы управления здравоохранением (ОУЗ) субъектов РФ не располагают полными и достоверными сведениями о реальной потребности жителей субъекта РФ в ВМП, поскольку учитывают только случаи обращения больных непосредственно в ОУЗ; данные о количестве жителей субъекта РФ, получивших ВМП за счет небюджетных источников финансирования в ОУЗ отсутствуют; в то же время, как уже отмечалось выше, можно полагать, что имеет место и дефицит медицинских мощностей (W < L);
3) ряд ОУЗ субъектов РФ не выбирают установленные квоты, а ФСМУ — не выполняют плановых заданий по ВМП; следует заметить, что систематический анализ причин этого до последнего времени практически не
проводился из-за отсутствия в отчетных формах необходимых сведений.
Данные о ВМП, оказанной медицинскими организациями, не подведомственными Рос-здраву, РАМН и ФМБА, сегодня так же отсутствуют как в ОУЗ, так и в Минздравсоцразвития России, агентствах и службах, и не учитываются при планировании.
До 2006 года единицей планирования и учета ВМП была так называемая квота, которая в совместном приказе Минздравсоцразвития РФ и РАМН №259/19 от 06.04.05 определена как «единица объема дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренной Перечнем видов ВМП, предоставляемых за счет средств федерального бюджета..., являющаяся составной частью медицинской технологии либо имеющая самостоятельное законченное лечебное и(или) диагностическое значение». Для каждого профиля ВМП устанавливался норматив финансовых затрат на одну квоту. Планируемые объемы ВМП, предоставляемой за счет средств федерального бюджета для каждого субъекта РФ указывались в виде количества выделенных квот по каждому ФСМУ. При выписке больного из ФСМУ в органы управления здравоохранением направлялось уведомление о результатах лечения и о количестве использованных квот.
Начиная с 2006 года, единицей планирования и учета оказанной ВМП является пролеченный больной. Норматив финансовых затрат устанавливается для каждого профиля ВМП за пролеченного пациента. В связи с этим в настоящее время в состав утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 527 «Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями» от 07.07.2006 табличных отчетных форм № 67-ФСМУ-с и № 67-ОУЗ-с, представляемых ФСМУ и ОУЗ, включены следующие показатели, дифференцированные по профилям и видам высокотехнологич-
Экономика здравоохранения
ной медицинской помощи, субъектам РФ и ФСМУ соответственно:
— число больных, направленных ОУЗ в ФСМУ, «всего» (графа 8) и «в том числе повторно» (графа 9), для ОУЗ — графы 6 и 7;
— число больных, получивших ВМП, «всего» (графа 10) и «в том числе детей» (графа 11), для ОУЗ — графы 10 и 11;
— фактические финансовые затраты на пролеченных больных за счет средств федерального бюджета, средств субъекта РФ и иных источников — графы 12, 13, 14 (только для формы ФСМУ);
— число отсроченных госпитализаций (графа
15) и число отказов в госпитализации (графа
16) , аналогично для ОУЗ — графы 12, 13.
Кроме того, в состав указанных отчетных
форм в качестве приложения включена таблица «Полицевые сведения», строки которой содержат фамилии, имена и отчества больных, наименования и коды субъекта РФ, места жительства, профиля и вида ВМП, число дней ожидания и фактические финансовые затраты на лечение — графы «средства федерального бюджета», «средства субъекта РФ» и «иные» (только для формы ФСМУ), а также признаки «госпитализация отсрочена», «в госпитализации отказано».
Следует заметить, что правила расчета перечисленных показателей в указанных отчетных формах, приведенные в приложениях к приказу № 527, недостаточно однозначны. Например, не формализованы алгоритмы расчета показателей «число больных, направленных в ФСМУ, в том числе повторно» и «число отсроченных госпитализаций». Кроме того, требует уточнения и дальнейшей формализации утвержденная министерством методика расчета фактических финансовых затрат на лечение больных [1]. Это позволит осуществлять достоверный анализ и сопоставление этих показателей для различных медицинских учреждений.
Таким образом, сегодня практически отсутствуют полные и достоверные данные как о потребностях в ВМП, так и о фактиче-
ски выполненных объемах ВМП в медицинских учреждениях всех форм собственности и ведомственной принадлежности, дифференцированных по видам ВМП, источникам оплаты и месту жительства больных. Процедуры подготовки данных о потребностях в ВМП, представляемых ОУЗ в Минздравсоц-развития России, недостаточно формализованы и регламентированы и не обеспечивают достоверности этих сведений. В основном это обусловлено:
— отсутствием четко определенных алгоритмов и регламентов ведения листов ожидания ОУЗ;
— неупорядоченностью учета и отчетности по ВМП, оказываемой медицинскими организациями за счет различных источников оплаты;
— отсутствием данных о ВМП, оказанной гражданам в ведомственных медицинских организациях и учреждениях, финансируемых из бюджетов субъектов РФ;
— отсутствием единого центра сбора и обработки указанных сведений.
Отсутствие сводных листа ожидания и полицевых отчетных данных об оказанной больным ВМП, а также единой системы их идентификации не позволяет осуществлять достоверный анализ и прогноз потребности в ВМП, проводить контроль за порядком и сроками рассмотрения документов для направления пациентов на ВМП, обоснованностью расходов и возмещения затрат на медицинскую помощь за счет различных источников оплаты.
В 2006 году в Медицинском информационно-аналитическом центре РАМН по заказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации была разработана комплексная модель анализа и планирования высокотехнологичной медицинской помощи [6], в которой используются следующие основные исходные данные:
а) об объеме финансовых средств, предусмотренных в федеральном бюджете и бюджетах субъектов РФ на ВМП;
Менеджер
здравоохранения
Экономика здравоохранения
б) о количестве больных в листе ожидания с дифференциацией по видам ВМП и месту жительства больных, отдельно по взрослым и детям;
в) о «медицинских» мощностях специализированных медицинских организаций, оказывающих ВМП, с дифференциацией по видам высокотехнологичной помощи;
г) о фактическом количестве пролеченных больных, с дифференциацией по видам ВМП, выполненным стандартам медицинской помощи, а также по источникам оплаты;
д) о стоимости оказанной ВМП, с дифференциацией по видам ВМП и стандартам медицинской помощи, а также по специали-
зированным медицинским учреждениям, с разбивкой по статьям расходов (стоимость медицинских услуг, лекарственных средств, имплантантов, имплантов и иных дорогостоящих расходных материалов).
В настоящее время на основе указанной модели в МИАЦ РАМН разработана первая очередь информационно-программного комплекса, обеспечивающего ведение и мониторинг листов ожидания и персонифицированный учет ВМП, автоматизированный сбор и обработку необходимых данных, выполнение расчетов, а также подготовку и ведение используемых для этого классификаторов и справочников.
Литература
1. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 12.07.2004 г.
2. Перхов В.И. Проблемы организации оказания населению дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье»//Менеджер здравоохранения. — 2006. — №6. — С. 21-30.
3. Перхов В.И. Сложившиеся тенденции планирования и управления объемами высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой населению на федеральном уров-не//Менеджер здравоохранения. — 2006. — №9. — С. 23-32.
4. Солодкий В.А., Перхов В.И., Ступаков И.Н, Самородская И.В. О формировании госзаказа на оказание высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях//Здравоохранение. — 2006. — №3. — С. 15-27.
5. Солодкий В.А., Перхов В.И, Ступаков И.Н, Самородская И.В. Об учете гарантированной специализированной, в том числе дорогостоящей (высокотехнологичной), медицинской помощи, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях//Здра-воохранение. — 2006. — №5. — С. 21-26.
6. Столбов А.П, Кузнецов П.П, Какорина Е.П. Информационное обеспечение организации высокотехнологичной медицинской помощи населению/Под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. — М.: МЦФЭР, 2007. — 224 с. — (Библиотека журнала «Здравоохранение», 1-2007. — Библиотека ЛПУ).
