CC BY
50
Информационное пространство системы управления здравоохранением
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
A. П.СТОЛБОВ,
д.т.н., заместитель директора МИАЦ РАМН
П.П.КУЗНЕЦОВ,
д.м.н., профессор, директор МИАЦ РАМН
B. П.СТЕПАНОВ,
руководитель отдела программно-технического обеспечения МИАЦ РАМН, г.Москва
ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
□ дним из важнейших направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» является повышение доступности для граждан высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП) - медицинской помощи, выполняемой высококвалифицированными кадрами с использованием сложных и уникальных технологий, основанных на современных достижениях науки и техники. Перечень видов ВМП утверждается Приказом Минздравсоцразвития России. Сейчас в него включены 272 вида помощи. За 2005 год ВМП получили 123 тысячи граждан России. В то же время сегодня потребности населения в ВМП удовлетворяются не более чем на 22,5%. Только около 30% высокотехнологичной помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями (ФМУ), финансируется за счет бюджетных средств. Большая часть оказываемых объемов ВМП оплачивается из внебюджетных источников, в том числе за счет средств граждан и работодателей. Во многих случаях возможности медицинских учреждений по оказанию ВМП из-за отсутствия финансовых средств и низкой платежеспособности населения остаются не используемыми.
Постановлением Правительства РФ от 20 марта 2006 года №139 предусмотрено строительство новых федеральных центров высоких медицинских технологий. В ближайшие два года будет построено четырнадцать таких центров. Ожидается, что с введением в строй новых центров количество пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, увеличится до 250 тысяч в 2008 году, удовлетворение потребности населения по этим видам помощи возрастет до 80%.
Вместе с тем простые, экстенсивные методы повышения доступности ВМП для населения в современных условиях недостаточно эффективны. Необходимо изменение принципов организации ее предоставления гражданам на основе ведения персонифицированного учета, применения современных методов планирования, контроля и управления листами ожидания, использования современных компьютерных информационных, коммуникационных и телемедицинских технологий (ИКТ), организации системы электронного документооборота. Сегодня почти 10% пациентов, приехавших за сотни и тысячи километров в федераль-
© А.П.Столбов, П.П.Кузнецов, В.П.Степанов, 2006 г.
Информационное пространство системы управления здравоохранением
ные клинические центры Москвы и Санкт-Петербурга, не имеют медицинских показаний для госпитализации. При этом для принятия такого решения вполне достаточно было бы направить по электронной почте медицинские документы с результатами обследования по месту жительства.
Новая организационно-технологическая модель ведения системы листов ожидания и управления очередями на госпитализацию должна быть адекватна:
а) принятой у нас многоуровневой системе организации и финансирования медицинской помощи, обусловленной разделением полномочий между федеральным центром, субъектами РФ и муниципальными образованиями;
б) реальным возможностям органов управления здравоохранением на всех уровнях осуществлять анализ данных о ВМП, управлять потоками больных и распределением необходимых ресурсов;
в) возможностям современных компьютерных технологий и ИКТ-инфраструктуры системы здравоохранения.
Эффективное управление системой предоставления гражданам ВМП предполагает создание автоматизированной информационной системы (АИС) сбора и обработки необходимых данных от территориальных органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, оказывающих ВМП, осуществления мониторинга и оперативного обмена информацией между всеми участниками системы.
Организация электронного документооборота, автоматизированное ведение листов ожидания и БД персонифицированного учета ВМП, реализация оперативного доступа к базам данных мониторинга и контроля за выполнением сроков рассмотрения документов позволят:
♦ сократить время ожидания больными получения ВМП за счет повышения оперативности пересылки медицинских документов и получения данных врачами, а также применения технологий телемедицины;
www.idmz.ru , Щ| 2006, №6 ^
♦ сократить количество случаев необоснованного направления больных в ФМУ и снизить расходы на оплату проезда больных к месту лечения;
♦ создать предпосылки для совершенствования и усиления контроля за работой органов управления здравоохранением по отбору больных, направляемых в ФМУ;
♦ повысить прозрачность финансовых потоков, упорядочить систему возмещения расходов за счет персонифицированного учета ВМП и создания единой, распределенной базы данных;
♦ снизить трудозатраты на сбор и обработку данных, необходимых для планирования, учета и контроля за предоставлением гражданам ВМП, и сократить издержки на информационно-технологическое обеспечение рабочих процессов.
Очевидно, что АИС ВМП, являющаяся составной частью Единой информационной системы здравоохранения (ЕИС), должна строиться и функционировать на тех же принципах и той же ИКТ-инфраструктуре, что и ЕИС отрасли в целом. В связи с этим представляется целесообразным сначала кратко рассмотреть эти принципы.
Главная, принципиальная особенность ЕИС отрасли заключается в том, что это федеративная (не «федеральная», а именно «федеративная») система, образованная из локально автономных ИС, организационно независимых субъектов здравоохранения. Принципы построения и функционирования федеративных ИС существенно отличаются от принципов проектирования, развития и эксплуатации вертикальных, корпоративных систем. Необходимо также учитывать, что ЕИС является существенно гетерогенной системой по технической реализации, программно-аппаратным платформам и т.п. Поэтому чрезвычайно остро стоит проблема «унаследованных» систем, особенно в части семантической совместимости баз данных (БД), унификации и конвергенции используемых систем классификации и кодирования информации.
Информационное пространство системы управления здравоохранением
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Сегодня принципы построения федеративных ИС находят свое практическое воплощение в стандартах открытых информационных систем, которые активно разрабатываются Международной организацией стандартизации ISO, в том числе Техническим комитетом ISO/TC215 «Health Informatics» для медицинских ИС, полномочным представителем России в котором является ТК468 «Информатизация здоровья», созданный в 2005 году на базе Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения.
Основные принципы создания и развития ЕИС здравоохранения можно сформулировать следующим образом:
♦ интеграция на основе стандартов открытых систем, функциональная стандартизация, что предусмотрено отраслевыми нормативными документами по стандартизации СТО МОСЗ 91500.16.0002-2004
«Информационные системы в здравоохранении. Общие требования» и СТО МОСЗ 91500.16.0003-2004 «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования к форматам обмена информацией»;
♦ унификация информационных моделей и форматов сообщений, использование единой системы классификации и кодирования информации;
♦ обеспечение идентификационной совместимости;
♦ прагматическая целесообразность (разумная достаточность и адекватность ИТ-решений, защита инвестиций - максимально возможное использование имеющихся систем, общая ИКТ-инфра-структура);
♦ инвариантность ИТ-решений по отношению к организационным схемам и структурам здравоохранения;
♦ кооперация и координация работ по развитию и использованию ИКТ-инфраструктуры и информационных ресурсов организациями - субъектами системы здравоохранения (заметим, что новый Закон о государственных закупках №94-ФЗ допускает кооперацию при проведении конкурсных торгов).
Перечисленные принципы следует дополнить принципами взаимодействия в ЕИС здравоохранения:
♦ обмен юридически значимыми электронными документами с использованием электронной цифровой подписи (ЭЦП), получение данных из БД других субъектов по специальному запросу;
♦ криптозащита персональных данных при передаче по открытым каналам связи;
♦ асинхронный обмен документами по каналам связи и организация Web-порталов для доступа к справочным данным.
Следует отметить, что обеспечение конфиденциальности данных и документальный характер информационного взаимодействия
Информационное пространство системы управления здравоохранением
между субъектами - это принципиальное требование для любых медицинских ИС.
Перечисленные выше принципы и положения должны быть положены в основу построения и организации функционирования АИС ВМП.
Ключевым элементами системы учета и мониторинга ВМП являются лист ожидания и талон-направление, которые определены Приказами Мин-здравсоцразвития России №617 от 05.10.2005 и №527 от 07.07.2006.
Лист ожидания - это перечень физических лиц, проходящих установленную процедуру подтверждения медицинских показаний и права на получение ВМП за счет средств федерального бюджета, ожидающих ее получения или проходящих курс лечения в ФМУ.
Талон-направление на ВМП (форма № 025/ у-ВМП) - это формализованный медицинский документ, содержащий персонифицированные данные, необходимые для организации, учета и контроля по каждому случаю оказания ВМП больному, в котором фиксируются даты прохождения этапов установленной процедуры предоставления ВМП за счет средств федерального бюджета. Является основным первичным документом учета и ведения листов ожидания. Талон оформляется органом управления здравоохранением (ОУЗ) субъекта РФ. Должна использоваться единая система нумерации талонов, без чего практически невозможно организовать автоматизированный учет, контроль и мониторинг ВМП.
Предлагаемая модель информационного взаимодействия в АИС ВМП (рис. 1) предполагает, что:
♦ имеется информационный центр (ИЦ), осуществляющий сбор, накопление, хранение, обработку и обеспечение необходимыми данными всех участников системы предоставления гражданам ВМП, а также справочно-информационное обслуживание граждан;
♦ организовано централизованное ведение и распространение необходимых классификаторов и справочников; предполагается максимально возможное использование справочников, рас-
www.idmz.ru , Щ| 2006, №6 ^
пространяемых в системе ОМС и дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь;
♦ обмен электронными документами в АИС ВМП осуществляется по каналам связи в асинхронном режиме, в том числе по электронной почте; какая-либо специальная корпоративная сеть передачи данных не является обязательно необходимой;
♦ через сеть Интернет реализован открытый доступ:
а) к справочникам и классификаторам;
б) к статистическим и аналитическим данным;
в) к деперсонифицированному листу ожидания, который включает только номер талона-направления на ВМП, название ФМУ и ключевые даты: получения заключения комиссий, назначенных сроков прибытия в ФМУ, госпитализации, выписки и т.п. без указания Ф.И.О. больного, его даты рождения, пола, диагноза и прочих конфиденциальных сведений;
♦ при обмене сообщениями используются средства криптографической защиты информации и ЭЦП в соответствии с требованиями «Порядка организации системы информационной безопасности электронного документооборота в системе ОМС, включая программу дополнительного лекарственного обеспечения», утвержденного директором Федерального фонда ОМС 18.10.2005; показанные на рисунке субъекты -пользователи АИС ВМП являются абонентами (клиентами) указанной системы защищенного электронного документооборота;
♦ доступ должностных лиц учреждений и организаций, не участвующих непосредственно в предоставлении ВМП, к персонифицированным, конфиденциальным сведениям, хранящимся в базах данных АИС ВМП, осуществляется по запросу в соответствии с нормами статьи 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и требованиями обеспечения защиты информации;
Информационное пространство системы управления здравоохранением
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
♦ взаимодействие между пользователями и доступ к информационным ресурсам АИС ВМП могут осуществляться на основе соответствующих web-услуг ИЦ.
Формализованная часть сообщения представляется в виде XML-файлов стандартной структуры, унифицированных с файлами обмена данными между участниками ДЛО (см. Приказ Федерального фонда ОМС от 22.03.2006 №38). Унификация касается как семантической модели данных, так и наименования и типов полей сообщений и их структуры, а также используемых систем классификации и кодирования данных. Предлагается использовать следующие типы формализованных сообщений, представленные в табл. 1.
Спецификации форматов перечисленных сообщений опубликованы на сайте МИАЦ РАМН: www.mcramn.ru.
Электронная форма представления листов ожидания ОУЗ и ФМУ соответствует сообщениям типа «LR» и «LH». Сообщения типа «RH» и «SH» содержат данные, соответствующие полице-вой и сводной отчетным формам № 67-ФСМУ и № 67-ФСМУ-С, представляемым ФМУ, типа «RR» и «SR» - формам № 67-ТОУЗ и № 67-ТОУЗ-С, представляемым ОУЗ. Периодичность и сроки представления указанных документов определяются установленными требованиями к отчетности ФМУ и ОУЗ (см. Приказ
Таблица 1
Типы формализованных сообщений
Код | Тип сообщения
Относящиеся к конкретному больному (номеру талона на ВМП)
Рт Талон-направление на ВМП (первичный)
rT Талон-направление на ВМП на повторный курс лечения
uT Уведомление об изменениях в учетных данных талона-направления на ВМП
nE Уведомление о событиях
pR Результат лечения (обращения) больного в ФМУ
nF Неформализованное сообщение
Полицевые реестры, содержащие сведения о группе больных
RH Реестр больных, обратившихся в ФМУ за период с... по...
RR Реестр больных, поставленных на учет, получивших ВМП или снятых с учета ОУЗ за период с.. по..
LH Лист ожидания ФМУ по состоянию на... (представляется по запросу)
LR Лист ожидания ОУЗ по состоянию на... (представляется по запросу)
LU Деперсонифицированный сводный актуальный лист ожидания (на web-портале ИЦ)
Статистические (сводные) отчетные формы
SH Отчетная форма статистического наблюдения по ВМП от ФМУ
SR Отчетная форма статистического наблюдения по ВМП от ОУЗ
Служебные сообщения
eF | Результат приема и обработки сообщения (перечень ошибок)
Минздравсоцразвития России от 07.07.2006 №527 «Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями»).
Применение современных информационных и телекоммуникационных технологий для управления и организации высокотехнологичной медицинской помощи населению, создание АИС ВМП на основе рассмотренных выше принципов сделают ее более доступной, позволят повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения, обеспечат успешное выполнение приоритетного национального проекта «Здоровье».
Авторы благодарны сотрудникам МИАЦ РАМН Молокановой С.П., Челидзе Н.П., Савчук О.П., Аникеевой Н.А. и Адуевой Т.П., ответственным работникам Минздравсоцразвития России Какориной Е.П., Михайловой Л.А. и Солодкому В.А., а также Кобринскому Б.А. (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии), Шифрину М.А. (НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко) и Зингерману Б.В. (Гематологический научный центр РАМН) за предоставленные сведения, полезные замечания и обсуждения изложенного материала.
Авторы будут признательны всем, кто пришлет свои отзывы, замечания и предложения по рассмотренным вопросам по адресу: e-mail: stolbov@mcramn.ru Медицинский информационно-аналитический центр РАМН.
