CC BY
135
Информативность методов диагностики ИБС
Информативность некоторых современных методов диагностики ишемической болезни сердца
^ А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.П. Баранов, Е.В. Цыганков
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета РГМУ
К числу наиболее распространенных современных методов диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) можно отнести:
• коронароангиографию (КАГ);
• нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-201 (201Т1);
• функциональные нагрузочные тесты (ве-лоэргометрия и дипиридамоловая проба);
• суточное мониторирование ЭКГ по Хол-теру;
• стресс-эхокардиографию;
• динамическое многополюсное ЭКГ-кар-тирование во время нагрузочного теста и др.
Поскольку диагностическое значение каждого из этих методов неодинаково, а стоимость их проведения сравнительно высока, необходимо представлять сравнительную информативность каждого диагностического теста, что и стало целью настоящего сообщения. Приведенные ниже данные основаны на длительном изучении информативности этих методов у 90 больных ИБС, диагноз которой верифицирован с помощью КАГ и сцинтиграфии миокарда с 201Т1, а также у 56 пациентов контрольной группы (без ИБС).
Селективная коронароангиография
Селективная КАГ является одним из наиболее достоверных методов диагностики ИБС. Она позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения коронарных артерий (КА), протяженность патологического процесса и состояние коллатерального кровообра-
щения. Полученные при КАГ данные особенно важны при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА.
При анализе коронарограмм, как известно, оценивают несколько признаков, достаточно полно характеризующих изменения коронарного русла при ИБС:
• анатомический тип кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный);
• локализацию поражений (правая КА, левая КА и их ветви);
• распространенность поражения (локализованная или диффузная форма);
• степень сужения просвета;
• степень развития коллатерального кровообращения.
Селективная КАГ является основным верифицирующим методом диагностики ИБС, но, несмотря на высокую чувствительность и специфичность метода, в некоторых случаях у больных с типичной клинической картиной ИБС при проведении КАГ поражение КА не выявляется вообще. В этих случаях, как правило, речь идет о так называемой микроваскулярной форме стенокардии (“синдром Х”). На долю “синдрома Х” приходится 10—15% всех случаев верифицированной ИБС.
Сцинтиграфия миокарда с 201Т1
Сцинтиграфия миокарда с 201Т1 используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС. Метод основан на способности ин-
Методы исследования
тактного миокарда активно накапливать 201Т1. При нормальном коронарном кровоснабжении около 85—90% введенного внутривенно таллия захватывается миокардом. При нарушении коронарного кровотока у больных ИБС уровень экстракции этого вещества в бассейне стенозированной КА заметно снижается. Возможности метода в топической диагностике нарушений коронарного кровотока у больных ИБС существенно расширяются при регистрации сцинтиграмм на высоте пробы с дозированной физической нагрузкой или во время дипиридамолового теста.
Выполнение сцинтиграфии миокарда с 201Т1 наиболее показано больным ИБС с атипичным болевым синдромом и малоинформативной ЭКГ при проведении функциональных нагрузочных тестов (отрицательная или сомнительная проба, блокада ножек пучка Гиса, выраженная гипертрофия миокарда и т.п.). Метод позволяет диагностировать ИБС при малоизмененных коронароангиограммах, например, при “синдроме Х”. Чувствительность и специфичность нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Т1 достигает 90—93%.
Функциональные нагрузочные тесты
Проба с дозированной физической нагрузкой
Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест) применяется как с целью диагностики ИБС (выявление клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда), так и для установления индивидуальной толерантности больного к физической нагрузке.
Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной (пороговой) мощности работы, выполненной пациентом. Используют и другие показатели: общий объем выполненной работы, длительность нагрузки, время возникновения боли в области сердца и де-
прессии сегмента ЯБ—Т и др. Различают: высокую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки в момент ее прекращения равна 150 Вт и выше, среднюю толерантность — 100—125 Вт, низкую толерантность — 25—75 Вт.
Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов: величины коронарного резерва (способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке), сократительной способности миокарда, физической тренированности, индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления (АД) и т.д.
Критериями для прекращения велоэргоме-трической (ВЭМ) пробы являются:
1) достижение пациентом максимальной (160—180/мин) или субмаксимальной (140—150/мин) возрастной частоты сердечных сокращений (ЧСС);
2) появление на ЭКГ достоверных признаков ишемии миокарда в виде снижения (депрессии) или подъема (элевации) сегмента ЯБ—Т на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое смещение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (точки ]);
3) приступ стенокардии;
4) снижение систолического АД (САД) на 20 мм рт. ст.;
5) подъем САД более 220 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) более 110 мм рт. ст.;
6) возникновение приступа удушья или выраженной одышки;
7) появление угрожающих нарушений ритма: частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцательной аритмии;
8) возникновение атриовентрикулярной блокады или блокады ножек пучка Гиса;
9) изменение комплекса РЯБ: углубление и увеличение продолжительности ра-
Информативность методов диагностики ИБС
нее существовавших зубцов Р, переход патологического зубца Р в комплекс РБ;
10) появление резкой общей слабости;
11) возникновение выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений координации движений;
12) отказ больного от дальнейшего исследования.
При проведении функциональных нагрузочных тестов (ВЭМ) с целью объективного подтверждения ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, могут быть получены следующие результаты.
Положительная проба — выявление одного из ЭКГ-признаков, указывающих на возникновение преходящей ишемии миокарда:
1) горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента ЯБ—Т на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения 0;
2) медленное косовосходящее снижение сегмента ЯБ—Т на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения;
3) подъем сегмента ЯБ—Т на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения.
Сомнительная проба диагностируется в следующих случаях:
1) если в процессе исследования развился типичный для стенокардии или атипичный болевой синдром в грудной клетке, не сопровождающийся объективными ишемическими признаками на ЭКГ;
2) если наблюдается горизонтальное, косонисходящее или медленно восходящее смещение сегмента ЯБ—Т менее 1,0 мм от исходного уровня;
3) если во время исследования обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, преходящие нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости,
появление пароксизмов суправентрикуляр-ной или желудочковой тахикардии);
4) если на высоте нагрузки произошло падение АД на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня.
Отрицательная проба диагностируется в случаях, когда пациент при проведении исследования достиг заданной возрастной ЧСС, однако вышеперечисленные клинические и ЭКГ-признаки ишемии миокарда отсутствуют.
Неинформативной (незавершенной) называют такую пробу, которая не была доведена до заданной возрастной ЧСС и не сопровождалась появлением описанных выше клинических или ЭКГ-признаков ишемии или дисфункции миокарда.
Следует подчеркнуть, что различные изменения зубца Т, в том числе отрицательные зубцы Т, нередко наблюдаются во время нагрузки у больных без поражения КА и даже у здоровых людей и не могут, таким образом, служить критерием ишемии.
По нашим данным, среди больных с верифицированной ИБС ВЭМ-проба оказалась положительной у 71,9%, сомнительной — у 12,5% и ложноотрицательной — у 14,0%. Таким образом, достоверное подтверждение диагноза ИБС по результатам ВЭМ было возможно только в 72% случаев. У 28% больных диагноз ИБС оставался сомнительным. У пациентов контрольной группы (без ИБС) также обращало на себя внимание сравнительно большое количество ложноположительных (14,3%) и сомнительных (8,9%) результатов нагрузочного теста. Таким образом, примерно у 1/4—1/3 больных с доказанным сужением или окклюзией КА ВЭМ-тест оказывается неинформативным.
Дипиридамоловый тест
Тест с дипиридамолом (ДП-тест) достаточно широко применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно адекватное проведение
Методы исследования
пробы с дозированной физической нагрузкой (тромбофлебит или атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, недостаточная тренированность пациента и т.п.).
Перед проведением ДП-теста следует отменить прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, содержащих ксанти-новые производные (эуфиллин, теофил-лин, кофе, крепкий чай и т.п.). Дипирида-мол (курантил) вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, что составляет обычно 10—12 мл 0,5%-ного раствора. Время введения полной дозы препарата не должно превышать 5—6 мин, что обеспечивает высокую концентрацию дипиридамола в крови и повышает вероятность возникновения синдрома межкоронарного “обкрадывания”, ассоциирующегося с положи -тельным результатом теста. Исследование обычно завершают внутривенным введением 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дипиридамола.
Критерии положительного ДП-теста те же, что и при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой: ишемическая депрессия или элевация сегмента ЯБ—Т на 1,0 мм и более от исходного уровня. Согласно нашим наблюдениям, для диагностики ИБС по результатам ДП-теста вполне возможно учитывать не только положительные, но и сомнительные результаты теста. Этот прием позволяет повысить общую чувствительность ДП-теста в выявлении ИБС до 75%, что вполне сопоставимо с результатами ВЭМ-пробы (72%). При этом сохраняется достаточно высокая специфичность этих критериев (87,5%) и их положительная предсказательная ценность (90,6%).
Оценивая приведенные данные, следует признать, что наиболее острой проблемой для обоих функциональных нагрузочных тестов является сравнительно низкая чувствительность, не превышающая 72—75%. Это означает, что как минимум у 25—2
больных с имеющейся ИБС этот диагноз не может быть надежно подтвержден по результатам данных тестов. Нами было показано, что основными причинами ложноотрицательных результатов являются ограниченное сужение одной КА и небольшая распространенность зоны возникающей ишемии, нередко локализующейся в области переднебазального сегмента левого желудочка (ЛЖ) и верхней части межжелу-дочковой перегородки, т.е. вне области традиционного расположения грудных электродов.
Следует также помнить, что ложноположительные результаты обоих тестов у пациентов без ИБС выявляются примерно в 14—17% случаев, преимущественно у больных с признаками гипертрофии ЛЖ (артериальная гипертензия, недостаточность митрального клапана и т.п.), дисгормо-нальной кардиопатией, пролапсом митрального клапана, дисфункцией вегетативной нервной системы; при значительных нарушениях электролитного баланса, синдромах СЬС и WPW, блокадах ножек пучка Гиса, анемиях различного генеза, выраженной дыхательной недостаточности.
Мониторирование ЭКГ по Холтеру
Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру находит широкое применение в клинической практике, в том числе для выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1—2 сут) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях с целью выявления эпизодов так называемой бессимптомной ишемии миокарда (не сопровождающейся приступами стенокардии), которые обнаруживаются у большинства больных ИБС. Особенно большое значение метод холтеровского мониторирова-ния имеет в диагностике так называемой вариантной стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии), в основе ко-
Информативность методов диагностики ИБС
торой лежит кратковременное повышение тонуса КА.
По нашим данным максимальная чувствительность суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру не превышает 76,2% (что вполне сопоставимо с чувствительностью ВЭМ-пробы и ДП-теста), а число ложноотрицательных результатов достигает 23,8%. При холтеровском мониторирова-нии наиболее высокой специфичностью (92,8%) и положительной предсказательной ценностью (100%) обладает сочетание таких признаков, как депрессия сегмента ЯБ—Т >1,0 мм, общая продолжительность эпизодов ишемии >22 мин в сутки и ЧСС во время эпизодов ишемии <96/мин. В то же время чувствительность такого сочетания признаков не превышает 57,1%.
У больных с верифицированной ИБС в большинстве случаев (94—100%) наблюдается совпадение результатов суточного мо-ниторирования ЭКГ и ВЭМ-пробы (положительных или отрицательных).
Приведенные результаты свидетельствуют о том, что традиционная система регистрации стандартной ЭКГ в 12 отведениях для оценки результатов нагрузочного теста в целом отличается весьма низкой чувствительностью. Это связано, прежде всего, с ограниченностью области исследования электрического поля сердца (ЭПС) с помощью грудных электродов, а также с относительно малой информативностью общепринятых ЭКГ-критериев преходящей ишемии миокарда (диагностически значимой депрессии сегмента ЯБ—Т).
Проблема повышения информативности функциональных нагрузочных тестов может быть решена только при использовании более совершенных и информативных методов оценки ЭПС и применении более надежных объективных критериев преходящей посленагрузочной ишемии миокарда. К числу таких методов относятся многополюсное ЭКГ-картирование и стресс-эхокардиография.
Многополюсное поверхностное ЭКГ-картирование
Многополюсное поверхностное
ЭКГ-картирование является одним из наиболее информативных методов исследования электрической активности миокарда. Метод позволяет получить максимальную информацию об особенностях ЭПС в любой момент деполяризации и реполяризации желудочков.
В настоящее время автоматическая регистрация распределения электрических потенциалов на поверхности тела осуществляется с помощью сложных компьютерных систем, например, Predictor BSM-32 (США) или Cardiag (Чехия). Униполярные электроды (от 90 до 192) располагаются на передней, задней и боковых поверхностях грудной клетки, а также на животе. Получаемая таким образом пространственновременная и амплитудно-временная информация может быть представлена в виде нескольких разновидностей картограмм:
1) изопотенциальные (моментные) картограммы распределения потенциалов, представляющие собой как бы “временные срезы” ЭПС в следующие друг за другом моменты сердечного цикла;
2) интегральные картограммы распределения площадей комплекса QRS, сегмента RS—T и всего комплекса QRST;
3) изоинтегральные картограммы распределения сумм площадей под кривой ЭКГ за любой интересующий период сердечного цикла (например, с 1-й по 30-ю или с 30-й по 60-ю миллисекунду и т.п.);
4) изохронные картограммы (карты распределения времени активации сердечной мышцы), позволяющие визуализировать процесс распространения возбуждения по сердечной мышце.
Во всех работах, посвященных поверхностному ЭКГ-картированию, подчеркивается ряд существенных преимуществ этого метода перед стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Во-первых, это использование боль------------------Лечебное дело 2.2004
Методы исследования
(б) \ \
т
Посленагрузочные карты разности потенциалов, зарегистрированные у здорового человека (а) и больного ИБС с преходящей ишемией заднедиафрагмальной области (б), индуцированной физической нагрузкой.
шого числа отведений (до 90—192), располагающихся на всей поверхности грудной клетки, что дает возможность получить максимальную информацию об особенностях структуры ЭПС. Во-вторых, возможность синхронизации всех электрокардиосигналов и представления данных не в традиционной (аналоговой) форме, а в виде последовательных (моментных), интегральных и изоинтегральных картограмм распределения потенциалов, что позволяет подробно изучить динамику процессов деполяризации и реполяризации миокарда. В-третьих, это возможность изучения мультипольного генератора сердца и более точной оценки локальной электрической активности сердечной мышцы.
С целью повышения информативности функциональных нагрузочных тестов у больных ИБС нами был разработан метод динамического многополюсного ЭКГ-карти-рования (1990—2003 годы), заключающийся в подробном качественном и количественном анализе динамики ЭПС в процессе нагрузочного теста. Для описания полученной информации мы использовали методику построения карт разности электрических потенциалов, получаемых с помощью компьютерной процедуры вычитания двух картограмм, зарегистрированных в процессе нагрузочного теста.
Было показано, что характер послена-грузочных изменений ЭПС у больных с верифицированной ИБС принципиально от-
личается от такового у пациентов контрольной группы (без ИБС). У пациентов контрольной группы при нагрузке амплитуда положительных потенциалов на интегральных, изоинтегральных и моментных картах периода деполяризации желудочков (комплекс РЯБ) достоверно уменьшалась, а отрицательных — увеличивалась, а также ускорялась электрическая активация желудочков. В результате этого на картах разности электрических потенциалов определялась обширная негативная область (область отрицательной разности потенциалов) (рисунок, а). Ни у одного пациента не было обнаружено каких-либо локальных деформаций ЭПС. Такая динамика ЭПС у пациентов контрольной группы отражает, вероятно, физиологическое уменьшение конечного диастолического и конечного систолического объемов желудочков, возникающее на фоне любого нагрузочного теста, сопровождающегося умеренной тахикардией.
Главной особенностью динамики ЭПС у больных ИБС во время нагрузочного теста явилась отчетливая локальная деформация ЭПС, которая выражалась в появлении ограниченной зоны положительной разности потенциалов (рисунок, б). Такая картина выявлялась обычно на высоте нагрузочного теста на протяжении 18—40 мс и больше в период деполяризации желудочков (комплекс РЯБ) и отражала возникающее локальное нарушение проведения электриче-
Информативность методов диагностики ИБС
ского импульса в области преходящей ишемии, что приводило к локальному увеличению асинхронизма возбудительного процесса и, как следствие, к увеличению амплитуды положительных потенциалов в зоне ишемии. Локализация этой зоны на картограммах хорошо соответствовала локализации области преходящей ишемии миокарда, обнаруженной у этих больных при сцинтиграфии миокарда с 201Т1.
Чувствительность такой методики выявления преходящей ишемии миокарда во время нагрузочного теста по нашим данным достигает 94%, специфичность — 96%, а диагностическая точность — 95%.
Таким образом, применение методики автоматизированного ЭКГ-картирования во время нагрузочного теста позволяло в большинстве случаев визуализировать область преходящей ишемии миокарда, индуцированной введением дипиридамола или физической нагрузкой. Маркером преходящей ишемии миокарда служит появление на картах ограниченной зоны положительной разности электрических потенциалов.
Стресс-эхокардиография
Возможности инструментальной диагностики ИБС существенно расширяются при использовании метода стресс-эхокар-диографии (стресс-ЭхоКГ) — регистрации нарушений локальной сократимости миокарда с помощью двухмерной эхокардио-графии (ЭхоКГ) во время нагрузки.
При проведении теста чаще используют динамическую физическую нагрузку (например, ВЭМ в сидячем или лежачем положении пациента) или пробу с добутамином или дипиридамолом. Способы проведения нагрузочных тестов и критерии прекращения пробы не отличаются от описанных выше. Двухмерные эхокардиограммы регистрируют в горизонтальном положении пациента до начала исследования и сразу после окончания нагрузки (в течение 60—90 с).
Для выявления нарушений локальной сократимости миокарда используют специ-
альные компьютерные программы, позволяющие оценить изменения характера и амплитуды движения миокарда и степень его систолического утолщения во время нагрузки (“стресса”) в 16 (или другом количестве) предварительно визуализированных сегментах ЛЖ. Различают 3 вида локальных нарушений сократительной функции ЛЖ, объединяемых понятием “асинергия”:
1) акинезия — отсутствие сокращения ограниченной области сердечной мышцы;
2) гипокинезия — локальное уменьшение степени сокращения;
3) дискинезия — парадоксальное расширение (выбухание) ограниченного участка сердечной мышцы во время систолы.
Количественно нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале:
1 балл — нормальная сократимость;
2 балла — умеренная гипокинезия;
3 балла — выраженная гипокинезия;
4 балла — акинезия;
5 баллов — дискинезия.
После этого рассчитывают так называемый индекс локальной сократимости, который представляет собой сумму балльной оценки сократимости каждого сегмента, деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ.
Высокие значения этого показателя у больных с острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой ЛЖ нередко ассоциируются с повышенным риском летального исхода.
При ЭхоКГ далеко не всегда удается добиться достаточно хорошей визуализации всех 16 сегментов. В этих случаях учитывают только те участки миокарда ЛЖ, которые хорошо выявляются при двухмерной ЭхоКГ.
При оценке результатов стресс-ЭхоКГ необходимо учитывать два важных обстоятельства. Во-первых, локальные нарушения сократимости миокарда ЛЖ могут выявляться не только у больных ИБС, но и
Методы исследования
при дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, локальных нарушениях внутрижелудочковой проводимости (блокады, синдром WPW и др.), а также в случаях парадоксальных движений межжелудоч-ковой перегородки, например при объемной перегрузке правого желудочка или блокадах ножек пучка Гиса. Во-вторых, результаты исследования существенно зависят от квалификации специалиста, вручную устанавливающего границы эндокарда, которые в дальнейшем и используются для автоматического вычисления локальной сократимости отдельных сегментов.
В целом чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС достигает 85—94%.
Заключение
Анализ приведенных результатов показывает, что из числа методов, используемых в клинической практике для неинвазивной диагностики ИБС, наибольшей информативностью, приближающейся к информативности КАГ и нагрузочной сцинтигра-фии миокарда с 201Т1, обладают стресс-эхо-кардиография и метод динамического многополюсного ЭКГ-картирования. При интерпретации данных велоэргометричес-кого и дипиридамолового тестов, проводимых по общепринятой методике с использованием ЭКГ в 12 отведениях, а также су-
точного холтеровского мониторирования Э^ следует учитывать сравнительно большое количество ложноотрицательных (до 25—28%) и ложноположительных (14—17%) результатов.
Рекомендуемая литература
Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: Медпресс, 2002. 295 с.
Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование.
М.: Медпрактика-М, 2003. 340 с.
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: Бином, 1999. 622 с.
Руководство по кардиологии: методы исследования сердечно-сосудистой системы | Под ред. Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.Л., Позднякова Ю.М. М.: РГМУ, 2002.
Тешор Дж.Дж. Основы кардиологии: Пер. с англ. М.: Медпрессинформ, 2004. 367 с. Шиллер Н., Осипов М.А. ^иническая эхокар-диография. М.: Мир, 1993. 347 с.
Grееn L.S., Lux R.L., Naws S.W. Detection and 1осаlization оf coronary artery disease with body surface mappinng in patients with normal electrocardiograms || Circulation. 1987. V. 76. № 6. Р. 1290-1297.
Iceda K., Kubota I., Yamaki M. Non-invasive detection of ^гопшу artery disease by body surface electrocardiographic mapping after dipiri-damole infusion || J. Electrocardiology. 1988. V. 21. № 1. P. 39.
