CC BY
230Cтресс-эхокардиография: принципы и методы клинического использования
М.А. Саидова
Возможности, преимущества и недостатки стресс-эхокардиографии
Нагрузочная эхокардиография, или, как ее еще называют, стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Это метод комплексной неин-вазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определять бассейн стенози-рованной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка.
Длительное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Если же нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит маркером для определения локализации и выраженности ишемии миокарда. Нарушение сократимости левого желудочка развивается после снижения кровотока, но, как правило, до появления характерных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и приступа стенокардии. Этот ишемичес-кий каскад известен уже несколько десятилетий. Был разработан стандартный протокол оценки функцио-
Марина Абдулатиповна Саидова - докт. мед. наук, рук. лаборатории ультразвуковых методов исследования РКНПК МЗ РФ.
нальной способности сердца в ответ на физическую нагрузку с одновременным мониторированием ЭКГ и ге-модинамических параметров.
Первые зарубежные и отечественные работы, изучающие с помощью ЭхоКГ реакцию функции левого желудочка на физическую нагрузку (велоэргометрическую, изометрическую) и фармакологическую нагрузку (адреномиметики, сердечные глико-зиды, нитраты), появились в конце 70-х годов. Исследования продемонстрировали уникальные возможности метода в выявлении скрытой коронарной недостаточности. Однако, несмотря на оптимистические результаты, применение нагрузочной ЭхоКГ в практической медицине долго тормозили многочисленные технические ограничения, связанные в основном с невозможностью достичь удовлетворительного качества изображения структур сердца у большинства больных на фоне нагрузки.
С того времени
методика претерпела значительные изменения. Появились более совершенные ультразвуковые приборы, оснащенные цифровой системой анализа изображений с возможностью одновременного выведения на экран нескольких проекций сердца в режиме кинопетли, новые стресс-агенты, новые протоколы проведения нагрузочных проб. В настоящее время метод стресс-
ЭхоКГ получил широкое распространение во всем мире.
Несколько причин обусловили необходимость возникновения такого диагностического метода. Во-первых, это невысокая прогностическая ценность рутинной нагрузочной ЭКГ. По сравнению с ней стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда (ПСМ) обладают значительно большей чувствительностью, специфичностью и точностью при выявлении скрытой коронарной недостаточности (рис. 1). Специфичность стресс-ЭхоКГ по данным ряда исследований оказалась выше, чем ПСМ.
Во-вторых, в отличие от обычных нагрузочных проб, стресс-ЭхоКГ может быть использована при исходно измененной ЭКГ (блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии и др.), а также в сомнительных и ложноположительных случаях нагрузочных тестов.
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Ч С Т
□ ЭКГ ■ ЭхоКГ □ ПСМ
Рис. 1. Диагностические возможности некоторых методов исследования, применяемых при нагрузочных пробах. Ч - чувствительность, С - специфичность, Т -точность.
0
34 Ат 4 Кардиология 1*2003
www.atmosphere-ph.ru
В-третьих, даже такой "золотой стандарт" в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), как рентгено-контрастная коронароангиография (КАГ), имеет ряд ограничений: невозможность оценки поражений дисталь-ного русла коронарных артерий, влияния экстракоронарных факторов (например, гипертрофии миокарда), плохое выявление эксцентрических стенозов, общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов.
Наконец, сравнивая стоимость различных методов диагностики, нужно отметить, что стресс-ЭхоКГ приблизительно в два раза дешевле ПСМ и намного экономичнее КАГ.
Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ являются:
- возможность получения множественных сечений сердца, визуализации каждого сегмента левого желудочка;
- оценка результатов исследования в реальном масштабе времени с прекрасным пространственным разрешением;
- большой выбор ЭхоКГ-показате-лей региональной и глобальной сократительной функции сердца;
- мобильность современных ультразвуковых аппаратов;
- неинвазивность, безопасность исследования, хорошая переносимость больными, исключение ионизирующей радиации, возможность проведения исследования неограниченное число раз;
- сравнительно низкая стоимость метода.
Стресс-ЭхоКГ также может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, в контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Однако, как и любой другой диагностический метод, стресс-ЭхоКГ имеет свои недостатки:
- невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца;
- большое значение субъективного фактора при обработке результатов;
Предпочтения при применении различных видов нагрузок при стресс-ЭхоКГ
Цель исследования Варианты нагрузок
ТМСЭ ВЭМСЭ ДСЭ ЧПЭСП СЭ
Дифференциация болей в сердце ++ ++ + ++
Скрининговое обследование пациентов ++ ++ + ++
с высоким риском развития ИБС
Определение функционального состояния ± ++ ++ ±
миокарда при ИБС
Определение функционального состояния ++ ++ + ±
сердечно-сосудистой системы после
перенесенного инфаркта миокарда
Миокардиальная жизнеспособность - - ++ -
Дифференциация одышки, утомляемости ++ ++ - -
Обозначения: ТМСЭ - стресс-ЭхоКГ с тредмилом, ВЭМСЭ - стресс-ЭхоКГ с ве-лоэргометрией, ДСЭ - добутаминовая стресс-ЭхоКГ, ЧПЭСП сЭ - стресс-ЭхоКГ с чреспищеводной электростимуляцией предсердий, ++ - предпочтительный вид нагрузки, + - стандартный вид нагрузки, ± - возможный вид нагрузки, - - невозможный вид нагрузки.
- высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста.
Преимущества и недостатки различных видов нагрузок при стресс-ЭхоКГ
Оценка нарушений сократительной функции левого желудочка, по данным ЭхоКГ, представляет собой одну из наиболее сложных для интерпретации проблем. Выявление и сравнительный анализ патологического движения сердечной стенки в течение короткого времени (на нагрузке) повышает сложность исследования, поэтому, согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций кардиологов, стресс-ЭхоКГ необходимо проводить только в специально оборудованных лабораториях опытным кардиологам, прошедшим длительный курс подготовки по данной проблеме.
Согласно концепции "порогового анализа", результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и объективного обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест. Очень важно подобрать для каждого больного тот вид нагрузки, который
поможет довести пробу до получения диагностически значимых результатов, избегая побочных реакций и осложнений.
Результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и объективного обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест.
Существует ряд нагрузок, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ:
• физические нагрузки - вертикальная и горизонтальная велоэргомет-рия (ВЭМ), бег на тредмиле, работа на ручном эргометре, изометрическая нагрузка;
• электрическая стимуляция предсердий - прямая и чреспищеводная (ЧПЭСП);
• фармакологические нагрузки - пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, арбута-мином, АТФ;
• другие виды нагрузок - холодовая, ментальная, гипервентиляция.
Наиболее часто применяются горизонтальная ВЭМ, тредмил, ЧПЭСП,
Атм/сферА. Кардиология 1*2003 «лммг. аЬпозрИеге-рИ. ги
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ч
] Тредмил Ц Добутамин
Т
■ ЧПЭСП
Дипиридамол
Рис. 2. Сравнительная оценка информативности различных видов нагрузок, используемых при стресс-ЭхоКГ.
Рис. 3. Примеры стресс-ЭхоКГ в норме (а) и при стенозирующем поражении передней нисходящей коронарной артерии (б). Слева ЭхоКГ до нагрузки, справа - при нагрузке. Стрелкой указано появление зоны акинезии в перегородочно-верхушечном сегменте левого желудочка при нагрузке.
фармакологические пробы с добута-мином и дипиридамолом.
Являясь синтетическим катехола-мином, добутамин избирательно стимулирует ргрецепторы, усиливая ино-тропную и хронотропную активность сердца. Обоснованием к использова-
нию добутамина в качестве стресс-агента послужило то, что гемоди-намические показатели его действия линейно коррелируют с дозой и концентрацией в плазме, период полувыведения равен всего 2 мин, а введение малых доз (до 10-15 мкг/кг/мин), увеличивая сократимость миокарда, в том числе "спящего", позволяет выявлять жизнеспособность дисфункционального миокарда.
Механизм действия артериального вазоди-лататора дипиридамола основан на феномене межкоронарного и ин-тракоронарного "обкрадывания", возникающего при повышении концентрации эндогенного аденозина.
Подготовка больного к проведению нагрузочной пробы зависит от показаний к исследованию и вида нагрузки. Максимальная чувствительность достигается отменой антиангиналь-ных препаратов, ß-бло-каторов, антагонистов кальция, ограничением приема пищи до исследования.
Каждая из нагрузок имеет свои достоинства и недостатки. В таблице представлены рекомендованные виды нагрузок при различных клинических состояниях. Преимуществом физических нагрузок перед другими является их физиологичность, хорошая переносимость пациентами, а также возможность оценки реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, в том числе в раннем постин-
С
Атм/сферА. Кардиология 1*2003 www.atmosphere-ph.ru
фарктном периоде. Недостатком тредмиловой стресс-ЭхоКГ является сложность проведения ультразвукового контроля во время выполнения нагрузки, что снижает ее чувствительность по сравнению с другими видами нагрузок. Главным отличием фармакологической стресс-ЭхоКГ является получение наиболее качественных изображений сердца, а также возможность выявления "спящего" (гибернирующе-го) миокарда, однако при этом могут возникать различные нарушения ритма сердца, колебания АД. Преимуществами ЧПЭСП являются непродолжительность исследования, возможность его быстрой остановки, а недостатками - невысокая специфичность и неудобства, доставляемые пациенту. Информативность стресс-ЭхоКГ в зависимости от вида нагрузочной пробы представлена на рис. 2.
Стресс-ЭхоКГ, являясь относительно новым и перспективным методом исследования, продолжает развиваться. Пути этого развития связаны с повышением качества визуализации, созданием новых технологий, новых ультразвуковых доступов (чрес-пищеводная ЭхоКГ, контрастная ЭхоКГ), внедрением новых стрессор-ных агентов, объективизацией обработки получаемой информации и т.д. Возможности использования стресс-ЭхоКГ не ограничиваются только вопросами диагностики ИБС. Очень важным является определение прогноза реваскуляризационных мероприятий, который во многом зависит от состояния жизнеспособности диссинергич-ного миокарда, резерва инотропной сократимости, особенно у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и проявлениями сердечной недостаточности.
На рис. 3 представлены примеры стресс-ЭхоКГ в норме и при стенози-рующем поражении передней нисходящей коронарной артерии.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
