CC BY
26
Инфицирование микобактериями туберкулеза и развитие стеноза гортани у детей — есть ли взаимосвязь?
А. Л. Салова, О. Г. Челнокова, Л. И. Мозжухина, Т. А. Когут
ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России, Ярославль, Россия
Цель — изучение взаимосвязи инфицирования микобактериями туберкулеза и развития стеноза гортани у детей. Обследовано 250 детей со стенозом гортани в возрасте от 6 месяцев до 8 лет жизни.
Установлено, что инфицирование микобактериями туберкулеза у детей со стенозом гортани развивалось в возрасте младше 4 лет. Первый эпизод стеноза совпадал в 90% случаев с ранним периодом первичного инфицирования микобактериями туберкулеза. Высокий удельный вес тесных контактов со взрослыми больными туберкулезом достигал 35% при рецидивирующем течении стеноза гортани. Заболеваемость туберкулезом среди детей с повторными эпизодами стеноза составила 30%. Противотуберкулезная терапия по поводу латентной туберкулезной инфекции или локальных форм туберкулеза приводила к прекращению повторных эпизодов стеноза гортани в 85% случаев. Инфицирование микобактериями туберкулеза и активная туберкулезная инфекция рассматривается как один из факторов, способствующих рецидивирующему течению стеноза гортани у детей. Ключевые слова: стеноз гортани, рецидивирующее течение, микобактерия туберкулеза, фактор риска
Mycobacterium tuberculosis Infection and the development of laryngeal stenosis in children — is there a relationship?
A. L. Salova, O. G. Chelnokova, L. I. Mozzhukhina, T. A. Kogut
Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Yaroslavl, Russia
The aim is to study the relationship of Mycobacterium tuberculosis infection and the development of laryngeal stenosis (croup) in children. 250 children with croup aged from 6 months to 8 years were examined.
It was found that infection with Mycobacterium tuberculosis in children with laryngeal stenosis (croup) developed at the age of under 4 years. The first episode of croup coincided in 90% of cases with the early period of primary infection with Mycobacterium tuberculosis. A high proportion of close contact with adult tuberculosis patients reached 35% in patients with recurrent laryngeal stenosis (croup). The incidence of tuberculosis among children with repeated episodes of croup was 30%. Anti-TB therapy for latent tuberculosis infection or local forms of tuberculosis led to the cessation of repeated episodes of croup in 85% of cases. Infection with Mycobacterium tuberculosis and active tuberculosis infection is considered as one of the factors contributing to the recurrent course of laryngeal stenosis in children. Keywords: laryngeal stenosis, croup, recurrent course, Mycobacterium tuberculosis, risk factor
Для цитирования: А. Л. Салова, О. Г. Челнокова, Л. И. Мозжухина, Т. А. Когут. Инфицирование микобактериями туберкулеза и развитие стеноза гортани у детей — есть ли взаимосвязь? Детские инфекции. 2019; 18(3):57-60 https://doi.org/1 0.22627/2072-8107-2019-18-3-57-60
For citation: A. L. Salova, O. G. Chelnokova, L. I. Mozzhuhina, T. A. Kogut. Mycobacterium tuberculosis infection and the development of laryngeal stenosis in children — is there a relationship? Detskie Infektsii=Children's infections. 2019; 18(3):57-60 https://doi.org/10.22627/2072-8107-2019-18-3-57-60
Контактная информация: Салова Александра Леонидовна (Aleksandra Salova), ассистент кафедры фтизиатрии Ярославского государственного медицинского университета, Ярославль, Россия; assistant of the Department of Phthisiology, Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russia; [email protected]; https://orcid.org/0000-0001 -7315-3831
Стеноз гортани — одна из наиболее частых причин обращения за неотложной помощью среди детского населения. С каждым годом увеличивается удельный вес рецидивирующих форм, и нет тенденции к снижению числа случаев стенозов гортани у детей [1, 2]. Стеноз гортани характеризуется триадой симптомов: осиплостью голоса, инспираторной одышкой и лающим кашлем [3]. В основе патогенеза данного синдрома лежит гиперсекреция слизистых желез, рефлекторный спазм и воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок, слизистой подскладочного пространства, трахеи. Распространенность стеноза гортани, по данным некоторых авторов, составляет 0,4 на 1000 детей в год [4], однако точных данных по распространенности данного синдрома в мировом масштабе нет. Как известно, множество факторов оказывают определенное влияние на развитие стеноза гортани и возникновение рецидивов: анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей младшего возраста, отягощенные по атопии наследственность и преморбид-ный фон, нарушение иммунного гомеостаза, рефлекторный спазм, имеющий неврогенную природу, гастро-эзофагеальный рефлюкс, нейровегетативная дисфункция [5, 3]. Тем не менее, ученые продолжают искать
причинно-значимые факторы, оказывающие влияние на развитие и течение стеноза гортани у детей. Изучая зарубежную и отечественную литературу, мы не обнаружили данных о влиянии микобактерий туберкулеза, как одного из возможных факторов, играющего определенную роль в развитии стеноза гортани. Учитывая, что при данном синдроме и первичной туберкулезной инфекции имеется дисбаланс в нейровегетативной системе, мы решили рассмотреть стеноз гортани как параспецифи-ческую реакцию. Параспецифические реакции многообразны в своих проявлениях, и помимо классических симптомов (узловатая эритема, гепатоспленомегалия, рецидивирующий кератоконъюнктивит) могут характеризоваться обструктивным синдромом и частыми рекку-рентными респираторными заболеваниями. Морфологическую основу параспецифических реакций можно представить токсико-аллергическим тромбоваскулитом с участием вегетативной нервной системы, а также пе-риваскулярными узелковыми или диффузными инфильтратами из мононуклеарных макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, с наибольшей выраженностью этих изменений в лимфатических узлах. При своевременной диагностике туберкулеза и адекватном лечении параспецифические изменения довольно быстро под-
Таблица 1. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза в группах детей со стенозом гортани в сравнении с контрольной Table 1. Primary infection with Mycobacterium tuberculosis in groups with laryngeal stenosis in comparison with control
Группы детей/Groups of childrens I группа с одним эпизодом стеноза, n = 80 I group with one episode of croup II группа с повторными эпизодами стеноза, n = 80 II group with repeated episodes of croup III группа с ОРВИ без стеноза, n = 90 III group with cold without croup
n % n % n %
Инфицирование микобактериями туберкулеза до 4 лет Infection with Mycobacterium tuberculosis under 4 years 72 90 77 96 10 11
Инфицирование после 5 лет Infection after 5 years 8 10 3 4 80 89
вергаются обратному развитию без каких-либо остаточных симптомов [6]. Параспецифические реакции — это не только гистиолимфоцитарная инфильтрация разных органов и систем и вегетативная дисфункция, но и индивидуальная реакция организма на инфекционный агент.
Цель исследования: оценить взаимосвязь инфицирования микобактериями туберкулеза и развитием стеноза гортани у детей.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 250 детей за период с 2016 по 2018 гг., обратившихся за медицинской помощью с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) и стеноз гортани. Возраст детей варьировал от 6 месяцев до 8 лет жизни. По гендерному признаку наблюдались различия, преобладали мальчики — 162 ребенка (65%), на долю девочек пришлось 88 детей (35%). Средний возраст обследованных детей составил 2,4 ± 1,2 лет. Изучена первичная медицинская документация (амбулаторные карты детской поликлиники города Ярославля и карты вызовов станции скорой медицинской помощи), а также результаты обследования у фтизиатров.
Для проведения статистического и клинико-анамнес-тического анализа пациенты были разделены на 3 группы: I группа — 80 человек — дети с одним эпизодом стеноза гортани, II группа — 80 человек — дети с повторными эпизодами стеноза, III группа — 90 детей с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) без проявлений стеноза гортани (контрольная группа). В ходе обследования была изучена динамика реакции на пробу Манту с 2ТЕ и аллергеном туберкулезным рекомби-нантным (АТР), контакты с больными туберкулезом, эффективность вакцинации БЦЖ-М, диагностированные формы туберкулеза у больных со стенозом гортани, результаты лечения.
Статистическая обработка данных исследования осуществлена при помощи программы NanoStat 1,6. Для малых выборок использован точный критерий Фи-
шера. Критическим уровнем статистической значимости принимался р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Было привито вакциной БЦЖ-М 89,5% детей, в том числе в I и II группах с синдромом стеноза гортани 85% и 81% детей соответственно, в III контрольной группе были вакцинированы 97% детей. Из них рубчики имели в I группе — 76%, во II группе — 32%, в III группе — 90% детей. Вакцинация БЦЖ-М оценена как эффективная при размере рубчика от 4 до 9 мм у 65% детей. У 4% и 12% детей из I и II групп со стенозом гортани рубчик отсутствовал, в то время как в контрольной группе неэффективная вакцинация в виде отсутствия рубчика наблюдалась лишь у 2% детей. Эффективность вакцинации БЦЖ-М у детей со стенозом гортани была ниже в I группе в 1,2 раза, и в 3 раза во II группе, по сравнению с контрольной (р = 0,000). Дети с одним эпизодом стеноза были вакцинированы в 2,5 раза эффективнее, по сравнению с пациентами, у которых стеноз принимал рецидивирующее течение. При изучении общих закономерностей мы обнаружили, что дети с синдромом стеноза гортани в 4 раза чаще имели низкую эффективность вакцинации или отсутствии таковой, по сравнению с контрольной группой.
Инфицирование микобактериями туберкулеза выявлялось по данным динамики туберкулиновой чувствительности по реакции на пробу Манту с 2ТЕ, которая проводилась в медицинских учреждениях общей лечебной сети. Размер и характер папулы оценивался в соответствии с нормативными документами (Приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей [7]).
Установлено, что у 93% детей инфицирование микобактериями туберкулеза происходило преимущественно в возрасте до 4 лет (р < 0,01; р = 0,000), что в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой (табл. 1).
Таблица 2. Виды контактов с больными туберкулезом у детей со стенозом гортани и ОРВИ Table 2. Types of tuberculosis patients contacts in children with laryngeal stenosis and ARVI
Вид контакта/Types of contacts Территориальный БК + territorial + Семейный БК- family - Производственный БК-production - Семейный БК + family + Производственный БК + production + Родственный БК + related +
n % n % n % n % n % n %
I группа с одним эпизодом стеноза I group with one episode of croup 8 73 1 7 2 20 0 0 0 0 0 0
II группа с повторными эпизодами стеноза Group II with repeated episodes of croup 3 11 0 0 0 0 20 72 4 14 1 3
III группа с ОРВИ без стеноза III group with cold without croup 6 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
При изучении регулярности постановки пробы Манту с 2 ТЕ было отмечено, что в I и II группах со стенозом гортани она составила 27% и 22% соответственно после установления диагноза первичного инфицирования, что можно объяснить медицинскими отводами по поводу рекуррентных респираторных заболеваний. В контрольной группе ежегодные постановки пробы Манту с 2ТЕ были задокументированы у 85% детей. Изучая ретроспективно варианты изменения туберкулиновых проб при первичном инфицировании было установлено, что в группе с одним эпизодом стеноза преобладали варианты в виде увеличения реакции на пробу Манту с 2ТЕ на 6 мм и более на фоне поствакцинальной аллергии (37%) и классический «вираж» — смена отрицательной реакции на пробу Манту с 2ТЕ на положительную (37%). Во II группе преобладали варианты классического «виража» (38%) и инфицирование по стабилизации туберкулиновых проб на фоне поствакцинальной аллергии на уровне средней чувствительности к туберкулину (36%). В III контрольной группе детей с ОРВИ первичное инфицирование регистрировалось по стабилизации туберкулиновых проб на фоне поствакцинальной аллергии на уровне средней чувствительности к туберкулину в 66% случаев.
При оценке размеров реакции на пробу Манту с 2ТЕ в год возникновения первого эпизода обструкции выявлено, что папула была средней интенсивности (10—11 мм) у 52% детей I группы и слабоположительная у 48% детей II группы (5—9 мм). Гиперергические реакции наблюдались в группе детей с рецидивирующим стенозом (рис. 1).
При изучении медицинской документации было выявлено, что в амбулаторных картах 205 (82%) детей имеются данные о проведенной пробе с АТР. Положительный результат был установлен у 24 детей (11,7%). Примечательно то, что все дети с положительным результатом пробы с АТР были из II группы с повторными эпизодами стеноза. Впоследствие у этих детей были выявлены локальные формы туберкулеза. Степень чувствительности пробы с АТР полностью соответствовала чувствительности реакции на пробу Манту с 2ТЕ.
Возраст развития первого эпизода стеноза гортани у детей в группах сравнения в 90% случаев совпадал с первичным инфицированием микобактериями туберкулеза (р = 0,000).
Контакты с больными туберкулезом были выявлены у 60 детей (24%): 14% детей I группы и 35% детей II группы со стенозом, что в 2 и 5 раз чаще по сравнению с контрольной III группой пациентов с ОРВИ, где контакты установлены у 7% детей. При изучении видов контактов с больными туберкулезом установлены яркие различия в исследуемых группах (табл. 2).
Из таблицы 2 видно, что тесные длительные контакты с больными туберкулезом имеют выраженное влияние на развитие рецидивирующего течения стеноза гортани. У детей со стенозом, находящихся в тесном семейном контакте с взрослыми больными туберкулезом, выделяющими микобактерии, чаще возникали повторные эпизоды стеноза в 72%, в сравнении с детьми, имеющи-
601% 52
50 -
40 -
30- 24J
20 -10 .
0 \_В_I__
I группа с одним эпизодом II группа с повторными эпизодами крупа / I group with one крупа / Group II with
episode of laryngeal stenosis repeated episodes of laryngeal stenosis
■ сомнительная/doubtful
□ слобоположительная/weakly positive
■ средней интенсивности/average intensity
□ выраженная/expressed
□ гиперергическая/hyperergic
Рисунок 1. Размер папулы при пробе Манту с 2ТЕ на момент первого эпизода стеноза гортани
Figure 1. The size of the papules with the Mantoux test with 2 TE at the time of the first episode of laryngeal stenosis
48
10
20
14 S л
ми другие виды контактов с больными туберкулезом. Наблюдение по контактам у фтизиатра осуществлялось в 84% случаев, при этом уклонялись от обследования и лечения 12% семей, отказывались от лечения после обследования — 5,5%.
Локальные формы туберкулеза в виде малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов были выявлены у 24 детей (30%) из II группы наблюдения с рецидивирующим течением стеноза в виде одностороннего поражения одной (70,3%), реже двух групп (29,6%) бронхопульмональных, паратрахеальных, бифуркационных лимфатических узлов, диаметром до 0,5 см.
Противотуберкулезную химиотерапию получили 24 ребенка с рецидивирующим стенозом (15%) по поводу малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Получали противотуберкулезные препараты как химиопрофилактику по контакту 7 (8,7%) детей в группе с одним эпизодом стеноза и 11 (13,75%) детей с рецидивирующим стенозом гортани. Через 2 месяца от начала приема противотуберкулезных препаратов эпизоды стеноза гортани больше не отмечались у 85% детей I и II групп (p = 0,08; p = 0,443). У 5% детей из тех же групп без противотуберкулезного лечения (при имеющихся показаниях по контакту и туберкулиновым пробам) эпизоды стеноза повторялись еще в течение 3—5 лет, при этом у 2% детей из них впоследствии развивались локальные формы туберкулеза. При оценке реакции на пробу Манту после проведенного лечения и химиопрофилактики происходило резкое снижение чувствительности к туберкулину у 85% детей одновременно с прекращением эпизодов стеноза. В то же время, у детей, не получавших противотуберкулезную химио-профилактику и терапию, когда это было необходимо, снижение чувствительности к туберкулину отмечалось медленно.
Заключение
Анализ полученных материалов выявил взаимосвязь наличия туберкулезной инфекции и стеноза гортани у детей. Установлено 90% совпадения первых эпизодов стенозов гортани и «виража» туберкулиновой чувствительности или других видов первичного инфицирования микобактериями туберкулеза. У детей групп со стенозом гортани, по сравнению с детьми с ОРВИ, была достоверно ниже эффективность вакцинации БЦЖ-М (р = 0,000), инфицирование микобактериями на этом фоне происходило в 93% случаев в возрасте до 4 лет жизни. Положительная реакция на пробу с АТР, как и локальные формы туберкулеза, были выявлены у 30% детей с повторными эпизодами стеноза гортани. Установлен высокий удельный вес тесных контактов с взрослыми больными туберкулезом, который достиг 35% при наиболее тяжелом рецидивирующем течении стеноза гортани. При проведении химиопрофилактики или лечения туберкулеза эпизоды стеноза гортани прекращались у 85 % детей в течение 2 месяцев от начала лечения. Пациенты из контрольной 3 группы с ОРВИ, проте-
кающими без стенозов гортани, также были инфицированы микобактериями туберкулеза, но инфицирование у них протекало в более благоприятных условиях: на фоне поствакцинальной аллергии, более низких цифрах чувствительности к туберкулину, по стабилизации проб.
На основании проведенного исследования установлено, что раннее инфицирование микобактериями туберкулеза детей в возрасте до 4 лет определяет высокий риск развития стеноза гортани. Дети со стенозом, в свою очередь, особенно при рецидивирующем течении, составляют группу высокого риска по развитию локальных форм туберкулеза и требуют углубленного обследования у фтизиатра.
Литература/References:
1. Johnson D.W. Croup. BMJ Clin. Evid. 2014; 2014: 321.
2. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К. Синдром крупа у детей: предрассудки и доказательная медицина. Фарматека. 2018; 1(354): 17— 1 8.
Polyakova A.S., Bakradze M.D., Tatochenko V.K. Croup syndrome in children: prejudices and evidence-based medicine. Pharmateca. 2018; 1 (354): 17— 1 8. (In Russ.)
3. Когут Т.А., Мозжухина Л.И., Ганичева Н.П., Емеличева Л.Г. Современные рекомендации по лечению стенозирующего ла-ринготрахеита у детей. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2014; 5(2): 71 8—71 9.
Kogut T.A., Mozzhukhina L.I., Ganicheva N.P. Emelicheva L.G. Current recommendations for the treatment of stenosing laryngotrachei-tis in children. Izvestiya Samarskogo Nauchnogo Tsentra Rossiyskoy Akademii Nauk. 2014; 5(2): 71 8—719. (In Russ.)
4. Abedi G.R., Prill M.M., Langley G.E., Wikswo M.E., Weinberg G.A., Curns A.T., Schneider E. Estimates of Parainfluenza Virus-Associated Hospitalizations and Cost Among Children Aged Less Than 5 Years in the United States, 1998—2010. J. Pediatric Infect. Dis Soc. 2016; 5(1): 7—13.
5. Worrall G. Croup. Can. Fam. Physician. 2008; 54(4): 573—574.
6. Аксенова В.А., Севостьянова Т.А. Туберкулез у детей и подростков в России. Лечащий врач. 2013; 1: 35—39.
Aksenova V.A., Sevostyanova T.A. Tuberculosis in children and adolescents in Russia. Lechashchiy Vrach. 2013; 1: 35—39. (In Russ.)
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. М.: РООИ «Здоровье человека», 2015: 36.
Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection in children. M.: ROOI «Zdorov'ye Cheloveka», 2015: 36. (In Russ.)
Информация о соавторах:
Челнокова Ольга Германовна (Olga Chelnokova), д.м.н., доцент, заведующая кафедрой фтизиатрии Ярославского государственного медицинского университета, Ярославль, Россия; [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-8774-5990
Мозжухина Лидия Ивановна (Lidia Mozzhukhina), д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии Ярославского государственного медицинского университета, Ярославль, Россия; mlil 61 [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-2153-8662
Когут Татьяна Александровна (Tatiana Kogut), к.м.н., доцент кафедры педиатрии Ярославского медицинского университета, Ярославль, Россия; [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6214-6994
Статья поступила 25.06.201 9
Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
Conflict of interest: The authors confirmed the absence conflict of interest, financial support, which should be reported
