CC BY
23
© О.П. Григорьева, Н.В.Нечепоренко, П.А.Ныркова, 2014 УДК 616.6:616.24-002
О.П. Григорьева1, Н.В. Нечепоренко1, П.А. Ныркова1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГОРМОНОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ И НЕИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА
O.P. Grigoreva, N.V. Necheporenko, Р.А. Nyrkova
FEATURES OF THE COURSE STEROID-SENSITIVE NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN, INFECTED AND UNINFECTED WITH MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
1Кафедра факультетской педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить особенности течения гормоночувствительного нефротического синдрома (НС) у детей, инфицированных и неинфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 40 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет с гормоночувствительным НС, получавших глюкокортикостероидную и цитостатическую терапию, имеющих сохранную функцию почек. В ходе исследования использованы катамнестиче-ский, клинико-лабораторный, иммунологический, ИФА (определение общего и специфического IgE) методы обследования, туберкулёзный клинический минимум (выявление контактов, сведения о вакцинации БЦЖ, реакции Манту, по показаниям рентгенография грудной клетки, моча на МБТ методом флотации и посева). РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 40 детей с НС по динамике реакций Манту у 5 диагностирована поствакцинальная аллергия (ПВА), у 2 - инфицирование МБТ с прошлых лет (более 1 года). Установлен исход НС у 7 детей с поствакцинальной аллергией и туберкулезной инфекцией в полную ремиссию в результате кортикостероидной(б) и цитостатической(1) терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У детей с гормоночувствительным НС выявлены поствакцинальная аллергия в 12,5%, инфицирование МБТ в 5%. У детей с НС, имеющих инфицирование МБТ, НС характеризуется часто рецидивирующим течением, в отличие от детей без туберкулезного инфицирования (р < 0,05).
Ключевые слова: гормоночувствительный нефротический синдром, туберкулезное инфицирование, дети. ABSTRACT
AIM OF STUDY. To identify the features of the course steroid-sensitive nephrotic syndrome (NS) in children, infected and uninfected with Mycobacterium tuberculosis (MBT). PATIENTS AND METHODS. The study included 40 patients in the age from
1 to 17 years old with steroid-sensitive NS treated with corticosteroids and cytostatic therapy with a preserved renal function. During the study used the catamnesis, clinical - laboratory, immunological, ELISA (defining general and specific IgE) methods, performed tuberculosis clinical minimum (identification of contact with TB patients, information about BCG vaccination, Mantoux test, chest radiography, urine for MBT). RESULTS. Among 40 children with NS in 5 diagnosed post-vaccination allergy, in 2 -infection with MBT previous years (more than 1 year). The outcome of the NS in 7 children with post-vaccination allergy and tuberculosis infection in complete remission as a result of, corticosteroid^) and cytostatic(1) therapy. CONCLUSION. In children with steroid-sensitive NS identified post-vaccination allergy in 12.5%, infection with MBT to 5%. In children with tuberculosis infection NS is characterized by frequently relapsing (p <0.05).
Key words: steroid-sensitive nephrotic syndrome, Mycobacterium tuberculosis infection, children.
ВВЕДЕНИЕ
Гормоночувствительный нефротический синдром (НС) составляет в структуре первичного НС более 75%, характеризуется началом заболевания с 1 до 7 лет в 80%, чаще у мальчиков (2:1), клиническими проявлениями аллергии и латентной сенсибилизацией к аллергенам в 60-85% [1-8].
Григорьева О.П. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. Тел.: 416-52-86, E- mail: [email protected]
Проявляется симптомокомплексом полного НС (протеинурия 1 г/м2/сут или 40 мг/м2/ч, гипоальбу-минемия, равная или менее 25 г/л, диспротеинемия, гиперлипидемия типов 2а, б, отеки), отсутствием гематурии, артериальной гипертензии и нарушением функции почек; гормоночувствительностью (нормализация анализов мочи в среднем на 2-й неделе назначения глюкокортикоидов и наступление полной клинико-лабораторной ремиссии); минимальными изменениями, определяемыми
при светооптическои и электронной микроскопии; острым с исходом в ремиссию без последующих рецидивов (20-30%), рецидивирующим и часто рецидивирующим течением (70-80%), в большинстве случаев благоприятным прогнозом [1-8]. Гистологическое исследование почечных биопта-тов у детей демонстрирует при светооптической микроскопии: клубочки нормальных размеров с нормальными капиллярными петлями, отсутствие мезангиальной пролиферации и расширения ме-зангиума [2, 4, 6, 7]. Иммунофлюоресцентное исследование не выявляет отложений IgM, IgG, IgA [4, 6, 7]. Электронная микроскопия устанавливает уплощение, виллезную трансформацию ножек и отсутствие смыкания [4-7].
В соответствии с рекомендациями ISKDC, APN, отечественной школы педиатров-нефрологов, диагноз гормоночувствительного НС устанавливают у детей (1-14 лет) на основании клиники чистого НС, сохранной функции почек, гормоночувствитель-ности, не прибегая к биопсии почки [1-8]. Проведение биопсии почки обосновано детям с первым эпизодом НС и сохранной почечной функцией в случае гормонорезистентности (1-5%) и при последующих гормонорезистентных, гормонозависимых рецидивах [2, 3, 6-11]. Дебют и рецидивы гормоно-чувствительного НС у детей ассоциированы чаще с атопией и вирусной инфекцией [8].
Цель исследования. Выявить особенности течения гормоночувствительного НС у детей, инфицированных и неинфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование 40 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет с гормоночувствительным НС, получавших кортикостероидную и цитостати-ческую терапию, имеющих сохранную функцию почек. Рецидивирующим течением НС у детей считали возникновение 2 рецидивов в 6 мес или менее 3 рецидивов в год. Часто рецидивирующим НС у детей считали возникновение 2 рецидивов и более в течение 6 мес или 3 рецидива и более в течение одного года после или на фоне кортико-стероидной терапии [1-3, 6-11]. Под стероидной зависимостью понимают возникновение у детей с НС двух рецидивов во время преднизолонотерапии, при снижении или через 2 нед после ее отмены [1-3, 6-11]. Под стероидной резистентностью понимают отсутствие нормализации анализов мочи и наступления ремиссии НС у детей при лечении преднизолоном в максимальной дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2/сут в течение 8 нед [6, 8, 9, 11].
В исследовании использованы методы катам-нестический, клинико-лабораторный, иммунологический (метод проточной цитометрии), ИФА (определение общего и специфического ^Е). Инфицирование МБТ определяли по динамике чувствительности к туберкулину в пробе Манту с 2 ТЕ за все годы жизни детей. Инфицированными МБТ считали пациентов, у которых отмечали впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»); стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более; резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков); постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размером 12 мм и более [12]. Первая положительная реакция на туберкулин у ранее привитого ребенка в возрасте 2-3 лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии. За такими детьми устанавливали динамическое наблюдение с проведением повторной туберкулинодиагностики через 3 мес (в соответствии с приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003 г.) [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди 40 пациентов с НС мальчиков - 24(60%), девочек - 16(40%).
В табл.1 приведено распределение детей с НС по возрасту к моменту заболевания НС.
Средний возраст детей к началу проявлений НС составил 3,79 ± 0,4 года.
В дебюте НС у 40 пациентов в 100% диагностированы клинико-лабораторный симптомоком-плекс гормоночувствительного НС; отсутствие артериальной гипертензии, гематурии, нарушения функций почек.
Суточная протеинурия составила от 1,83 до 16,5 г/сут (4,66 ±0,78 г/сут). Относительная плотность мочи высокая - 1,026 - 1,030. Гипопротеинемия -52,94 ± 2,06 г/л, гипоальбуминемия - 22,95 ± 0,67 г/л. Глобулиновые фракции составляли: а1 - 4,66 ± 0,18%, а2 - 19,90 ± 1,41%, р - 14,61 ± 0,66%, у
Таблица 1
Распределение детей по возрасту к дебюту нефротического синдрома
Возраст детей к моменту заболевания (в годах) Количество больных %
0-1 1 2,5
1-7 34 85
7-14 5 12,5
Всего 40 100
Таблица 2
Распределение пациентов по возрасту и полу с гормоночувствительным НС, инфицированных и неинфицированных МБТ
Возраст пациентов с НС к моменту ка- Пациенты, не обследованные в противотуберкулезном диспансере Пациенты, обследованные в противотуберкулезном диспансере
тамнеза Неинфицированные МБТ(п=33) Поствакцинальная аллергия (п=5) Инфицированные МБТ (п=2)
девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики
п % п % п % п % п % п %
1-6 3 9,1 9 27,3 2 40 1 20 0 0 0 0
7-12 8 24,2 5 15,2 1 20 0 0 0 0 0 0
13-17 1 3,03 7 21,2 0 0 1 20 1 50 1 50
Итого 12 36,3 21 63,7 3 60 2 40 1 50 1 50
- 14,03 ± 0,75%. Выявлены гиперхолестеринемия 8,15 ± 0,51 ммоль/л, гиперфибриногенемия - 6,37 ± 0,52 г/л, увеличение СОЭ 21,5 ± 2,8 мм/ч у детей с НС. В дебюте и последующих рецидивах НС у детей не выявлено нарушения функции почек. Скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина в пробе Реберга составляла 129,9 ± 5,8 мл/мин.
Общий IgE повышен у 7 (17,5%) детей из 40, у 33 детей (82,5%) уровень общего IgE низкий или нормальный. Из 40 детей с НС установлены у 33 (82,5%) повышение специфических IgE к пищевым, бытовым, пыльцевым, эпидермальным, аллергенам, у 10 (40%) клинические проявления аллергии (атопический дерматит - 5, бронхиальная астма - 2, аллергический ринит, крапивница - 3).
Лечение дебюта НС у 40 детей с НС проводилось глюкокортикоидными гормонами (пред-низолон) в стандартизированной максимальной дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2/сут (не более 60 мг), продолжительностью 4-6, реже 8 нед. Снижение максимальной дозы проводилось до стандартизированной 40 мг/м2 или 1,0 мг/кг в альтернирующем режиме (через день), продолжительностью 4-6 нед. Продолжительность первоначальной корти-костероидной терапии НС составляла 3 мес у 30 детей (75%), до 6 мес - у 6 (15%), более 6 мес - у 4 (10%). Нормализация анализов мочи в результате первоначальной преднизолонотерапии отмечена в среднем на 11-13-й день назначения у 40 пациентов с НС. Гормоночувствительный вариант НС в дебюте диагностирован у 40 (100%) детей, получающих первоначальную преднизолонотерапию. После первоначальной преднизолонотерапии у 40 пациентов с НС наступила полная клинико-лабораторная ремиссия.
Анализ показал, что последующие рецидивы НС у 39 детей с НС ассоциированы с ОРВИ, Herpes вирусной инфекцией - у 17 (43,59%), с атопией -у 20 (51,28%), в 5,13% причина не уточнена. Для лечения рецидивов НС пациентам назначалась
стандартная кортико стероидная терапия продолжительностью от 2 до 4 мес. Развитие гормоно-зависимости из 39 детей с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением НС выявлено у 7 (17,95%). Стероидная токсичность (стероидная катаракта, ожирение, гипертрихоз, задержка роста) развилась у 5 (12,5%) из 40 детей с НС.
Из 39 у 9 (23,07%) пациентов с часто рецидивирующим течением НС, развитием стероидной зависимости, токсичности, резистентности проведена комбинированная кортикостероидная и цитостатическая терапия майфортиком (4), хлор-бутином (2), циклоспорином А (2), хлорбутином, затем циклоспорином А (1). Цито статическую терапию майфортиком, хлорбутином, циклоспорином А получили 9 детей. Хлорбутин назначался в дозе 0,15-0,2 мг/кг/сут продолжительностью 2-3 мес; циклоспорин - 3-5 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; майфортик - 450 мг/м2/сут 3-6 мес. У 8 из 9 детей не выявлено инфицирования МБТ. Одна пациентка (1995 г.р.), получившая курс комбинированной терапии (преднизолон и хлорбутин; преднизолон и циклоспорин А), инфицирована МБТ с прошлых лет.
У одного пациента С., заболевшего в 8 лет, отмечено часто рецидивирующее течение НС с развитием гормонорезистентности, стероидной токсичности. У ребенка гормонорезистентность НС ассоциирована с присоединением активной Эп-штейна-Барр вирусной инфекции, подтвержденной данными клинического, иммуносерологического (ПЦР, повышение IgM, IgG к VEB) и иммуноги-стохимического исследований. При обследовании в сыворотке крови определен высокий уровень общего IgE - 484,5 мЕ/мл (норма 0-150 мЕ/мл). Выявлена сенсибилизация к пищевым (коровье молоко, куриное яйцо, курица), пыльцевым (микст деревьев, сорных, луговых трав, злаковых), эпи-дермальным (шерсть собаки), бактериальным (стафилококк золотистый, стрептококк пиоген-ный), грибковым (Candida albicans) аллергенам
по результатам повышения специфических ^Е к аллергенам. В анамнезе клинические проявления атопического дерматита. Учитывая часто рецидивирующее течение НС с развитием гормонорези-стентности и стероидной токсичности, проведена биопсия почки. Результаты морфологического исследования выявили минимальные изменения. При иммунологическом исследовании обнаружено снижение IgG, снижение числа клеток обеспечивающих противовирусный иммунитет (Т-киллеров, КК-клеток, активированных КК -клеток). Проведенная пациенту с НС кортикостероидная, противовирусная и иммуностимулирующая терапия дала эффект. Исход НС в полную ремиссию.
Из 40 пациентов с НС у 7(17,5%) установлена положительная реакция Манту с 2 ТЕ. В табл. 2 представлено распределение пациентов с НС, инфицированных и неинфицированных МБТ, по возрасту и полу к моменту обследования.
Среди 5 пациентов с ПВА 3 девочки и 2 мальчика. Все дети эффективно (размер поствакцинального рубчика более 4 мм) вакцинированы в родильном доме BCG - 4, BCG-М - 1. У всех пациентов выявлены гипериммуноглобулинемия Е, сенсибилизация к бытовым, пищевым, пыльцевым, эпидермальным аллергенам, у 3 - клинические проявления аллергии (атопический дерматит). В возрасте от 1 года до 2,5 лет в среднем 1,6±0,25 года выявлена положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ. Эти 5 пациентов находились под наблюдением в противотуберкулезном диспансере, прошли полное клинико-рентгенологическое обследование, по результатам которого исключены инфицирование МБТ, локальные формы туберкулеза. За
пациентами установлено динамическое наблюдение, проведена десенсибилизирующая терапия. В динамике по пробе Манту с 2 ТЕ на фоне приема антигистаминных препаратов размеры папулы значительно уменьшились. Учитывая ранний возраст пациентов, отягощенный аллергологический анамнез, эффективность десенсибилизирующей терапии, положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ расценена как поствакцинальная аллергия. Эти 5 детей сняты с диспансерного учета в противотуберкулезном диспансере с рекомендацией проведения дальнейших проб Манту с 2 ТЕ на фоне приема антигистаминных препаратов.
У 5 пациентов с поствакцинальной аллергией и у 2 детей инфицированных МБТ, НС приобрел часто рецидивирующее течение. Варианты течения НС у 39 детей после первоначальной преднизоло-нотерапии приведены на рисунке.
Среди 2 детей, инфицированных МБТ, мальчик и девочка. Оба ребенка вакцинированы BCG в родильном доме, размер поствакцинального рубчика более 4 мм. Мальчик - из семьи с социальными факторами риска развития туберкулеза (многодетная семья мигрантов). О сроке инфицирования МБТ судили по чувствительности к туберкулину в пробе Манту с 2 ТЕ за все годы жизни детей. Срок инфицирования МБТ у мальчика - 3 года, у девочки - 9 лет, туберкулезный контакт у них не установлен.
Приводим клиническое наблюдение пациента с НС, инфицированного МБТ.
Пациент М., 1998 г.р., в возрасте 11 лет у мальчика после перенесенной ангины развилась клиника полного, гормоночувствительного НС. При обследовании в сыворотке крови определено повышение
Варианты течения гормоночувствительного НС у 39 детей, инфицированных и неинфицированных микобактериями туберкулеза.
Таблица 3
Течение гормоночувствительного НС после первоначальной кортикостероидной терапии у инфицированных и не инфицированных МБТ детей
Течение гормоночувствительного НС Пациенты, не обследованные в противотуберкулезном диспансере Пациенты, обследованные в противотуберкулезном диспансере
Неинфицированные МБТ (n=32) Инфицированные МБТ (n=7)
Рецидивирующее 23 (71,8%) 0
Часто рецидивирующее 9 (28,15%) 7 (100%)
уровня общего IgE - 304,2 мЕ/мл, повышение специфических IgE к пищевым (коровье молоко, куриное яйцо, курица), бытовым (домашняя, библиотечная пыль, перо подушки), бактериальным (стафилококк золотистый, стрептококк пиогенный), пыльцевым (микст деревьев, сорных, луговых трав, злаковых) аллергенам. Доказана реактивация Herpes simplex и Эпштеина-Барр вирусной инфекции. При иммунологическом обследовании выявлена абсолютная и относительная В-лимфоцитопения. Снижение числа клеток, обеспечивающих противовирусный иммунитет (Т-киллеров, NK-клеток, активированных NK-клеток). В результате первоначальной преднизолонотерапии в течение 3 мес, иммуномодулирующей, противовирусной терапии достигнута клинико-лабораторная ремиссия НС. В 13 лет у мальчика с ремиссией НС по динамике чувствительности к туберкулину в пробе Манту с
2 ТЕ диагностирован ранний период первичной туберкулезной инфекции. Туберкулезный контакт не установлен. По данным рентгенограммы органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Анализ мочи на ВК методом флотации и посева 3-кратно отрицательный. Пациент получил курс превентивной терапии изониазидом
3 мес, проявлений нефротоксичности препарата не отмечено. Снят с диспансерного учета через 1 год наблюдения. Данные о пробе Манту с 2 ТЕ в возрасте 16 лет, папула 4 мм, по данным рентгенограммы органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Гормоночувствительный НС принял часто рецидивирующее течение, в результате повторных курсов преднизолонотера-пии, иммуностимулирующей и противовирусной терапии (ацикловир, реоферон) достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия.
Анализ течения гормоночувствительного НС у инфицированных и неинфицированных МБТ детей представлен в табл. 3.
Установлено часто рецидивирующее течение НС в 100% у 7 детей с туберкулезным инфицированием в отличие от неинфицированных МБТ 32 детей, имеющих часто рецидивирующее течение в 28,15%. Расчет U-критерия Манна-Уитни показал,
что различия статистически значимы (р < 0,05).
У 7 детей с поствакцинальной аллергией и туберкулезной инфекцией исход НС в полную ремиссию в результате преднизолонотерапии, иммуностимулирующей терапии (реоферон, виферон, генферон) (6), преднизолонотерапии и цитостати-ческой терапии (1).
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным литературы за 2012 г., частота первичного инфицирования МБТ у детей от 0 до 17 лет составляет 791,7 на 100 тыс. детского населения [13]. Частота первичного инфицирования МБТ у детей с нефрологической патологией в данных официальной статистики не представлена [14].
Нами выявлены из 40 детей с НС в 17,5% положительная реакция на туберкулин в пробе Манту с 2 ТЕ, которая расценена как поствакцинальная аллергия (12,5%) и инфицирование МБТ (5%). Эти пациенты с НС с впервые положительной реакцией на туберкулин в пробе Манту с 2 ТЕ, стойко сохраняющейся реакцией на туберкулин с инфильтратом 12 мм и более, резким усилением чувствительности к туберкулину в течение одного года, постепенным усилением чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более наблюдались в противотуберкулезном диспансере в соответствии с приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003 г. [12].
Клиническое наблюдение пациента с НС, ассоциированного с вирусной инфекцией и инфицированием МБТ, демонстрирует значимость иммунологического исследования и клинического туберкулезного минимума для обоснования иммуностимулирующей, противовирусной терапии.
Часто рецидивирующее течение НС отмечено у 7 пациентов с ПВА и туберкулезным инфицированием. При часто рецидивирующем течении гормоночувствительного и гормонозависимого НС у 7 пациентов с туберкулезным инфицированием отмечен исход в полную ремиссию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У 40 детей с гормоночувствительным НС выявлены поствакцинальная аллергия и инфицирование
МБТ в 17,5%. У детей с ПВА и инфицированием МБТ НС характеризовался часто рецидивирующим течением в 100%, у детей без туберкулезного инфицирования - в 28,15%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Hodson E, Alecsander S, Graf N. Steroid-Sensitive Nephrotic Syndrome. In: Geary D, Schaefer F. Comprehensive Pediatric Nephrology, MOSBY 2008; 239-256
2. International study of kidney disease in children. Nephrotic syndrome in children: prediction of hystopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. Kidney Int 1978;13:159-163
3. International study of kidney disease in children. The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone.A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. J. Pediatr 1981; 98: 561-564
4. Fogo A. Renal Pathology. In: Avner E. Pediatric Nephrology. Springer-Verlag, 2009; Vol 1: 565-598
5. Patrakka J., Jahdenkari, Koskimies O., Holmberg C., Wartiovaara J, Jalanko H. The number of podocite slit diaphragms is decreased in minimal change nephrotic syndrome. Pediatr res 2002; 52: 349-355
6. Савенкова НД. Стратегия терапии дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего гормоночувствительного и гормонозависимого нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей. Нефрология 2013; 17 (3): 17 - 25
7. Niauted P. Steroid-Sensitive Idiopatic Nephrotic Syndrome
in Children. In Pediatric Nephrology. Editors E. Avner, W. Harmon, P. Niauted. LIPPINCOTT-WILLIAMS-WILKINS, 2004: 544-556
8. Савенкова НД, Папаян АВ, Батракова ИВ. Нефроти-ческий синдром с минимальными изменениями у детей. В: Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. Левша. Санкт-Петербург, СПб., 2008; 279-302
9. Brodehl J. Conventional therapy for idiopathic nephrotic syndrome in children Clin. Nephrol 1991; 35(1): 8-15
10. Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Early identification of frequent relapsers among children with minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. J. Pediatr 1982; 101:514-518
11. Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol 2013; 28(3): 415-426
12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109
13. Нечаева ОБ. Ситуация по туберкулезу и работе противотуберкулезной службы Российской Федерации в 2012 году. www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/2012_tvs_rossiya.pdf
14. Григорьева ОП, Савенкова НД, Лозовская МЭ. Патология почек у детей с туберкулезной инфекцией (Обзор литературы). Нефрология 2013; 6 (17): 46-55
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 31.01.2014 г.
Принята в печать: 04.04.2014 г.
