CC BY
28
Лекции
Инфекционные факторы заболеваний
кишечника у детей
Л. Н. Мазанкова, И. Л. Халиф, А. М. Запруднов
Российский государственный МЕАииинский университет, ГН, Колопроктологии МЗ РФ, Москва
В последние годы в педиатрической практике наблюдается тенденция к росту воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей [1,2]. В литературе к таким заболеваниям относят неспецифический язвенный колит (Н_К), болезнь Крона, идиопатический проктит, микроскопический колит, коллагеновый колит, эозинофильный колит, значение которых в детской гастроэнтерологии до конца не установлено [3]. У детей наиболее часто встречаются Н_К и болезнь Крона, относящиеся к числу заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности, что приводит к их поздней диагностике. Это связано, с одной стороны, с многообразием клинических проявлений и так называемых «масок» ВЗК — от симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, до патологических изменений со стороны других органов и систем — «внекишечных симптомов», доминирующих в клинической картине заболевания, что приводит к ошибочным диагнозам — артропатия, кардиопатия, вазопатия, субфебриллитет неясного генеза и т. д. Другой причиной следует признать дефицит информации и недостаточную освещенность проблемы ВЗК у детей на страницах педиатрических отечественных изданий, склонность к интерпретации проблемы с позиций изучения ее у взрослых. Многочисленные публикации хорошо иллюстрируют долгий путь к постановке диагноза при болезни Крона и Н_К [1, 4, 5]. У большинства детей с ВЗК с момента появления первых клинических симптомов болезни до окончательного уточнения диагноза проходит длительный период, нередко годы.
В клинической картине заболевания отмечается последовательная смена различных симптомов и синдромов, как кишечных, так и внекишечных, что приводит к постановке различных диагнозов, ошибочность которых подтверждается неэффективностью комплексного лечения, включающего антибактериальную терапию.
Только углубленные знания педиатров об особенностях проявления ВЗК на ранних этапах развития этой патологии в сочетании с внедрением в практику алгоритма диагностических и лечебных мероприятий способны привести к своевременной диагностике ВЗК у детей и оказать благоприятное влияние на течение и исходы болезни.
Особое значение приобретает изучение этой проблемы врачами-инфекционистами, так как в дебюте ВЗК у детей нередко фигурируют кишечные инфекции, иерсиниоз, корь и др. инфекционные заболевания.
В детской практике длительное время активно изучалась проблема Н_К, существенный вклад в решение
которой внесла О. А. Каншина. Разработаны клини-ко-эндоскопические и терапевтические аспекты Н_К у детей. Однако, в последние годы наблюдается возрастание в детском возрасте болезни Крона, которая ранее считалась прерогативой взрослых. И хотя истинные показатели распространенности ВЗК и прежде всего болезни Крона не известны из-за отсутствия глубоких эпидемиологических исследований и их разобщенности, есть сообщения (Потехин П. П., 2001 г.), что соотношение Н_К и болезни Крона достигает 2:1. Наблюдается «омоложение» ВЗК, которые диагностируются и у детей грудного возраста. Болезнь Крона является наименее изученной патологией с педиатрических позиций. Это хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся трансму-ральным гранулематозным воспалением, сегментарным поражением разных отделов ЖКТ с тенденцией к формированию стеноза пораженных участков кишки, образованием свищей, стриктур и внекишечными проявлениями.
Впервые болезнь Крона была описана в 1913 г. а в 1932 г. выделена в самостоятельное заболевание американским хирургом В. Crohn совместно с L. Ginsburg и G. Oppenheimer как «региональный илеит».
Эпидемиология болезни Крона не изучена. Первичная заболеваемость в странах Европы и Северной Америки составляет 4—10 на 100 000 населения. Есть сведения, что распространенность болезни Крона у детей составляет 14% от заболеваемости взрослых.
Этиология болезни Крона неизвестна. До настоящего времени наука об этом заболевании далека от истины, аппелируя гипотезами, версиями, и т. д. В исследованиях разных авторов дискутируется несколько этиологических теорий и выявлен ряд факторов риска развития болезни Крона [3, 6].
Важную роль играют генетические факторы. Определены гены, локализованные в 2, 3, 7, 12 и 16 хромосомах, ответственные за проявления заболевания и семейную предрасположенность. Кроме того, изучение системы гистосовместимости показало высокую связь болезни Крона с гаплотипом DR и DRw5 и позволили обнаружить клоны В-клеток (V134 и V111a) в слизистой кишечника.
Установлена связь между учащением заболеваемости болезни Крона с социальными и климатическими факторами. Обсуждается влияние особенностей питания и протективный эффект непереносимости молока, в том числе лактозы у больных с болезнью Крона. Провоцировать рецидивы болезни Крона могут некоторые лекарственные препараты и продукты питания.
дкгские инфекции 1 • 2003
51
■ Л. Н. Мазанкова и ар. Инфекционные факторы заболеваний кишечника v летей
Наиболее дискутируемой в литературе является инфекционная теория возникновения болезни Крона [2, 6]. Гипотетическую роль различных микроорганизмов и вирусов в дебюте ВЗК подтверждает схожесть клинических проявлений с инфекционной симптоматикой и эффективность противовоспалительной терапии. В качестве тригеров болезни Крона описаны следующие возбудители: микобактерии (Micobacteria paratu-berculosis, M. tuberculosis, M. kansasii, M.avium) (пле-оморфные организмы с дефектными клеточными оболочками, характеризующиеся как сферобласты); листерии; вирусы кори, CMV, Herpes, Коксаки, Норфолк, ротави-рус; кампилобактер; шигеллы; сальмонеллы; энтеропа-тогенные и энтеротоксигенные эшерихии; иерсинии (терминальный илеит); амебы; стрептококки; хламидии; условно-патогенная флора: при условии высокой обсеменен-ности (псевдомонады, клостридии, сахаромицеты и др.).
Однако, вероятно, в этиопатогенезе болезни Крона принимают участие не отдельные бактерии, а компоненты их клеточной структуры — гликопротеины, способствующие нарушению барьерных функций кишечника. Дополнительными факторами развития заболевания следует признать иммунопатологические состояния, сопровождающиеся дефектом эпителиального барьера кишечника. Болезнь Крона — результат патологически неадекватной (чрезмерной) реакции иммунной системы на патогенную, условнопатогенн-ную и (или) нормальную кишечную микрофлору, направленной на распознавание бактериальных антигенов и их уничтожение (защита кишечной стенки в условиях длительного инфицирования). Вероятно, бактерии и вирусы могут оказывать потенциирующее действие на развитие и течение болезни Крона, однако в основе патологического процесса в кишечнике лежит активация иммунной системы. Доказано, что для болезни Крона характерен высокий уровень в крови и ЖКТ интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли a (TNF-a). Эти цитокины продуцируются активированными моноцитами (макрофагами) и являются медиаторами воспаления.
Патоморфология. Воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку кишечной стенки, где формируются инфильтраты (гранулемы), состоящие из скоплений лимфоцитов с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса в центре, вследствие чего кишечная стенка становится плотной. Характерен неровный рельеф слизистой оболочки (симптом «булыжной мостовой») с образованием эрозий и язв, пронизывающих всю кишечную стенку. Перфорация язв приводит к формированию межкишечных свищей. Рубцовая деформация и сужение способствуют развитию частичной или полной кишечной непроходимости.
К характерным гистологическим признакам болезни Крона относится трансмуральное поражение стенки кишечника с формированием неказеозных сарко-идоподобных гранулем и явления васкулита на фоне инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы лимфоидными клетками.
Классификация болезни Крона у детей не разработана. Принятая в Вене в 1999 г. классификация включает три параметра:
A. Возраст
1_. Локализация:
— и — терминальный отдел тонкой кишки
— 1.2 — ободочная кишка
— 1-3 — илеоколит
— 1.4 — верхние отделы желудочно-кишечного тракта
B. Характер течения:
— В1 — нестриктурирующий, непенетрирующий
— В2 — стриктурирующий
— В3 — пенетрирующий
Болезнь Крона у детей по этиопатогенетическим, эпидемиологическим и основным клиническим проявлениям и эффективности терапевтической и хирургической тактики лечения сходна с так называемой «взрослой болезнью».
К отличительным чертам относятся: задержка роста и развития; «омоложение» (возрастание частоты встречаемости у детей до 5 лет); утяжеление течения и частота сочетания с синдромом мальабсорбции.
Клиническая симптоматика болезни Крона у детей многообразна (таблица 1) и характеризуется преобладанием внекишечных проявлений:
■ артриты, эписклерит, увеит, анемия, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
■ реже анкилозирующий спондилит, сакроилеит, увеит и первичный склерозирующий холангит;
■ у детей старшего возраста и подростков — нарушения обмена веществ в виде уро- и холелитиаза.
Основные клинические симптомы болезни Крона у детей сходны с картиной инфекционного поражения кишечника: диарея, схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, редко тошнота, рвота, длительный субфебрил-литет, реже высокая лихорадка, слабость, вялость, астенический синдром, снижение аппетита, потеря массы тела вплоть до кахексии, задержка психофизического развития, в том числе связанная с вторичным гипопитуитаризмом, гипохромная анемия.
О неспецифическом характере этих проявлений свидетельствует лишь длительность и прогредиент-
Таблица 1. Частота клинических проявлений болезни Крона у детей по сравнению со взрослыми (Н. БИазЫСаз е1. а1., 2001 г.)
Симптомы болезни Дети (%) Взрослые (%)
Потеря веса 80—92 20
Задержка роста 30—33 —
Лихорадка 22—83 34
Боли в животе 62—95 60
Диарея 66—77 60—100
Ректальные кровотечения 14—60 26—51
Артропатия 15—25 4—7
52
Äetckhe инфекции 1 • 2003
■ Л. H. Мазанкова и ар. Инфекционные факторы заболеваний кишечника v летей
ность симптомов, их совокупность и отсутствие эффекта от лечения этиотропными препаратами.
Специфичность кишечного синдрома определяется уровнем поражения ЖКТ с симптомокомплексами в виде острого илеита (илеоколита), еюноилеита с синдромом тонкокишечной непроходимости, еюно-илеита с синдромом нарушенного всасывания, грану-лематозного колита, гранулематозного проктита, гра-нулематозного аппендицита. Однако ни один из клинических симптомов и даже их сочетания не являются патогномоничными для идентификации болезни Крона. Для окончательной диагностики необходимо учитывать данные рентгенологического, эндоскопического, гистологического, генетического методов исследования в динамике. Нередко у детей длительное время не удается дифференцировать болезнь Крона из-за преобладания внекишечных проявлений и медленного развития специфического процесса в кишечнике, что лежит в основе диагноза «недифференцированный колит», а в поздние стадии болезни воспалительные изменения в кишечнике приобретают специфические черты. Нередко болезнь Крона в детском возрасте диагностируется при хирургических вмешательствах по поводу осложнений — стенозов, непроходимости, перфорации, аппендицита и пр.
Эндоскопические критерии поражения слизистой оболочки кишки при болезни Крона: отек, утолщение с грубыми складками, изъязвление в виде афт, геморрагии, контактная кровоточивость, изменения рельефа слизистой оболочки за счет подслизистых узлов, появление псевдодивертикулов, («булыжной мостовой»).
Гистологические критерии — трансмуральное поражение стенки кишки. Инфильтрация собственной пластики слизистой оболочки и подслизистой основы тонкой кишки лимфоидными клетками, васкулит. Реже — наличие неказеозных саркоидоподобных эпителиоид-ных гранулем с клетками Пирогова-Лангханса.
Дифференциальный диагноз болезни Крона в начальном периоде развития болезни следует проводить с инфекционными и паразитарными заболеваниями, что требует использования широкого спектра бактериологических, вирусологических и иммунологических методов исследования.
Следует помнить также об антибиотикоассоцииро-ванном и псевдомембранозном колите (Cl. Difficile).
Лечение болезни Крона у детей часто экстраполируется на взрослых, однако эта практика не может сегодня удовлетворить педиатров.
К основным принципам лечения относятся: диетотерапия; противовоспалительная терапия, направленная на нормализацию перистальтики и восстановление структуры слизистой оболочки кишечника, улучшение пищеварения, коррекцию микробиоценоза кишечника, повышение иммунореактивности; хирургическое лечение.
Основой диетотерапии является исключение из рациона цельного молока, уменьшение квоты сахара. В настоящее время значительный интерес представляет
разработка принципов энтерального и парентерального питания у детей с болезнью Крона в связи с особенностями нарушения нутритивного статуса и развития синдрома мальабсорбции. Эти вопросы до конца еще не решены.
Медикаментозная терапия включает назначение базисных препаратов — салицил-производных 5-амино-салициловой кислоты (5-АСК), механизм противоспа-лительного действия которых состоит из ингибирова-ния синтеза простагладинов, цитокинов 11—1, И-2—6, ТЫ^а, торможения липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и снижения действия свободных радикалов.
Наиболее часто в детской практике применяют сульфасалазин 50—60мг\кг-сут, салофальк 20— 50 мг\кг-сут, пентасу 20—50 мг\кг • сут. Преимуществом последних является эффективность действия при поражении не только толстой, но и тонкой кишки.
Кортикостероиды — гидрокортизон, преднизолон, 1—2 мг\кг • сут назначается в случае выраженной активности и при отсутствии эффекта от препаратов 5-АСК, возможно пероральное и ректальное применение в сочетании с 5-АСК.
Иммуносупрессивная терапия включает азатиоп-рин (1—2мг\кг-сут), применение которого показано при отсутствии ремиссии на фоне лечения салицилата-ми и преднизолоном и при гормонально-резистентных и гормональнозависимых формах болезни Крона. В настоящее время изучается влияние вобэнзима, циклоспорина и др. иммуномодуляторов на течение болезни Крона.
Симптоматическое лечение: антибиотикотерапия, метронидазол, витаминотерапия (В12, А, Е, К, Д), ферментотерапия, антидиарейные средства и др. назначаются по показаниям.
В настоящее время тактика лечения болезни Крона при ее эффективности способствует развитию ремиссии, однако, общепризнанным является факт неизлечимости этого тяжелого заболевания.
Таким образом, актуальность проблемы ВЗК, в том числе болезни Крона у детей, не вызывает сомнений и требует повышенного внимания со стороны педиатров и специалистов разного профиля в связи с трудностями диагностики и лечения.
Литература:
1. Копейкин А. А., Богданович Н. Е., Лукоянова Г. М. // Педиатрия. — 1991. — № 9. — С. 102—104.
2. Щербаков П. Л. // Детский доктор. — 2000. — № 4.
3. Головенок О. В., Капуллер Л. Л., Михайлова Т. Л. и др. // Российский журнал гастроэтерологии, гепатологии, колоп-роктологии. — 2001. — № 5. — С. 65—69.
4. Пономарев А. А. // Вопросы охраны материнства и детства. — 1982. — Т. 27, № 3. — С. 38—44.
5. Филимонов Р. М., Деменко Е. П. // Сов. Медицина. — 1987. — № 7. — С. 83—84.
6. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. — М.: Гэ-отар-Мед., 2001 г. — 527 с.
Детские инфекции 1 • 2003
53
