CC BY
302
3. Ladson G, Dodson W.C, Sweet S.D. et al. // Fertil. Steril. - 2011. - Vol.95. -P.1059-1066. e1; e7.
4. Legro R.S., Arslanian S.A., Ehrmann D.A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. - Oct. 24, doi: 10.1210/ jc.2013-2350.
5. Martin K.A., Chang R.J., Ehrmann DA et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93(4). - P.1105-1120. doi: 10.1210/jc.2007-2437.
6. Ndefo U.A., Eaton A, Green M.R. et al. // P.&TJ. 2013. - Vol.38 (6). -P.336-355.
7. Nieuwenhuis-Ruifrok A.E., Kuchenbecker W.K., HoekA. et al. // Hum. Reprod. Update. - 2009. - Vol.15 (1). - P.57-68.
8. Studen K.B., Sebestjen M, Pieiier M. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2011. - Vol.164(3). - P.389-395.
9. Tang T, Lord J.M., Norman R.J. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - May 16; 5: CD003053. doi: 10.1002/14651858.CD003053.pub5.
10. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PSOS Consensus Workshop Group: Revised 2003 consensus on
diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome // Fertil. Steril. - 2004. - Vol.81. - P.19-25. 11. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 // Adapted from the WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. - 4th ed. Recommendations and Reports. - June 18, 2010 / 59(RR04). -P.1-6.
Поступила 11.06.2014 г.
Инфекционные болезни в эпоху глобализации
Infectious diseases in the era of globalization
Одним из вызовов XXI века, перед которым оказалось человечество, является возрождение старых и распространение новых инфекционных болезней. По данным ВОЗ, ежегодно 2 млрд людей болеют инфекционными заболеваниями, из которых 17 млн умирают. Ежедневно в мире 50 тыс. случаев смерти обусловлены инфекционными болезнями, которые по-прежнему остаются ведущей причиной смертности и первой причиной преждевременной смертности. В 2000 г. Совет безопасности ООН декларировал, что инфекционные заболевания переросли из проблемы здравоохранения в глобальную политическую проблему.
Инфекционные болезни распространяются по планете намного быстрее, чем когда-либо прежде. Более того, они и возникают быстрее. Начиная с 1970-х годов ежегодно регистрируется по крайней мере одно новое инфекционное заболевание. Эти выводы сделала Всемирная организация здравоохранения, опубликовавшая доклад о ситуации в мире в 2007 г. В докладе подчеркивается, что достаточно нескольких часов для того, чтобы новая инфекция, вспыхнувшая в одном регионе мира, вызвала чрезвычайную ситуацию на другом конце планеты.
Глобализация способствует формированию благоприятных условий распространения многих инфекционных болезней и изменению их структуры [2]. Все основные аспекты глобализации - экономический, экологический, политический, демографический и технологический тесно взаимосвязаны между собой и влияют как на распространенность инфекционных болезней, так и на возможность их предотвращения, контроля и лечения. Как никогда, сегодня актуальны и современны слова лауреата Нобелевской премии Шарля Николя (1886-1936): «В будущем народятся новые заразные болезни, медленно исчезнут
некоторые старые, а те, что останутся, не будут иметь в точности те формы, под которыми мы их знаем теперь».
В настоящее время наблюдается ускорение эволюции инфекционных болезней, и темпы ее измеряются уже не столетиями, а десятилетиями, что дало основание В.И. Покровскому и соавт. [3] ввести такое понятие, как «современная эволюция эпидемического процесса». За последние десятилетия клинические и эпидемиологические проявления многих инфекций изменились больше, чем за всю предыдущую историю наблюдений за этими заболеваниями. Особенно быстрыми темпами идут изменение свойств возбудителей инфекционных болезней, их адаптация к изменяющимся условиям обитания и способам воздействия со стороны человека. Ярким примером сказанному является быстрое развитие антибиотикоустойчи-вости у многих бактерий, что особенно пагубно сказалось на заболеваемости и смертности от туберкулеза, малярии, пневмококковой, стафилококковой инфекций и др. Отмечены и снижение чувствительности вирусов к ряду виру-лицидных препаратов, рост устойчивости к дезинфектантам и антисептикам. Это способствует образованию новых эпидемических вариантов возбудителей инфекционных болезней и изменению патогенеза вызываемых ими заболеваний. Угроза глобальной эпидемии туберкулеза не только не уменьшается, но и становится все более серьезной из-за появления новых форм болезни, устойчивых к воздействию многих лекарств (MDR-ТВ - multidrag resistant tuberculosis). По статистике ВОЗ, около 2 млн людей умирают ежедневно от туберкулеза. Каждую секунду бацилла туберкулеза поражает одного жителя Земли и 5-10% инфицированных лиц заболевают.
Малярия сегодня продолжает угрожать 40% населения земного шара. Ежегодно заболевают малярией около 500 млн человек, а более 1 млн детей умирают от этой болезни. Самое тяжелое бремя, вызванное тропической малярией, лежит на странах Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азии, но болезнь поражает и жителей других регионов мира, включая и азиатскую часть Европейского региона ВОЗ.
С другой стороны, широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся экологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространенности иммунодефицитов [4]. Следствием этого стали существенное возрастание роли условнопатогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (герпетической, цитомегалови-русной, токсоплазмозом, микоплазмоза-ми, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.). Все чаще регистрируются необычные комбинации известных инфекций. Установлена высокая доля полиэтиологичных инфекций в структуре всех гнойно-септических инфекций в многопрофильных больницах [5]. Если ранее основное внимание уделялось острым инфекционным заболеваниям, то в последние годы оно все более смещается в сторону хронических болезней (хронические вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.), которые являются причиной длительных страданий людей и ложатся тяжким бременем на здравоохранение, вызывая необратимые демографические потери [6].
Характерной чертой современности является продолжающийся процесс урбанизации, который привел к глубоким изменениям в социальной и демографи-
№12« 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ческой структуре общества, культуре, образе жизни. Следует отметить, что наряду с позитивными моментами урбанизация имеет и негативные последствия, такие как быстрое изменение окружающей среды, высокая плотность проживания населения, избыточные людские и транспортные потоки [7, 8]. Ускоренный ритм жизни, снижение физической подвижности, увеличение признаков социальной дезорганизации, рост отклоняющегося от принятых норм поведения, психоэмоциональный стресс стали постоянными спутниками населения в крупных городах. Процесс урбанизации приводит к формированию антропогенных экологических ниш для ряда возбудителей сапронозов (в первую очередь легионеллеза, листерио-за, иерсиниоза и др.), при определенных условиях активизация которых приводит к возникновению крупных вспышек этих заболеваний [5, 9].
Экологические изменения в значительной мере способствуют усилению контакта людей с природным резервуаром или хозяином инфекции, что вызывает как изменение клинико-эпи-демиологических проявлений болезни, так и появление новых инфекционных болезней. Около 50% населения планеты проживают в условиях постоянной угрозы эндемических инфекций. Только из-за болезней, вызванных нехваткой безопасной воды, каждый год в мире умирают 5 млн человек, что в 10 раз больше, чем ежегодно гибнет в войнах.
В 2009 г. ВОЗ назвала 5 важнейших факторов риска для здоровья, которые уносят 15 млн жизней в год. Среди них загрязненная питьевая вода, отсутствие санитарии и гигиены. Международными водными форумами в Киото и Душанбе принято решение о провозглашении десятилетия 2005-2015 гг. международной декадой «Вода для жизни». В феврале 2007 г. Генеральной Ассамблеей ООН принята резолюция, в которой вновь подтверждена необходимость того, чтобы в связи с проведением этого десятилетия уделялось внимание не только вопросам водных ресурсов, но и вопросам санитарии. Несмотря на то что Россия является крупнейшей водной державой и располагает 1/5 общемировых ресурсов питьевой воды, положение в этой сфере по-прежнему вызывает серьезную озабоченность. В 2008 г. Роспотребнадзором из водопроводной сети было исследовано 2 357 382 пробы воды, из них 71% соответствовал требованиям действующих гигиенических нормативов, 20,5% соответствовали условию «условно-доброка-
чественная вода», т. е. вода, не влияющая на здоровье населения, но ухудшающая условия водопользования, 8,5% - «недоброкачественная питьевая вода», т. е. вода, не соответствующая требованиям санитарного законодательства (Онищен-ко Г.Г., 2009).
Демографические сдвиги и изменения в поведении людей позволяют инфекционным агентам, циркулирующим в изолированных сельских районах, проникать в большие человеческие популяции городов и распространяться по всему миру (лихорадка Денге, ВИЧ-инфекция, нетрансмиссивные геморрагические лихорадки Эбола, Марбурга, Ласса и др.). Особое место в распространении инфекционных заболеваний занимают схемы изменения социального статуса и поведения населения, например за счет распространения алкоголя и наркомании. Наркомания в России сопровождается и распространением вирусных гепатитов, СПИДа и других инфекций [6, 10-12]. Кроме того, на территории России в последние годы увеличивается число случаев заражения природно-очаговыми инфекциями (клещевой энцефалит, геморрагические лихорадки и др.) в результате контактов населения с зараженными переносчиками при активизации промысловой или иной деятельности населения. Получены материалы, свидетельствующие о зависимости распределения заболеваемости целым рядом инфекционных болезней от особенностей демографической структуры населения, количества детей, посещающих организованные коллективы и др. [13].
Международный туризм и коммерция способствуют разносу возбудителей инфекционных болезней по всему миру. Однако для того чтобы возбудитель получил возможность циркулировать в новом для него регионе, в последнем должны присутствовать условия, благоприятные для возбудителя (наличие переносчиков и/или чувствительной популяции, определенные поведенческие стереотипы и др.). Современные средства транспорта и новейшие технологии перемещения огромных масс людей (товаров) по воздуху, суше и океанам существенно активизируют процессы распространения инфекций и их переносчиков практически по всем странам мира [12-14]. Многие из специалистов сегодня обращают внимание на то, что расширение объемов международной торговли и перемещения массы людей между континентами повышает вероятность распространения инфекционных заболеваний, особенно с коротким инкубационным периодом и
воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя (грипп, оспа, чума и др.). Как оказалось, миграционные процессы играют важную роль и в распространении антибиотикоустойчивых микроорганизмов, формировании резистентности микроорганизмов к лекарственным средствам [15]. Многие примеры импортированных возбудителей, резистентных ко многим лекарственным средствам (MDR), связаны с мигрирующим населением, например малярия, вызванная Plasmodium falciparum, у иммигрантов, туристов и других лиц, вернувшихся домой. В Западной Европе и Северной Америке, регионах с низкой заболеваемостью, иммигранты из гипер-эндемичных по туберкулезу территорий могут вызвать сдвиг в эпидемиологических проявлениях данного заболевания и создать риск распространения возбудителя, резистентного ко многим антибиотикам (MDR ТВ) или даже резистентному к широкому спектру антибиотиков (XDR ТВ).
В 1970-е годы смертоносная лихорадка денге, переносимая комарами, была практически побеждена на американском континенте, регистрировались лишь единичные эндемические случаи. Однако уже в 2001 г., несмотря на все принимаемые меры, комары «захватили» всю Южную, Центральную Америку и часть территории США. Ежегодно этой лихорадкой, которая характеризуется высокой смертностью, заболевает примерно 600 тыс. человек. Комары проникают в пассажирские самолеты - случаи заболеваний денге отмечены в Африке, Австралии и Европе [14, 16].
Лихорадка Западного Нила, впервые появившаяся на американском континенте в 1999 г., сейчас твердо на нем укоренилась. И даже высокий экономический уровень развития стран этого континента не стал препятствием для распространения этой инфекции. По данным Центра по контролю и профилактике инфекционных заболеваний (CDC), в 2003 г. в США было зарегистрировано 9000 заболеваний лихорадкой Западного Нила с 220 летальными исходами [17].
Опасность инфекционных болезней связана не только с «реставрацией» хорошо известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. За последние 35 лет выделено и идентифицировано более 40 новых патогенов - от исключительно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавирусов, становящихся, как выяснилось, наиболее рас-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12« 2014
22
пространенными возбудителями диареи у детей. Многие их этих новых инфекций характеризуются тяжелым течением, высокой летальностью, отсутствием надежных методов диагностики и профилактики [8]. Также стала реальной возможность преднамеренного распространения опасных патогенов, о чем свидетельствует появление в 2001 г. в США писем со спорами сибирской язвы [11, 19]. За период с 2003 по 2006 г. в мире было зафиксировано 685 вспышек, которые отразились на ситуации во всем мире: 288 из них произошли в Африке [17].
Новые технологии в медицине и производстве продуктов питания и других продуктов биологического происхождения, как правило, увеличивают риск появления новых болезней или формирования необычных для известных возбудителей путей передачи. Не меньшее значение имеют создание условий для нетрадиционных путей заражения, формирование техногенных очагов, артифициальные пути инфицирования и т. д. (иерсиниозы, ротавирусный гастроэнтерит, вирусные гепатиты В и С, вспышки диарей, вызванные токсигенными штаммами кишечной палочки, криптоспоридиоз, прионные инфекции, госпитальные инфекции, ВИЧ-инфекция и др.) [2, 5, 11].
В результате проведения многолетней широкомасштабной вакцинации против основных управляемых детских инфекций достигнуто значительное снижение заболеваемости, вместе с тем показано, что, как только снижается уровень охвата прививками, повышается заболеваемость. Весь мировой опыт доказывает наличие «вакцинозависимости», а именно возвращение управляемых детских инфекций после снижения уровня профилактики на уровень ниже 95%. С другой стороны, проведение широкомасштабной вакцинации против детских инфекций в течение многих лет привело к биологической изменчивости возбудителей, что в свою очередь изменило течение инфекционного заболевания. Так, на фоне многолетней массовой вакцинации против коклюша в конце 1980-х годов появились новые серовары возбудителя В. pertussis, содержащие протективные субстанции с измененными аминокислотными последовательностями (антигенный дрейф), штамм 1.2.3 сменился на штамм 1.0.3. Данные серовары не со-
ответствовали вакцинным штаммам, и в результате был зафиксирован рост заболеваемости коклюшем среди привитых. Смена штамма повлияла и на течение коклюшной инфекции, так как штамм 1.0.3 ассоциирован с более редким развитием тяжелых форм коклюша, а также специфических осложнений (задержек дыхания и развитием энцефалопатии). Вследствие длительной вакцинации появились ревертанты - полиовирусы, генетически происходящие от штаммов Сэбина, но приобретшие свойства диких (нейровирулентность) и получившие название «вакцинно-родственные по-лиовирусы». Штаммы эволюционируют в течение периода от 6 мес. до 2 лет и имеют более 1% нуклеотидных замен на участке генома, кодирующем белок VP1. Именно они явились источником вспышек (1999-2007 гг.) в Карибском бассейне, на Филиппинах, в Египте и на Мадагаскаре.
Кажется парадоксальным, но угроза для человека исходит от успехов высоких технологий - генной инженерии и биотехнологий. Организмы, модифицированные при помощи методов генной инженерии, могут представлять большую опасность в результате их диверсионной направленности или непредсказуемости эпидемиологических и экологических последствий при неконтролируемом попадании во внешнюю среду. Манипулирование генами может привести к повышению антигенных свойств подопытных микроорганизмов, но и иммунная защита организма может оказаться неэффективной в связи с формированием новых иммунодоминантных эпитопов [4, 8, 11].
Эпидемиологический прогноз первой половины XXI века, к сожалению, неутешителен. В любое время в любом месте планеты может начаться эпидемия или вспышка, возбудителями которой могут быть инфекционные патогены: новые, возвратившиеся, переместившиеся на новые территории. Спектр возможных возбудителей болезней у человека (в том числе и хронических инфекций) со временем будет расширяться. Сегодня из 5000 видов известных в мире вирусов идентифицировано менее 4%. Из 300 000 -1 000 000 видов бактерий, существующих на Земле, описано только 2000, а из всех океанических бактерий - менее 1% [20].
Бесспорно, главная роль в регулировании сотрудничества государств в борьбе с инфекционными болезнями принадлежит ВОЗ. Многочисленные резолюции этой международной организации нацелены на борьбу с такими наиболее опасными заболеваниями, как СПИД, туберкулез, малярия, SARS, птичий грипп, их предотвращение [11, 12, 16]. В 1997 г. ВОЗ была создана специальная система поиска, сбора и подтверждения информации о вспышках на основе тесной связи сотрудничающих центров ВОЗ с правительственными и неправительственными организациями, доступная в форме подтвержденных вспышек эпидемий и еженедельника ВОЗ [13, 19]. В мире существует сеть лабораторий, ориентированных на такие инфекции, как геморрагические лихорадки (включая вирус Эбола), вирус полиомиелита, сбор базы данных по устойчивости к лекарственным препаратам (ARInfoBank), сеть по гриппу FluNet, сеть по бешенству RabNet и ряд других. ВОЗ обратила внимание стран-участниц на целесообразность создания партнерства с привлечением не только гражданских служб здравоохранения, но и военно-медицинских служб. В реальной практике в случае возникновения необычных вспышек, представляющих угрозу международному здравоохранению, торговле и туризму, ВОЗ создаются специализированные команды на период локализации и ликвидации вспышки [3, 19]. Одним из наиболее значимых событий 2005 г. в области здравоохранения стало принятие Всемирной ассамблеей здравоохранения новой редакции Международных медико-санитарных правил, которые являются юридически обязательными для всех государств-членов ВОЗ, за исключением тех, которые выразили свое несогласие [21]. Концептуальная новизна этих правил состоит в следующих положениях: от трех карантинных болезней к широкому динамичному спектру инфекционных нозологических форм; от инфекционных болезней ко всем угрозам общественному здоровью; от стандартных мер контроля на границе к адаптированным ответным действиям на всей территории страны.
По материалам публикации Покровского В.И., Брико Н.И. // Вестник Российской АМН. - 2010. - С.6-11.
