Научная статья на тему 'Инфекции, передаваемые половым путем: подходы к диагностике и тактика лечения'

Инфекции, передаваемые половым путем: подходы к диагностике и тактика лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
415
39
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А. И. Новиков, В. А. Охлопков, Ю. А. Новиков

В статье описаны проблемы распространения инфекций, передаваемых половым путем. Дана клиническая характеристика урогенитального хламидиоза, микоплазмоза и генитального герпеса, основные подходы к лабораторной диагностике этих инфекций, принципы современной терапии и критерии излеченности.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Sexual diseases: the ways of diagnostics and treatment

It is described the problem of spreading of sexual diseases. It is given the characteristics of urogenital chlamidios, micoplasmos and genital herpes. The diagnostics of these diseases. The principles of modern treatment and recovery.

Текст научной работы на тему «Инфекции, передаваемые половым путем: подходы к диагностике и тактика лечения»

чг

I

а:

£

§

I

5

I I

о

5

I

§ a

I

I

I

oa

I

I

§

I

А. И.НОВИКОВ, В. А.ОХЛОПКОВ, Ю. А.НОВИКОВ

Омская государственная медицинская академия

УДК 616.9 - 022:618.1-022.7 .•576.893.161.21

ИНфЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ: ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

В СТА ТЬЕ ОПИСАНЫ ПРОБЛЕМЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ДАНА КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛА-МИДИ О ЗА, МИКОПЛАЗМОЗА И ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА, ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭТИХ ИНФЕКЦИЙ, ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ И КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ.

Инфекционные заболевания, передающиеся преимущественно при сексуальных контактах, втречаются часто [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется 333 млн. вновь выявленных случаев заболеваний [3]. В настоящее время насчитывается более 20 возбудителей, передающихся половым путем, в том числе бактерии, вирусы, простейшие, дрожжевые грибки, членистоногие. Вызываемые ими болезни встречаются с различной частотой. Так, в мире наиболее часто диагностируется трихомониаз. На его долю приходится 50% всех инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [3,1]. В то же время в России он регистрируется значительно реже и уступает урогенитальному хламидиозу, который диагностируется у 60-70% лиц, обратившихся в клиники или кабинеты дерматовенерологического, гинекологического и урологического профиля [1,2]. При этом доля хламидийной инфекции в мировой статистике не превышает 27% [4].

Во многих цивилизованных странах в последние годы резко снизилась заболеваемость сифилисом, который в России в это же время стал регистрироваться в 40 раз чаще ( в 1998 году заболеваемость составила 265 случаев на 100 тысяч населения), что обоснованно позволяет утверждать о его эпидемии. Такая неоднородная эпидемическая ситуация по разным ИППП связана с многими факторами: от климата и национальных традиций до социальной стабильности в обществе и уровня жизни населения.

Отдельной проблемой является стандартизация лабораторной диагностики, лечения и оптимизация критериев излеченности ИППП, особенно таких, как урогениталь-ный хламидиоз, микоплазмоз и генитальный герпес.

Хламццийная инфекция характеризуется малосим-птомным или бессимптомным течением, при котором зачастую даже затруднительно определить давность заражения. Больные вследствие этого поздно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, когда болезнь переходит в хроническую форму. В этом случае в органах мочеполового тракта воспалительные реакции постепенно приводят к необратимым органическим изменениям тканей, а следовательно - к сексуальным и репродуктивным дисфункциям.

Диагностика хламидиоза основана на клинико-анам-нестических данных и квалифицированной интерпритации лабораторных тестов. Самым простым и распространнен-ным методом выявления Chlamidia trachomatis является реакция прямой иммунофлюоресценции (РПИФ). Она не требует существенных затрат и выполняется достаточно быстра Однако ее точность зависит от множества факторов объективного и субъективного характера, которые приводят к ошибкам, чаще в сторону гипердиагностики. До последнего времени «золотым стандартом» диагностики считался посев материала на культуру клеток McCoy, но этот способ отличается высокой стоимостью и невозможностью выявления L-форм хламидий. Иммунофермент-ный анализ (ИФА) позволяет констатировать лишь наличие антител, что существенно ограничивает его диагностическую ценность до скринингового метода. Появление полимеразной цепной реакции (ПЦР) называют революцией в микробиологии. Этот метод, основанный на выявлении ДНК или РНК возбудителей, обладает абсолютной специфичностью и почти 100-процентной чувствительностью. ПЦР позволяет выявлять Chlamidia trachomatis на всех стадиях развития, в том числе L-формы, даже при единичных клетках в пробе. Однако решающее слово в окончательной постановке клинического диагноза и определении тактики лечения остается за лечащим врачом.

Принципы лечения урогенитального хламидиоза зак-

лючаются в адекватной антибиотикотерапии препаратами тетрациклинового ряда (доксициклин, вибрамицин, юнидокс), макролидами (рулид, ровамицин, сумамед) или фторхинолонами (таривид, заноцин) в стандартных дозировках в течение 7-14 дней, а при наличии показаний - в сочетании с патогенетическими методами (иммунокоррек-ция, витамины, ферменты, репаранты, вазопротекторы) и местными процедурами (инстилляции, орошения, физио-воздействие). После окончания лечения через 7-10 дней производится микроскопия мазка из уретры (цервикально-го канала), окрашенного по Граму.

При нормализации лейкоцитоза и восстановлении нормальной микрофлоры назначается контроль излеченности через 4-6 недель после последнего дня антибактериальной терапии желательно двумя методами: ПЦР и РПИФ. В случае положительных результатов ПЦР при отсутствии жалоб, клинических проявлений и воспалительных отклонений в общем мазке констатируется персистен-ция L - форм хламидий. При таком исходе лечения повторные курсы антибиотиков не только неэффективны, но даже вредны. Пациентам рекомендуется динамическое наблюдение в течение 4-6 месяцев, во время которого нередко отмечается спонтанная негативация ПЦР.

Микоплазменная инфекция в настоящее время рассматривается как одна из возможных причин возникновения воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Известно более 100 видов семейства микоплазм, которые являются комменсалами мочеполового тракта. Из них значимая роль в развитии заболеваний, передающихся половым путем, отводится Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Но лабораторное выявление этих бактерий еще не означает наличие заболевания. После периода полового созревания колонизация генитального тракта микоплазмами происходит в основном в результате первого полового контакта. По мере увеличения числа половых партнеров уровень колонизации возрастает быстрее у женщин, чем у мужчин. Они могут быть выделены из генитальных проб приблизительно у 50% здоровых, сексуально активных взрослых людей [5]. Роль колонизации нижнего отдела генитального тракта у взрослого человека до конца не выяснена. Обобщенные данные последних исследований показывают, что гениталь-ные микоплазмы могут играть определенную роль в патогенезе воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин , хотя относительная роль каждого из этих микроорганизмов неясна. Роль генитальных микоплазм при уретрите, хроническом простатите и результаты исследований противоречивы. Хотя чаще в качестве одного из этиологических факторов негонококковых уретритов у мужчин называют M.genitalium. Уреаплазмы и другие микоплазмы описываются как «микроорганизмы на службе у болезней», т.е., выделяясь при многих воспалительных заболеваниях, они играют второстепенную, опосредованную роль в их развитии [1,4,5,6].

Рекомендации по диагностике и специфическому лечению затруднены, так как спектр проявлений заболевания точно не описан. В тех случаях, когда причинная роль микоплазм не установлена, трудно оправдать как проведение исследований на наличие этих микроорганизмов, так и лечение, направленное на их элиминацию (когда они колонизируют генитальный тракт и не вызывают симптомов). В то же время симптоматическая инфекция без обнаружения другого микроорганизма, вероятно, должна быть пролечена.

Обычно диагностика осуществляется с помощью куль-турального исследования на специальных жидких средах.

В последнее время показано, что более эффективным и перспективным методом выявления генитальных микоп-лаэм является ПЦР.

Лечение (при наличии показаний) проводится антибактериальными препаратами тетрациклинового ряда, макролидами или фторхинолонами в стандартных дозировках в течение 10-14 дней. При этом нередко исходом лечения является исчезновение симптомов воспаления органов мочеполового тракта, в то время когда полной элиминации микоплазм не происходит.

Генитальный герпес. Генитальная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса, в настоящее время встречается довольно часто. Причем за последние 5 лет заболеваемость этой инфекцией увеличилась на 150%. Особую тревогу вызывает то, что генитальный герпес в 40-60% случаев в настоящее время протекает атипично и своевременно не диагностируется. Заболевание в 75% случаев вызывается вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) и в 25% - вирусом простого герпеса 1 -го типа (ВПГ-1).

Типичная клиническая картина характеризуется появлением в области гениталий группы пузырьков на гипе-ремированном отечном основании, после вскрытия которых остаются сочные эрозии с полицикличными краями. Субъективно больных беспокоит зуд, жжение, иногда болезненность в зоне поражения. Первый эпизод гениталь-ного герпеса у серонегативных индивидумов сопровождается лихорадкой, полиаденитом, гриппоподобными симптомами, иногда ассоциируется с аспетическим менингитом. Рецидивирующая герпетическая инфекция протекает менее выраженно без общих симптомов. Высыпания регрессируют в течение 5-7 дней, но даже после полного заживления эрозий выделение вируса продолжается до 3-4 недель. В этот период также возможна передача инфекции половому партнеру.

В настоящее время радикального лечения гениталь-ного герпеса не разработано.Современная тактика лечения включает 3 основных этапа. Во время первых признаков герпеса (жжение, зуд, покраснение на коже гениталий) необходимо в течение 5 дней назначать ацикповир по 200 мг 5 раз в день или валацикловир 500 мг 2 раза в день. Местное лечение малоэффективно. Лечение на втором этапе направлено на предотвращение вторичного инфицирования очага. Оно включает назначение анилиновых красителей и антибактериальных кремов. Третий этап ле-

чения начинается после стихания обострения и представляет собой супрессивную терапию, направленную ,ча предотвращение рецидивов (эффективность до 85%) и выделение вируса (эффективность до 100%). Если нет противопоказаний, такую терапию желательно продолжать до одного года. На всех этапах лечения рационально назначать курсы витаминов, адаптогенов, индукторов интерферона (неовир, циклоферон) и проводить иммунокоррекцию.

Диагностика генитального герпеса в типичных случаях не составляет сложности и основана на типичной клинической картине. При атипичном течении диагноз подтверждается с помощью РПИФ или ПЦР.

Серологические методы определения антител к герпесу самостоятельного значения не имеют, так как серологическая распространенность в популяции ВПГ-2 составляет 20%, а ВПГ-1 80-90%, и факт наличия антител, в принципе, ни о чем не свидетельствует.

Учитывая многообразие клинических симптомов ИППП, высокую частоту атипичных случаев заболеваний и их распространенность в популяции, несомненно, огромное значение придается современным точным методам лабораторной диагностики, квалифицированной оценке результатов обследования и своевременной адекватной терапии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Авазов Э.Р. Некоторые эпидемиологические аспекты хламидиоза, микоплазмозов, трихомонозов и гардне-реллеза // Мат. XXXI науч.- практ. конф. дерматовенерологов, гинекологов и урологов Санкт-Петербурга. С.-Петербург, 1996.-С. 44-45.

2. Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения II Журнал дерматологии и косметологии- 1997,- № 2,- С. 510.

3. World Health Organization. STD Case Management. Geneva, 1997.

4. Lande. R. Controlling sexually transmitted diseases. Population Reports, L(9) (June 1997)

5. Ureaplasma urealyticum. MMT Hudson and Talbot. International STD & AIDS 1997; 8:546-551.

6. Genital Mycoplasmas. AE Glatt, WM Mc Cormac and Taylor-Robinson. In Sexually Transmitted Diseases, 2nd edition, Pages 279-293. Eds. KK Holmes et al. McGraw-Hill, New York, 1995.

I

5

a

I

I

И.Г. ВАГАНОВА, A.B. КОНОНОВ

УДК 618.1-022.7-006

ИНфЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ

I

¡

РАССМА ТРИВАЮТСЯ ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА И КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ШЕЙКИ МАТКИ В ДИНАМИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЦЕРВИЦИТА С ПОЗИЦИИ ВОЗМОЖНОГО УЧАСТИЯ В РАЗВИТИИ ПРЕДРАКА И РАКА ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Среди хронических воспалительных процессов слизистой оболочки (СО) шейки матки доминируют цервици-ты, связанные с персистенцией папилломавирусов и хла-мидий. Именно на этом фоне наиболее часто возникают дисплазия и рак шейки матки [23].

Развитие онкологических заболеваний в настоящее время ассоциируется с нарушением программы апоптоза, в частности, торможением активной клеточной гибели [17].

Возможно с позиции нарушения баланса между ростовыми и апоптозными потенциями инфицированных клеток гипотетически объясняется участие папилломавирусов и хламидий в общем механизме канцерогенеза и, в частности, в развитии рака шейки матки.

На начальных этапах папилломавирусного поражения шейки матки вирусный геном, как правило, существует в свободной (эписомальной) форме, т.е. не интегрируется в состав генома клетки-хозяина [7]. В инфицированных клетках вирусные пептиды связываются с экспресси-рованными на клеточной поверхности эпителиоцитов антигенами главного комплекса гистосовместимости 1 класса и через посредство последнего узнаются СД8*-лимфо-

цитами. Данная популяция лимфоцитов в соответствии со своей биологической функцией должна обеспечить элиминацию вирусосодержащих клеток посредством апоптоза последних, используя при этом два механизма Т-кпе-точной цитотоксичности: перфорингранзимзависимый и Fas-опосредованный [22].

Другой возможной формой существования папилломавирусного генома в инфицированной клетке (кроме свободной (эписомальной) формы) является интегрированная, т.е. в составе хозяйского генома [7].

Для расстройства «защиты хозяйского организма» многие вирусы имеют механизмы разрушения, разрыва нормальной регуляции апоптоза в пределах инфицированной клетки. Например, установлено, что развитие аденовирусной инфекции зависит от функционирования белка Е1В 19 - кД, который обладает способностью непосредственно блокировать апоптоз, и его функция в аденовирусе может быть заменена bel - 2 [25].Можно предположить наличие функциональных гомологов гена bcl-2 или других генов, тормозящих апоптоз, и у вируса папилломы человека (ВПЧ).

S

I s

t4

1 со

S

1

I

3

о

у

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.