CC BY
36
Инъекционная наркомания как фактор риска инфекционного эндокардита
*А. И. ДАНИЛОВ, С. Н. КОЗЛОВ, Л. П. ЖАРКОВА, А. В. ЕВСЕЕВ, В. В. МЛАДОВ
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск
Injecting Drug Addiction as a Risk Factor for Infective Endocarditis
*A. I. DANILOV, S. N. KOZLOV, L. P. ZHARKOVA, A.V. EVSEEV, V. V. MLADOV Smolensk State Medical University, Smolensk
В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска инфекционного эндокардита. Среди них ключевую роль играет инъекционная наркомания и другие факторы поражения периферических сосудов. В статье представлены результаты многоцентрового исследования, одной из задач которого было определение структуры факторов риска и возбудителей инфекционного эндокардита с последующим изучением особенностей антимикробной терапии. В исследование были включены пациенты обоего пола всех возрастных групп с определённым или вероятным инфекционным эндокардитом. Проанализировано 406 случаев инфекционного эндокардита.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, структура факторов риска, инъекционная наркомания, антимикробная терапия.
In recent decades, the number and ratio of the main risk factors for infective endocarditis has increased. Among them, injecting drug addiction and other peripheral vascular disease factors play a key role. The article presents the results of a multicenter study with the aim, among other objectives, to determine the structure of risk factors and pathogens of infective endocarditis, followed by the study of the characteristics of antimicrobial therapy. The study included patients of both sexes and all age groups with certain or possible infective endocarditis. 406 cases of infective endocarditis were analyzed.
Keywords: infective endocarditis, structure of risk factors, injecting drug addiction, antimicrobial therapy.
DOI: 10.24411/0235-2990-2019-10055 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Введение
Согласно данным современных исследований, заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) составляет 3—10 случаев на 100 тыс. человек в год [1, 2].
В течение двух десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска ИЭ. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания и другие факторы, способствующие поражению периферических сосудов [3, 4].
К возникновению ИЭ у «инъекционных наркоманов» способствует сочетание следующих факторов: употребление самодельных наркотических веществ, в которых содержатся твердые частицы, пузырьки воздуха и другие примеси; травма нативных клапанов и пристеночного эндокарда; использование для инъекций нестерильных растворов, что способствует попаданию вирулентной инфекции в кровь; бактериемия; резкое ослабление иммунитета [5].
© Коллектив авторов, 2019
*Адрес для корреспонденции: E-mail: dr.DanAndr@yandex.ru
Клиническими особенностями ИЭ при наличии у пациента в анамнезе инъекционной наркомании являются преимущественно стафилококковая этиология заболевания, трикуспидальная локализация инфекционного процесса, как правило, наличие в анамнезе вирусных гепатитов, вируса иммунодефицита человека, высокий риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии [6, 7].
Своевременная диагностика и последующее назначение антибактериальной терапии (АБТ) способствуют кардинальному снижению рисков развития анатомических изменений клапанного аппарата сердца при ИЭ. Вместе с тем, ввиду широкого спектра потенциальных возбудителей, а также зачастую генерализованного поражения сосудистого русла, и, как следствие, невозможности применения внутривенного пути введения препаратов в течение необходимого по продолжительности курса лечения, адекватное назначение АБТ у данной категории пациентов происходит не всегда [8].
Учитывая вышеизложенное, была поставлена цель — изучить структуру факторов риска, возбудителей и особенности АБТ у пациентов с ИЭ, имеющих инъекционную наркоманию в анамнезе, проживающих в Российской Федерации.
Характеристика включённых в исследование случаев ИЭ
Характеристики Период исследования
январь 2006 г. — август 2011 г. сентябрь 2011 г. — декабрь 2016 г. весь период
Возраст, M±m 42,5±15,4 45,0±16,7 43,5±16,0
Пол
Мужчины 155/240 (64,6%) 124/166 (74,7%) 279/406 (68,7%)
Женщины 85/240 (35,4%) 42/166 (25,3%) 127/406 (31,3%)
Локализация поражения
Митральный клапан 103/240 (42,9%) 74/166 (44,6%) 177/406 (43,6%)
Аортальный клапан 88/240 (36,7%) 66/166 (39,8%) 154/406 (37,9%)
Трикуспидальный клапан 84/240 (35,0%) 57/166 (34,3%) 141/406 (34,7%)
Клапан лёгочной артерии 1/240 (0,4%) 1/166 (0,6%) 2/406 (0,5%)
Тип клапана
Нативный 217/240 (90,4%) 138/166 (83,1%) 355/406 (87,4%)
Протезированный 23/240 (9,6%) 28/166 (16,9%) 51/406 (12,6%)
Материал и методы
Проведено многоцентровое исследование этиологии, ан-тибиотикорезистентности и фармакоэпидемиологии ИЭ, состоящее из 2 частей: ретроспективной (январь 2006 г. — август 2011 г.) и проспективной (сентябрь 2011 г. — декабрь 2018 г.).
В исследование включались пациенты обоего пола всех возрастных групп с установленным диагнозом ИЭ. Диагноз ИЭ выставлялся согласно общепризнанным критериям Duke [9, 10]. Критериями включения в исследование были: наличие диагноза определённого или вероятного ИЭ в медицинской карте стационарного больного, факт взятия образцов крови для бактериологического исследования, проведённая эхокар-диография, доступность медицинской документации для заполнения индивидуальной регистрационной карты пациента.
В исследование включено 406 (в ретроспективной части — 240, в проспективной — 166) пациентов с ИЭ, средний возраст которых составил 43,5±16,0 лет (таблица).
Пациенты находились на стационарном лечении в 11 лечебных учреждениях 9 городов Российской Федерации (Архангельск, Иркутск, Казань, Москва, Омск, Смоленск, Тюмень, Якутск, Ярославль).
Данные каждого пациента вносились в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты и вводились с использованием метода двойного ввода в специализированную базу данных, разработанную на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета SASInstitute, США, версия 8.02 для Windows XP.
Результаты и обсуждение
В проведённом исследовании среди факторов риска ИЭ в большинстве случаев отмечались инъекционная наркомания — 39,2%, приобретённый порок сердца — 33,2% и ранее перенесённый ИЭ — 18,3% (рис. 1).
В общей структуре исследования из 406 случаев в 144 (35,5%) был выделен этиологически значимый возбудитель. Преобладали грамположи-тельные микроорганизмы — 130 (90,3%), а среди них — Staphylococcus aureus (46,5% от всех выделенных возбудителей) (рис. 2).
В общей структуре проведённого исследования из 67 идентифицированных штаммов S.aureus 19 (28,4%) являлись метициллинорезис-тентными. Из 23 выделенных штаммов коагула-зонегативного стафилококка 8 (34,8%) являлись метициллинорезистентными. Среди выделенных 23 штаммов Enterococcus spp. 13 (56,5%) были резистентны к гентамицину.
В ходе назначения стартовой АБТ наиболее часто применялись аминогликозиды (22,8%), парентеральные цефалоспорины III поколения
Рис. 1. Факторы риска ИЭ в общей структуре исследования (в %).
Рис. 2. Структура выделенных микроорганизмов (в %).
Рис. 3. Структура основных групп антимикробных препаратов при стартовой терапии, %.
(22,1%) и гликопептиды (14,5%). Гораздо реже назначались фторхинолоны (6,7%), незащищённые аминопенициллины (6,6%) и антистафилококковые пенициллины (6,4%). Другие антимикробные препараты назначались в единичных случаях (рис. 3).
В 66,9% случаев стартовая АБТ была изменена. При этом наиболее часто назначались гликопептиды (18,6%), аминогликозиды (15,3%),
фторхинолоны (11,2%) и парентеральные цефалоспорины III поколения (9,5%), (рис. 4).
В условиях лидирующей позиции инъекционной наркомании в структуре факторов риска и З.аигвт в этиологической структуре ИЭ следует отметить необоснованность частого назначения цефалоспоринов III поколения при стартовой терапии (21,1%) и при её смене (9,5%), поскольку эти препараты не проявляют высокой активности в отношении стафилококков.
Согласно существующим рекомендациям, при выборе аминогликозидов у пациентов с ИЭ предпочтение следует отдавать препаратам I и II поколения
[11]. В связи с этим, назначение амика-цина, не обладающего необходимой при терапии ИЭ активностью в отношении грамположительных кокков, в ходе стартовой АБТ (2,7%) и при её смене (2,2%) является некорректным.
С учётом увеличения частоты развития бактериемии, вызванной МЯБЛ, проведено достаточно большое количество исследований, в ходе которых изучался вопрос сравнения стандартной схемы (ванкомицин + гентами-цин) и даптомицина. Согласно результатам подавляющего большинства этих исследований, даптомицин не уступает по эффективности стандартной схеме и его назначение при бактериемии, вызванной МЯБЛ, является оправданным. Дополнительными его преимуществами являются более быстрый бактерицидный эффект по сравнению с ванкомицином и отсутствие потенциальной нефротоксичности
[12]. Низкую частоту назначения данного препарата в Российской Федерации можно объяснить его высокой стоимостью.
Одним из антимикробных препаратов, активных в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, является линезолид
[13]. При стартовой АБТ он был назначен в 0,3%, при её смене — в 3,6%. Вместе с тем, следует отметить, что данный препарат обладает бактериостатическим действием, что должно приниматься во внимание лечащими врачами в практике его использования.
Парентеральный путь введения антимикробных препаратов при терапии ИЭ является более предпочтительным. Однако, у лиц, длительно имеющих в анамнезе инъекционную наркоманию,
этот путь введения может быть затруднен из-за генерализованного поражения периферических сосудов. В связи с этим, в течение последних лет изучается потенциальная возможность применения перорального пути введения препаратов при АБТ у пациентов с ИЭ. Наиболее часто назначаемыми антимикробными препаратами в данном случае являются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), фторхино-лоны (ципрофлоксацин), оксазо-лидиноны (линезолид), а также рифампицин [11, 14].
Длительность АБТ пациентов с ИЭ составляет 4—6 нед., в ряде случаев достигает 8 нед. Вместе с тем, в большинстве стационаров не всегда имеется возможность обеспечить необходимую длительность госпитализации пациентов. Поэтому в настоящее время активно изучается возможность применения парентеральной АБТ у пациентов с ИЭ в амбулаторных условиях. При этом следует отметить, что данный вид терапии имеет ограничения и она допустима лишь тогда, когда у изначально госпитализированного в стационар пациента отмечается положительная клиническая динамика, отсутствуют серьёзные риски развития осложнений и существуют необходимые условия ухода за пациентом в амбулаторных условиях [11, 15].
Заключение
Наркомания в последние голы становится одной из важнейших медицинских и социальных проблем. По данным экспертов в современном мире отмечается непрерывная тенденция к увеличению числа лиц, принимающих наркотические препараты.
За последние десятилетия смертность среди лиц, злоупотребляющих наркотиками, в России возросла в несколько раз. Одним из самых серьёзных осложнений инъекционного употребления наркотиков является развитие ИЭ. Поздняя диагностика во многом определяет тяжёлый прогноз у этих больных и является одной из причин резистентности к АБТ, а также развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов А.И., Козлов P.C., Козлов С.Н., Дехнич A.B. Практика ведения пациентов с инфекционым эндокардитом в Российской Федерации. Антибиотики и химиотер. — 2017. — Т. 62. — № 1—2. — С. 30-34 / Danilov A.I., Kozlov R.S., Kozlov S.N., Decnich A. V. Praktika vedeniya pacientov s infekcionym ehndokarditom v Rossijskoj Federacii. Antibiotiki i khimioter 2017; 62 (1-2): 30-34. [in Russian]
Рис. 4. Структура основных групп антимикробных препаратов при смене схемы терапии (в %).
Причинами несвоевременной диагностики ИЭ у наркоманов являются атипичность и поли-морфность клинической картины; позднее разрушение клапанного аппарата с появлением шумов и сердечной недостаточности; различия в характере начала заболевания (внезапное или постепенное); назначение антимикробных препаратов до взятия образцов крови, что устраняет бактериемию и стирает клиническую картину.
Необходимо отметить, что развитие, течение и исход ИЭ у описываемой категории пациентов зависят от вида возбудителя и его вирулентности. Наиболее острое течение отмечается при стафилококковой и грибковой этиологии. Кроме того, в этих случаях наблюдается наибольший риск тромбоэмболических осложнений.
Согласно большинству рекомендаций, эффективность АБТ пациентов с ИЭ во многом определяется её этиотропным характером. В условиях лидирующей позиции S.aureus в этиологической структуре ИЭ и значительной доли инъекционной наркомании в структуре факторов риска данной нозологии следует отметить неоправданно низкую частоту назначения в Российской Федерации высокоактивных в отношении данного возбудителя антимикробных препаратов.
2. Erichsen P., Gislason G.H., Bruun N.E. The increasing incidence of infective endocarditis in Denmark, 1994—2011. Europ J Intern Med 2016; 35: 95-99.
3. ДаниловА.И., Алексеева И.В., Аснер T.B., Власова Е.Е., Данилова Е.М., Дехнич А.В. и соавт. Этиология инфекционного эндокардита в России. Клин микробиол антимикроб химиотер. — 2015. — № 17 (1). — С. 4-10. / Danilov A.I., Alekseeva I.V., Asner T.V., Vlasova E.E., Danilova
E.M., Dehnich A.V. i soavt. Jetiologija infekcionnogo jendokardita v Rossii. Klin mikrobiol antimikrob khimioter 2015; 17 (1): 4—10. [in Russian]
4. Cancan Gursul N., Vardar I., Demirdal T., Gursul E., Ural S., Yesil M. Clinical and microbiological findings of infective endocarditis. J Infect Develop Count 2016; 10(5): 478-487.
5. Гусманов Д.С. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2013. — № 14 (1). — С. 18-25. / Gusmanov D.S. Infekcionnyj endokardit u inek-cionnyh narkomanov. Byulleten' NCSSKHim. A.N. Bakuleva RAMN 2013; 14 (1): 18-25. [in Russian[
6. Пономарева Е.Ю., Ребров А.П.Инфекционный эндокардит у пациента, употребляющего наркотики внутривенно. Клиницист. — 2011. — № 3. — С. 83-85. / Ponomareva E.Yu., Rebrov A.P. Infekcionnyj endokardit u pacienta, upotreblyayushchego narkotiki vnutrivenno. Klinicist 2011; 3: 83-85. [in Russian]
7. Holland T.L., Arnold C., Jr Fowler V.G. et al. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. Journal of American Medical Association 2014; 312 (13): 1330-1341.
8. Данилов А.И., Козлов С.Н. Общие принципы ведения пациентов с инфекционным эндокардитом. Клиническая фармакология и терапия. — 2019. — № 28 (2). — С. 57-60. / Danilov A..I, Kozlov S.N. Obshchie principy vedeniya pacientov s infekcionnym endokarditom. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya 2019; 28 (2): 57-60. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Данилов Андрей Игоревич — к. м. н., ассистент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск
Козлов Сергей Николаевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск
9. Durack D.T., LukesA.S., BrightD.K. New criteria for diagnosis ofinfective endocarditis: utilization of specific echocardiography findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96 (3): 200-209.
10. Li J.S., Sexton D.J., Mick N, Nettles R., Fowler V.G., Ryan T. at al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30 (4): 633-638.
11. Habib G., LancellottiP., AntunesM.J., BongiorniM.G., Casalta J.P., DelZotti F. et. al. 2015 ESC Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for C1ardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Hear J 2015; 36 (44): 3075-3128.
12. Gould I.M., Miro J.M., Rybak M.J. Daptomycin: the role of high-dose and combination therapy for Gram-positive infections. Intern J Antimicrob Agents 2013; 42 (3): 202-210.
13. Erwin J.P., Otto C.M.Infective endocarditis: old problem, new guidelines and still much to learn. Heart 2014; 100 (13): 996-998.
14. Holland T.L., Arnold C., Jr Fowler V.G. et al. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. Journal of American Medical Association 2014; 312 (13): 1330-1341.
15. Keeshin S.W., Feinberg / Endocarditis as a marker for new epidemics of injection drug use. American Journal of Medical Science 2016; 352 (6): 609-614.
Жаркова Людмила Павловна — д. м. н., профессор кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск Евсеев Андрей Викторович — д. м. н., профессор, заведующий научно-исследовательским центром, заведующий кафедрой нормальной физиологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск Младов Владимир Валентинович — биостатистик ЗАО «Биокад»
