CC BY
84
Практика ведения пациентов с инфекционным эндокардитом в Российской Федерации
А. И. ДАНИЛОВ*, Р. С. КОЗЛОВ, С. Н. КОЗЛОВ, А. В. ДЕХНИЧ
Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России, Смоленск
The Practice of Managing the Patients with Infective Endocarditis in the Russian Federation
A. I. DANILOV, R. S. KOZLOV, S. N. KOZLOV, A. V. DEKHNICH Smolensk State Medical University, Smolensk
Представлены данные многоцентрового исследования этиологии, антибиотикочувствительности и фармакоэпидемиологии инфекционного эндокардита в 10 регионах России. Цель настоящего исследования — проанализировать диагностику и антибактериальную терапию пациентов с инфекционным эндокардитом. В исследование включались пациенты обоего пола всех возрастных групп с определённым и вероятным инфекционным эндокардитом. Проанализировано 406 (в проспективной части — 166, в ретроспективной — 240) случаев инфекционного эндокардита. Этиологически значимый возбудитель был выделен в 144 (35,5%) случаях. В этиологии преобладали грам(+) кокки (90,3%), чаще всего — S.aureus (46,5% всех выделенных возбудителей). При стартовой антибактериальной терапии наиболее часто назначались аминогликозиды — в 22,8% и парентеральные цефалоспорины III поколения — в 22,1% случаев. При смене антибактериальной терапии более часто назначались гликопептиды — в 18,6% случаев.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, этиологическая структура, бактериологическое исследование крови, антибактериальная терапия.
The data of a multicenter study of the etiology, antibiotic susceptibility, and pharmacoepidemiology of infective endocarditis in 10 regions of Russia is presented. The aim of the study was to analyse the diagnostication and antibacterial therapy in patients with infectious endocarditis. Patients of both sexes and all age groups with a definite and probable infective endocarditis were enrolled in the study. 406 cases of infectious endocarditis were analysed (106 prospective and 240 retrospective). The etiologically valid pathogen was isolated from 144 cases (35.5%). Grampositive cocci (90.3%), mainly S.aureus (46.5% of the all the isolates) prevailed. In the starting antibacterial therapy the most frequent drugs were aminoglycosides (22.8%) and the 3rd generation parenteral cephalosporins (22.1%). With the change of antibacterial therapy, glycopeptides were more often prescribed — 18.6% of cases.
Keywords: infectious endocarditis, etiological pattern, bacteriological blood analysis, antibacterial therapy.
Введение
Заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) составляет 3—10 случаев на 100 тыс человек в год. Несмотря на совершенствование методик диагностики и терапии, летальность при ИЭ остается достаточно высокой, составляя 15—20% [1—3]. Характерной особенностью современного ИЭ является значительная гетерогенность, которая заключается в широком спектре клинических проявлений, зависящих от предрасполагающих факторов, этиологического агента и наличии местных и общих осложнений.
В структуре возбудителей ИЭ ведущую роль традиционно играют грамположительные микроорганизмы [1, 4]. В течение последних десятилетий увеличилось количество основных факторов риска данной нозологии. Существенную роль
© Коллектив авторов, 2017
* Адрес для корреспонденции: E-mail: dr.DanAndr@yandex.ru
стали играть внутривенная наркомания, кардио-хирургические операции, инвазивные медицинские манипуляции (длительная катетеризация вен, гемодиализ и др.). Для обеспечения эффективности лечения ИЭ в РФ необходимо знать реальную структуру возбудителей данной нозологии и осуществлять регулярный мониторинг динамики их резистентности к антимикробным препаратам.
Цель настоящего исследования — проанализировать сложившуюся практику диагностики и антибактериальной терапии пациентов с ИЭ в РФ.
Материал и методы
Было проведено многоцентровое исследование этиологии, антибиотикорезистентности и фармакоэпидемио-логии ИЭ, состоявшее из 2 частей: проспективной (сентябрь 2011 г. — декабрь 2015 г.) и ретроспективной (январь 2006 г. — август 2011 г.).
В исследование включались пациенты обоего пола всех возрастных групп с определённым и вероятным ИЭ. Диагноз ИЭ выставлялся согласно критериям Duke. В исследование были включены 406 (в проспективной части — 166, в ретро-
Характеристика включённых в исследование случаев ИЭ, n (%)
Характеристики Сентябрь 2011 г. — Январь 2006 г. — Весь период
декабрь 2015 г. август 2011 г.
Возраст, среднее значение ■ |... 45,04+16,7 42,52+15,39 43,55+15,97
НОЛ мужчины 124/166 (74,7) 155/240 (64,6) 279/406 (68,7)
женщины 42/166 (25,3) 85/240 (35,4) 127/406 (31,3)
Локализация ИЭ
митральный клапан 74/166 (44,6) 103/240 (42,9) 177/406 (43,6)
аортальный клапан 66/166 (39,8) 88/240 (36,7) 154/406 (37,9)
трикуспидальный клапан 57/166 (34,3) 84/240 (35,0) 141/406 (34,7)
клапан лёгочной артерии 1/166 (0,6) 1/240 (0,4) 2/406 (0,5)
Тип клапана
нативный клапан 138/166 (83,1) 217/240 (90,4) 355/406 (87,4)
протезированный клапан 28/166 (16,9) 23/240 (9,6) 51/406 (12,6)
Факторы риска
внутривенная наркомания 49/144 (34,0) 90/211 (42,7) 139/355(39,2)
приобретённый порок сердца 52/144 (36,1) 66/211 (31,3) 118/355 (33,2)
врождённый порок сердца 15/144 (10,4) 23/211 (10,9) 38/355 (10,7)
ранее перенесённый ИЭ 27/144 (18,8) 38/211 (18,0) 65/355 (18,3)
предшествующая операция на сердце (1 год) 28/144 (19,4) 23/211 (10,9) 51/355 (14,4)
предшествующие инфекции кожи и мягких тканей (90 дней) 12/144 (8,3) 18/211 (8,5) 30/355 (8,5)
спективной — 240) случаев ИЭ. Критериями включения в исследование были: наличие диагноза определённого или вероятного ИЭ в истории болезни пациента, факт взятия хотя бы одного образца крови для бактериологического исследования, данные эхокардиографии, доступность медицинской документации для заполнения индивидуальной регистрационной карты пациента.
Пациенты находились на стационарном лечении в 12 лечебных учреждениях 10 городов РФ (Смоленск, Москва, Архангельск, Казань, Омск, Тюмень, Якутск, Санкт-Петербург, Ярославль, Иркутск). Все стационары, принявшие участие в проспективном и ретроспективном исследованиях, являются многопрофильными и располагают собственной микробиологической лабораторией.
Взятие крови для бактериологического исследования, идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам проводились в соответствии с рутинной локальной практикой.
В ходе исследования по каждому пациенту собирались анамнестические и клинические данные. Данные вносились в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты и в дальнейшем вводились с использованием метода двойного ввода в специализированную базу данных, разработанную на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows XP.
Результаты исследования
Демографическая характеристика пациентов, локализация инфекции, тип поражённого клапана и факторы риска развития ИЭ приведены в таблице.
При проведении эхокардиографии в проспективной части исследования в 75,3% использовалась только трансторакальная эхокардиография, только трансэзофагеальная эхокардиография — в 4,8%, оба вида — в 19,9% случаев. В ретроспективной части исследования аналогичные показатели составили — 90,4, 2,9 и 6,7%, в общей структуре исследования — 84,2, 3,7 и 12,1% (рис. 1).
При проведении бактериологического исследования многократное взятие образцов крови прово-
Рис. 1. Виды использованной эхокардиографии, %.
далось в 52,7%, однократное в — 47,3% (в проспективной части — в 51,8 и 48,2%, в ретроспективной части — в 53,7 и 46,3% случаев, соответственно).
Взятие образцов крови для бактериологического исследования до назначения стартовой антибактериальной терапии проводилось в 20,9% (в проспективной части — в 19,3%, в ретроспективной части — в 22,1%) случаев (рис. 2).
Этиологически значимый возбудитель был выделен в 144 (35,5%) случаях. В этиологии преобладали грам(+) кокки (90,3%), причём чаще всего — Staphylococcus aureus (46,5% от всех выделенных возбудителей) (рис. 3).
В ходе определения антибиотикочувствительно-сти выделенных возбудителей установлено, что 19 (28,4%) из 67 штаммов S.aureus являлись метицил-
Рис. 2. Отношение времени проведения бактериологического исследования крови к назначению антибактериальной терапии (а/б).
Рис. 5. Частота назначения режимов антимикробных препаратов при стартовой терапии ИЭ, %.
Рис. 3. Возбудители ИЭ, выделенные в ходе исследо-
Рис. 6. Частота назначения антимикробных препара-
вания, %.
тов при смене терапии ИЭ, %.
Рис. 4. Частота назначения антимикробных препаратов при стартовой терапии ИЭ, %.
линорезистентными. Из 24 штаммов ЕМвгососсш ярр. 13 (56,5%) быши устойчивы к гентамицину.
В качестве стартовой терапии комбинированная антибактериалвная терапия исполвзоваласв в 41,7%, монотерапия — в 59,3% случаев. Наиболее часто назначалисв аминогликозиды — 22,8% и па-рентералвные цефалоспорины III поколения — 22,1%, реже гликопептиды — 14,5% (рис. 4). Среди режимов стартовой антибактериалвной терапии наиболее часто назначалисв цефтриаксон и ванко-мицин в качестве монотерапии: в 17,0 и 7,2%, соответственно (рис. 5).
В 66,9% стартовая антибактериалвная терапия быша изменена. При смене антибактериалвной терапии наиболее часто назначалисв гликопепти-ды — 18,6%, аминогликозиды — 15,5%, фторхи-нолоны — 11,3%, парентералвные цефалоспорины III поколения — 9,6% (рис. 6).
Обсуждение результатов
Среди визуализирующих методов диагностики ИЭ наиболее часто используемым является эхокардиография, проведение которой позволяет определить локализацию поражения, размеры микробных вегетаций, степень и динамику компенсации повреждённого клапана, что в свою очередь определяет дальнейшую тактику ведения пациентов с ИЭ [5—7]. Согласно данным проведённого исследования, в 84,2% случаев использовался исключительно трансторакальный метод эхокардиографии, информативность которого ниже по сравнению с трансэзофагеаль-ным методом.
Согласно результатам проведённого исследования, наиболее частой локализацией инфекционного поражения был митральный клапан (37,4%), что согласуется с данными большинства современных зарубежных и отечественных исследований [8]. Высокую частоту поражения трёхстворчатого клапана (29,4%) можно объяснить распространённостью «внутривенной» наркомании.
Характеризуя результаты бактериологического исследования крови в данном исследовании, следует отметить достаточно низкий уровень выделения этиологически значимых возбудителей — только у 35,5% пациентов с ИЭ. Ключевое значение в данной ситуации имеет тот факт, что в подавляющем большинстве случаев (79,1%) взятие образцов крови проводилось после назначения антибактериальной терапии. Вероятно, имеет значение присутствие в этиологической картине ИЭ «привередливых» микроорганизмов и, как следствие, возникает необходимость в проведении молекулярных и серологических методов исследования [9].
В качестве возбудителей ИЭ может выступать довольно значительное количество микроорганизмов, большинство из которых являются грам-
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В., Власова Е.Е., Данилова Е.М., Дехнич А.В. и соавт. Этиология инфекционного эндокардита в России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015; 17 (1): 4—10. / Danilov A.I., Alekseeva I. V., Asner T. V., Vlasova E.E., Danilova E.M., Dehnich A.V. isoavt. Jetiologija infekcionnogo jendokardita v Rossii. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2015; 17 (1): 4—10. [in Russian]
2. Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В., Веселова О.В., Власова Е.Е, Дроздович ЕЁ. и соавт. Представления российских врачей об этиологии, диагностике и терапии инфекционного эндокардита. Клин микробиол и антимикроб химиотер 2014; 16 (1): 26—32. / Danilov A.I., Alekseeva I.V., Asner T.V., Veselova O.V., Vlasova E.E., Drozdovich E.L. i soavt. Predstavlenija rossijskih vrachej ob jetiologii, diagnostike i ter-apii infekcionnogo jendokardita. Klin mikrobiol i antimikrob himioter 2014; 16 (1): 26—32. [in Russian]
3. Данилов А.И., Кречикова О.И. Axtinomycetemcomitans: клиническое значение, диагностика, антимикробная терапия. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14 (4): 276—279. / DanilovA.I., Krechikova O.I. A.actinomycetemcomitans: klinicheskoe znachenie, diagnostika, antimikrobnaja terapija. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2012;14 (4): 276—279. [in Russian]
4. Моисеев В.С., Котова Е.О., Караулова .Ю.Ё.Эпидемиология и клиническое течение современного инфекционного эндокардита (по
положительными [1, 4]. Это находит подтверждение в проведённом исследовании, по результатам которого 90,3% всех выщеленныгх микроорганизмов составили грам(+) бактерии.
За последние десятилетия в этиологической структуре ИЭ произошли существенные изменения, ведущим возбудителем вместо группы S.viri-dans стал S.aureus. Данная тенденция находит чёткое подтверждение в результатах проведённого исследования, согласно которому частота выделения S.aureus составила 46,5% от всех выделенных микроорганизмов. Сложившуюся ситуацию следует объяснить изменениями в соотношении факторов риска данной патологии. Первостепенное значение в настоящее время играют «внутривенная» наркомания, инвазивные диагностические и лечебные манипуляции на сердце и крупныгх сосудах [10—12].
Увеличение частоты выщеления Enterococcus spp. у пациентов с ИЭ может быть связано с высокой распространённостью патологии органов брюшной полости и малого таза, а также оперативными вмешательствами на органах этих областей.
В настоящее время отмечается глобальным рост антибиотикорезистентности. В проведённом исследовании доля метициллинорезистентных штаммов S.aureus составила 28,4%, что ограничивает возможности эффективной терапии ИЭ.
Согласно большинству рекомендаций, эффективность антибактериальной терапии ИЭ во многом зависит от этиотропного характера ИЭ [13—15]. В условиях лидирующей позиции S.aureus в этиологической структуре ИЭ и значительной доли «внутривенной» наркомании в структуре факторов риска данной нозологии следует отметить неоправданно низкую частоту назначения высокоактивных в отношении данного возбудителя антимикробных препаратов, в частности гликопептидов, липопептидов, антистафилококковых пенициллинов.
данным муниципальной больницы) 2014; 23 (3): 62—66. / Moiseev V.S., Kotova E.O., Karaulova Ju.L. Jepidemiologija i klinicheskoe techenie sovremennogo infekcionnogo jendokardita (po dannym municipal'noj bol'nicy) 2014; 23 (3): 62—66. [in Russian]
5. DurackD.T., Lukes A.S., BrightD.K. New criteria for diagnosis ofinfective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96 (3): 200—209.
6. Li J.S, Sexton D.J., Mick N, Nettles R, Fowler V.G., Ryan T. at al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30 (4): 633—638.
7. Habib G, Lancellotti P., Antunes M.J., Bongiorni M.G., Casalta J.P., Del Zotti F. et. al. 2015 ESC Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Hear J 2015; 36 (44): 3075—3128.
8. Yew H, Murdoch D. Global trends in infective endocarditis epidemiology. Curr Infect Dis Rep 2012; 14 (4): 367—372.
9. Thuny F, Grisoli D, CollartF, Habib G, Raoult D. Management of infective endocarditis: challenges and perspectives. Lancet 2012; 379: 965—975.
10. Bruun N.E., Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J 2014; 35: 624—632.
11. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. III, Guyton R.A. et. al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2438—2488.
12. DayerM.J., Jones S, PrendergastB, BaddourL.M., LockhartP.B., Thornhill M.H. Incidence of infective endocarditis in England, 2000—13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015; 385: 1219—1228.
13. Okazaki S, Yoshioka D, Sakaguchi M, Sawa Y, Mochizuki H, Kitagawa K Acute ischemic brain lesions in infective endocarditis: incidence, related factors, and postoperative outcome. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 155—162.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Данилов Андрей Игоревич — ассистент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск Козлов Роман Сергеевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск
14. Saby L, Laas O, Habib G, Cammilleri S, Mancini J., Tessonnier L, et. al. Positron emission tomography/computed tomography for diagnosis of prosthetic valve endocarditis: increased valvular 18F-luorodeoxyglucose uptake as a novel major criterion. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2374—2382.
15. KangD.H., Kim Y.J, Kim S.H., Sun B.J., Kim D.H., Yun S.C. et. al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012; 366: 2466—2473.
Козлов Сергей Николаевич — д.м.н, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск
Дехнич Андрей Владимирович — к.м.н., заместителв директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск
