CC BY
26Индукция суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старшего репродуктивного возраста. Влияние экзогенного лютеинизирующего гормона на результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий
кжнтЭ.Ш. Абляева
Клиника «Мать и дитя», Москва
Для цитирования. Абляева Э.Ш. Индукция суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старшего репродуктивного возраста. Влияние экзогенного лютеинизирующего гормона на результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий // РМЖ. 2015. № 14. С. 821-824.
Клинические особенности пациенток старшей возрастной группы
В репродуктивной медицине к пациенткам старшего репродуктивного возраста принято относить женщин старше 35 лет. Каждый год Европейская ассоциация репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ) публикуют свои отчеты по количеству проведенных программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), показателям наступления беременности и другим по различным странам и регионам в соответствии с принятым ESHRE делением по возрастам - до 34, 35-39 и более 40 лет. В нашей стране, согласно отчетам РАРЧ за 2007-2011 гг., число пациенток старшего репродуктивного возраста, участвовавших в программах ВРТ, колеблется: в стандартной программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - в интервале от 31,6 до 42,9%; в программах с использованием метода интрацитоплаз-матической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) -от 40,4 до 45,9% [1].
Как видно из приведенных данных, доля пациенток старшего и позднего репродуктивного возраста в программах ЭКО/ИКСИ составляет более 1/3 [1], при этом половина из них - женщины старше 40 лет [1, 2]. Они составляют значительную часть пациенток с неэффективными исходами программ ВРТ В старшей возрастной группе показатели наступления беременности достоверно ниже, чем у женщин моложе 35 лет, а также у женщин с хорошим ответом яичников [1-3, 6]. У этой категории отмечаются уменьшение способности к зачатию в расчете на один менструальный цикл (МЦ), снижение эффективности программ ВРТ Частота рождения живого ребенка у пациенток с субоптимальным ответом на стимуляцию суперовуляции ниже, чем у больных с хорошим ответом [7, 8]. Деление по возрастам пациенток с бесплодием в программах ВРТ имеет свои обоснования в связи с постепенной утратой женщинами фолликулярного (овариального) резерва.
Фолликулярный резерв отражает способность яичников отвечать на стимуляцию ростом фолликулов, содержащих яйцеклетки. В процессе старения репродуктивный потенциал женщины снижается как за счет истощения запаса фолликулов в яичниках, так и из-за ухудшения качества яйцеклеток. С момента рождения у девочки в результате запрограммированного апоптоза на-
чинается массовая атрезия фолликулов, заложенных в яичниках во внутриутробном периоде, которая продолжается вплоть до наступления менопаузы. Пик потери фолликулярного резерва приходится на возраст 37-38 лет с известными колебаниями. Таким образом, происходит возрастное снижение фолликулярного резерва. Существуют многочисленные исследования, посвященные изучению различных показателей для оценки фолликулярного резерва и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию: возраст, длительность МЦ, количество антральных фолликулов, объем яичников, уровень в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, тестостерона [9-12].
В практической деятельности врача-гинеколога фолликулярный резерв оценивается прежде всего по эхографическим данным: количеству антральных фолликулов в яичниках и биохимическому показателю -уровню антимюллерова гормона (АМГ) в периферической крови. Считается, что АМГ может быть лучшим предиктором овариального ответа, чем такие показатели, как возраст, уровень ФСГ, эстрадиол, ингибин [4, 9, 10].
Безусловно, врач должен учитывать возраст и анамнез пациентки: наличие операций на яичниках и матке, исходы предыдущих программ ВРТ, еще до осмотра пациентки врача должны насторожить сведения об укорочении МЦ на 2-3 дня в течение последних нескольких месяцев. Пороговое значение уровня АМГ, по которому можно прогнозировать нормальный ответ на стимуляцию (>4 фолликулов) с результативностью 98%, -1,26 нг/мл.
Хороший и «бедный» ответы яичников
Выделяют пациенток с хорошим, нормальным и так называемым «бедным», или плохим, ответом яичников на стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО. Хорошим ответом принято считать образование 5 и более преовуля-торных фолликулов на введение стандартных доз фСг и агонистов без необходимости повышения дозы гонадо-тропинов. Для нормального овариального резерва характерны уровни ФСГ не более 10 МЕ/л, ингибина В - не менее 40 пг/мл, АМГ - не менее 1,0 нг/мл, число антральных фолликулов в яичниках - 4-5. «Бедный» (низкий, плохой) ответ - это недостаточная или субоптимальная реакция яичников на введение больших доз (более 300 МЕ/сут) гонадотропинов при стимуляции суперовуляции, при ко-
торой не удается обеспечить рост и созревание более 3 фолликулов. Такую реакцию яичников на индукторы овуляции в англоязычной литературе принято обозначать термином «бедный» («poor»), или «низкий» («low»), ответ.
Женщин, имеющих «бедный» ответ яичников, называют poor responder, в русскоязычной профессиональной среде таких пациенток часто называют «бедные ответчики».
По различным оценкам, число женщин с «бедным» ответом на введение препаратов ФСГ составляет около 10-30% [1, 2, 4, 13]. Большинство пациенток poor responder - это женщины старшей возрастной группы.
По данным A.P. Feraretty et al. [13], у 15% пациенток отмечается плохой ответ яичников, характеризующийся ростом менее 5 фолликулов, несмотря на повышение суточной дозы ФСГ до 450 МЕ, еще у 15% женщин отмечается рост более 5 фолликулов, но при этом требуется усиленная и более длительная стимуляция ФСГ для продолжения и завершения роста фолликулов. Таких пациенток авторы выделяют в отдельную группу - медленного ответа на введение ФСГ - «гипоответчиков» [13, 14].
Следует отметить, что у женщин с «бедным» ответом образуется повышенное число анеуплоидных эмбрионов по сравнению с пациентками с нормальным ответом того же возраста; часто встречающиеся анеуплоидии - моно-сомии и трисомии - указывают на старение яичников [15].
Другими признаками снижения овариального резерва являются уменьшение числа антральных фолликулов и объема яичников, повышение уровня ФСГ, снижение значений ингибина В. К числу пациенток poor responder относятся также женщины с операциями на яичниках и матке. Удаление даже небольших миоматозных узлов, эмболизация маточных артерий по поводу миомы матки, тубэктомии очень часто приводят к снижению фолликулярного резерва яичников.
В силу разнообразных причин (медицинских, социальных) число женщин старшего репродуктивного возраста, особенно в крупных городах, обращающихся в репродуктивные клиники для лечения бесплодия, растет
Практическим врачам, которые являются своеобразным фильтром для направления пациенток старшей возрастной группы с бесплодием в клинику репродукции, необходимо помнить, что реализация репродуктивной функции женщины ограничена ее фолликулярным резервом. Успех лечения бесплодия во многом определяется способностью яичников отвечать на стимуляцию суперовуляции и, в немалой степени, - грамотной и конструктивной позицией врача-гинеколога амбулаторной сети.
Согласно теории 2-х клеток - 2-х гонадотропинов (интегральное взаимодействие лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ в обеспечении оптимального роста фолликула и овуляции), ФСГ вызывает образование антрального фолликула и рост фолликулов, а ЛГ имеет важное значение для преантральной стадии, т. к. стимулирует продукцию андрогенов клетками теки фолликулов [16]. Действие ФСГ на гранулезные клетки осуществляется посредством связывания с рецептором ФСГ. Далее, под влиянием стимуляции ФСГ, андрогены преобразуются в эстрогены в гранулезных клетках фолликулов. Приблизительно на 6-8-й день МЦ гранулезные клетки под воздействием ФСГ индуцируют выработку ЛГ-рецепторов. ЛГ играет критически важную роль в регуляции заключительной стадии созревания яйцеклетки. Таким образом, синергизм между ФСГ и ЛГ необходим для стероидогенеза в яичниках и последующего развития фолликула, овуляции и лютеинизации лидирующего фолликула [17].
Генетический полиморфизм. Роль ЛГ
Реакция яичников на стимуляцию зависит не только от возраста, но и от генетических факторов. Для понимания особенностей ответа яичников на введение гонадотропинов необходимо знание о полиморфизме рецепторов генов ФСГ и ЛГ [18, 19]. ЛГ и ФСГ являются гетеродимера-ми, состоящими из 2-х субъединиц - а и р. Субъединица а идентична у ЛГ и ФСГ, а |3-субъединица определяет специфичность действия каждого из гормонов. Активность гормона проявляется при объединении субъединиц в ди-мер. Рецепторы этих гормонов располагаются в мембранах клеток-мишеней и по структуре весьма схожи.
Наибольшее количество мутаций, влияющих на функцию гонад, выявлено в генах рецепторов ЛГ и ФСГ В генах, кодирующих ФСГ и его рецептор, обнаружено несколько мутаций. Более медленный ответ на стимуляцию ФСГ [18] отмечается у пациенток с полиморфизмом гена рецептора к ФСГ. Для гена |3-субъединицы ЛГ тоже характерен полиморфизм. Кроме нормального гена обнаружены еще 2 аллельных варианта, наиболее частым вариантом является v-p-ЛГ. В различных этнических группах v-p-ЛГ встречается с различной частотой -от 0 до 52%: к примеру, в Италии - в 12-13%, в Китае - в 14% случаев; считается, что в нормальной популяции встречаемость данного гена составляет около 1% [20]. Короткодействующий вариант v-p-ЛГ обладает меньшей биологической активностью.
С. АМдд1 е1 а1. [10] показали, что v-p-ЛГ чаще выявляют у женщин с повышенным потреблением экзогенного рекомбинантного человеческого ФСГ (рФСГ) в программах ВРТ во время стимуляции яичников и небольшим числом полученных яйцеклеток по сравнению с женщинами с нормальным потреблением и ответом на рФСГ. Авторы считают, что субоптимальный ответ яичников на рФСГ можно объяснить меньшей биологической активностью ЛГ [10].
Добавление ЛГ при проведении протоколов овариальной стимуляции
Совершенствование протоколов контролируемой овариальной стимуляции (КОС), особенно с учетом гетерогенности клинико-лабораторных характеристик пациенток, всегда было объектом пристального внимания исследователей. Для улучшения исходов ВРТ у пациенток с «бедным» ответом проводились многочисленные исследования [2-5, 6, 8, 13, 14]. Хотя эффективность монотерапии рчФСГ при использовании ВРТ доказана, опубликованные результаты клинических исследований свидетельствуют о преимуществах дополнительного назначения рекомбинантного ЛГ (рЛГ) пациенткам с недостаточной эффективностью терапии рФСГ [22-27].
Стимуляция только препаратами ФСГ у «бедных ответчиц» приводит к росту небольшого числа фолликулов, недостаточному развитию эндометрия, низкой частоте имплантации и клинической беременности. По данным А.Р. Feraretty е1 а1. [13], около 30% пациенток имеют недостаточный ответ на индукцию суперовуляции препаратами ФСГ в длинных протоколах с применением агонистов. Сниженный ответ на ФСГ может быть связан с ятроген-ным дефицитом ЛГ, вызванным применением агонистов. Для того чтобы добиться полноценного роста фолликулов у пациенток с «бедным» ответом, как правило, используются более 3000-3500 МЕ ФСГ на цикл. Повышенные дозы ФСГ у таких пациенток обеспечивают достаточную зрелость фолликулов и позволяют получить необходимое число яйцеклеток, готовых к оплодотворению.
А.Р. Feraretty et а1. [13] выдвинули гипотезу, которая заключается в том, что потребность в повышенных дозах
ФСГ служит индивидуальным биологическим маркером, косвенным, но высокоспецифичным, дефицита ЛГ, который нельзя выявить путем измерения уровня ЛГ в крови. Эта гипотеза поддерживается исследованием Р. Humai-dan et al. [28]. Авторы показали, что назначение экзогенного ЛГ эффективно у женщин с сывороточной концентрацией ЛГ >1,99 МЕ/л на 8-й день КОС, следовательно, наличие менее биоактивного ЛГ может вызывать повышение сывороточных концентраций гормона [27, 28]. Резистентность яичников клинически может проявляться в виде медленного или «бедного» ответа на контролируемую препаратами ФСГ стимуляцию яичников, которая часто встречается у женщин старшего репродуктивного возраста. Добавление экзогенного ЛГ в ходе КОС при нормогонадотропном бесплодии при ЭКО является дискуссионным с момента появления ВРТ. Главный вопрос связан с необходимостью добавления экзогенного ЛГ на уровне финального созревания ооцитов для завершения фолликулогенеза и подготовки эндометрия к имплантации. Интерес к терапии ЛГ объясняется тем, что в современных протоколах стимуляции концентрация эндогенного ЛГ ниже, чем в естественном МЦ. Применение аналогов гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ), как агони-стов, так и антагонистов, вызывает временное, иногда значительное снижение уровня сывороточного ЛГ. У некоторых пациенток содержание эндогенного ЛГ временно становится даже ниже уровня, чем у женщин с гипого-надотропным гипогонадизмом [28, 30-34].
Можно считать доказанным, что добавление ЛГ может повысить чувствительность яичников к ФСГ, индуцировать секрецию эстрадиола преовуляторным фолликулом, улучшая тем самым рост эндометрия; защитить клетки кумулюса от апоптоза, обеспечить ранние этапы оплодотворения, стимулировать позднюю лютеиниза-цию фолликула и выработку достаточного количества прогестерона. Совершенно бесспорным является на-
значение ЛГ-содержащих препаратов при гипогонадо-тропном состоянии пациентки [24].
В результате многочисленных исследований были определены другие категории пациенток, нуждающихся в добавлении экзогенного ЛГ в программах ВРТ: старшего репродуктивного возраста, с повышенным базаль-ным уровнем ФСГ, медленным ростом фолликулов, низким овариальным резервом, генетическим полиморфизмом ЛГ (табл. 1).
Поскольку мочевые гонадотропины также содержат в своем составе ЛГ, возникает вопрос относительно выбора гонадотропных препаратов между мочевыми и ре-комбинантными для стимуляции суперовуляции в программах ВРТ у пациенток с «бедным» ответом.
В различных исследованиях проводился сравнительный анализ применения мочевых и рекомбинантных гонадотропинов (табл. 2).
Результаты систематического обзора и метаанали-за J.H. Micah et al. [34] данных о применении экзогенного рЛГ в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста показали, что добавление рЛГ у этой категории женщин может повышать частоту имплантации и клинической беременности.
Применение перговериса в программах ВРТ
Перговерис - первый препарат, содержащий комбинацию рФСГ и рЛГ, появился в 2007 г. как итог многочисленных лабораторных и клинических исследований, направленных на повышение результативности программ ВРТ у определенных категорий пациенток. Ре-комбинантные фоллитропин-а (рФСГ) и лутропин-а 75 (рЛГ) содержатся в препарате в соотношении 2:1 (150 МЕ : 75 МЕ). Исследования биоэквивалентности подтвердили, что фармакокинетические характеристики фоллитропина-а и лутропина-а, вводимые в комбинации, сохраняют те же свойства, что и по отдельности [36]. Оба активных вещества находятся в одной ампуле, не требуют раздельного дозирования и смешивания с растворителем и применяются в виде одной подкожной инъекции. В этом отношении перговерис вполне удобен и эргономичен для пациенток (RESOLVE) [35].
В настоящее время имеется достаточно данных об эффективности и безопасности комбинации рФСГ и рЛГ в соотношении 2:1 в препарате перговерис. Эта комбинация является оптимальной для применения в клинической практике. В 1997 г Европейской группой по изучению рЛГ проведено базовое исследование по подбору доз, и подтверждена наиболее высокая эффективность стимуляции овуляции при соотношении гонадотропинов ФСГ и ЛГ 2:1 [37]. Исследователи показали, что ежедневное введение 75 ME рЛГ и 150 ME рФСГ эффективно у большинства женщин и обеспечивает оптимальный рост
Таблица 1. Категории показано добавление пациенток, которым ЛГ в протоколах ВРТ
Категории Литература
Возраст 35 лет и старше Humaidan Р. et al., 2004 [27] Bosch Е. et al., 2009 [24]
Повышенный базальный уровень ФСГ Lisi F. et al., 2005 [23]
Медленный рост фолликулов Ferraretti A.P. et al., 2004 [13]
Исходный «бедный» ответ Placido G. et al., 2004 [26] Ruvolo G. et al., 2007 [8]
Низкий уровень эндогенного ЛГ после десенситизации агонистами ГнРГ Humaidan Р. et al., 2004 [27]
Мутации у-р-ЛГ Alviggi C. et al., 2006 [6]
Таблица 2. Применение рЛГ у пациенток с «бедным» ответом
Литература Категории Результат
Lisi F. et al., 2003 [23] Пациентки, требующие >3000 МЕ рФСГ Повышение частоты клинической беременности после добавления рЛГ
Ferraretti A.P. et al., 2004 [13] Пациентки с отсутствием фолликулярного роста Лучшая частота имплантации и наступления беременности после добавления рЛГ в сравнении с повышением дозы рФСГ или добавлением человеческого менопаузального гормона
De Placido G. et al., 2005 [26] Пациентки с неадекватным ответом после 7 дней стимуляции рФСГ Лучший ответ яичников и более высокая частота прогрессирующей беременности при добавлении рЛГ в сравнении с повышением дозы рФСГ
Ruvolo G. et al., 2007 [8] Пациентки, требующие >3000 МЕ рФСГ Повышение частоты имплантации и наступления беременности после добавления рЛГ. Апоптоз в клетках кумулюса более выражен в группе рФСГ
фолликулов и максимальный рост эндометрия. Небольшой части пациенток может потребоваться доза до 225 МЕ/сут, но даже в этой дозе рЛГ не оказывал иммуноген-ного действия и хорошо переносился [37]. Рекомендуемый режим лечения начинается с назначения 300 ME рФСГ 1 р./сут в течение 5-7 дней. Начиная с 6-8-го дня овариальной стимуляции вместо рФСГ начинают введение 2-х ампул препарата перговерис (300 ME рФСГ и 150 ME рЛГ). Возможно назначение 2-х ампул перговериса (300 ME рФСГ и 150 ME рЛГ) в 1 сут начиная с первого дня КОС, следующей за десенситизацией гипофиза.
Лечение продолжается до необходимого уровня развития фолликула, определяемого по концентрации эстрогенов в сыворотке крови и результатам УЗИ. При увеличении дозы рФСГ следует иметь в виду, что его суточная доза не должна превышать 450 ME.
В 2007-2008 гг. в 29 немецких медицинских центрах ВРТ проводилось наиболее крупное многоцентровое наблюдательное исследование по применению перго-вериса, 58,7% участниц исследования были старше 35 лет. В этом исследовании частота наступления клинической беременности в расчете на перенос эмбрионов составила 27,5%. В 2008-2009 гг. в Испании проводилось другое многоцентровое проспективное наблюдательное исследование, включавшее 19 центров ВРТ с участием пациенток с «бедным» ответом яичников. У всех пациенток стартовая доза перговериса была 300 рФСГ и 150 рЛГ. Частота клинической беременности составила 33,2% в расчете на перенос эмбрионов.
В этих исследованиях была показана достаточно высокая частота наступления клинической беременности у пациенток с субоптимальным ответом яичников на стимуляцию овуляции. K. Buler et al. провели сравнительное исследование эффективности терапии комбинированного применения рФСГ и рЛГ с мочевыми гона-дотропинами, имеющими ЛГ-активность в длинных протоколах с агонистами. Показано, что потребление ФСГ в группе комбинации рФСГ и рЛГ в фиксированном соотношении 2:1 оказалось значительно ниже, а число беременностей на цикл и на перенос, частота имплантации были достоверно и значительно выше, чем в группе мочевых гонадотропинов, имеющих ЛГ-активность. Чтобы выяснить, наблюдается ли этот эффект в протоколах как с агонистами, так и антагонистами ГнРГ, требуются дополнительные исследования.
Таким образом, можно сделать вывод, что у всех пациенток, которым необходимо экзогенное введение ЛГ наблюдается положительный эффект, в т. ч. у пациенток старше 35 лет. Применение перговериса для индукции суперовуляции в программах ВРТ у пациенток старше 35 лет с «бедным» ответом и/или низким уровнем ЛГ является высокоэффективным методом лечения бесплодия.
Литература
1.Материалы http://www.rahr.rU/registr_otchet.php1http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/pdf.
2. Мишиева Н. Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. М, 2008. 34 с.
3. Боярский К.Ю. Влияние возраста на частоту наступления беременности в программе ЭКО// Пробл. репрод. 1999. № 1. С. 33-37.
4. Боярский К.Ю., Гайдуков С. Н. Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях // Акуш. и жен. болезни. 2009. Т. 58. Вып. 3. С. 74-83.
5. Веселовский В.В. Применение перговериса при проведении контролируемой стимуляции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий http://reproduct-endo.com.ua/pdf/13/56_60.pdf.
6. Alviggi C., Clarizia R., Mollo A, Ranieri A, De Placido G. Outlook: who needs LH in ovarian stimulation?// Reprod. Biomed. Online. 2006. Vol. 12. P. 599-607.
7. Loumaye E, Engrand P., Howles C., O'Dea L. Assessment of the role of serum luteinizing hormone and estradiol response to follicle stimulating hormone on in vitro fertilization treatment outcome // Fertil. Steril. 1998. Vol. 69 (Suppl. 2). Р. 76-85.
8. Ruvolo G, Bosco L, Pane A et al. Lower apoptosis rate in human cumulus cells after administration of recombinant luteinizing hormone to women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization procedures // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87. P. 542-546.
9. Seifer D.B., MacLaughlin D. T., Christian B.P. et a. Early follicular serum m llerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles // Fertil. Steril. 2002. Vol. 77 (3). P. 468-471.
10. Aviggi C., Clarizia R., Pettersson K. et al. Suboptimal response to GnRHa long protocol is associated with a common LH polymorphism // Reprod. Biomed. Online. 2009.
11. Fanchin R., Schon uer L. M., Righini C. et a. Serum anti-M llerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3 // Hum. Re-prod. 2003. Vol. 18 (2). P. 323-327.
12. Hazout A., Bouchard P., Seifer D.B. et a. Serum antim llerian hormone/m llerian-inhibitng substance appears to be a more discriminatory marker of assisted reproductive technohgy outcome than follicle-stimulating hormone, inhibin B, or estradiol // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82 (5). P. 1323-1329.
13. Ferraretti A.P., Gianaroli L., Magli M.C. et al. Exogenous luteinizing hormone in controlled ovarian hyperstmulation for assisted reproduction techniques // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82. P.1521-1526.
14. GorgyA., Taranissi M. Defining and predicting the poor responder!//Fertil. Steril. 2001. Vol. 75. P. 226-227.
15. Gianaroli L., Magli M.C., Ferraretti A.P. et al. Gonadal activity and chromosomal constitution of in vitro generated embryos // Mol. Cell. Endocrinol. 2000. Vol. 161. P. 111-116.
16. Ryan K.J., Petro Z. Steroid biosynthesis by human ovarian granulosa and thecal cells // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1966. Vol. 26 (1). P. 46-52.
17. Berger M.J., Taymor M.L. The role of luteinizing hormone in human follicular maturation and function //Am. J. Obstet. Gynecol. 1971. Vol. 111 (5). P. 708-710.
18. De Castro F., Morn F.J., Montoro L. et al. Human controlled ovarian hyperstimulation outcome is a polygenic trait // Pharmacogenetics. 2004. Vol. 14. P. 285-293.
19. Simoni M., Nieschlag E, Gromoll J. Isoforms and single nucleotide polymorphisms of FSH receptor gene: implications for human reproduction // Hum. Reprod. Update. 2002. Vol. 8. P. 413-421.
20. Lamminen T., Huhtaniemi I. A common genetic variant of luteinizing hormone; relation to norma and aberrant pituitary-gonadal function // Eur. J. Pharmacol. 2001. Vol. 414. P. 1-7.
21. Levy D.P., Navarro J.M., Schattman G.L. et a. The role of LH in ovarian stimulation: exogenous LH: let's design the future // Hum. Reprod. 2000. Vol. 15. P. 2258-2265.
22. Filicori M., Cognigni G.E., Samara A et a. The use of LH activity to drive folliculogenesis: exploring uncharted territories in ovulation induction // Hum. Reprod. Update. 2002. Vol. 8. P. 543-557.
23. Lisi F., Rinaldi L., Fishel S. et al. Use of recombinant follicle-stimulating hormone (Gonal F) and recombinant luteinizing hormone (Luveris) for multiple follicular stimulation in patients with a suboptimal response to in vitro fertilization // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. P.1037-1038.
24. Bosch E. Recombinant human FSH and recombinant human LH in a 2:1 ratio combination: a new tool for ovulation induction // Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 4. P. 491-498.
25. Kolibianakis E.M., Collins J., Tarlatzis B. et a. Are endogenous LH levels during ovarian stimulation for IVF using GnRH analogues associated with the probability of ongoing pregnancy? A systematic review// Hum. Reprod. Update. 2006. Vol. 12. P. 3-12.
26. De Placido G., Aviggi C., Perino A. et a. Italian Collaborative Group on Recombinant Human Lu-teinizing Hormone. Recombinant human LH supplementation versus recombinant human FSH (rFSH) step-up protocol during controlled ovarian stimulation in normogonadotrophic women with initial inadequate ovarian response to rFSH. A multicentre, rospective, randomized controlled trial// Hum. Re-prod. 2005. Vol. 20. P. 390-396.
27. Humaidan P., Bungum M., Bungum L., Yding Andersen C. Effects of recombinant LH supplementation in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down-regulation and stimulation with recombinant FSH: an opening study // Reprod. Biomed. Online. 2004. Vol. 8. P. 635-643.
28. Humaidan P., Bungum L., Bungum M., Andersen C. Y. Ovarian response and pregnancy outcome related to mid-follicular LH levels in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down-regulation and recombinant FSH stimulation // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. P. 2016-2021.
29. Cabrera R.A., Stadtmauer L., Mayer J.F. et al. Follicular phase serum levels of luteinizing hormone do not influence delivery rates in in vitro fertilization cycles down-regulated with a gonadotro-pin-releasing hormone agonist and stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone // Fertil. Steril. 2005. Vol. 83. P. 42-48.
30. Fleming R., Lloyd F., Herbert M. et al. Ects of profound suppression of luteinizing hormone during ovarian stimulation on follicular activity, oocyte and embryo function in cycles stimulated with puri ed follicle-stimulating hormone // Hum. Reprod. 1998. Vol.13. P. 1788-1792.
31. Westergaard L.G., Laursen S.B., Andersen C.Y. Increased risk of early pregnancy loss by profound suppression of luteinizing hormone during ovarian stimulation in normogonadotrophic women undergoing assisted reproduction // Hum. Reprod. 2000. Vol.15. P. 1003-1008.
32. Kolibianakis E.M., Zikopoulos K., Schiettecatte J. et a. Profound LH suppression a er GnRH antagonist administration is associated with a signi cantly higher ongoing pregnancy rate in IVF// Hum. Reprod. 2004. Vol. 19. P. 2490-2496.
33. Merviel P., Antoine J.M., Mathieu E. et al. Luteinizing hormone concentrations a er gonadotro-pin-releasing hormone antagonist administration do not in uence pregnancy rates in in vitro fertilization-embryo transfer // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82. P. 119-125.
34. Micah J.H., Eric D. Levens, Gary Levy et al. The use of recombinant luteinizing hormone in patients undergoing assisted reproductive techniques with advanced reproductive age: a systematic review and meta-analysis // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. P. 1108-1113.
35. RESOLVE: The National Infertility Association natio nwide survey finds only 30 percent of patients undergoing infertility treatment are able to administer their medication with one injection per day. Available at: http://www.resolve.org. Accessed 9 Oct 2008
36. Picard et al. Curr Med Res Opin. 2008. Vol. 24 (4). P. 1199-1208.
37. European Recombinant Human L H Study Group. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulatin hormone (FSH)-induced follicular development in LH- and FSH deficient anovulatory women: a dose finding study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. P. 1507-1554.
