CC BY
14
УДК 616.366-071.2-089.12-089.87
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-2-56-60
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ОПТИМАЛЬНОГО УГЛА
ПРОСТРАНСТВЕННОЙ ОРИЕНТАЦИИ СМОТРОВОГО ЛАПАРОСКОПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Мусина1 Ю.С.,Нузова2 О.Б., Каган2 И.И., Файзулина2 Р.Р.
1ГБУЗ «Переволоцкая районная больница», Оренбургская область, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО "Оренбургский государственный медицинский университет", г. Оренбург, Российская Федерация
INDIVIDUAL DIFFERENCES IN THE OPTIMAL SPATIAL ORIENTATION ANGLE OF THE VIEWING LAPAROSCOPE DEPENDING ON THE BODY MASS INDEX FOR CHOLECYSTECTOMY
Musina1Yu.S., Nuzova2 O.B., Kagan21.I., Fayzulina2 R.R.
1Perevolotsk District Hospital', Orenburg Region, Russian Federation 2 Orenburg State Medical University, Orenburg, Russian Federation
Аннотация. Цель работы - улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии на основании определения оптимального угла пространственной ориентации смотрового лапароскопа и индекса массы тела. Клинические исследования охватывали 91 больных с хроническим каль-кулезным холециститом, у которых был выполнен анализ эндовизуализации лапароскопической анатомии структур и органов верхнего этажа брюшной полости в зависимости от пространственной ориентации смотрового лапароскопа при холецистэктомии.У пациентов определяли рост, массу тела, индекс массы тела. Было установлено, что визуализация структур и органов верхнего этажа брюшной полости при выполнении лапароскопической холецистэктомии зависит от плоскости, угла расположения смотрового лапароскопа, индекса массы тела больного. Неудовлетворительную визуализацию определяли при срединном положении лапароскопа под углом 90 градусов, при срединном косом, косом право-латеральном и косом лево-латеральном положениях под углом 60 градусов. Хорошую визуализацию наблюдали у пациентов при срединном косом, косом право-латеральном и косом лево-латеральном положениях под углом 45 градусов у больных с индексом массы тела от 18 до 29, а у больных с
Annotation. The aim of the study was to improve the results of laparoscopic cholecystectomy by determining the optimal angle of spatial orientation and the body mass index. The clinical studies included 91 patients with chronic calculous cholecystitis who underwent endovisual analysis of laparoscopic anatomy of the structures and organs of the upper sector of abdominal cavity, depending on the spatial orientation of the viewing laparoscope during cholecystectomy. The patients' growth, body weight and body mass index were determined. It was found that visualization of the structures and organs of the upper floor of the abdominal cavity during laparoscopic cholecystectomy depends on the plane, the angle of the viewing laparoscope, and the patient's body mass index. Poor visualization was observed with a mid-position of the laparoscope at an angle of 90 degrees, with a median oblique, oblique right-lateral and oblique left-lateral positions at an angle of 60 degrees. Good visualization was observed in patients with median oblique, oblique right-lateral and oblique left-lateral positions at an angle of 45 degrees in patients with the body mass index of 18 to 29, and in patients with the body mass index of 30 to 36 at an angle of 30 degrees. Based on the studies conducted, the optimum angle of spatial orientation of the viewing laparoscope has been obtained, which is to prevent a number of complications and improve the results of laparoscopic cholecystectomy.
—--—
~ 56 ~
индексом массы тела от 30 до 36 под углом 30 градусов. На основании, проведенных исследований был получен оптимальный угол пространственной ориентации смотрового лапароскопа, что позволит предотвратить ряд осложнений и улучшить результаты лапароскопической холе-цистэктомии.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэк-томия, визуализация,улучшение, результатов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Antoniou S.A., Pointner R., Granderath F.A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a systematic review// SurgEndosc. 2011. № 2. Р. 367—377.
[2] Экспертная система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэкто-мии/ В.В.Звягинцев, А.С.Мухин, Ю.А.Долгов, Ю.А. Столяренко // Хирургия.2014. № 3. С. 129 - 135.
[3] Adkins R. B., Chapman W.S., Reddy V.S. Embryology, anatomyandsurgicalapplications of the ex-trahepatic biliary system/ / Surg.Clin. North.Am. 2000. № 80. Р. 363 - 379.
[4] Пучков К.В., Пучков Д.К. Хирургия желчнокаменной болезни: лапароскопия, минилапаро-скопия, единый порт, трансвагинальный доступ, симультанные операции. Москва.:ИД «Медпрактика-М», 2017, 312с.
[5] Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите. / Н.А.Кузнецов, Л.С.Аронов, С.В.Харитонов, А.Т.Бронт-вейн, М.В. Зинякова //Хирургия.2003.№ 5.С. 35 - 40.
[6] Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Осложнения в абдоминальной хирургии/ /Эндоскопическаяхирургия.2000. № 5. С. 3 - 11.
Введение. В настоящее время конкременты в желчном пузыре обнаруживают примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким [1]. Лапароскопия в настоящее время является «золотым стандартом» лечения хронических заболеваний жёлчнокаменная болезнь[2,3]. Однако, несмотря на широкое распространение лапароскопии в хирургии гепатобилиарной
Keywords: laparoscopic cholecystectomy, visualization,
improvement, results.
REFERENCES
[1] Antoniou S.A., Pointner R., Granderath F.A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a systematic review// SurgEndosc. 2011. № 2. P. 367— 377.
[2] Ekspertnaya sistema prognozirovaniya slozhnosti laparoscopicheskoj holecistektomii /V.V. Zvyag-incev, A.S. Muhin, YU. A. Dolgov, YU.A. Stolyarenko // Hirurgiya. 2014. № 3. S. 129 - 135.
[3] AdkinsR.B., ChapmanW.S., ReddyV.S. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahe-patic biliary system// Surg.Clin. North.Am.2000. № 80. P. 363 - 379.
[4] Puchkov K.V., Puchkov D.K.Hirurgiya zhelchnoka-mennoj bolezni: laparoskopiya, minilaparos-kopiya, edinyj port, transvaginal'nyj dostup, sim-ul'tannye operacii. Moskva.:ID «Medpraktika-M», 2017, 312s.
[5] Vybor taktiki, srokov i metoda provedeniya operacii pri ostrom holecistite/ N.A.Kuznecov, L.S.Aronov, S.V.Haritonov, A.T. Brontvejn, M.V. Zinyakova //Hirurgiya. 2003. № 5. S. 35 - 40.
[6] Strizheleckij V.V., Rutenburg G.M., Mihajlov A.P. Oslozhneniya v abdominal'noj hirurgii //Endos-kopicheskaya hirurgiya. 2000. № 5. S. 3 - 11.
системы, хирурги продолжают сталкиваться с трудностями в применении лапароскопической методики в повседневной прак-тике[4]Безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии может быть обеспечена рациональным подходом к размещению лапаропортов[5,6].
Цель работы - улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии на основании определения оптимального угла
—--—
~ 57 ~
пространственной ориентации смотрового лапароскопа и индекса массы тела.
Методы и материалы. Клинические исследования охватывали 91 больных с хроническим калькулезным холециститом, которые находились на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ Переволоцкой районной больницы Оренбургской области. У пациентов определяли рост, массу тела, индекс массы тела (ИМТ). Проводили ультразвуковое исследование печени и желчных путей. Всем пациентам выполнялась классическая лапароскопическая холецистэктомия от шейки, при введении троакаров в стандартных 4 точках: «параумбиликальной», непосредственно выше пупка; «эпигастральной», на 2 -3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3 - 5 см ниже реберной дуги; по средне-ключичной линии на 2 - 4 см ниже правой реберной дуги, с применением 300 оптики. Изучалась анатомия структур и органов верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстная связка, пузырный проток, пузырная артерия, сальниковое отверстие, передняя стенка желудка, начало 12-перстной кишки) при холецистэктомии при введении лапароскопа по отношению к передней брюшной стенки под различными углами, измеряя сам угол наилучшей визуализации при помощи транспортира.Для изучения эндоскопической анатомии верхнего этажа брюшной полости нами были приняты следующие положения смотрового эндоскопа: 1. Срединное вертикальное - в сагиттальной плоскости под углом 900, 2. Срединное косое - в сагиттальной плоскости под углом менее 900, 3. Косое право- латеральное - для осмотра правой половины верхнего этажа брюшной полости под углом менее 900 , 4. Косое лево-латеральное - для осмотра левой половины верхнего этажа брюшной полости под углом менее 900. У больных с хроническим калькулезным холециститом были выявлены антропометрические параметры: рост в диапазоне от 159 до 183 см., масса от 49 до 119 кг с средним возрастом 49,1± 1,3 лет.Полученные данные были обработаны на ЭВМ с помощью программы «Statistica 10».
Результаты и обсуждение. При проведении лапароскопической холецистэктомии при срединном положении лапароскопа под углом 900 градусов у всех больных визуализация ограничивалась большим сальником. При выполнении холецистэктомии при срединном косом положении лапароскопа под углом 60 градусов у 89 (97,80%) больных с хроническим холециститомопределялся только большой сальник.У 2 (2,18%) больных с ИМТ 21 и 30 и визуализировался участок поперечно-ободочной кишки и большой сальник. У 30 (32,97%) больных с ИМТ от 18 до 26 в срединном косом положении лапароскопа под углом 45 градусов определялись: правая и левая доля печени, поддиафрагмальные пространства, брюшина, круглая связка печени, большой сальник. У 9 (9,89%) у пациентов с ИМТ от 18 до 22 визуализировались: правая и левая доля печени, поддиафрагмальные пространство, брюшина, круглая связка печени, большой сальник и передняя стенка желудка. У 15 (16,48%) больных с ИМТ от 20 до 24 были отчетливо видны при холецистэктомии: правая и левая доля печени, поддиафрагмальные пространства, брюшина, круглая связка печени, большой сальник, передняя стенка желудка, дно желчного пузыря. У 20 (21,98%) у пациентов с ИМТ от 27 до 29 визуализация ограничивалась: правой и левой долей печени, круглой связкой, поддиафрагмальными пространствами, большим сальником и брюшиной. У 41 (45,05%) пациентов с ИМТ от 30 до 36 определялись: правая и левая доли печени, круглая связка и передняя стенка желудка. У 53 (58%) больных с ИМТ от 27 до 36 при срединном косом положении эндоскопа под углом 30 градусов визуализировались: правая и левая доли печени, поддиафрагмальные пространства, круглая связка печени, брюшина, большой сальник. У 24 (26%) пациентов с ИМТ 27-36 определялись:правая и левая доли печени, поддиафрагмальные пространства, круглая связка печени, брюшина, большой сальник и передняя стенка желудка.У 38 (42%) больных с ИМТ от 18 до 26 при срединном косом положении эндоскопа под углом 30 градусов визуализировались: правая и левая доли
—--—
~ 58 ~
печени, поддиафрагмальные пространства, круглая связка печени и брюшина.
Приводим клиническое наблюдение. Больная М., 55 лет, находилась на стационарном хирургическом лечении с 5.07.2016г с диагнозом: Жёлчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертония 2ст, 2 ст. ОВР. СН2Аст. Поступила в плановом порядке на оперативное лечение. Рост 164 см, вес 70 кг, ИМТ 26. Обследована ам-булаторно, противопоказаний к плановой операции не выявлено. При поступлении состояние удовлетворительное. 06.07.2016г. после
При лапароскопической холецистэкто-мии во время ревизии органов брюшной полости при косом право-латеральном положении эндоскопа под углом 60 градусов визуализировалась брюшина и большой сальник у всех больных. При осмотре правой половины верхнего этажа брюшной полости под углом 45 градусов у 50 (54,95%) пациентов с ИМТ от 18 до 29 определялись: брюшина, правое поддиа-фрагмальное пространство, правая доля печени, прядь большого сальника. У 16 (17,58%) у пациентов с ИМТ от 18 до 24 визуализировались: брюшина, правое поддиафрагмальное пространство, правая доля печени, прядь большого сальника и дно желчного пузыря. У 8 (8,79%) пациентов с ИМТ от 18 до 24 определялись: брюшина, правое поддиафрагмальное пространство, правая доля печени, прядь большого сальника, дно желчного пузыря и печеночный угол ободочной кишки. У 41 (45,05%) пациентов с ИМТ от 30 до 36 визуализировались: правая доля печени, брюшина и большой сальник.
При осмотре верхнего этажа брюшной полости под углом 30 градусов в косом право-латеральном положении у 39 (42,86%) пациентов с ИМТ от 18 до 26 определялись:
проведения предоперационной подготовки выполнена лапароскопическая холецистэкто-мия под общим наркозом. Во время операции при ревизии органов при срединном косом положении лапароскопа под углом 30 градусов визуализировались: брюшина, поддиафраг-мальные пространства, правая и левая доля печени, круглая связка печени (рис.1). В послеоперационном периоде проведена комплексная консервативная терапия, делались перевязки. На 5-е сутки пребывания в стационаре выписана домой.
брюшина, правая доля печени, правое поддиа-фрагмальное пространство. У 52 (57,14%) пациентов с ИМТ 27 до 36 визуализировались: брюшина, правая доля печени, правое поддиа-фрагмальное пространство, большой сальник. У 12 (13,19%) больных с ИМТ от 29 до 32 определялись: брюшина, правая доля печени, правое поддиафрагмальное пространство, большой сальник и дно желчного пузыря. У 8 (8,79%) больных с ИМТ от 30 до 36 визуализировались: брюшина, правая доля печени, правое поддиафрагмальное пространство, большой сальник, дно желчного пузыря и ободочная кишка. У 1 (1,09%) больного с ИМТ 32 отчетливо определялись: передняя стенка желудка, дно желчного пузыря, ободочная кишка, брюшина, правая доля печени, правое поддиафрагмальное пространство, большой сальник.
Приводим клиническое наблюдение. Больная К., 27 лет, находилась на стационарном хирургическом лечении с 03.10.2016г с диагнозом: Жёлчнокаменная болезньХрониче-ский калькулезный холецистит. Поступила в плановом порядке на оперативное лечение. Рост 169 см, вес 74 кг, ИМТ 26. Обследована ам-булаторно, противопоказаний к операции не
Рис.1. Лапароскопическая картина при выполнении холецистэктомиии при срединном косом положении лапароскопа под углом 30 градусов визуализировались: брюшина, поддиафрагмальные пространства, правая и левая доля печени, круглая связка печени.
—--—
~ 59 ~
выявлено. При поступлении состояние удовлетворительное. 04.10.2016г. после проведения предоперационной подготовки выполнена лапароскопическая холецистэктомия под общим наркозом. Во время операции при ревизии органов при косом право-латеральном положении лапароскопа под углом 30 градусов визуализировались: брюшина, правое поддиа-фрагмальное пространство, правая доля
У 2 (2,19%] больных с ИМТ 30 определялся только большой сальник.Под углом 45 градусов в косом лево-латеральном положении лапароскопа у 50 (54,95%) пациентов с ИМТ от 18 до 29 визуализировались: брюшина, левая доля печени, левое поддиафрагмальное пространство, передняя стенка желудка, большой сальник. У 3 (3,29%) больных с ИМТ 18, 24, 30 определялись: брюшина, левая доля печени, левое поддиафрагмальное пространство, передняя стенка желудка, большой сальник и ободочная кишка. У 41 (45,05%) пациентов с ИМТ от 30 до 36определялись:брюшина, левая доля печени, левое поддиафрагмальное пространство, передняя стенка желудка, большой сальник. Под углом 30 градусов в косом лево-латеральном положении у 50 (54,95%) больных с ИМТ от 18 до 29 визуализировались: брюшина, левая доля печени, левое поддиафрагмальное пространство. У 41 (45,05%) пациентов с ИМТ от 30 до 36 определялись: брюшина, левое поддиафрагмальное пространство, левая доля печени, большой сальник,
печени (рис.2). В удовлетворительном состоянии выписана на 4-е сутки после операции.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии при косом лево-латеральном положении эндоскопа под углом 60 градусов у 89 (97,80%) пациентов с ИМТ от 18 до 36 визуализировались: брюшина и большой сальник.
передняя стенка желудка. Визуализация структур и органов верхнего этажа брюшной полости при выполнении лапароскопической холецистэктомии зависит от плоскости, угла расположения смотрового лапароскопа, индекса массы тела больного. Неудовлетворительную визуализацию определяли при срединном положении лапароскопа под углом 90 градусов, при срединном косом, косом право-латеральном и косом лево-латеральном положениях под углом 60 градусов. Хорошую визуализацию наблюдали у пациентов при срединном косом, косом право-латеральном и косом лево-латеральном положениях под углом 45 градусов у больных с индексом массы тела от 18 до 29, а у больных с индексом массы тела от 30 до 36 под углом 30 градусов. На основании проведенных исследований был получен оптимальный угол пространственной ориентации смотрового лапароскопа, что позволит предотвратить ряд осложнений и улучшить результаты лапароскопической холецистэкто-мии.
Рис.2. Лапароскопическая картина при косом право-латеральном положении лапароскопа под углом 30 градусов определялись: брюшина, правое поддиафрагмальное пространство, правая доля печени.
—--—
~ 60 ~
