CC BY
22
УДК 611.366:616.366-089.87
АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Ю.С. Баталова1'2, И.И. Каган1, О.Б. Нузова1
1ФГБОУ ПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ г. Оренбург, Россия
2ГБУЗ «Переволоцкая районная больница» Оренбургская область, п. Переволоцкий, Россия
Аннотация. Цель исследования — оптимизация результатов лапароскопических холецистэктомий на основе изучения вариантов анатомии структур гепатодуоденальной зоны при введении лапароскопа под различными углами по отношению к передней брюшной стенки. Клинические исследования охватывали 78 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, у которых была изучена вариантная анатомия структур гепатодуоденальной зоны при введении лапароскопа под различными углами по отношению к передней брюшной стенки. У 70 (89,7%) больных имело место типичная анатомия структур гепатобилиарной зоны. В 8 (10,3%) случаях отмечена атипичная анатомия. Необходимым условием для предотвращения осложнений и улучшения результатов лапароскопических холецистэктомий является знание анатомических вариантов строения структур гепатобилиарной зоны. Для лучшей визуализации органов верхнего этажа брюшной полости угол ведения лапароскопа по отношению к передней брюшной стенке должен составлять у тучных больных с ИМТ > 30 — 30 градусов, тогда как у пациентов с ИМТ от 19 до 26—45 градусов что необходимо учитывать при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, гепатобилиарная зона, анатомия, улучшение, лечение.
Введение. В структуре заболеваемости патологией желудочно-кишечного тракта, доля желче-каменной болезни, по данным разных авторов, составляет 50—60% среди всех заболеваний гепатобилиарной системы, у 8% пациентов желчекамен-ная болезнь является основной причиной летальности. Установлено, что в возрастных группах 60—70 лет и старше, популяционная частота холе-цистолитиаза составляет 25% и 30% соответственно [1; 4; 5].
Последние 20 лет в хирургии ознаменовались рядом значительных перемен, которые связаны с внедрением и усовершенствованием минимально инвазивных методик оперативных вмешательств. Лапароскопическая холецистэктомия является пред-почтильной для лечения всех групп пациентов с симптомами желчекаменной болезни [3]. Несмотря на все положительные стороны, бурный рост
числа эндовидеохирургических вмешательств, по данным различных авторов, период освоения техники сопровождался значительным увеличением количества и тяжести интраоперационных осложнений, связанных с ятрогенным повреждением внепечёночных желчных протоков и проходящих в зоне анатомирования крупных артериальных магистралей. По мере накопления опыта лапароскопических операций число этих осложнений снизилось, однако и сегодня многие хирурги с сомнением относятся к перспективам выполнения холецистэктомии с использованием лапароскопической техники [4; 7].
Большинство хирургов причину интраопера-ционных осложнений видят в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепа-тодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии. Однако немаловаж-
—--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Баталова Ю.С., Каган И.И., Нузова О.Б. Анатомические предпосылки усовершенствования.
----—-
ное место в опасности этих повреждений играют и атипичные варианты анатомии расположения внепечёночных протоков и ветвей печёночных артерий [2].
Цель исследования — оптимизация результатов лапароскопических холецистэктомий на основе изучения вариантов анатомии структур гепатодуо-денальной зоны при введении лапароскопа под различными углами по отношению к передней брюшной стенки.
Материалы и методы. Клинические исследования охватывали 78 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ Переволоцкой районной больницы Оренбургской области с 01.01.2015 г. по 31.05.16 г. Всем пациентам проводились инструментально-лабораторные исследования: ЭКГ, клинический анализов крови и мочи, группа крови, ИИ-фактор, биохимические исследования крови (общий белок, его фракции, сахар, билирубин, мочевина, хлориды), а также изучались показатели свертывающей и про-тивосвертывающей систем крови (время свертывания, длительность кровотечения, протромбино-вый индекс, фибриноген, количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, международное нормализованное отношение — МНО), УЗИ гепатобилиарной зоны. Всем больным выполнялась классическая лапароскопическая холецистэктомия от шейки, при введении троакаров в стандартных 4 точках: «пара-умбиликальной», непосредственно выше пупка; «эпигастральной», на 2—3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3 -5 см ниже реберной дуги; по среднеключичной линии на 2—4 см ниже правой реберной дуги. При проведении оперативных вмешательств изучалась анатомия органов верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстная связка, пузырный проток, пузырная артерия, сальниковое отверстие, передняя стенка желудка, начало 12-перст-ной кишки, селезенка) при ведении лапароскопа по отношению к передней брюшной стенки под следующими градусами — 30°, 45°, 60°, 90° в различных плоскостях.
Полученные данные были обработаны с помощью программы «Статистика 6.1».
Результаты и их обсуждение. Из оперированных больных мужчин 12 (15,4%), женщин — 66
(84,6%). Средний возраст больных составил 49,1 ± ± 1,3 лет. У 70 (89,7%) больных наблюдалась типичная анатомия структур гепатодуоденальной зоны. В 8 (10,3%) случаях отмечена атипичная анатомия. Из встречаемых вариантов мы выявили аномалию строения желчных протоков, артериальных ветвей. В четырех случаях (5,1%) пузырная артерия имела рассыпной тип, у трех больных (3,8%) встретился короткий общий печеночный проток, у одной больной (1,3%) имел место дополнительный желчный проток, так называемый ход Люшка. При лапароскопической холецистэктомии, особенно при атипичной анатомии треугольника Кало, тщательно выделялась зона выхождения пузырного протока из желчного пузыря, начиная манипуляцию у шейки желчного пузыря. При рассыпном типе деления пузырной артерии выполнялось клипирование всех ее ветвей.
При проведении оперативного вмешательства всем больным выполнялось измерение угла между первым (рабочим) троакаром и передней брюшной стенкой для определения угла более четкой визуализации органов верхнего этажа брюшной полости. При осмотре верхнего этажа брюшной полости под углом 30 градусов лапароскопическая картина ограничивается визуализацией по всем плоскостям снизу — брюшиной, в правом латеральном положении — передней поверхностью правой доли печени, правым поддиафрагмальным пространством, при центральном — круглой связкой печени, при левом латеральном положении — левым поддиа-фрагмальным пространством. Под углом 45 градусов при расположении центрального троакара в правом латеральном положении определяется правая доля печени, дно желчного пузыря, правое поддиафрагмальное пространство, большой сальник, при центральном расположении — круглая связка печени, правая и левая доли печени, брюшина, большой сальник, при левом латеральном положении — справа круглая связка печени, на переднем плане — передняя стенка желудка, левое поддиафрагмальное пространство, брюшина, большой сальник (рис.).
Под углом 60 градусов визуализируется при центральном положении троакара — сверху и по центру нижняя треть круглой связки печени, снизу большой сальник, при латеральных положениях — большой сальник. Под углом 90 градусов во всех плоскостях был виден только большой сальник.
—--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 8
----—-
Следует отметить, что угол удобной визуализации менялся в зависимости от массы тела пациента, соответственно у тучных больных с индексом
массы тела (ИМТ) > 30 угол стремится к более острому, что составило 30 градуса, тогда как у пациентов с ИМТ от 19 до 26 угол составляет 45 градусов.
Рис. У больной С., рост 171 см, вес 80 кг. Лапароскопическая картина при центральном положении троакара под углом 45 градусов:
1 — брюшина, 2 — правое поддиафрагмальное пространство, 3 — правая доля печени, 4 — левая доля печени, 5 — круглая связка, 6 — большой сальник
Выводы. Необходимым условием для предотвращения осложнений и улучшения результатов лапароскопических холецистэктомий является знание анатомических вариантов строения структур гепатобилиарной зоны. Для лучшей визуализации органов верхнего этажа брюшной полости угол введения лапароскопа по отношению к передней брюшной стенке должен составлять у тучных больных с ИМТ > 30 — 30 градусов, тогда как у пациентов с ИМТ от 19 до 26 угол 45 градусов, что необходимо учитывать при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Звягинцев В.В., Мухин А.С., Долгов Ю.А., Сто-ляренко Ю.А. Экспертная система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. 2014. № 3. С. 129—135.
2. Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонов С.В., Бронтвейн А.Т., Зинякова М.В. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия. 2003. № 5. С. 35—40.
3. Столин А.В. Тактика лечении гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита // Вестник ВолгГМУ. 2008. № 4. С. 34—36.
4. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Осложнения в абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 5. С. 3—11.
5. Фейдоров И.Ю. Болевой синдром после лапароскопической холецистэктомии: аспекты упреждающей местной анестезии // Эндоскопическая хирургия. 2013. № 6. С. 64—68.
6. Adkins R.B., Chapman W.S., Reddy V.S. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahe-patic biliary system // Surg. Clin. North. Am. 2000. V. 80. Р. 363—379.
7. Leggett P.L., Churchman-Winn R,, Miller G. Minimizing ports to improve laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 2000. № 14. P. 32—36.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 44 ~
EamanoBa fö.C., Каган H.H., Hy30Ba O.E. ÄHaxoMMHecKHe npegnocBmKH ycoBepmeHCTBOBaHHa.
----—
ANATOMICAL PREMISES OF IMPROVEMENT THE LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Yu.S. Batalova1'2, I.I. Kagan1, O.B. Nuzova1
1 Orenburg State Medical University Orenburg, Russia 2Perevolotskaya District Hospital Orenburg region, Perevolotsky district, Russia
Annotation. The purpose of the study is to optimise the results of laparoscopic cholicystomies on the basis of studies of the variant anatomy of hepatoduodenal zone structures when inserting the laparoscope at different angles as related to the anterior wall of the abdomen. Clinical studies included 78 patients with acute and chronic calculous cholecystitis, in which the variant anatomy of the hepatoguodenal zone structures was studied while inserting the laparoscope at different angles in relation to the front abdominal wall. In 70 (89.7%) patients there was observed the typical anatomy of structures of the hepatobiliary zone. In 8 (10.3%) cases atypical anatomy was recorded. The knowledge of anatomic peculiarities of the hepatobiliary zone structures is the necessary condition for complications prevention and for improvement the results of laparoscopic cholecystectomy. For better visualization of organs of the upper layer of abdominal cavity, the angle of laparoscope introduction, as regards the anterior abdominal wall, is to be 30 degrees in obese patients with IBM>30, while in patients with IBM from 19 to 26 degrees it is to be 45 degrees, which is to be taken into consideration in laparocholecystomy.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, hepatobiliary zone, anatomy, improvement, treatment.
REFERENCES
1. Zvjagincev V.V., Muhin A.S., Dolgov Ju.A., Stolja-renko Ju.A. Jekspertnaja sistema prognozirovanija slozhnosti laparoskopicheskoj holecistjektomii. Hirurgija, 2014, no. 3, pp. 129—135.
2. Kuznecov N.A., Aronov L.S., Haritonov S.V., Brontvejn A.T., Zinjakova M.V. Vybor taktiki, srokov i metoda provedenija operacii pri ostrom holecistite. Hirurgija, 2003, no. 5, pp. 35—40.
3. Stolin A.V. Taktika lechenii gnojno-destruktivnyh form ostrogo kal'kuleznogo holecistita. Vestnik VolgGMU, 2008, no. 4, pp. 34—36.
4. Strizheleckij V.V., Rutenburg G.M., Mihajlov A.P. Oslozhnenija v abdominal'noj hirurgii. Jendoskopicheskaja Hirurgija, 2000, no. 5, pp. 3—11.
5. Fejdorov I.Ju. Bolevoj sindrom posle laparoskopicheskoj holecistjektomii: aspekty uprezhdajushhej mestnoj anestezii. Jendoskopicheskaja hirurgija, 2013, no. 6, pp. 64—68.
6. Adkins R.B., Chapman W.S., Reddy V.S. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahepatic biliary system. Surg. Clin. North. Am, 2000, vol. 80, pp. 363—379.
7. Leggett P.L., Churchman-Winn R Miller G. Minimizing ports to improve laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc, 2000, no. 14, pp. 32—36.
