Индивидуальная теоретическая подготовка врачей-хирургов к оказанию хирургической помощив чрезвычайных ситуациях Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

2013

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 3

ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УДК 616-001.3-617-089 А. П. Трухан

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ-ХИРУРГОВ К ОКАЗАНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

В настоящее время в медицинской литературе большое внимание уделяется различным вопросам медицины катастроф, в том числе и хирургическим аспектам оказания помощи пострадавшим вследствие чрезвычайных ситуаций [1-5]. Это связано с общемировой тенденцией увеличения числа техногенных катастроф, в том числе и террористических актов, что обуславливает востребованность данных знаний врачами всех специальностей, включая и врачей-хирургов. При этом в литературе приводятся как данные описательного характера, касающиеся какой-либо чрезвычайной ситуации, так и результаты специально проводимых научных исследований.

В последние годы в Республике Беларусь произошел ряд чрезвычайных ситуаций, сопровождающихся появлением большого количества пострадавших, характер хирургической патологии у которых во многом был идентичен боевой хирургической травме: террористический акт в городе Минске 3 июля 2008 г., взрыв на заводе «Пинскдрев» 25 октября 2010 г., террористический акт в городе Минске 11 апреля

2011 г., взрыв газа в жилом доме в деревне Малиновка Логойского района 8 февраля

2012 г. При этом, как правило, именно врачи системы Министерства здравоохранения первыми начинали оказывать медицинскую помощь пострадавшим. Наиболее крупной чрезвычайной ситуацией стал террористический акт 11 апреля 2011 г. на станции «Октябрьская» Минского метрополитена — взрыв самодельного взрывного устройства, начиненного дополнительными поражающими элементами. В результате данного теракта 11 человек погибло на месте взрыва. В стационары города 11 апреля 2011 г. за медицинской помощью обратились 195 пострадавших, в возрасте от 2 до 65 лет. В оказании медицинской помощи в день теракта принимали участие 15 больниц, как «гражданские» учреждения здравоохранения, так и «432 Главный военный клинический медицинский центр Вооруженных сил Республики Беларусь» и «Республиканский госпиталь Министерства внутренних дел Республики Беларусь» [6].

Трухан Алексей Петрович — кандидат медицинских наук, доцент, Белорусский государственный медицинский университет, Минск; e-mail: aleksdoc@yandex.ru

© А. П.Трухан,2013

Все это подтвердило актуальность знания вопросов хирургии катастроф (хирургии чрезвычайных ситуаций) для врачей-хирургов Республики Беларусь. Однако ранее исследования по данной тематике в нашей стране не проводились, что потребовало более подробного изучения этих вопросов. Это обусловило проведение научной работы, некоторые результаты которой представлены в данной статье.

Исследование выполнялось в рамках научно-исследовательских работ кафедры военно-полевой хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет» «Оптимизация оказания помощи при боевой хирургической травме» (№ 3.07.10) и «Разработать и внедрить новые инновационные методы диагностики и комплексного лечения пациентов с острой и хронической хирургической патологией» (№ 20110630).

Цель исследования: оценить уровень знаний врачей-хирургов, работающих в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь, по вопросам оказания хирургической помощи пострадавшим вследствие чрезвычайных ситуаций.

Материалы и методы. Для достижения цели исследования было проведено анкетирование врачей-хирургов, работающих в различных лечебных учреждениях Министерства здравоохранения Республики Беларусь. В исследовании принимали участие врачи-хирурги, проходившие курсы повышения квалификации по различным тематикам на кафедрах хирургии, неотложной хирургии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф в Государственном учреждении образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (Минск). Исследование выполнялось по согласованию с ректором д-ром мед. наук, профессором, член-корреспондентом Национальной академии наук Республики Беларусь Ю. Е. Де-мидчиком.

На этапе подготовки исследования при помощи специальной тематической литературы [7-10] автором были разработаны вопросы для тестирования, утвержденные научной проблемно-экспертной комиссией «Хирургические болезни» (протокол № 1 от 14.03.2012). Вопросы были разделены на три тематических блока («Патогенез синдрома длительного сдавления (СДС)», «Лечение СДС», «Огнестрельная рана»), каждый из которых включал 10 вопросов. Выбор данной тематики был обусловлен тем, что по данным литературы при чрезвычайных ситуациях антропогенного характера повреждения хирургического профиля представлены чаще всего огнестрельными ранениями (в том числе и взрывной травмой), синдромом длительного сдавления и термическими повреждениями. Таким образом, врачам-хирургам предлагалось 30 вопросов, которые отражали основные особенности патогенеза и лечения данных видов боевой хирургической травмы. Каждый вопрос предполагал один правильный ответ, который необходимо было выбрать из четырех или пяти предложенных вариантов.

В соответствии с целями исследования, для проверки знаний врачей-хирургов по хирургии чрезвычайных ситуаций тестирование проводилось без предварительного предупреждения анкетируемых. Каждому врачу-хирургу, принимавшему участие в исследовании, выдавалась индивидуальная анкета, в которой необходимо было указать стаж работы, квалификационную категорию, наличие специализации и прохождение клинической ординатуры, характеристику места работы, для последующей оценки влияния данных признаков на количество правильных ответов. При этом какие-либо паспортные данные (фамилия, имя, отчество и т. д.) в анкете

не указывались, т. е. тестирование было анонимным. В специальной таблице вписывались ответы на каждый из предложенных вопросов. Полученные данные заносились в таблицу «Excel» и в последующем обрабатывались с помощью программы «STATISTICA» (версия 6.0) и «BIOSTAT» (для анализа многопольных таблиц сопряженности). Соответствие распределения количественных признаков закону нормального распределения проверяли при помощи критерия Колмогорова—Смирнова. Данные, характеризующиеся непараметрическим распределением, представлены в виде Me (25%-75%), где Me — медиана, (25%-75%) — 25 и 75 процентили. Анализ статистической значимости межгрупповых различий качественных признаков проводили с помощью критерия х2 Пирсона. Для оценки статистической значимости различий в количественных признаках, не соответствующих закону нормального распределения, между двумя группами применяли U-тест Манна—Уитни, между тремя и более группами — H-тест Крускала—Уоллиса. Результаты считали достоверно различными при уровне значимости p < 0,05.

Результаты и их обсуждение. В исследовании приняли участие 270 врачей-хирургов. Стаж хирургической работы составлял от 1 года до 48 лет — 12 (2-23) (Ме (25-75)). 80 врачей-хирургов (29,6%) не имели квалификационной категории, у 51 (18,9%) была вторая, у 91 (33,7%) — первая, у 48 (17,8%) — высшая квалификационная категория. 38 врачей-хирургов (14,1%) имели «узкую» специализацию (онкология — 6, оториноларингология — 1, проктология — 3, сосудистая хирургия — 1, торакальная хирургия — 3, травматология — 7, ультразвуковая диагностика — 1, урология — 6, челюстно-лицевая хирургия — 1, эндоскопия — 9). 40 врачей-хирургов (14,8%) ранее окончили клиническую ординатуру.

59 (21,9%) врачей-хирургов работают в городе Минске (столица), 57 (21,1%) — в областных центрах и 154 (57,0%) — в районных центрах. В поликлиниках работают 63 (23,3%) врача-хирурга, в общехирургических отделениях — 190 (70,4%) и в специализированных хирургических отделениях — 17 (6,3%). При этом не было выявлено статистически значимых различий по соотношению «амбулаторное звено / стационарное звено» в группах «Минск», «Областной центр», «Районный центр» (х2 = 0,185, p = 0,912), что свидетельствует о равномерном распределении врачей-хирургов, участвующих в исследовании, по данным признакам.

Таким образом, в исследовании принимали участие врачи-хирурги, различающиеся как по месту работы (уровень учреждения здравоохранения и место его расположения), так и по индивидуальным параметрам (стаж работы, квалификационная категория, наличие специализации и прохождение клинической ординатуры). Это позволяет утверждать, что представленная выборка соответствует генеральной совокупности и позволяет достигнуть цели исследования.

Учитывая то, что распределение полученных данных о количестве правильных ответов отличалось от нормального, их можно представить в виде Ме (25%-75%). Общие результаты тестирования равны 14 (12-16) (количество правильных ответов на 30 предложенных вопросов). Результаты ответов на различные тематические блоки (каждый содержал по 10 вопросов) составили: огнестрельная рана — 3 (2-4), патогенез синдрома длительного сдавления — 6 (5-7), лечение синдрома длительного сдавления — 5 (4-6).

Следующим этапом исследования стало определение влияния на количество правильных ответов (на все 30 вопросов) различных признаков, определяющих как индивидуальную подготовку врача-хирурга, так и характеризующих место его работы.

Было установлено, что стаж работы врачом-хирургом не влиял на количество правильных ответов. По нашему мнению, показанный уровень подготовки по данным проблемам у врачей-хирургов с небольшим стажем работы обусловлен «остаточными» знаниями, полученными в период обучения в медицинском университете, а у более возрастных врачей-хирургов — приобретенным за время работы клиническим опытом и самостоятельным изучением данных вопросов.

Также на уровень знаний по исследуемым вопросам не влияло наличие и выраженность признака «квалификационная категория» (отсутствует, вторая, первая, высшая). Это связано с тем, что при сдаче экзамена на присвоение квалификационной категории (как при компьютерном тестировании, так и при устном ответе) не учитываются знания врачей-хирургов по вопросам патогенеза и лечения огнестрельных ранений (в том числе и минно-взрывных), а также синдрома длительного сдавления.

Не влияло на показанный уровень знаний и наличие оконченной клинической ординатуры. Мы объясняем это тем, что в программу клинической ординатуры «гражданских» медицинских вузов не включены вопросы боевой хирургической травмы, что приводит к тому, что данные вопросы не изучаются врачами-хирургами.

Также не было установлено статистически значимого влияния на количество правильных ответов в группах, различающихся по признаку «наличие "узкой" специализации».

Не оказывала статистически значимого влияния на уровень знаний выраженность признака «город Минск, областной центр, районный центр». Это подтверждает тот факт, что исследуемая проблема актуальна для лечебных учреждений всей страны, как для столичных клиник, так и для районных больниц.

Безусловно, нельзя говорить о полном соответствии уровня теоретических знаний по теме и качеством практически оказываемой помощи. Тем не менее, при анализе результатов ответов на некоторые «базовые» вопросы возникают сомнения в способности ряда врачей-хирургов правильно оказывать хирургическую помощь пострадавшим с данной патологией. В качестве примера можно рассмотреть вопрос о специфическом факторе патогенеза огнестрельной раны. Только в 10% анкет (27) был выбран правильный вариант ответа «энергия бокового удара». Другие выбранные варианты ответов на данный вопрос: энергия гидродинамического удара — 209 (77,4%), энергия прямого удара — 25 (9,2%), энергия торцевого удара — 5 (1,9%). А ведь незнание или непонимание роли энергии бокового удара в формировании раневого канала, прежде всего зоны вторичного некроза (зоны «молекулярного сотрясения»), приводит к ошибкам при выполнении первичной хирургической обработки (ПХО). Чаще всего это касается выбора способа завершения ПХО, непонятного стремления «гражданских» врачей наложить первичные швы на огнестрельную рану любой локализации, что часто приводит к развитию раневой инфекции.

Таким образом, существует взаимосвязь между уровнем теоретических знаний по вопросам хирургии чрезвычайных ситуаций и способностью врачей-хирургов к практическому оказанию помощи пострадавшим.

Итак, следует признать недостаточным уровень знаний врачей-хирургов, работающих в учреждениях Министерства здравоохранения Республики Беларусь, по некоторым вопросам хирургии катастроф.

На показанный уровень знаний хирургии катастроф не оказывают статистически значимого влияния место работы врачей-хирургов и их индивидуальные параметры (стаж работы, квалификационная категория, наличие «узкой» специализации, окончание клинической ординатуры).

Необходима коррекция системы подготовки врачей-хирургов в Республике Беларусь по вопросам оказания помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

Литература

1. Взрывные поражения: рук-во для врачей и студентов / под ред. чл.-корр. РАМН проф. Э. А. Нечаева. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. 656 с.

2. Кошелев А. А. Медицина катастроф. Теория и практика: учеб. пособие. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 320 с.

3. Левчук И. П., Третьяков Н. В. Медицина катастроф: курс лекций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 240 с.

4. Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: учебник. М.: Медицина, 1998. 592 с.

5. Шаповалов В. М., Грицанов А. И., Сорокин А. А., Большаков О. В. Взрывные поражения при технических катастрофах и террористических актах. СПб.: МОРСАР АВ, 2001. 223 с.

6. Трухан А. П., Жидков С. А., Корик В. Е. Особенности обращения за медицинской помощью пострадавших при террористическом акте 11 апреля 2011 года // Экстренная медицина. 2012. № 2. С. 56-62.

7. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И. Ю. Быкова, Н. А. Ефимен-ко, Е. К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.

8. Военно-полевая хирургия: учебник / С. А. Жидков [и др.]; под ред. С. А. Жидкова и С. Н. Шнит-ко. Минск: БГМУ, 2008. 350 с.

9. Нечаев Э. А., Ревской А. К., Савицкий Э. А. Синдром длительного сдавления: руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. 208 с.

10. Ярмагомедов А. А., Костомарова Л. Г., Стажадзе Л. Л. Оценка степени подготовки врачей скорой помощи по проблеме: «Диагностика и лечение синдрома длительного сдавления на догоспитальном этапе» // Медицина катастроф. 2000. № 3. С. 54-57.

Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.