CC BY
49
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика повреждений у пострадавших при террористическом акте в Минском метрополитене 11 апреля 2011 года
Трухан А.П.1, Жидков С.А.2, Корик В.Е.1
1 Белорусский государственный медицинский университет, Минск
2 Военно-медицинское управление Министерства обороны Республики Беларусь, Минск
Trukhan A.P.1, Zhidkov S.A.2, Korik V.E.1
Belarusian State Medical University, Minsk 2Military Medical Department of the Ministry of Defense of the Republic of Belarus
Сharacteristic of damages of victims at act of terrorism in the Minsk underground on april, 11th, 2011
Резюме. Взрывные поражения при террористических актах приводят к большому количеству пострадавших с повреждениями различных анатомических областей. В данной статье на основании анализа лечения 195 пострадавших выявлены основные виды общих изменений организма, а также повреждения различных анатомических областей. Полученные данные помогут врачам лучше ориентироваться в разнообразии патологии данной категории пациентов.
Ключевые слова: взрывные поражения, пострадавшие, террористический акт.
Summary. Explosive defeats at acts of terrorism lead to occurrence of a considerable quantity of victims with damages of various anatomic areas. In given article on the basis of the analysis of treatment of 195 victims principal views of the general changes of an organism, and also damage of different anatomic regions are revealed. The obtained data will help doctors to be guided better in a variety of a pathology of the given category of patients. Keywords: explosive defeats, victims, act of terrorism.
Взрывные поражения занимают отдельное место среди огнестрельных ранений, поскольку приводят к одномоментному возникновению повреждений, разнообразных как по анатомическим областям, так и по системам органов [2, 3]. Особенно это выражено при взрывах мирного времени, в том числе при осуществлении террористических актов. Это связано с преимущественным проведением взрывов в местах массового скопления людей и отсутствием у них средств защиты, в отличие от военнослужащих [1, 6-8].
В результате таких чрезвычайных ситуаций медицинские работники сталкиваются с оказанием помощи большому количеству пострадавших с патологией, не характерной для мирного времени, что требует от врачей разных специальностей знания основных вопросов патогенеза и лечения взрывных поражений. По данным литературы, часто врачам сложно работать при массовом поступлении пациентов с большим количеством повреждений [4, 5].
Именно по этим причинам работниками кафедры военно-полевой хирургии начато исследование, посвященное лечению пострадавших в результате взрыва на станции «Октябрьская» Минского метрополитена 11 апреля 2011 года.
Цель исследования - на основании анализа оказания медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших при минно-взрывной травме выявить наиболее часто возникающие повреждения и оптимизировать направления диагностического поиска.
Работа проводится в рамках научно-исследовательских работ кафедры военно-полевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета «Оптимизация оказания помощи при боевой хирургической травме» (№3.07.10) и «Разработать и внедрить новые инновационные методы диагностики и комплексного лечения пациентов с острой и хронической хирургической патологией» (№20110630). Исследование проводится по согласованию с председателем Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета В.И.Сиренко. Анализ первичной документации проводился по разрешению главных врачей учреждений здравоохранения. Исследовательская работа в ведомственных лечебных учреждениях проводилась по согласованию с вышестоящим командованием (в 432-м главном военном клиническом медицинском центре -с Военно-медицинским управлением Министерства обороны, в Республикан-
ском госпитале Министерства внутренних дел - с Департаментом финансов и тыла Министерства внутренних дел).
Мы не стремились провести анализ повреждений у всех пострадавших в результате данного террористического акта. Наша задача - сформировать у широкого круга врачей нашей страны представление о том, с какой патологией они могут столкнуться при оказании помощи пострадавшим с взрывными повреждениями в первые часы после возникновения чрезвычайной ситуации, когда идет наиболее интенсивное поступление пациентов. Знание основных видов данной патологии может сориентировать врача на более рациональный диагностический поиск.
Материалы и методы
Работа основана на анализе заключительных клинических диагнозов пострадавших, доставленных в лечебные стационары города Минска 11 апреля 2011 года. Для этого использовали списки пострадавших, заверенные подписью руководителя лечебного учреждения и гербовой печатью, ксерокопии статистических карт и выписных эпикризов госпитализированных, ксерокопии осмотров врачей приемного отделения пострадавших, направленных на амбулаторное
№7^ 2012
медицинские новости |б3
лечение либо переведенных в другое лечебное учреждение. В исследование были включены обращения 195 пострадавших в возрасте от 2 до 65 лет: женщины - 111 (56,9%), мужчины - 84 (43,1%). Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере при помощи программы «Excel».
Результаты и обсуждение
Всего в анализ включены обращения 195 пострадавших. Один из пострадавших по прибытии в лечебное учреждение отказался от осмотра и обследования, что было оформлено документально. У одной пострадавшей на основании результатов осмотра и обследования был выставлен диагноз «Здорова», у 3 пострадавших - «Хирургической (травматологической) патологии не выставлено». Таким образом, патологические изменения были выявлены у 190 пострадавших, что составило 97,4% обратившихся за медицинской помощью. Тем не менее даже обратившимся без выявленной патологии требовалось уделить время медицинских работников для осмотра, обследования, оформления соответствующей документации. Поэтому мы рассчитывали удельный вес повреждений исходя из общего числа обратившихся - 195 человек. Следовательно, следует учитывать вероятность обращения за медицинской помощью лиц без патологии, так как они могут требовать к себе повышенного внимания и тем самым мешать обследованию других пострадавших.
Прежде чем начать рассмотрение частных видов повреждений, нельзя не рассмотреть изменения общего состояния организма пострадавших. Эти изменения могут влиять на течение местных повреждений, в той или иной степени утяжеляя их, а в ряде случаев являются единственным видом выявленной патологии. При приеме пострадавших из очага взрыва врачи «психологически» настроены, в первую очередь, на выявление ранений и закрытых травм, поэтому пострадавшим без видимой патологии уделяется меньше внимания. Однако необходимо помнить о том, что даже видимое отсутствие повреждений не обозначает стабильное состояние пострадавшего.
Отдельно необходимо выделить пострадавших с наличием беременности, так как в данном случае речь идет о спасении двух жизней. У 5 из 111 женщин (4,5%) была беременность различного срока, причем трем из них был выставлен диагноз: «Угроза прерывания беременности». У 2 пациенток угроза выкидыша, в совокупности с психоэмоциональным
стрессом, была единственной выявленной патологией. Еще у 3 женщин были различные повреждения мягких тканей, у одной из них - с черепно-мозговой травмой. Таким образом, при обследовании и лечении пострадавших женщин детородного возраста необходимо учитывать возможность наличия беременности, в том числе и малого срока, плохо заметную при внешнем осмотре, а также вероятность развития выкидыша на фоне перенесенного стресса либо повреждений.
У 16 пострадавших были выявлены различные виды посттравматических стрессовых реакций (мы учитываем тех пострадавших, у которых данные расстройства указывались в заключительном клиническом диагнозе). Формулировка диагнозов несколько различалась в каждом конкретном случае («посттравматическая стрессовая реакция», «острая реакция на стресс», «психоэмоциональный стресс» и т.д.). У 6 пострадавших это было единственной выявленной патологией. Следует учитывать, что степень выраженности данных расстройств может быть различной, в ряде случаев потребовалась госпитализация в отделение реанимации для индивидуального медицинского наблюдения. Необходимо раннее выявление пострадавших с такими расстройствами, так как они могут представлять опасность не только для самих себя, но и для окружающих.
У 8 пострадавших было обнаружено отравление продуктами горения (токсическое действие дымов, газов). В 4 случаях это было единственно выявленной патологией, в 3 случаях сочеталась с термоингаляционной травмой, в 1 случае - с общей реакцией на стресс.
У 4 пострадавших был диагностирован гипертонический криз как результат обострения на фоне посттравматической стрессовой реакции имеющейся артериальной гипертензии. Причем в 3 случаях гипертонический криз с острой реакцией на стресс были единственной выявленной патологией. Все это потребовало соответствующей корректировки лечения.
У 17 пострадавших в диагнозе фигурировало понятие «травматический шок» различных степеней тяжести (от 1 до 3-4), у 3 - «геморрагический шок», у 3 - «острая кровопотеря». Тем не менее, по нашему мнению, встречаемость травматического и геморрагического шока среди данных пострадавших была выше, просто врачи при формулировке заключительного клинического диагноза не всегда учитывали эти понятия.
Таким образом, при обследовании и лечении пострадавших нельзя ограничиваться выявлением только местных изменений. Обследование пострадавшего должно начинаться с оценки жизненных функций, затем проводится общий осмотр, и только после этого начинается оценка частной симптоматики, т.е. не следует «зауживать» диагностический поиск выявлением только хирургической или травматологической патологии. При этом отдельное внимание следует уделять наличию у пострадавших посттравматических стрессовых реакций, особенно у беременных, а также учитывать возможность обострения сопутствующих заболеваний.
Рассмотрение «частных» видов повреждений мы считаем необходимым начать с повреждений мягких тканей различных анатомических областей, которые были выявлены у 126 пострадавших (64,6%). Учитывая такую частую встречаемость данного вида травмы, мы считаем необходимым остановиться на нем более подробно.
Степень выраженности разрушений мягких тканей у различных пострадавших была крайне разнообразна. При этом различные виды повреждений нередко сочетались друг с другом. Так, у 33 человек (16,9%) были диагностированы ушибы и ссадины мягких тканей, у 66 (33,8%) -раны кожного покрова, у 21 (10,8%) -раны сочетались с ушибами и ссадинами. У одного пострадавшего было массивное размозжение мягких тканей сегментов нижних конечностей с обширными ожоговыми и рваными ранами, что в последующем обусловило ампутацию обеих конечностей. У 4 пострадавших произошла травматическая ампутация конечностей.
У 13 пострадавших были ожоги различной локализации и глубины (при этом у 1 из них ожог был изолированными видом поражения мягких тканей). При этом наиболее часто встречались поверхностные ожоги (1-11 и I—II—ША степеней). У 4 пострадавших вместе с поверхностными ожогами были и глубокие (ШБ степени, у 1 - IV степени). У всех 13 пострадавших были ожоги головы, у 9 - верхних конечностей, из них у 6 -кистей, у 4 - нижних конечностей, у 5 - груди и живота. Следовательно, наиболее часто ожоги локализовались на открытых участках тела (голова, кисти), что обусловлено действием газо-пла-менной струи.
Таким образом, при всем разнообразии повреждений мягких тканей, наиболее частым их видом были раны
Таблица 1| Распределение повреждений мягких тканей по анатомическим областям
Анатомическая область Количество пострадавших
абс. %
Голова 57 45,2
Шея 4 3,2
Грудь 32 25,4
Живот 31 24,6
Таз 18 14,3
Конечности, в том числе: - верхние - нижние 100 79,4
48 38,1
88 69,8
кожного покрова (у 92 из 126 пострадавших - 73%). Характер их варьировал от единичных ушибленных ран до обширных скальпированных, рваных ран, вплоть до размозжения мягких тканей. При этом чаще всего это были множественные осколочные слепые раны, локализующиеся в нескольких анатомических областях, что во многом было обусловлено наличием во взрывном устройстве дополнительных травмирующих элементов. Также встречались ранения, нанесенные вторичными осколками (в том числе кусками гранита). Таким образом, при оказании медицинской помощи пострадавшим при взрывной травме необходимо быть готовым к частой встречаемости повреждений мягких тканей, при этом необходимо исключить сопутствующие повреждения глубжележащих органов и тканей.
В табл. 1 представлена локализация различных видов повреждений мягких тканей (удельный вес рассчитывали от 126 пострадавших с повреждениями мягких тканей).
Как видно из табл. 1, наиболее часто встречались повреждения нижних конечностей, что объясняется типом взрывного устройства и его расположением относительно поверхности пола. Повреждения верхних конечностей также встречались часто и в основном были представлены повреждениями кистей и пальцев, т.е. открытых частей тела. У 36 пострадавших были повреждения мягких тканей верхних и нижних конечностей. Следует обратить внимание на высокий удельный вес повреждений мягких тканей головы. На наш взгляд, это связано с отсутствием защитного действия одежды в данной
анатомической области (от мелких низкоскоростных осколков, в том числе вторичных), а также с получением травм при падении пострадавшего. Таким образом, локализация повреждений во многом определяется типом взрывного устройства и способом его применения. В любом случае, при взрывных поражениях повреждения присутствуют в различных анатомических областях. При террористическом акте в Минском метрополитене чаще всего поражались конечности (79,4% от всех повреждений мягких тканей), прежде всего нижние. Также часто встречались повреждения мягких тканей головы, как волосистой части, так и лица. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) различной степени тяжести была отмечена у 64 пострадавших (32,8%).
Преобладала черепно-мозговая травма легкой степени (сотрясение головного мозга) - 54 пациента (84,4% от всех ЧМТ). ЧМТ средней степени тяжести и тяжелая были диагностированы у 7 (10,9%), и 3 (4,7%) пострадавших соответственно. При этом ушиб головного мозга был диагностирован у 6 пострадавших, внутри-мозговые гематомы и субарахноидаль-ное кровоизлияние были отмечены у 2 пациентов. У 7 пострадавших (10,9% от всех ЧМТ) произошли переломы костей основания черепа, которые у 3 пациентов сочетались с переломом костей свода черепа, у 2 пациентов - с переломами костей лицевого отдела головы. У одного пациента были диагностированы переломы костей свода, основания черепа и костей лицевого отдела головы. Таким образом, при преобладании функциональных обратимых изменений (сотрясение головного мозга) при травмах черепа необходимо помнить о возможности развития серьезных морфологических изменений в головном мозге и его оболочках в сочетании с переломами костей основания и свода черепа.
Бароакустическая травма слухового и вестибулярного аппарата была диагностирована у 93 пациентов (47,7%). Такую высокую частоту данного вида повреждений мы объясняем особенностями осуществления взрыва в замкнутом пространстве, когда ударная и звуковая волны многократно отражаются от стен. При этом выраженность повреждений крайне многообразна: от функциональных расстройств (субъективный ушной шум) до выраженных морфологических изменений. У 41 пострадавшего (44,1% пациентов с бароакустической травмой) в результате ударного воздействия произошла перфорация барабанных перепо-
нок, у 27 - односторонняя перфорация, у 14 - перфорация с обеих сторон. Кроме этого, у 2 пострадавших было диагностировано кровоизлияние в барабанную перепонку (у 1 из них - в сочетании с ге-мотимпанумом), у 1 пострадавшего произошел разрыв слуховых косточек. Таким образом, при обследовании пострадавших при взрывной травме, особенно в замкнутом помещении, необходимо учитывать высокую вероятность наличия бароакус-тической травмы, что требует организации консультативной оториноларингологичес-кой помощи всем пострадавшим. В то же время пациенты с данной патологией, как правило, не требуют экстренного перевода в специализированный стационар либо выполнения экстренной операции на соответствующих органах.
Особое внимание следует уделить повреждениям органа зрения. Несмотря на то что повреждения глаз редко являются жизнеугрожающими, серьезные травмы часто приводят к развитию тяжелой инвалидности и значительно снижают качество жизни. Поэтому в таких ситуациях требуется скорейшее оказание специализированной офтальмологической помощи. Повреждения глаз были диагностированы у 14 пострадавших (7,2%). У 3 из них отмечены проникающие ранения склеры и (или) роговицы, еще у 3 пострадавших -контузия одного или двух глаз, причем у одного из них - с непроникающим ранением роговично-лимбальной области. Кроме этого, были диагностированы следующие повреждения: ожог слизистой глаз (1 пострадавший), инородные тела конъюнктивы (1), субконъюнктивальное кровоизлияние (1). Посттравматический конъюнктивит отмечен у 5 пострадавших. Таким образом, при выявлении тяжелых повреждений органов зрения необходимо организовать оказание специализированной офтальмологической помощи.
Травмы груди были диагностированы у 38 пострадавших (19,5%). В 32 случаях присутствовали повреждения мягких тканей груди: в 16 случаях это были ссадины и ушибы, в 15 случаях - раны, в 5 случаях - ожоги. В одном случае закрытая травма груди сопровождалась развитием ушиба сердца, в 2 случаях был диагностирован ушиб легкого (в 1 случае - с развитием гидроторакса). У одного пострадавшего развился пневмоторакс, еще у 1 - правосторонний гемопневмо-торакс, левосторонний пневмоторакс. Перелом ребер был диагностирован у 1 пострадавшего. Рассматривая травматические повреждения груди, необходимо остановиться на ингаляционной
№7^ 2012
медицинские новости |бб
Таблица 2 Виды поврежденных
костей конечностей
Количество
Поврежденная кость пострадав-
ших
абс. %
Длинные трубчатые кости, 34 17,4
в том числе:
- бедренная 8 4,1
- кости голени 31 15,9
- плечевая 1 0,5
- кости предплечья 4 2,1
Короткие трубчатые кости, 10 5,1
в том числе:
- кости плюсны 4 2,1
- фаланги пальцев стопы 2 1,0
- кости пястья 4 2,1
- фаланги пальцев кисти 3 1,5
1убчатые кости стопы 5 2,6
травме при попадании пыли, мелких инородных тел в нижние дыхательные пути с последующим развитием бронхитов (3), склонных к затяжному течению. У одного пострадавшего развился посттравматический пульмонит.
Травмы живота была диагностирована у 31 пострадавшего (15,9%), при этом у 23 из них были выявлены различные повреждения мягких тканей передней брюшной стенки и поясничной области, от ссадин и ушибов до рваных ран. У 8 пострадавших были диагностированы более серьезные повреждения. В 2 случаях воздействие факторов взрыва привело к закрытой травме живота с разрывом селезенки. В одном случае это привело к формированию подкапсульной гематомы, в другом - к внутрибрюшному кровотечению. В 3 случаях были диагностированы проникающие ранения живота с повреждением полых органов (в 1 случае - тонкой кишки, в 2 случаях - слепой кишки). В одном случае в результате закрытой травмы живота произошел разрыв нижней трети прямой мышцы живота справа с формированием межмышечной пред-брюшинной гематомы, с последующим «пропотеванием» ее в брюшную полость, что привело к развитию гемоперитоне-ума. При проведении диагностического поиска у пострадавших с травмой живота следует помнить о возможном повреждении органов забрюшинного пространства: в 1 случае было диагностировано ранение забрюшинного пространства без повреждения его органов, в 1 случае - за-
крытая травма живота с ушибом правой почки и формированием подкапсульной гематомы. Таким образом, при наличии у пострадавшего закрытой травмы или ранений живота необходимо в первую очередь исключить повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так как в ряде случаев это приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений.
Травмы таза были диагностированы у 18 пострадавших (9,2%). В подавляющем большинстве из них это были одиночные или множественные осколочные ранения ягодичной области (13 пациентов). В одном случае в результате такого ранения произошел оскольчатый перелом крыла левой подвздошной кости. У 2 пострадавших произошло ранение половых органов: в 1 случае - ранение мошонки с дефектом мягких тканей, размозжение левого яичка и разрыв оболочек правого яичка, в 1 случае - ранение правой половой губы. В одном случае было диагностировано проникновение раневого канала в предпузырную клетчатку без повреждения органов малого таза.
Переломы костей конечностей отмечены у 40 пострадавших (20,5%). В большинстве случаев преобладали открытые переломы (только у одного пострадавшего были отмечены закрытые переломы фаланг пальцев стопы). У 31 пострадавшего отмечены оскольчатые и многоос-кольчатые переломы, у 2 пострадавших -краевые переломы. У 4 пострадавших в результате взрыва произошла травматическая ампутация нижних конечностей, при этом у 2 из них - одной нижней конечности (на уровне бедра и на уровне голени), у 2 - обеих нижних конечностей (на уровне обеих голеней и на уровне бедра и голени). В табл. 2 представлены сводные данные по локализации поврежденных костей у пострадавших.
Как видно из табл. 2, наиболее часто диагностировали переломы костей голени, при этом у 23 пострадавших - перелом обеих костей голени, у 8 - одной из костей голени (большеберцовой - 3, малоберцовой - 5). Преобладание костей голени объясняется особенностями осуществления террористического акта (расположением взрывного устройства на уровне пола). При этом у 27 пострадавших были переломы костей одной нижней конечности, у 6 - двух нижних конечностей, у 3 - нижних и верхних конечностей, у 4 - верхних конечностей.
Отдельно следует рассмотреть повреждения магистральных сосудов. Если
не учитывать случаи травматической ампутации, сопровождающихся перерывом сосуда, то данный вид повреждений был отмечен еще у 9 пострадавших: плечевой артерии (2), бедренных артерий (1) и вены (1), задней большеберцовой артерии (4), у 1 пострадавшего были повреждены обе подколенные артерии и вены. Повреждение магистральных сосудов может сопровождаться развитием массивной крово-потери, что является жизнеугрожающим осложнением травмы, либо может привести к необратимой ишемии конечностей.
Выводы:
1. При обследовании пострадавших при взрывной травме необходимо учитывать изменения общего состояния организма (посттравматическая стрессовая реакция, токсическое действие дыма), а также обострение хронической патологии. У 15 пострадавших (7,7%) это была единственная выявленная патология.
2. Вид взрывного устройства и его расположение при данном террористическом акте обусловили повреждения различных анатомических областей с преимущественным поражением нижних конечностей (69,8% пострадавших с повреждениями мягких тканей и 90% пострадавших с переломами костей).
3. Одна из основных особенностей взрыва в замкнутом пространстве -большой удельный вес бароакустичес-кой травмы (47,7%), в том числе частая встречаемость перфорации барабанной перепонки, поэтому необходимо обязательное консультирование всех пострадавших оториноларингологом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ботянов А.Г. Особенности поражения людей при взрыве большой мощности в городе: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Н.Новгород, 1992. - 18 с.
2. Взрывные поражения: рук-во для врачей и студентов / под ред. Э.А.Нечаева. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. - 656 с.
3. Военно-полевая хирургия: Национальное рук-во / под ред. И.Ю.Быкова, Н.А.Ефименко, Е.К.Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с.
4. ДжангобековД.С. Оптимизация лечебных мероприятий пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Самара, 2009. - 23 с.
5. МусатовХ.А. Хирургия катастроф: учебник. - М.: Медицина, 1998. - 592 с.
6. Шмаров Л.А. Судебно-медицинская характеристика огнестрельных и взрывных повреждений, возникающих при различных видах террористических актов: автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2007. - 21 с.
7. Turégano-Fuentes .[et al.] // Eur. J. Trauma and Emergency Surgery. - 2008 - Vol.34 - №5. - P.433-441.
8. Peral-Gutierrez de Ceballos J. [et al.] // Critical. Care. - 2005. -Vol.9. - №1. - P.104-111.
Поступила 17.02.2012 г.
