CC BY
45
УДК 616-08-039.57
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОСНОВАННЫЕ НА ДАННЫХ О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
С. Л. Плавинский1, О. Ю. Кузнецова1, М. Р. Андреева2, В. Е. Жолобов2
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава1,
Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга2, Россия
OUTPATIENT CARE QUALITY INDICATORS BASED ON HOSPITALIZATION DATA
S. L. Plavinski1, O. Yu. Kuznetsova1, M. R. Andreeva2, V. E. Zholobov2
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies1, Public Health Committee of St-Petersburg2,
Russia
© Коллектив авторов, 2009
Анализ индикаторов качества амбулаторно-поликлинической помощи (ИКАПП) на предмет адаптации системы индикаторов для Санкт-Петербурга показал, что отражаемые ИКАПП госпитализации составляют значительную часть госпитализаций в Санкт-Петербурге и отражают реальную вариабельность между районами города. В то же время большое количества потенциально предотвратимых госпитализаций (осложнения беременности, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции кожи и подкожной клетчатки, дорсопатии) не отражены в ранее разработанном наборе ИКАПП. Предложен дополненный список индикаторов и методология коррекции различий между районами по демографическим показателям. Ключевые слова: индикаторы качества, амбулаторно-поликлиническая помощь, госпитализация.
The analysis of prevention quality indicators (PQI) was undertaken to adopt this system for St-Petersburg. It was shown that PQI-related hospitalizations constitute significant portion of total hospitalizations in the city and capture variability between city's districts. In the same time large numbers of potentially preventable hospitaliza-tions (pregnancy complications, skin infections, upper respiratory tract infections and dorsopathies) are not fully represented in the PQI. The appended list of indicators is proposed together with methodology of risk stratification (correction) by district demographics.
Keywords: quality indicators, outpatient care, hospitalization.
Актуальность. Задачей системы здравоохранения является предоставление качественной и доступной медицинской помощи нуждающимся. Обеспечение качества медицинской помощи лежит в основном на плечах врачей, знания и умения которых в сочетании с этическими требованиями профессии должны служить делу обеспечения качественного лечения страждущих.
Однако к сожалению, в обеспечении качественной медицинской помощи только за счет внутренней мотивации медиков дело обстоит не очень хорошо. В своем знаменитом докладе «Ошибаться свойственно человеку» [1] Институт медицины США пришел к выводу, что сама система здравоохранения является одной из ведущих причин смерти в США, опережая рак молочной железы и СПИД. Множество причин медицинских ошибок были предотвратимы и включали отвратительный почерк врача, назначение одинаково звучащих лекарственных
средств и другие. Существуют и другие причины не вполне качественной помощи — когда, например, не назначается необходимое лечение или назначенное лечение не соответствует современным стандартам качественной практики. Причем, как отмечалось в докладе Института медицины 2001 г. «О национальном отчете о качестве медицинской помощи» [2] качественная помощь включает не только собственно терапию при возникновении заболевания, но и целый ряд других мероприятий, таких как поддержание здоровья, улучшение состояния, обеспечение качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями и помощь терминальным больным.
Условно можно обозначить несколько этапов обеспечения качественной помощи:
1) Надо знать, что работает (какое лечение эффективно).
2) Надо использовать то, что работает.
3) Надо делать хорошо то, что работает.
4) Надо знать, для чего делать то, что работает.
5) Надо знать, какие ресурсы необходимы, чтобы выполнить эту работу (обеспечить эффективное лечение).
Соответственно качественная медицинская помощь — это такая помощь индивидуумам и населению в целом, которая повышает вероятность достижения желаемого исхода для здоровья и совпадает с имеющимися в настоящий момент профессиональными знаниями. Иными словами, качественная медицинская помощь — это доказательная медицина, применяемая на практике.
Закон «О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге» [3] гласит, что целью улучшения качества медицинской помощи является обеспечение права граждан на охрану здоровья. Для этого создается система, которая базируется на обязательности проведения контроля качества, независимости сотрудников, выполняющих эту функцию, от лиц, заинтересованных в результатах проверки и обязательности учета индивидуальных особенностей и условий течения заболевания у пациента.
Чтобы контролировать любую систему, надо вначале научиться измерять составляющие ее части. По отношению к системе здравоохранения речь чаще всего идет о ее структуре, процессе оказания помощи и его исходе. Показатели, с помощью которых оценивают соответствующий компонент, именуются индикаторами. Соответственно индикаторы качества медицинской помощи (КМП) — это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных составляющих: структуры, процессов и результатов [4].
Очевидно, что любой процесс, в том числе и процесс лечения, начинается с того, что надо вложить какие-то средства, чтобы его наладить. Так, если в регионе нет врачей, то никакой профессиональной медицинской помощи не будет — ни качественной, ни некачественной. Соответственно можно наблюдать, какие ресурсы используются для налаживания производства — соответствующие индикаторы называют индикаторами затраченных ресурсов (структуры). Классическими индикаторами затраченных ресурсов являются показатели финансирования системы здравоохранения, число врачей на 10 тыс. населения, количество коек и т. п.
Вместе с тем очевидно, что можно вложить много средств, а производство не начнется. Поэтому на втором этапе надо следить, чтобы средства расходовались таким образом, чтобы осуществлялся процесс производства и производился продукт. Индикаторы этого этапа носят
название индикаторов процесса. К ним относится число пролеченных больных (следует обратить внимание на устойчивый сленг —«пролеченные», а не «вылеченные», что подчеркивает характер этого показателя как индикатора процесса) или обследованных пациентов (например, число сексуально активных молодых женщин, которые прошли скрининг на наличие хламидийной инфекции). К ним же можно отнести следование клиническим рекомендациям при лечении пациентов.
Однако наибольший интерес у руководителей системы здравоохранения (как и у владельцев промышленного производства) вызывает результат всей этой активности и затраченных ресурсов — как непосредственный, так и отдаленный.
Тут, правда, возникает проблема, общая для всех индикаторов, — насколько должен отклониться индикатор от заданного значения, чтобы это вызвало беспокойство. Очевидно, что небольшие колебания могут быть вызваны случайными факторами, а не низким или ухудшающимся качеством оказания медицинской помощи. Задача состоит в количественном определении понятия «небольшие».
Решением этой задачи занимается раздел статистической теории, который называется статистический контроль процессов. Его идея заключается в том, что случайные колебания качества неизбежны и надо научиться отличать случайные колебания от тенденций. Для этого используется целый набор инструментов, известных как контрольные графики.
Для построения контрольного графика индикатор усредняют для небольшого количества наблюдений или периода (чтобы немного уменьшить вариабельность). Очень часто в качестве размера выборки, для которой применяется усреднение, используют четыре наблюдения (например, усредняться будут четыре последовательных отношения наблюдаемой и ожидаемой летальности при аортокоронарном шунтировании). Стандартная статистическая теория (центральная предельная теорема) утверждает, что, если мы берем выборки известного размера из любого распределения, распределение средних будет подчиняться закону нормального распределения с дисперсией, во столько раз меньшей дисперсии в исходном распределении, сколько было единиц в выборке.
Из свойств нормального распределения известно, что две трети всех популяционных значений лежат в диапазоне, отклоняющемся от среднего на одно стандартное отклонение (дисперсия равна квадрату стандартного отклонения), а 95% всех значений лежат в диапазоне двух стандартных отклонений от среднего.
Зная это, можно определить, что такое «небольшие» отклонения от среднего, — это те отклонения, вероятность которых достаточно велика, — например, более 2,5% (то есть могут вызывать беспокойство те серии пациентов, в которых отклонения от среднего превышают два стандартных отклонения). Однако, поскольку речь идет о мониторинге, система здравоохранения будет располагать данными о тысячах подобных выборок. Поэтому при их большом числе отклонения будут наблюдаться обязательно — чем больше выборок, тем менее вероятные отклонения смогут проявиться. Это надо принимать во внимание. Случайные колебания возможны, но серии случаев — вряд ли. Именно поэтому для анализа используют графики — на графике значительно легче увидеть серии случаев (выборок) и отличить их от возможных случайных выборок.
Принимая все это во внимание, цель данной работы — предложить ряд индикаторов качества оказания медицинской помощи в амбула-торно-поликлиническом звене, для которых можно было бы использовать статистический контроль процессов.
Материалы и методы. Предварительно были сформулированы следующие требования к индикаторам качества:
1) Они должны зависеть от качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликли-ническом звене.
2) Они должны базироваться на достаточно часто встречающихся заболеваниях и состояниях (для обеспечения возможности статистического выделения случайного компонента).
3) Данные для их расчета должны собираться рутинно (минимизация расходов на сбор данных).
4) Возможности манипуляции данными со стороны субъектов контроля качества должны быть сведены к минимуму.
Выполнение требования 3 означает, что необходимо будет базироваться на рутинно собираемой статистике, такой как данные о смертности населения, госпитализации и обращениях за помощью в амбулаторно-поликлиническое звено. Требование 2 означает, что использовать данные о смертности нерационально, поскольку на эти показатели воздействует большое количество дополнительных факторов и выделить случайный компонент будет сложно. Требование 4 означает, что предпочтительны данные, собираемые вне амбулаторно-поликлинической системы. Поэтому было принято решение изучить
данные по госпитализации, которые рутинно собираются медицинскими страховыми организациями.
Далее был проведен анализ доступной информации по существующим индикаторам качества амбулаторно-поликлинической помощи. Был выявлен набор индикаторов качества, базирующийся на данных о госпитализации при состояниях, «чувствительных» к качеству амбула-торно-поликлинической помощи [5]. Поскольку набор индикаторов был разработан для условий США, то некоторые из них использовать было невозможно ввиду отсутствия процедурных кодов в используемых в России версиях международной классификации болезней (МКБ). Индикаторы были трансформированы из МКБ-9, принятой в США, в МКБ-10, используемую в России1.
Кроме того, был проведен анализ всех причин госпитализации. Для упрощения все диагнозы были разбиты на группы в соответствии с рекомендациями ВОЗ/Европейского статистического агентства2. Были выявлены наиболее часто встречающиеся причины госпитализации, не отраженные в первоначальном наборе индикаторов. После экспертного рассмотрения возможности эффективного лечения при этих состояниях на уровне амбулаторно-поликлинического звена они были добавлены в список индикаторных заболеваний (индикаторы качества амбула-торно-поликлинической помощи — ИКАПП).
Базой исследования стали данные о госпитализации в Санкт-Петербурге за 10 месяцев 2008 года. Для оценки ИКАПП данные по количеству госпитализаций были приведены к численности населения районов, которую взяли из официальных данных Петростата [6]. На основании этих данных был сформирован список индикаторов и проверена возможность их использования для сравнения в районах города. Кроме того, было разработано программное обеспечение в системе И [7] для быстрой оценки значений индикаторов (его можно получить у авторов статьи).
Для сравнения и решения вопроса о том, действительно ли предложенные индикаторы измеряют некий сигнал, то есть существуют ли между районами Санкт-Петербурга различия, которые нельзя объяснить случайными колебаниями, был рассчитан суммарный ИКАПП. Он был равен сумме всех случаев госпитализации в данном районе в связи с состояниями, чувствительными к качеству амбулаторно-поликлинической помощи, отнесенным к численности населения района со-
1 Перекодировочные таблицы, основанные на таблицах, использующихся Статистическим управлением Австралии, можно получить у авторов.
2 http://apps.who.int/classifications/apps/icd/meetings/tokyomeeting/B_4-1%20Report%20of%20the%20Hospital%20Data% 20"№огк^%о20Сгоир.ра!
ка истинных различий, если они существуют). Однако целью исследования было установление того, что ИКАПП измеряет сигнал, а не только случайный шум. В связи с этим, если бы при использовании консервативного подхода между районами были найдены различия, можно было считать, что цель исследования достигнута.
Результаты и их обсуждение. В анализ были включены данные по госпитализации в Санкт-Петербурге за 10 месяцев 2008 года. Анализ проводили по районам города. Поскольку анализ носит исследовательский характер, районы города идентифицируются только кодами.
Всего за 10 месяцев было зарегистрировано 586 760 госпитализаций, 12% из них могли быть использованы для расчета ИКАПП (часть госпитализаций, которые по кодам могли относится к ИКАПП, были исключены, т. к. госпитализированные не были жителями Санкт-Петербурга).
Абсолютное количество госпитализаций, которые могли быть использованы для расчета индивидуальных ИКАПП, приведено в табл. 1.
Таблица 1
Количество госпитализаций с состояниями, чувствительными к качеству амбулаторно-поликлинической помощи (числитель ИКАПП)
Категории состояний, чувствительных к качеству амбулаторно-поликлинической помощи3 Количество
1. Острые осложнения сахарного диабета 582
2. Перфорация аппендикса 3 410
3. Хронические осложнения сахарного диабета 3 115
4. Госпитализация детей с бронхиальной астмой 908
5. Обструктивные заболевания легких 3 932
6. Госпитализация детей с гастроэнтеритами 4 104
7. Артериальная гипертензия 5 374
8. Госпитализация в связи с сердечной недостаточностью 10 232
9. Бактериальная пневмония 2 371
10. Инфекции мочевыводящих путей 3 852
11. Стенокардия 30 824
12. Неконтролируемый сахарный диабет 581
13. Госпитализация взрослых с бронхиальной астмой 2 471
Всего 71 756
ответствующей возрастной группы. Поскольку при сравнении ИКАПП между районами количество сравнений было достаточно велико (количество возможных сравнений — 171), был использован подход Бонферрони, позволяющий удерживать уровень ошибки I типа на заданном уровне (5%) при проведении множественных сравнений. В рамках этого подхода уровень достоверности, необходимый для отклонения гипотезы, что наблюдаемые различия являются следствием действия случайных факторов, уменьшается пропорционально количеству возможных сравнений; в данном случае он был установлен на уровне 0,003 (0,3%). Поэтому для каждого показателя были рассчитаны 99,97% доверительные интервалы, и, если они не перекрывались, гипотеза, что все наблюдаемые различия являются следствием действия случайных факторов, отвергалась.
Данный подход был крайне консервативным (то есть он сопровождался выраженным увеличением ошибки II типа — возможности пропус-
Как видно из таблицы, наиболее часто встречавшимся состоянием, чувствительным к качеству амбулаторно-поликлинической помощи, является стенокардия, которая была причиной госпитализации почти в 5% всех случаев госпи-
тализации в городе. Основными причинами госпитализации в связи с состояниями, чувствительными к качеству амбулаторно-поликлини-ческой помощи, были стенокардия, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия,
3 Наименование объединяет группы заболеваний и может включать несколько нозологических единиц, а также те диагнозы, которые часто используются для кодирования изучаемых состояний (например, пациент со стенокардией может быть госпитализирован с диагнозом «другие формы острой ишемической болезни сердца») [5].
обструктивные заболевания легких, гастроэнтерит у детей и инфекции мочевыводящих путей у взрослых. В целом эти состояния отвечали за 84% всех случаев госпитализаций, которые могли использоваться для расчета ИКАПП. Поскольку не было отмечено случаев госпитализации с дегидратацией (код МКБ-10 Е86), этот показатель был устранен из списков ИКАПП.
Результаты анализа суммарного ИКАПП приведены в табл. 2. Как видно из этой таблицы,
суммарные ИКАПП различались между районами почти в два раза и доверительные интервалы не перекрывались, что означает, что между районами города существуют действительные различия.
Интересно заметить, что все районы с самыми высокими значениями ИКАПП относились к периферийным районам города.
Аналогичный анализ, выполненный для групп ИКАПП (сахарный диабет, сердечно-сосуди-
Таблица 2
Суммарные индикаторы качества амбулаторно-поликлинической помощи (количество госпитализаций по районам Санкт-Петербурга, районы закодированы)
Район Санкт-Петербурга Суммарные индикаторы 99,97% ДИ
Р14 251,1 236,7-266,2
Р10 237,3 217,4-258,5
Р17 209,2 195,1-224,0
Р8 180,1 163,9-197,5
Р2 158,5 151,2-165,9
Р18 155,4 150,4-160,6
Р11 150,3 144,3-156,5
Р7 149,5 142,4-157,4
Р3 146,6 141,8-151,5
Р15 141,9 137,1-146,7
Р19 138,4 132,1-145,0
Р4 135,2 130,9-139,7
Р16 134,5 126,0-143,3
Р5 131,8 126,7-137,1
Р6 131,6 126,5-136,8
Р12 129,9 125,6-134,5
Р9 127,3 122,0-132,6
Р13 121,3 113,5-129,5
Р1 113,4 107,0-120,0
стые заболевания, педиатрические заболевания), показал, что между районами существуют достоверные различия, причем не всегда наибольшие значения были у одних и тех же районов. Так, в случае сахарного диабета самые высокие значения были в районах Р16 и Р8, а наименьшее значение — в районе Р13 (одном из центральных районов). В случае ССЗ наибольшие значения были в районах Р14, Р10, Р17 и Р8, тогда как минимальные были в районах Р6, Р9 и Р1. Высокие значения педиатрических ИКАПП были в районах Р10 и Р9. Несмотря на то что районы в приведенном выше списке менялись, ряд районов постоянно появлялся в числе тех,
у кого показатели ИКАПП были высокими, указывая на возможные проблемы в оказании качественной медицинской помощи на уровне амбу-латорно-поликлинического звена.
Как отмечено выше, еще одной задачей исследования было дополнение списка ИКАПП теми причинами госпитализации, которые наиболее важны для Санкт-Петербурга с учетом чувствительности этого состояния к качеству амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого был проведен анализ основных причин госпитализации по группам в соответствии с классификацией ВОЗ/Евростат. Результаты анализа приведены в табл. 3.
Таблица 3
Основные причины госпитализаций4 (по группам ВОЗ/Евростат)
Ранг Код ВОЗ/ Евростат Количество госпитализаций Причины
1 102 34 544 Осложнения беременности, преимущественно в антенатальный период
2 39 32 355 Стенокардия
3 45 32 171 Сосудистые поражения головного мозга
4 120 21 393 Другие травмы
5 49 20 143 Острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп
6 41 17 040 Другие формы ишемической болезни сердца
7 38 13 373 Артериальная гипертензия
8 15 12 653 Другие злокачественные новообразования
9 104 12 651 Роды
10 75 12 521 Болезни поджелудочной железы
11 115 11 969 Черепно-мозговые травмы
12 77 11 843 Инфекции кожи и подкожной ткани
13 35 11 595 Катаракта
14 34 10 785 Другие болезни нервной системы
15 36 9 907 Другие заболевания глаз и придатков
16 48 9 175 Другие заболевания сердечно-сосудистой системы
17 6 8 828 Другие инфекционные и паразитарные заболевания
18 92 8 698 Мочекаменная болезнь
19 73 8 525 Желчнокаменная болезнь
20 99 8 448 Другие болезни мочеполовой системы
Как видно из этой таблицы, первое место по числу госпитализаций занимают осложнения беременности. При этом количество госпитализаций по этому поводу в три раза превышало количество родов, что указывает на частую госпитализацию практически каждой беременной женщины, что вряд ли можно считать признаком адекватного амбулаторного их ведения. Соответственно данная группа причин должна была быть включена в список ИКАПП. Далее, среди частых причин госпитализации находится стенокардия, но не инфаркт миокарда. Сосудистые поражения головного мозга обычно не рассматриваются как чувствительные к качеству амбулаторно-поликлинической помощи, несмотря на их зависимость от адекватности лечения артериальной гипертензии. В связи с этим
высокие показатели госпитализации, обусловленной инсультами, в сочетании с очень высокой или, наоборот, очень низкой госпитализацией из-за артериальной гипертензии указывают на недостаточно хорошее ведение пациентов с гипертонической болезнью. Поэтому можно полагать, что госпитализация по поводу инсульта связана с таким индикатором, как госпитализация в связи с артериальной гипертензией (7-е место среди причин госпитализации в городе). Травмы, которые занимали 4-е место среди причин госпитализации (не считая черепно-мозговых травм — 11-е место среди причин госпитализаций), не чувствительны к качеству амбулатор-но-поликлинической помощи, как и катаракта. С другой стороны, госпитализация в связи с острыми респираторными заболеваниями и грип-
4 Обращает на себя лидирующее положение групп «другие», в которые обычно включаются редко встречающиеся или трудно диагностируемые заболевания и состояния, — в данном случае может указывать на проблемы кодировки причин госпитализации.
пом зависит от качественной помощи в амбулаторном звене (но, учитывая сезонную динамику показателя, может использоваться только для сравнения районов в один и тот же период, а не в разные периоды года). Интересно, что госпитализация в связи с сахарным диабетом и хроническими обструктивными заболеваниями легких была низкой, несмотря на очевидно высокую распространенность этих заболеваний (особенно это касается ХОБЛ, учитывая высокую распространенность курения). Это указывает на то, что при данных заболеваниях госпитализация недостаточна. Возможно также, что пациентов с этими заболеваниями госпитализируют с другими диагнозами. Вне зависимости от реальной причины, лежащей в основе выявленного факта, необходимо обратить большее внимание на ведение пациентов с заболеваниями легких (напомним, что госпитализация в связи с бронхиальной астмой также является редкостью) и сахарным диабетом.
С другой стороны, неожиданно частыми оказались в числе причин госпитализации инфекции кожи и подкожной клетчатки, а также «другие заболевания нервной системы», куда чаще всего попадает диагноз «остеохондроз» (точнее, дорсопатия). Поскольку анализ доказательной базы показал, что постельный режим не только не помогает, но даже вредит при болях в спине [8, 9] (то есть причинах госпитализации в указанных выше случаях), данная группа причин госпитализаций также заслуживает включения в число ИКАПП.
Таким образом, по результатам анализа число ИКАПП должно было быть увеличено до 17 и включать госпитализации в связи с осложнениями беременности, инфекциями верхних дыхательных путей и гриппом, инфекциями кожи и подкожной клетчатки и дорсопатиями (табл. 4).
Можно утверждать, что данные, имеющиеся в настоящее время в распоряжении системы
Таблица 4
Индикаторы качества амбулаторно-поликлинической помощи
Индикатор Причина госпитализации Числитель: количество госпитализаций с кодами МКБ-105 Знаменатель
ИКАПП 01 Острые осложнения сахарного диабета Е10.0, Е10.1, Е11.0, Е11.1 Численность населения старше 18 лет
ИКАПП 02 Перфорация аппендикса К35.0, К35.1, К35.9, К37 Количество госпитализаций в связи с аппендицитом
ИКАПП 03 Хронические осложнения сахарного диабета Е10.2, Е10.3, Е10.4, Е10.5, Е10.6, Е10.8, Е11.2, Е11.3, Е11.4, Е11.5, Е11.6, Е11.8 Численность населения старше 18 лет
ИКАПП 04 Бронхиальная астма у детей J44.8, J45.0, J45.1, J45.9, J46 Численность населения моложе 18 лет
ИКАПП 05 Обструктивные заболевания легких J20.9, J40., J41.0, J41.1, J42, J43.8, J44.1, J44.9, J47 Численность населения старше 18 лет
ИКАПП 06 Гастроэнтериты у детей А08.0, А08.1, А08.2, А08.3, А08.5, А09, К52.8 Численность населения моложе 18 лет
ИКАПП 07 Артериальная гипертензия 110, 111.9, 112.9, 113.9 Численность населения старше 18 лет
ИКАПП 08 Сердечная недостаточность 109.9, 111.0, 113.0, 113.2, 150.0, 150.1, 150.9 Численность населения старше 18 лет
ИКАПП 09 Бактериальная пневмония Л3, Л4, Л5.3, Л5.4, Л5.7, Л5.9, Л6.8, Л8.0, Л8.8 Общая численность населения
ИКАПП 10 Инфекции мочевыводящих путей N10, N11.8, N11.9, N12, N15.1, N30.0, N30.9, N39.0 Общая численность населения
ИКАПП 11 Стенокардия 120.0, 120.1, 120.8, 120.9, 124.0, 124.8 Численность населения старше 18 лет
ИКАПП 12 Неконтролируемый сахарный диабет Е10.9, Е11.9 Численность населения старше 18 лет
5 Госпитализации считаются для той же возрастной группы, которая указана в разделе «Знаменатель».
Таблица 4(окончание)
Индикатор Причина госпитализации Числитель: количество госпитализаций с кодами МКБ-105 Знаменатель
ИКАПП 13 Бронхиальная астма J44.8, J45.0, J45.1, J45.9, J46 Численность населения
у взрослых старше 18 лет
ИКАПП 14 Осложнения беременности 010-047 Численность населения
старше 18 лет
ИКАПП 15 Острые инфекции верхних J00-L011 Общая численность
дыхательных путей и грипп населения
ИКАПП 16 Инфекции кожи и подкож- L00-L08 Общая численность
ной клетчатки населения
ИКАПП 17 Дорсопатии М50-М54 Численность населения
старше 18 лет
управления здравоохранением, позволяют наладить систему оценки качества амбулаторно-по-ликлинической помощи по индикаторам исхода, и эти индикаторы улавливают различия, существующие между районами города. Данные индикаторы являются дополнением к создаваемой в Санкт-Петербурге системе управления качеством медицинской помощи на основе индикаторов процесса и позволяют в амбулаторно-поли-клиническом звене выделять разделы, требующие наиболее пристального внимания с точки зрения анализа процесса оказания помощи. Кроме того, для облегчения сравнения можно использовать обычные в общественном здоровье методы стандартизации. Так, например, суммарные данные по ИКАПП в городе могут быть пре-
вращены в ожидаемые величины госпитализации в районах (в соответствии с возрастной структурой населения) и сравнены с реально наблюдаемыми результатами. Таким образом будут получены показатели, стандартизированные по возрасту (непрямая стандартизация), для которых можно рассчитать доверительные интервалы [10] для ответа на вопрос, являются ли отклонения от средних городских значений случайными или нет.
В качестве примера можно привести расчеты для одного из районов города (табл. 5). В таблице приведены количество госпитализаций с чувствительными к качеству амбулаторно-поли-клинической помощи состояниями (числитель ИКАПП) и диапазон популяционных значений, который мог бы дать наблюдаемые значения за
Таблица 5
Расчет стандартизированного ИКАПП (СИКАПП) и его доверительных пределов6
для одного из районов
Количество госпитализаций Нижний предел возможного популяционного значения Верхний предел возможного популяционного значения Ожидаемое количество госпитализаций СИКАПП Нижний доверительный предел СИКАПП
56 36,33 82,08 56 1,01 0,65
345 292,37 403,94 299 1,15 0,98
43 26,08 66,36 86 0,50 0,30
330 278,58 387,73 376 0,88 0,74
460 398,83 527,47 392 1,17 1,02
506 441,71 576,58 514 0,98 0,86
829 745,99 918,29 980 0,85 0,76
200 160,55 245,78 226 0,88 0,71
326 274,91 383,40 371 0,88 0,74
«
s s
X n
<V
X
§ в
и <
и
ИКАПП 01 ИКАПП 03 ИКАПП 04 ИКАПП 05 ИКАПП 06 ИКАПП 07 ИКАПП 08 ИКАПП 09 ИКАПП 10
1,48 1,35 0,77 1,03 1,35 1,12 0,94 1,09 1,03
6 Поскольку используется 17 показателей, уровень достоверности принят равным 0,05/17 = 0,003.
Таблица 5(окончание)
Количество госпитализаций Нижний предел возможного популяционного значения Верхний предел возможного популяционного значения Ожидаемое количество госпитализаций СИКАПП Нижний доверительный предел СИКАПП
2571 2422,82 2725,43 2953 0,87 0,82
64 42,80 91,60 56 1,15 0,77
384 328,33 445,97 231 1,67 1,42
2939 2780,39 3103,86 2548 1,15 1,09
629 557,02 707,26 729 0,86 0,76
709 632,42 791,86 760 0,93 0,83
544 477,25 617,04 592 0,92 0,81
Й ^ a S
v 3. — щ
S
о и
в С
§ В
и <
<V &
&S
О
ИКАПП 11 ИКАПП 12 ИКАПП 13 ИКАПП 14 ИКАПП 15 ИКАПП 16 ИКАПП 17
0,92 1,65 1,93 1,22 0,97 1,04 1,04
счет случайных колебаний. Оценив по половозрастному составу населения района ожидаемую величину госпитализации, можно рассчитать стандартизированные ИКАПП (СИКАПП).
Как видно из табл. 5, большая часть СИКАПП достоверно не отличается от средних городских. Обращает на себя внимание более низкий уровень СИКАПП 08 (госпитализация в связи с сердечной недостаточностью) и СИКАПП 15 (госпитализация в связи с острыми инфекциями верхних дыхательных путей и гриппом). Кроме того, были выявлены значительно более высокие, чем в городе в среднем, значения СИКАПП 06 (госпитализация детей с гастроэнтеритами),
СИКАПП 13 (госпитализация взрослых с бронхиальной астмой) и СИКАПП 14 (госпитализация в связи с осложнениями беременности). Полученные данные могут служить основанием для проведения в выявленных областях углубленной оценки КМП на основе изучения процесса оказания помощи.
Предложенные индикаторы могут быть использованы не только на уровне районов, но и на уровне отдельных ЛПУ. Программы, разработанные для анализа, требуют применения бесплатного программного обеспечения, что в сочетании с доступностью исходных данных, позволяет проводить такой анализ достаточно просто.
Литература
1. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. To err is human: building a safer health system. — Washington, DC: National Academy Press, 2000.
2. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century / J. Corrigan, M. Donaldson, L. Kohn et al. — Washington, DC: The Institute of Medicine, 2001.
3. Закон Санкт-Петербурга от 22.12.2008 № 750-142 «О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге» // Вестник Законодательного собрания Санкт-Петербурга. — 2009. — № 1.
4. Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 30.01.2009, № 39-р. «Об утверждении методических рекомендаций о порядке выбора и применения временных индикаторов качества медицинской помощи в системе здравоохранения и ОМС».
5. AHRQ Quality Indicators — Guide to Prevention Quality Indicators: Hospital Admission for Ambulatory Care Sensitive Conditions / M. McClellan, J. Geppert, K. M. McDonald et al. — Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2004. — 115 p.
6. Петростат. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2005 году. Санкт-Петербург: Федеральная служба государственной статистики. Территориальный орган по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. — 2006. — 126 с.
7. R Development Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing. — R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2008. — ISBN 3-900051-07-0. http://www.R-project.org.
8. Hagen K., Hilde G., Jamtvedt G., Winnem M. The Cochrane review of advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica // Spine. — 2002. — Vol. 27, N. 16. — P. 1736-1741.
9. Hagen K, Hilde G, Jamtvedt G., Winnem M. The Cochrane review of bed rest for acute low back pain and sciatica // Spine. — 2000. — Vol. 25, N. 22. — P. 2932-2939.
10. Sahai H., Khurshid A. Statistics in Epidemiology. Methods, Techniques and Applications. — Boca Raton: CRC Press, 1996. — 321 p.
Адрес для контакта: splavinskij@mail.ru
