Оценка качества оказания медицинской помощи в общей врачебной практике Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 614.8:614.254

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

И. Е. Моисеева, О. Ю. Кузнецова, Е. В. Фролова, С. Л. Плавинский

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

ASSESSMENT OF QUALITY OF MEDICAL CARE IN GENERAL PRACTICE

I. E. Moiseeva, O. Yu. Kuznetsova, E. V. Frolova, S. L. Plavinski

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Коллектив авторов, 2008

В настоящее время во всем мире большое внимание уделяется оценке качества оказания медицинской помощи. В России в условиях перехода первичной медико-санитарной помощи к системе общей врачебной практики эта проблема очень актуальна. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами), может, с одной стороны, помочь убедиться в эффективности новой модели оказания помощи, а с другой — выявить специфические проблемы, возникающие в общей практике в период реформирования. Это, в свою очередь, позволит разработать и провести мероприятия, направленные на совершенствование системы первичной медико-санитарной помощи.

Для оценки качества оказания медицинской помощи можно использовать различные критерии в зависимости от условий, целей и задач проводимой оценки, а также от длительности наблюдения. Такие критерии, как, например, достижение целевого уровня АД у пациентов с артериальной гипертензией, частота госпитализации по поводу этого заболевания могут быть использованы в краткосрочных исследованиях. В то же время, чтобы выявить динамику смертности и заболеваемости населения, требуется достаточно длительный период наблюдения.

В 2007 г. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации изданы приказы № 325 и № 326, определяющие критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) и медицинской сестры врача общей практики. Основной целью введения этих критериев было проведение анализа работы врача общей практики, направленной на улучшение качества оказания первичной медико-санитарной помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения.

К критериям эффективности, в соответствии с данными приказами, относятся, например, стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения, снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи, снижение смертности прикрепленного населения от инфаркта миокарда и инсульта, снижение количества осложнений сахарного диабета [1, 2].

В условиях первичного звена здравоохранения, в частности — в общей врачебной практике, оценка качества медицинской помощи имеет свои особенности. Для проведения такой оценки необходимо использовать индикаторы качества, связанные с показателями, наиболее чувствительными к изменению качества амбулаторно-поликлиниче-ской помощи. Эти показатели определяются как состояния, для которых известно, что адекватная амбулаторно-поликлиническая помощь может предотвратить необходимость госпитализации, или для которых раннее вмешательство может предотвратить развитие осложнений или более тяжелых заболеваний. Такими индикаторами могут быть данные о госпитализации пациентов с заболеваниями, которые при правильном ведении в амбулаторных условиях, основанном на соблюдении врачами научно-обоснованных клинических рекомендаций, не требуют стационарного лечения. К критериям, определяющим в какой-то степени исходы ведения пациентов на амбулаторном уровне, относятся, например, данные о госпитализации больных с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и обструктивными заболеваниями легких, неконтролируемым сахарным диабетом и его осложнениями, с хронической сердечной недостаточностью [3].

В настоящее время кафедра семейной медицины ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава и Институт общественного здравоохранения совместно с Национальным центром развития и исследова-

Таблица

Госпитализация по поводу состояний, являющихся индикаторами качества профилактической работы

Индикаторы Частота госпитализации на 100 тыс. населения за 9 мес 2006 г.

ОВП-1 ОВП-2 ОВП-3

Госпитализация при острых осложнениях сахарного диабета 0,0 0,0 10,4

Госпитализация при длительно существующих осложнениях сахарного диабета 33,3 170,0 94,4

Госпитализация в связи с обструктивными заболеваниями легких 33,3 80,0 68,0

Госпитализация пациентов с артериальной гипертензией 50,0 40,0 91,2

Госпитализация пациентов с хронической сердечной недостаточностью 0,0 30,0 48,8

Госпитализация при стенокардии (не для выполнения кардиохирургических манипуляций) 66,7 940,0 858,4

Госпитализация пациентов в связи с неконтролируемым сахарным диабетом 0,0 30,0 8,8

Госпитализация взрослых пациентов с бронхиальной астмой 0,0 20,0 2,4

ний в области здравоохранения и соцобеспечения STAKES (Финляндия) при поддержке Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга проводит проект, посвященный разработке и внедрению модели системы контроля качества первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне. Основной целью проекта является повышение доступности, эффективности и качества первичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге и Северо-Западном регионе.

В рамках проекта был проведен предварительный анализ данных по госпитализации взрослого населения в трех амбулаторно-поликлинических учреждениях. Включенные в исследование учреждения оказывают медицинскую помощь по принципу общей врачебной практики. Одно из них изначально было организовано как самостоятельное отделение общей врачебной практики (ОВП-1), второе (ОВП-2) — поликлиника, полностью перешедшая на работу по принципу общей врачебной практики. В третьем учреждении (ОВП-3) в настоящее время работают как врачи общей практики, так и участковые терапевты.

При оценке уровня общей госпитализации за девять месяцев 2006 г., рассчитанного на 100 тыс. населения, выявлены значимые различия между медицинскими учреждениями, включенными в исследование: в ОВП-1 госпитализация была почти в три раза меньше, чем в ОВП-2 и ОВП-3.

Среди причин госпитализации (по Международной классификации болезней МКБ-X) в ОВП-2 и ОВП-3 преобладали болезни системы кровообращения (класс IX — 29,4% и 37,6% соответственно), а в ОВП-1 — некоторые инфекционные и паразитарные болезни (класс I — 31,2%). Болезни системы кровообращения в ОВП-1 зани-

мали второе место среди причин госпитализации (14,6%). В ОВП-2 на втором месте были новообразования (класс II — 12,8%), а в ОВП-3 — болезни органов пищеварения (класс XI — 14%).

Более подробный анализ данных показал, что наиболее частой причиной госпитализации в ОВП-2 и ОВП-3 была стенокардия напряжения (940 и 934 на 100 тыс. населения соответственно), в то время как в ОВП-1 частота госпитализации пациентов с этим диагнозом составляла 67 на 100 тыс. населения. На основании этих данных можно сделать предположение о недостаточно эффективной медицинской помощи пациентам со стенокардией напряжения в ОВП-2 и ОВП-3, что требует проведения мероприятий, направленных на повышение качества лечения этого заболевания в данных ЛПУ.

Для более подробной оценки качества оказания амбулаторной помощи был выполнен анализ данных, позволивший косвенно судить о качестве профилактической работы. Наиболее демонстративны с этой точки зрения показатели, представленные в таблице.

Как видно из представленных данных, наилучшие (наименьшие) показатели по большинству параметров были отмечены в ОВП-1, что может говорить о правильной организации оказания медицинской помощи в данном лечебном учреждении, максимально соответствующей клиническим рекомендациям.

Наиболее значимые различия между ОВП-1 и двумя другими учреждениями получены по таким параметрам, как госпитализация при наличии стенокардии, госпитализация пациентов с хронической сердечной недостаточностью и с длительно существующими осложнениями сахарного диабе-

та. Госпитализация при обструктивных заболеваниях легких также была выше в ОВП-2 и ОВП-3 по сравнению с ОВП-1. Кроме того, в ОВП-2 получены достаточно высокие показатели госпитализации с неконтролируемым сахарным диабетом и с бронхиальной астмой.

На основании полученных данных можно говорить о необходимости улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями, болезнями органов дыхания и сахарным диабетом в ОВП-2 и ОВП-3.

Безусловно, для окончательных выводов о качестве медицинской помощи в общей врачебной практике необходим тщательный анализ амбулаторных карт всех госпитализированных пациентов. Необходимо уточнить, что препятствовало эффективной профилактике и лечению. При проведении аудита деятельности амбулаторных подразделений целесообразно обратить внимание на такие показатели как приверженность пациентов врачебным рекомендациям, использование врачами современных клинических рекомендаций, доступность пациенту лекарственных средств, назначенных врачом, удовлетворенность пациентов медицинской помощью и ряд других, касающихся организации первичной медико-санитарной помощи.

Целесообразно привлекать к аудиту самих врачей общей практики. В процессе оценки своей работы совместно с руководителем медицинского учреждения могут быть определены как причины недостаточно эффективной работы, так и план их устранения. Этот процесс должен проходить на постоянной основе, поэтому в специальной литературе он получил название цикла качества (рис.).

Цикл (петля) качества начинается с выделения проблемы для анализа, то есть с отбора тем, и определения соответствующих стандартов помощи. Следующим этапом является сбор и анализ данных по оказанию помощи. На основе результатов

Вьделение проблемы - собор тем для анализа

Рис. Цикл качества

оценки помощи планируют изменения в практике и их внедрение с последующей оценкой эффективности этих изменений.

Цикл качества — часть динамического процесса, и в идеале он должен стать частью повседневной работы с регулярным анализом ситуации в практике [4].Результаты работы по оценке качества оказания помощи учреждений, работающих по типу общей практики в сравнении с обычными поликлиниками, могут быть полезны органам управления здравоохранением, особенно на этапе реформирования первичной медицинской помощи. Как показал наш опыт, качественная подготовка врачей общей практики, наличие необходимого оборудования, постоянная работа над повышением уровня оказания помощи, позволяют добиться хороших показателей, что является неоспоримым доказательством преимуществ общей врачебной практики перед традиционной амбулаторной помощью, организованной на основе участковой терапевтической службы.

Литература

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Приказ № 325 от 11 мая 2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)».

2. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Приказ № 326 от 11 мая 2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)».

3. McClellan M., Geppert G., McDonald K. M. et al. Guide for prevention quality indicators. — Agency for healthcare research and quality, 2004. — 133 p.

4. Boerma W. G. W., Fleming D. M. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи. — Всемирная организация здравоохранения, 2001. — 182 c.

Адрес для контакта: dr-moiseeva@yandex.ru