CC BY
27© Т.А.СЕМЕНЕНКО, А.П.СУСЛОВ, 2015 Т.А.Семененко, А.П.Суслов
ИММУНОПАТОГЕНЕЗ СКРЫТОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В
Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва
Понятие скрытой инфекции, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ), определяется как наличие ДНК ВГВ в сыворотке крови или печени при отсутствии детектируемого HBsAg. Актуальность данной проблемы связана с тем, что скрытый гепатит В (СГВ) может передаваться при гемотрансфузиях, вызывать реактивацию хронического гепатита В у иммуноком-прометированных лиц, способствовать развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Предложены различные гипотезы иммунопатогенеза СГВ, включая низкое число копий ДНК ВГВ, измененный иммунный ответ макроорганизма, генетическую вариабельность S гена, интеграцию вирусной ДНК в геном хозяина, инфицирование мононуклеарных клеток периферической крови, наличие иммунных комплексов, в которых скрыт HBsAg, и интерференцию другими вирусами, такими как ВГС и ВИЧ. Молекулярные механизмы персистенции ВГВ у HBsAg-негативных лиц до конца неясны, хотя вирусные мутации представляются весьма существенным фактором. Рассматриваются подходы к профилактике СГВ, в том числе с использованием поливалентной вакцины, позволяющей осуществлять вакцинацию против дикого и мутантных штаммов ВГВ.
Журн. микробиол., 2015, № 6, С. 105—113
Ключевые слова: скрытый гепатит В, патогенез, группы риска, реактивация, хронический гепатит В
T.A.Semenenko, A.P.Suslov
IMMUNOPATHOGENESIS OF OCCULT INFECTION CAUSED BY HEPATITIS B VIRUS
Gamaleya Federal Research Centre of Epidemiology and Microbiology, Moscow, Russia
The concept of occult infection caused by hepatitis B virus (HBV) is determined as the presence of HBV DNA in blood sera or liver with the absence of detectable HBsAg. The actuality of this problem is associated with the fact, that occult hepatitis B (OHB) can be transmitted during hemotransfusions, cause reactivation of chronic hepatitis B in immune compromised individuals, facilitate development of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Several different hypotheses of OHB immunopatho-genesis have been proposed, including a low number of copies of HBV DNA, altered immune response of the macroorganism, genetic variability of the S gene, integration of viral DNA into host genome, infection of mononuclear cells of peripheral blood, presence of immune complexes that hide HBsAg, and interference by other viruses such as HCV and HIV Molecular mechanisms of HBVvirus in HBsAg-negative individuals are not fully understood, however, viral mutations seem a very significant factor. Approaches of OHB prophylaxis including use of a polyvalent vaccine, that allows vaccination against wild and mutant HBV viruses, are examined.
Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2015, No. 6, P. 105—113
Key words: occult hepatitis B, pathogenesis, risk groups, reactivation, chronic hepatitis B
Вирусный гепатит В (ГВ) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ более 2 млрд человек во всем мире имеют маркеры вируса ГВ (ВГВ), из них у 240 млн регистрируется хроническое вирусное поражение печени. Около 780 тысяч человек умирают ежегодно от последствий хронического ГВ (ХГВ), связанных с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) [56].
В соответствии с международными рекомендациями инфекция, вызванная ВГВ, может быть разделена на пять клинических категорий: бессимптомная, острая, хроническая, фульминант-ная и скрытая [34]. О существовании последней клинической формы предполагали еще в конце 70-х годов прошлого столетия, но это стало более очевидным после описания случая
развития острого ГВ у реципиента после переливания крови, содержащей антитела к капсид-ному белку ВГВ (анти-НВс), в отсутствие HBsAg [30]. После публикации [7] результатов экспериментов по выявлению ДНК ВГВ в биоптате печени у HBsAg негативных пациентов отмечено значительное непрерывное увеличение числа исследований в этой области инфектологии [39]. Эти факты привели к возникновению концепции оккультной, молчащей, латентной инфекции, или скрытого гепатита В (СГВ).
В 2008 году в Италии на конференции, организованной Европейской ассоциацией изучения печени, группой международных экспертов понятие скрытая ВГВ-инфекция было определено как «присутствие ДНК ВГВ в печени пациентов (вне зависимости от наличия или отсутствия ДНК ВГВ в сыворотке крови), у которых доступными методами не определяется HBsAg» [40]. Поскольку получение ДНК ВГВ из печени в клинической практике затруднено, ряд авторов предложили определять СГВ как инфекцию, характеризуемую выявлением ДНК методом ПЦР или другими амплификационными методами у HBsAg-негативных индивидуумов. Это упрощенное определение СГВ наиболее часто используют в клинической практике [28].
Распространенность СГВ. Распространенность СГВ в мире, по данным различных авторов, варьирует от 1 до 95% и зависит от эндемичности территории, наличия сопутствующей патологии у больных, использования различных диагностических подходов и тестов с разной чувствительностью и др. [44,45]. В многочисленных исследованиях показано, что превалент-ность СГВ в регионах с высокими показателями ГВ (страны Юго-Восточной Азии, Африки, Латинской Америки) выше, чем на неэндемичных территориях (США, страны Западной Европы, Австралия). Так, распространенность в сходных когортах среди HBsAg-негативных и анти-НВс позитивных доноров крови составила 0,1 — 1,05% в Северной Америке, 0 — 1,59% в Европе и до 6% среди доноров из высокоэндемичных регионов мира [28].
Наиболее часто в процесс формирования СГВ вовлечены лица из таких групп риска инфицирования ВГВ, как больные гепатитом С, ВИЧ-инфицированные и лица, употребляющие психотропные препараты, пациенты гематологического профиля и получающие иммуносу-прессивную терапию и др. [20]. В частности, превалентность СГВ составляет около 33% среди HBsAg-негативных пациентов с гепатитом С в Италии и >50% в азиатских странах [ 7]. Высокая частота выявления скрытой ВГВ-инфекции установлена у больных гемофилией (51%), заболеваниями печени (20 — 30%), лиц, практикующих внутривенное введение наркотиков (45%) и др. [7, 20, 39].
Кроме того, скрытая ВГВ-инфекция обнаруживается среди здоровых индивидуумов, таких как доноры крови и лица с нормальными биохимическими и морфологическими показателями функции печени. СГВ описан в ряде клинических ситуаций: выздоровлении после острого ГВ, определяемым по присутствию анти-HBs; ХГВ, обусловленным мутантами ВГВ, не обнаруживаемыми серологическими тестами; носительстве без каких-либо маркеров инфицирования, кроме наличия ДНК ВГВ [3]. Работы, посвященные изучению СГВ среди условно здорового населения, весьма немногочисленны. При обследовании 487 HBsAg-негативных жителей канадской общины ДНК ВГВ была обнаружена у 18% лиц с наличием анти-НВс и у 8% лиц без каких-либо серологических маркеров ВГВ [33]. О высокой частоте обнаружения СГВ среди здорового населения сообщили исследователи из Кореи (16,1%) и Гонконга (15,3%) [23, 24]. У 98 HBsAg-негативных пациентов хирургических отделений в Италии при пункци-онной биопсии была выявлена скрытая ВГВ-инфекция на фоне циркулирующих анти-HBs в защитной концентрации [40]. Эти и другие данные свидетельствуют о повсеместной распространенности СГВ в различных группах населения, что обусловливает необходимость проводить расширенный диагностический поиск, не ограниченный выявлением HBsAg.
Диагностика СГВ. Для постановки диагноза СГВ необходимо использовать серологические, а также молекулярно-биологические методы для обнаружения ДНК ВГВ. В индустриально развитых странах ПЦР является рутинным методом и широко используется в клинической и эпидемиологической практике [16]. При отсутствии возможности определения ДНК ВГВ высокочувствительным методом ПЦР представляется целесообразным выявление антител к HBcAg (анти-НВс) в отсутствие HBsAg и анти-HBs [28, 55]. Изолированные анти-НВс рассматриваются в качестве суррогатного маркера СГВ, особенно при гемотрансфузиях, трансплантации органов или иммуносупрессивной терапии [51]. Однако присутствие изолированных анти-НВс не всегда сопровождается наличием ДНК ВГВ и, наоборот, их отсутствие не исключает скрытой инфекции [39].
СГВ могут быть классифицированы на 2 группы в зависимости от серологического профиля: серопозитивная (анти-НВс+ и/или анти-HBs+) и серонегативная (анти-НВс и анти-HBs-) инфекция. Серопозитивный СГВ развивается, когда результаты серологического тестирования свидетельствуют об отсутствии HBsAg после перенесенного острого ГВ или при исчезновении вируса при ХГВ. Фактически, ежегодные показатели элиминации HBsAg в сы-
воротке крови составляют 0,50 — 2,26% у больных ХГВ, однако у некоторых из них ДНК ВГВ обнаруживается в печени [29]. Причиной серонегативной ВГВ-инфекции являются мутации или прогрессивная потеря анти-HBs [25]. У большей части больных отмечается серопозитив-ный СГВ, но >20% пациентов имеют серонегативный СГВ, представляя собой условно здоровое население без каких-либо серологических маркеров инфицирования ВГВ и являясь скрытым источником инфекции.
Следует отметить, что при тестировании сывороток крови в ряде исследований были получены неодинаковые результаты даже в пределах одной страны или сходных контингентах лиц, что может быть объяснено различиями в чувствительности и/или специфичности методов обнаружения ДНК ВГВ или HBsAg, используемых при обследованиях [28]. Золотым стандартом диагностики СГВ является обнаружение внутрипеченочного персистирования вирусной сссДНК, однако проведение биопсии является агрессивной инвазивной процедурой и не пригодно для рутинной клинической практики. Кроме того, тесты для детекции ДНК ВГВ в гепа-тоцитах недостаточно хорошо стандартизированы. В настоящее время в большинстве стран мира, включая Россию, для диагностики СГВ используется ПЦР в реальном времени для выявления ДНК ВГВ в сыворотке (или плазме) крови с достаточной чувствительностью [22, 40].
Механизмы, индуцирующие развитие СГВ. Точные механизмы развития СГВ недостаточно ясны и, скорее всего, являются мультифакторными. Скрытая ВГВ-инфекция связана с продолжающейся вирусной репликацией, продемонстрированной in vivo, с последующим пассажем и инфицированием интактных животных [12]. Предложены различные гипотезы возникновения персистенции ДНК ВГВ у HBsAg-негативных лиц, включая низкое число копий ДНК ВГВ, измененный иммунный ответ хозяина, генетическую вариабельность S гена, интеграцию вирусной ДНК в геном хозяина, инфицирование мононуклеарных клеток периферической крови, наличие иммунных комплексов, в которых скрыт HBsAg, и интерференция других вирусов, таких как ВГС и ВИЧ [15, 36, 58]. В 2014 году Dindoost P. et al. предложен гипотетический алгоритм патогенеза скрытой ВГВ-инфекции, где в качестве главной детерминанты рассматривается взаимоотношение факторов вируса и макроорганизма [15].
Факторы вируса. В патогенезе СГВ большое значение имеет биологический цикл развития ВГВ (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма. Репликация ВГВ считается одной из самых сложных среди ДНК-содержащих вирусов и происходит преимущественно в гепатоцитах. Однако вирусная ДНК и белки обнаруживаются также в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и моно-нуклеарах периферической крови. После адсорбции ВГВ на гепатоцитах и его проникновения в клетку происходит освобождение и перенос в клеточное ядро вирионной ДНК, которая представляет собой частично двуспиральную ДНК с ковалентно связанной с 5'-концом (-)-цепи обратной транскриптазой (гсДНК). При попадании гсДНК в клеточное ядро происходит синтез небольшого количества (10 — 50 копий на клетку) суперспиральной ковалентно замкнутой циркулярной ДНК (сссДНК), служащей матрицей для осуществляемого РНК-полимеразой II синтеза вирусной РНК, которая определяет синтез белков и упаковывается в вирусный капсид. Синтез геномной гсДНК происходит с помощью обратной транскриптазы уже в капсиде. Сложная схема репликации ДНК ВГВ, по сравнению с другими ДНК-содержащими вирусами, обусловливает повышение возможности ошибок во вновь синтезированных цепях ДНК. Такие ошибки приводят к возникновению мутантных форм вируса, часть из которых проявляется необычным серологическим профилем в процессе острого или хронического гепатита [14].
Интегративная форма процесса характеризуется встраиванием ДНК ВГВ в геном клеток печени, что приводит к считыванию последовательностей HВsAg и синтезу вирусных антигенов. Интегрированный ВГВ может пожизненно персистировать в гепатоцитах инфицированных людей и играет важную роль в канцерогенезе [39]. Однако присутствие интегрированной вирусной ДНК у HBsAg-негативных лиц нельзя однозначно рассматривать как скрытую инфекцию, поскольку это состояние, по существу, связано с длительной внутрипеченочной персистенцией полного вирусного генома как свободной эписомальной формы и, в частности, с персистенцией вирусной сссДНК в ядре инфицированных клеток [31]. Стабильность и длительная персистенция молекул вирусных сссДНК в сочетании с продолжительным периодом жизни гепатоцитов позволяют предположить, что возникшая ВГВ-инфекция может сохраняться неопределенно долго [60].
Мутации в «а»-детерминанте HBsAg. Перестройка в геноме ВГВ — один из чрезвычайно важных предполагаемых механизмов персистенции ДНК ВГВ. HBsAg обладает высокой им-муногенностью и индуцирует сильный иммунный ответ, направленный преимущественно против «а»-детерминанты, которая расположена в главной гидрофильной петле HBsAg между 124 и 147 а.к.о. [26]. Мутации в «а»-детерминанте S-гена могут сопровождаться конформаци-
онным изменением основных иммуногенных эпитопов, приводя к снижению возможностей детекции ВГВ и даже его полной необнаруживаемости методами, основанными на применении антител к вирусу дикого типа (диагностическое ускользание), или к нераспознаванию нейтрализующими антителами, индуцированными вакцинацией (вакцинное ускользание). Самая известная мутация в пределах «а»-детерминанты — замена глицина на аргинин в кодоне 145 (G145R), получившаяся вследствие замены гуанина на аденин в позиции 587 нуклеотидной цепи гена [6, 26, 32]. Помимо мутантного варианта G145R, описаны также другие, более редкие аминокислотные замены в «а»-детерминанте (например, мутации T143L, T143M, D144A и др.), которые могут привести к слабой реактивности с d/y субтипами моноклональных антител и не выявляться обычными коммерческими тест-системами [ 6, 15].
Из-за отсутствия кристаллографической структурной модели не представляется возможным эмпирически предсказать воздействие конкретной мутации на структуру HBsAg. Кроме того, множественные мутации и полиморфизмы вне поверхностного протеина были обнаружены в генах, кодирующих белки core, pre-S, X, полимеразы Xs, с известными ключевыми регулятор-ными функциями, включая области энхансера, точечные мутации и делеции в Pre-S1 и Pre-S2 промоторах, изменяющих соотношение между маленькими и большими поверхностными белками, дефекты в белке полимеразы, и усеченный precore/core-poly старт кодон [17, 52, 54]. В этих случаях слабая репликация ВГВ приводит к низкому уровню вирусных частиц в сыворотке, которые недостаточны для детекции HBsAg методом ИФА и трактуются как серонега-тивный статус.
Коинфекция ВГС и ВИЧ. Другим важным фактором, вовлеченным в возникновение СГВ и диктующим необходимость его углубленного изучения, является коинфекция вирусом гепатита С (ВГС). Показано, что коэффициент спонтанной элиминации HBsAg был в 2,5 раза выше в группе больных с микст ВГВ + ВГС-инфекциями, чем среди пациентов с моногепатитом В, что свидетельствует о важной роли ВГС с точки зрения клинического разрешения хронического гепатита В [10]. Эти данные были подтверждены наблюдением за инфицированными ВГВ и ВГС реципиентами крови, показавшим, что происходило отсроченное появление HBsAg и снижение концентрации ДНК ВГВ [34]. Действительно, существует обратная коррелятивная связь между уровнем ДНК ВГВ и РНК ВГС даже в пределах одного гепатоцита: концентрация ДНК ВГВ в 1,6 раза выше при ВГВ-моноинфекции, чем при сочетании с гепатитом С. Одним из механизмов конкуренции является супрессивное действие core белка ВГС на репликацию ВГВ и экспрессию HBsAg [42].
Анализ данных литературы не позволяет точно определить роль и место ВГС в развитии скрытой инфекции, несмотря на то, что наибольшая превалентность СГВ установлена у больных ХГС [39]. У ВИЧ-инфицированных лиц также часто определяют манифестную или скрытую ВГВ-коинфекцию, но отсутствуют убедительные доказательства возможного прямого воздействия ВИЧ на активность ВГВ. Не исключено, что коинфекция другими, в том числе не гепатотропными вирусами, потенциально может оказывать супрессивное действие на ВГВ и способствовать развитию скрытой ВГВ-инфекции, однако отсутствие достоверной информации не позволяет сделать окончательные выводы.
Иммунный ответ хозяина. В то время как изучение молекулярных механизмов позволяет взглянуть на этиологию СГВ, нельзя игнорировать и роль иммунного ответа хозяина. Предполагается, что прессинг гуморального и клеточного звеньев иммунитета на белки ВГВ является основным механизмом формирования СГВ [43]. Специфическое иммунологическое воздействие на ВГВ может способствовать развитию скрытой инфекции и объясняет факт ее реактивации при иммуносупрессии [30]. Имеются данные о реактивации острого ГВ на фоне лечения иммунодепрессантами онкогематологических больных, после трансплантации органов и стволовых клеток [8].
Ранее было показано, что пациенты с наличием анти-HBc демонстрируют ответ, типичный для иммунологической памяти Т-лимфоцитов против ВГВ, предполагая, что это результат разрешившейся инфекции. Напротив, у анти-HBc негативных пациентов отсутствовал ВГВ-специфичный Т-клеточный иммунный ответ, подтверждающий вероятность того, что низкий уровень вирусной нагрузки может быть недостаточным для развития протективного иммунитета [19]. Супрессию вирусной транскрипции наблюдали также во время разрешения TB с помощью подавления репликации, приводящей к исчезновению HBsAg и низкому или неде-тектируемому уровню ДНК ВГВ в сыворотке крови при наличии ее в ткани печени [19].
В исследовании, проведенным в Мексике, профили экспрессии различных про- и противовоспалительных цитокинов были проанализированы у больных СГВ, инфицированных, зараженных генотипом H. Показано, что значительное увеличение уровня трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) и, особенно, интерлeйкина 2 (IL-2) отмечалось исключительно у пациентой с СГВ [18]. Кроме того, в ряде других исследований установлена выраженная
экспрессия интерлейкинов (IL-10, IL-17) и IFN-гамма, в то время как уровень IL-12 и стро-мального производного фактора (SDF1-alpha) не различался у пациентов с СГВ и здоровыми лицами, выздоровевшими после ГВ [5, 21]. Пациенты со скрытой инфекцией не способны экспрессировать высокий уровень IL-12 и SDF1-alpha, который мог бы способствовать элиминации ВГВ посредством активации и миграции Т-лимфоцитов и NK клеток. В сходном исследовании установлено снижение числа CD8 + T клеток у больных с СГВ по сравнению со здоровыми людьми [4 ]. Этот факт предствляется весьма существенным, т.к. Т-лимфоциты и NK клетки являются самыми важными клетками иммунной системы при вирусных инфекциях и их число значительно увеличивается во время острой фазы заболевания.
Клиническое значение СГВ. Возросший интерес к скрытой ВГВ-инфекции связан, главным образом, с ее доказанным негативным воздействием на организм человека. Фактически СГВ может рассматриваться в различных клинических ситуациях: передаче скрытого вируса при гемотрансфузиях и ортотопической пересадке печени; реактивации ВГВ-инфекции; прогрес-сировании хронических заболеваний печени; развитии ГЦК и др. [39].
Гемотрансфузии. Установлено, что лица со скрытой ВГВ-инфекцией могут быть источником заражения реципиентов при гемотрансфузии с последующим развитием типичного ГВ. Недавно этот аспект проблемы СГВ был в фокусе нескольких детальных обзоров и статей [2, 49]. За последние 20 лет риск инфицирования ВГВ при гемотрансфузиях резко уменьшился благодаря постепенному внедрению более чувствительных и специфичных диагностических тестов. В настоящее время посттрансфузионный ГВ редко встречается в западных странах, хотя единичные случаи все еще регистрируются [22]. Схематично, три условия могут быть ответственными за трансфузионную передачу ВГВ. 1. Донор находится в периоде «серологического окна» (HBsAg-, виремия, ранняя острая фаза ВГВ-инфекции). Это составляет меньшинство СГВ-позитивных доноров, т.к. с целью дополнительной вирусной безопасности компонентов крови был введен метод карантинизации [2]. 2. Донор является типичным носителем вируса дикого типа в формате СГВ, т.е. с подавлением репликационной активности и экспрессии генов. Этот пункт является важным, и следует принять во внимание, что скрытая ВГВ-инфекция характеризуется периодами транзиторной виремии, чередующейся с периодами, когда вирусная ДНК не обнаруживается в сыворотке крови [22]. Несмотря на флюктуирующий профиль инфекционности крови, существует один важный момент — реальная способность очень низкой концентрации сывороточной ДНК ВГВ, характерной для СГВ, вызывать острый ГВ у реципиентов. Считается, что наибольшую эпидемиологическую опасность представляют доноры позитивные по ДНК ВГВ с наличием анти-HBc как единственного серологического маркера (изолированные анти-HBc). Вероятность реактивации острого гепатита зависит от уровня вирусной нагрузки, объема перелитой плазмы, иммунокомпетентности пациента и серологического статуса (присутствие/отсутствие анти-HBc и/или анти-HBs) как у донора, так и реципиента [2]. 3. Донор инфицирован мутантными вариантами ВГВ (S-escape mutants), которые способны реплицироваться, но продуцируют аномальные поверхностные белки, которые не распознаются как HBsAg коммерчески доступными тест-системами. Это условие является основной причиной передачи ВГО при переливании крови. В этом контексте использование мультивалентных анти-HBs в наборах для детекции HBsAg было недавно рекомендовано группой экспертов для идентификации доноров, инфицированных эскейп-мутантами HBsAg [40], но возможно, что эта стратегия не решит полностью проблему посттрансфузионной ВГВ-инфекции, особенно в эндемичных регионах, где вирусная геномная вариабельность является самой высокой.
Ортотопическая трансплантация. Передача ВГО от донора со скрытой ВГВ-инфекцией в случае трансплантации печени является частой причиной ГВ de novo у наивных реципиентов [9]. Поскольку гепатоциты являются резервуаром ге^НК ВГВ, частота передачи вируса выше при ортотопической пересадке печени по сравнению с трансплантацией других органов, таких как почки, костный мозг и сердце [47]. В новой печени присутствуют геномные последовательности ВТО (а также тс^НК ВГВ) от донора, реципиента или сразу обоих [11]. В этих условиях СГВ может иметь серьезное клиническое значение, и убедительные данные свидетельствуют о его возможной причастности к быстрому прогрессированию заболевания печени у ВГС-позитивных пациентов [50]. Следует заметить, что СГВ развивается после трансплантации также у HBsAg-позитивных пациентов, которые получали иммуноглобулин и ламивудин и становятся HBsAg-негативными в послеоперационном периоде [11]. Передача ВГО от HBsAg-/ анти-HBc+ донора реципиенту печеночного трансплантата варьирует от 17 до 94%.
Реактивация. Частая реактивация ГВ у HBsAg-позитивных пациентов, получающих имму-носупрессивную и/или химиотерапию, является хорошо известным феноменом. Однако реактивация ГВ возможна и у лиц со скрытой ВГВ-инфекцией, при этом она часто протекает в форме фульминантного гепатита [27]. В этой связи, реактивация СГВ у больных с иммуноде-
фицитными состояниями находится в центре внимания не только многочисленных исследований, но и обсуждения на международных конференциях и симпозиумах, а также во всех руководящих документах по гепатиту В, изданных в последние несколько лет.
В середине 1970-х было сообщено о реактивации ГВ после проведения системной химиотерапии у HBsAg-позитивных лиц, а позднее и у пациентов с СГВ [28]. Обнаружение этого факта было чрезвычайно важным, поскольку реактивация скрытой ВГВ-инфекции у иммуно-компрометированных больных может быть связана с дисфункцией печени, иногда являясь причиной угрожающего жизни фульминантного гепатита, что требует отмены химиотерапии [13, 45]. Предполагают, что триггерным механизмом реактивации является иммуносупрессия, приводящая к стремительной вирусной репликации. После иммунной реконституции могут возникнуть опосредованные цитотоксическими Т-лимфоцитами повреждения гепатоцитов, что приводит к развитию воспаления печени и сопутствующего некроза [28].
Злокачественные новообразования, неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, трансплантация стволовых клеток и печени от позитивных по анти-HBc доноров и лечение ритук-симабом (анти-CD20) являются основными факторами риска реактивации СГВ [38, 39, 47]. Иммуносупрессия, возникающая при ВИЧ-инфекции, трансплантации почек или костного мозга, системной химиотерапии, ревматологических заболеваниях, требующих для лечения высоких доз стероидных препаратов, также может являться причиной реактивации скрытой ВГВ-инфекции [39].
Таким образом, выраженное подавление вирусной репликации и экспрессии гена, типичные для скрытой ВГВ-инфекции, может быть приостановлено у больных на фоне иммуносупрес-сивной терапии, что, в свою очередь, приводит к реактивации процесса. Следует заметить, что использование препаратов, относящихся к классу т.н. ингибиторов гистон-деацетилазы, также может быть связано с реактивацией СГВ, подтверждая вовлеченность эпигенетических механизмов в контроль за активностью ВГВ и, следовательно, модификацией вирусной ге^НК минихромосомной структуры и динамики как возможной причины усиления вирусной репликации [41].
Хотелось бы подчеркнуть, что реактивация СГВ обычно диагностируется, когда сопровождается возникновением острого гепатита. Однако существуют доказательства, что у иммуно-компрометированных пациентов с СГВ может быть изменен серологический профиль: лица с анти-HBs могут утратить антитела в процессе иммуносупрессивной терапии. В двух различных исследованиях показано, что HBsAg ре-сероконверсия часто происходит у больных после трансплантация стволовых клеток, но не во всех случаях развивается манифестный острый гепатит В [37, 53]. Следовательно, можно предположить, что реактивация СГВ встречается довольно часто, но она не всегда сопровождается клинически выраженной картиной, в связи с чем обнаружение и диагноз могут быть в ряде случаев пропущены.
Профилактика СГВ. С помощью методов молекулярной биологии убедительно показано, что у небольшой части HBsAg-негативных доноров обнаруживается ДНК ВГВ в сыворотке крови. Внедрение технологий NAT (Nucleic Acid Testing) в службу крови позволяет выявлять ВГВ-инфекцию как в периоде серологического окна (до появления HBsAg), так и ее скрытые формы с наличием ДНК ВГВ в отсутствие HBsAg. Хотя данные не являются однородными из-за различий в обследованных группах лиц (первичные или кадровые доноры, доноры резерва или население в целом) и различной чувствительности используемых методов, бесспорным явлется факт, что частота обнаружения ДНК ВГВ у HBsAg-негативных лиц значительно варьирует в зависимости от превалентности инфекции в различных регионах. Кроме того, в этих исследованиях показано, что СГВ и инфекции, вызванные эскейп-мутантами ВГВ, могут быть обнаружены у лиц с изолированными анти-HBc (приблизительно 50% которых содержат также анти-HBs) и в редких случаях с наличием анти-HBs без присутствия анти-HBc, как было описано у привитых и непривитых доноров [7, 32]. Бесспорно, что использование NAT в службе крови может уменьшить риск передачи ВГО при гемотрансфузиях, однако нужно взвесить экономическую эффективность и доступность этих технологий перед внедрением в клиническую практику. Если тестирование ДНК ВГВ не представляется возможным, например, в развивающихся странах, рекомендуется обязательное определение анти-HBc в качестве суррогатного маркера СГВ [39].
В то время как тактика противовирусной терапии для предотвращения реактивации ГВ достаточно хорошо разработана для HBsAg-позитивных пациентов, ее применение у больных со скрытой инфекцией является предметом дискуссии [47]. В эндемичных регионах 20% больных онкологическими заболеваниями являются HBsAg-негативными и анти-HBc позитивными, следовательно, проведение профилактической противовирусной терапии у всех пациентов с СГВ вряд ли будет рентабельным [57]. С другой стороны, промедление и отсроченное лечение может привести к летальному исходу. В этой связи, использование противовирусных средств
рекомендуется для больных СГВ с максимально высоким риском реактивации независимо от присутствия ДНК ВГВ [16, 39]. HBsAg-негативных и анти-HBc позитивных пациентов с не-детектируемым или низким уровнем ДНК ВГВ без высокого риска реактивации следует тщательно мониторировать в отношении уровня аланинаминотрансферазы и концентрации ДНК Вга в течение иммуносупрессивного лечения и спустя несколько месяцев после его окончания. Из-за высокого риска передачи ВГВ у иммунокомпрометированных HBsAg-негативных пациентов рекомендована профилактика лекарственными препаратами для предотвращения реактивации ГВ и развития гепатита В de novo [45]. Ламивудин является наиболее широко используемым противовирусным средством, а исследования, включающие более новые препараты, такие как телбивудин, энтекавир, адефовир и тенофовир, пока немногочисленны и не соответствуют критериям доказательной медицины [28].
Современные средства специфической профилактики ГВ высокоэффективны, однако имеется часть популяции с субоптимальным иммунным ответом, и среди них отмечены случаи заболевания ГВ после проведения полного курса вакцинации [59]. СГВ может развиваться у новорожденных детей, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, несмотря на проведенную им иммунопрофилактику [1]. Сведения о распространенности СГВ среди детей, вакцинированных против ГВ, варьируют в широком диапазоне: от 4,9% в Китае и 10,9% на Тайване [35] до 28,1% в Иране [46]. По данным Hsu H.Y et al. (2014) предполагаемая частота скрытой ВГВ-инфекции на 100 тыс HBsAg-негативных детей составила 160,7 в непривитых и 11,5 в привитых когортах. У вакцинированных детей с наличием анти-HBc частота СГВ была выше, чем у анти-HBc негативных (16 из 334, 4,8% против 0 из 392 ), а также чаще встречались мутации в «а»-детерминанте HBsAg.
Мутация G145R, наиболее распространенная среди мутаций ускользания от вакцинального контроля, была обнаружена при секвенировании в 10/13 изолятов (76,9%) от вакцинированных детей с СГВ в Иране [ 46], в 8/256 (3,1%) в Италии [48]. Однако в другом исследовании в аналогичной ситуации не было обнаружено мутации G145R, но у 4 из 9 детей со скрытой ВГВ-инфекцией была выявлена другая известная мутация ускользания S143L [6]. Bian T. et al. показали, что в Китае распространенность мутации в «а»-детерминанте HBsAg у детей увеличилась с 6,5 в 1992 до 14,8% в 2005 году, у взрослых рост частоты выявления мутанта G145R был не столь выраженным и составил 9,4% в 1992 и 9,9% в 2005 году [ 6]. По мнению авторов требуется разработка усовершенствованных профилактических вакцин, максимально препятствующих развитию и повсеместному распространению скрытой ВГВ-инфекции.
Настало время пересмотра стратегии неонатальной и взрослой иммунизации и, в первую очередь, за счет создания формулы комбинированной вакцины, позволяющей осуществить вакцинацию против дикого и мутантных штаммов ВГВ. Препарат должен содержать реком-бинантный HBsAg, в том числе, несущий мутации в S-гене ВГВ и обладающий эпитопами серологических ключевых мутаций вакцинального ускользания. В настоящее время разработки поливалентной вакцины против гепатита В проводятся у нас в стране и за рубежом.
Л ИТЕРАТУРА
1. Aghasadeghi M.R., Banifazl M., Aghakhani A. et al. No evidence for occult HBV infection in hepatitis B vaccine non-responders. Iranian J. Micobiol. 2014, 6, 5: 350-353.
2. Allain J.P., Cox L. Challenges in hepatitis B detection among blood donors. Curr. Opin. Hematol. 2011, 18: 461-466.
3. Allain J.P. Occult hepatitis B virus infection. Transfus. Clin. Biol. 2004, 11 (1): 18-25.
4. Arababadi M.K., Nasiri Ahmadabadi B., Kennedy D. Current information on the immunologic status of occult hepatitis B infection. Transfusion. 2012, 52: 1819-1826.
5. Arababadi M.K., Pourfathollah A.A., Jafarzadeh A. et al. Non-association of IL-12 +1188 and IFN-gamma +874 polymorphisms with cytokines serum level in occult HBV infected patients. J. Gastroenterol. 2011, 17: 30-35.
6. Bian T., Yan H., Shen L. et al. Change in hepatitis B virus large surface antigen variant prevalence 13 years after implementation of a universal vaccination program in China. J. Virol. 2013, 87(22): 12196-12206.
7. Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G. et al. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. N. Engl. J. Med. 1999, 341: 22-26.
8. Ceneli O., Ozkurt Z.N., Acar K. et al. Hepatitis B-related events in autologous hematopoietic stem cell transplantation recipients. World J. Gastroenterol. 2010, 16: 1765-1771.
9. Cheung C.K., Lo C.M., Man K., Lau G.K. Occult hepatitis B virus infection of donor and recipient origin after liver transplantation despite nucleoside analogue prophylaxis. Liver Transpl. 2010, 16: 1314-1323.
10. Chu C.J., Lee S.D. Hepatitis B virus/hepatitis C virus coinfection: epidemiology, clinical features, viral interactions and treatment. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008, 23 (4): 512-520.
11. Coffin C.S., Mulrooney-Cousins P.M. et al. Hepatitis B virus quasispecies in hepatic and extrahe-patic viral reservoirs in liver transplant recipients on prophylactic therapy. Liver Transpl. 2011, 17: 955-962.
12. Coffin C.S., Pham T.N. et al. Persistence of isolated antibodies to woodchuck hepatitis virus core antigen is indicative of occult infection. Hepatology 2004, 40 (5): 1053-1061.
13. Coppola N., Tonziello G., Pisaturo M. et al. Reactivation of overt and occult hepatitis B infection in various immunosuppressive settings. J. Med. Virol. 2011, 83: 1909-1916.
14. Cui X.J., Cho Y.K., Song B.C. Influence of the basal core promoter and precore mutation on replication of hepatitis B virus and antiviral susceptibility of different genotypes. J. Med. Virol. 2015, 87 (4): 601-608.
15. Dindoost P., Chimeh N., Hollinger B.F. et al. The pigeonhole of occult hepatitis B. Acta Med. Iran. 2014, 52 (8): 582-590.
16. European association for the study of the liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J. Hepatol. 2009, 50: 227-242.
17. Fang Y., Teng X., Xu WZ. et al. Molecular characterization and functional analysis of occult hepatitis B virus infection in Chinese patients infected with genotype C. J. Med. Virol. 2009, 81 (5): 826-835.
18. Fierro N.A., Roman S., Realpe M. et al. Multiple cytokine expression profiles reveal immune-based differences in occult hepatitis B genotype H-infected Mexican Nahua patients. Mem. Do Inst. Oswaldo Cruz. 2011, 106: 1007-1013.
19. Glebe D. Recent advances in hepatitis B virus research: A German point of view. World J. Gastroenterol. 2007, 13 (1): 8-13.
20. Gutiérrez-García M.L., Fernandez-Rodriguez C.M. et al. Prevalence of occult hepatitis B virus infection. World J. Gastroenterol. 2011, 17: 1538-1542.
21. Hassanshahi G., Arababadi M.K., Khoramdelazad H. et al. Assessment of CXCL12 (SDF-1alpha) polymorphisms and its serum level in posttransfusion occult HBV-infected patients in Southeastern Iran. Arch. Med. Res. 2010, 41: 338-342.
22. Hollinger F.B., Sood G. Occult hepatitis B virus infection: a covert operation. J. Viral. Hepat. 2010, 17: 1-15.
23. Hui C.K., Sun J., Au W Y. et al. Occult hepatitis B virus infection in hematopoietic stem cell donors in a hepatitis B virus endemic area. J. Hepatol. 2005, 42: 813-819.
24. Kim S.M., Lee K.S., Park C.J. et al. Prevalence of occult HBV infection among subjects with normal serum ALT levels in Korea. J. Infect. 2007, 54: 185-191.
25. Kim YS. Definition, diagnosis, and prevalence of occult hepatitis B virus infection. Korean J. Gastroenterol. 2013, 62: 143-147.
26. Kreutz C. Molecular, immunological and clinical properties of mutated hepatitis B viruses. J. Cell. Mol. Med. 2002, 6 (1): 113-143.
27. Kusumoto S., Tanaka Y., Mizokami M., Ueda R. Reactivation of hepatitis B virus following systemic chemotherapy for malignant lymphoma. Int. J. Hematol. 2009, 90: 13-23.
28. Kwak M.S, Kim Y.J. Occult hepatitis B virus infection. World J. Hepatol. 2014, 6 (12): 860-869.
29. Kwak M.S., Cho E.J., Jang E.S. et al. Predictors of HBsAg seroclearance in HBeAg-negative chronic hepatitis B patients. Digestion. 2011, 84 (1): 23-28.
30. Larrubia J.R. Occult hepatitis B virus infection: A complex entity with relevant clinical implications. World J. Gastroenterol. 2011, 17: 1529-1530.
31. Levrero M., Pollicino T., Petersen J. et al. Control of cccDNA function in hepatitis B virus infection. J. Hepatol. 2009, 51: 581-592.
32. Luongo M., Critelli R., Grottola A. et al. Acute hepatitis B caused by a vaccine-escape HBV strain in vaccinated subject: Sequence analysis and therapeutic strategy. J. Clin. Virol. 2015, 62: 89-91.
33. Minuk G.Y., Sun D.F, Uhanova J. et al. Occult hepatitis B virus infection in a North American community-based population. J. Hepatol. 2005, 42 (4): 480-485.
34. Morales-Romero J., Vargas G., García-Román R. Occult HBV Infection: A faceless enemy in liver cancer development. Viruses. 2014, 6 (4): 1590-1611.
35. Mu S.C., Lin YM., Jow G.M., Chen B.F. Occult hepatitis B virus infection in hepatitis B vaccinated children in Taiwan. J. Hepatol. 2009, 50: 264-272.
36. Murakami Y., Minami M., Daimon Y. et al. Hepatitis B virus DNA in liver, serum, and peripheral blood mononuclear cells after the clearance of serum hepatitis B virus surface antigen. J. Med. Virol. 2004, 72 (2): 203-214.
37. Onozawa M., Hashino S., Izumiyama K. et al. Progressive disappearance of anti-hepatitis B surface antigen antibody and reverse seroconversion after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with previous hepatitis B virus infection. Transplantation. 2005, 79: 616619.
38. Pei S.N., Chen C.H., Lee C.M. et al. Reactivation of hepatitis B virus following rituximab-based regimens: a serious complication in both HBsAg-positive and HBsAg-negative patients. Ann. Hematol. 2010, 89: 255-262.
39. Raimondo G., Caccamo G., Filomia R., Pollicino T. Occult HBV infection. Semin Immunopathol.
2013, 35 (1): 39-52.
40. Raimondo G., Allain J.P., Brunetto M.R. et al. Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection. J. Hepatol. 2008, 49: 652-657.
41. Ritchie D., Piekarz R.L., Blombery P. et al. Reactivation of DNA viruses in association with histone deacetylase inhibitor therapy: a case series report. Haematologica. 2009, 94: 1618-1622.
42. Rodriguez-Inigo E., Bartolome J., Ortiz-Movilla N. et al. Hepatitis C virus (HCV) and hepatitis B virus (HBV) can coinfect the same hepatocyte in the liver of patients with chronic HCV and occult HBV infection. J. Virol. 2005, 79: 15578-15581.
43. Said Z.N. An overview of occult hepatitis B virus infection. World J. Gastroenterol. 2011, 17: 19271938.
44. Samal J., Kandpal M., Vivekanandan P. Molecular mechanisms underlying occult hepatitis B virus infection. Clin. Microbiol. Rev. 2012, 25: 142-163.
45. Schmeltzer P., Sherman K.E. Occult hepatitis B: clinical implications and treatment decisions. Dig. Dis. Sci. 2010, 55: 3328-3335.
46. Shahmoradi S., Yahyapour Y, Mahmoodi M. et al. High prevalence of occult hepatitis B virus infection in children born to HBsAg-positive mothers despite prophylaxis with hepatitis B vaccination and HBIG. J. Hepatol. 2012, 57 (3): 515-521.
47. Squadrito G., Spinella R., Raimondo G. The clinical significance of occult HBV infection. Ann. Gastroenterol. 2014, 27: 15-19.
48. Sticchi L, Caligiuri P., Cacciani R. et al. Epidemiology of HBV S-gene mutants in the Liguria Region, Italy: Implications for surveillance and detection of new escape variants. Hum. Vaccin. Immunother. 2013, 9 (3): 568-571.
49. Stramer S.L., Wend U., Candotti D. et al. Nucleic acid testing to detect HBV infection in blood donors. N. Engl. J. Med. 2011, 364: 236-247.
50. Toniutto P., Minisini R., Fabris C. et al. Occult hepatitis B virus infection in liver transplant recipients with recurrent hepatitis C: relationship with donor age and fibrosis progression. Clin. Transplant. 2009, 23: 184-190.
51. Urbani S., Fagnoni F, Missale G., Franchini M. The role of anti-core antibody response in the detection of occult hepatitis B virus infection. Clin. Chem. Lab. Med. 2010, 48: 23-29.
52. Van Hemert FJ., Zaaijer H.L., Berkhout B. et al. Occult hepatitis B infection: an evolutionary scenario. Virol. J. 2008, 5 (12): 146-158.
53. Vigano M., Vener C., Lampertico P. et al. Risk of hepatitis B surface antigen seroreversion after allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant. 2011, 46: 125-131.
54. Vivekanandan P., Kannangai R., Ray S.C. et al. Comprehensive genetic and epigenetic analysis of occult hepatitis B from liver tissue samples. Clin. Infect. Dis. 2008, 46 (8): 1227-1236.
55. Weber B., Melchior W, Gehrke R. et al. Hepatitis B virus markers in anti-HBc only positive individuals. J. Med. Virol. 2001, 64: 312-319.
56. WHO, Hepatitis B. Fact sheet 204, Updated July 2014.
57. Yeo W, Johnson PJ. Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology. 2006, 43: 209-220.
58. Zerbini A., Pilli M., Boni C. et al. The characteristics of the cell-mediated immune response identify different profiles of occult hepatitis B virus infection. Gastroenterology. 2008, 134 (5): 14701481.
59. Zhu Q. Pay much attention to vaccination against hepatitis B vaccine. Zhonghua Er Ke Za Zhi.
2014, 52 (8): 561-562.
60. Zoulim F. New insight on hepatitis B virus persistence from the study of intrahepatic viral cccDNA. J. Hepatol. 2005, 42: 302-308.
Поступила 17.02.15
Контактная информация: Семененко Татьяна Анатольевна, д.м.н., проф.,
123098, ул. Гамалеи, 18, р.т. (499)193-30-11
8. ЖМЭИ 6 № 16-2015
113
