CC BY
22ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ У РОЖЕНИЦ С МОЧЕПОЛОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Пасиешвили Н.М.
канд.мед.наук, главный врач, Харьковский клинический перинатальний центр
Карпенко В.Г.
д.мед.н., профессор,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Яковцова И.И.
д.мед.н., профессор,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Данилюк С.В.
канд.мед.наук, доцент, Харьковская медицинская академия последи-пломного образования IMMUNOMORPHOLOGICAL FEATURES OF THE STRUCTURE OF THE PLACENTA IN PREGNANT WOMEN WITH UROGENITAL INFECTIONS
Pasieshvili N.M., Ph.D., Head of Kharkiv regional clinical perinatal center; Karpenko V.G., MD, professor, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education; Yakovtscova I.I., MD, professor, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education; Danilyuk S.V, Ph.D., assistant professor, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education АННОТАЦИЯ
Исследовано морфологическое строение плацент у женщин с мочеполовыми инфекциями (МПИ). Установлено, что наличие МПИ у женщин во время беременности способствует развитию плацентарной недостаточности, обусловленной эндотелиальной дисфункцией и нарушениями механизмов апоптоза, что подтверждается результатами иммуноморфоло-гических реакций в ткани плаценты с использованием панели моноклональных антител (МКАТ) к PLAP, Cytokeratin PAN, Collagen IV, MMP-9, CD34, VEGF, bcl-2, TGFpi. Изменения экспрессии антител как в ткани плаценты, так и в околоплодных водах и в крови, могут служить маркером преждевременных родов у женщин с МПИ ABSTRACT
Has been studied morphological structure of the placenta in women with urogenital infections (UGI). It is found that the presence of UGI in women during pregnancy promotes placental insufficiency due to endothelial dysfunction and impaired apoptotic mechanisms, as evidenced by the results immunomorphological reactions in the placental tissue using a kit of monoclonal antibodies (MAbs) to PLAP, Cytokeratin PAN, Collagen IV, MMP-9 , CD34, VEGF, bcl-2, TGFpi. Changes in the expression of antibodies in placental tissue, and in amniotic fluid and blood, may serve as a marker of preterm birth in women with UGI.
Ключевые слова: плацента, мочеполовые инфекции, эндотелиальная дисфункция, апоптоз, преждевременные роды Keywords: placenta, genitourinary infections, endothelial dysfunction, apoptosis, premature birth
Постановка проблемы. В последние годы в Украине среди многих факторов замершей беременности или преждевременных родов одной из ведущих причин является персистирующая мочеполовая инфекция (МПИ), которая приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в полости матки, нарушениям гомеостаза в гравидар-ном эндометрии и микроокружении плода [4, с.23-27; 10, р.206-215; 14, р.2162-2172]. Частота морфологически верифицированного, безсимтопного хронического эндометрита в анамнезе у женщин с невынашиванием составляет более 60% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности [2, с.17-20]. Многие авторы указывают на развитие плацентарной дисфункции у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекции - более чем в 60% наблюдений [7, с.100-352; 8, с.50 - 146; 9, с.30 - 120]. Поэтому на первый план выходят вопросы своевременной диагностики морфофункциональных изменений в плаценте и нарушений компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспе-чивающих функциональную полноценность органа, а также аспекты профилактики внутриутробного инфицирования плода. Определение целого ряда антител, сигнализирующих о наличии воспалительного процесса, о нарушениях функций эндотелия, о подвижках апоптотиче-ских реакций и иммунного ответа в крови беременной жен-
щины достаточно популярны и распространены во многих родовспомогательных учреждениях. Особенности распределения и выраженности экспрессии маркеров, характеризующих эти показатели в ткани плаценты, описаны лишь в незначительном количестве исследований. Поэтому целью настоящей работы явилось изучение морфологических и иммуногистохимических (ИГХ) особенностей строения плаценты у роже-ниц с МПИ.
Материалы и методы. Патоморфологическое исследование последов проводили в лаборатории кафедры патологической анатомии Харьковской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедры д. мед. наук, проф. И.И. Яковцова).
Объектом для исследования послужили плаценты, полученные после физиологических родов в 36-38 недель геста-ции. Исследуемый материал был распределен на 4 группы: 1 группа (10 наблюдений) - плаценты, полученные от беременных женщин с бактериальной инфекцией, 2 группа (10 наблюдений) - плаценты, полученные от беременных женщин с вирусным повреждением, 3 группа (10 наблюдений) - плаценты, полученные от беременных женщин с канди-дозным поражением, 4 группа - 10 плацент от беременных со смешанной инфекцией. Для получения контрольных показателей было обследовано 15 последов без признаков ин-
фекционного поражения матери и плода с физиологическим течением родов в сроке 39-40 недель гестации (контрольная группа).
Для гистологического исследования иссекались кусочки из централь-ной, плацентарной и краевой зон плаценты, а также полоски плодных оболочек (всего 6-8 кусочков). Фрагменты ткани фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, забуференом фосфатным буфером. Затем материал подвергался стандартной проводке по этанолам возрастающей концентрации, хлороформом, после чего заливался парафином. Из приготовленых парафиновых блоков изготавливались серийные срезы толщиной 3-4 мкм. Во всех случаях использовались стандартные методы окраски гематоксилином и эозином.
Материал для исследования методами ИГХ фиксировали 10% нейтральным формалином в течение 24 ч, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла Super Frost и высушивали при температуре 37°С в течение 18 часов. Демаскирующая термическая обработка была выполнена по методу кипячения срезов в цитратном буфере (рН 6,0). Для визуализации первичных антител применялась система детекции UltraVision Quanto Detection Systems HRP Polymer (Thermo scientific). В качестве хромогена использовался DAB (диа-минобензидин).
ИГХ методом выявляли: в эпителиальных структурах плаценты для оценки ее функционального состояния экспрессию плцентарной щелочной фосфатазы (PLAP, 8A9) и низкомолекулярных цитокератинов (Cytokeratin PAN, АЕ1/АЕ3), использовались первичные моноклональные анитела (МКАТ) фирмы DAKO (Дания), Rady-to-Use. Экспрессию трансформирующего фактора роста определяли с использованием МКАТ к TGF-ß1(V) Antibody (Santa Cruz Biotechnology, UK). Тенденцию к коллагенообразованию для изучения «зрелости» плацентарного барьера и качества межворсинчатого фибриноида в исследуемых образцах изучали с помощью мышиных МКАТ к Collagen IV (CIV22) (коллаген IV типа) и по содержанию металлопротеиназы-9 (ММР-9, 92kDa Collagenase IV). Особенности васкуляриза-ции и ангиогенеза в ткани плаценты изучалась по экспрессии маркера эндотелиальных клеток (CD34) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF (VG1)) Rady-to- Use (МКАТ фирма DAKO (Дания). В качестве маркера апоптоза использовали bcl-2 (124) (Thermo scientific).
Для оценки степени выраженности ИГХ метки использовали полуко-личественную шкалу: + - слабая, ++ - умеренная, +++ - выраженная реакция.
Комплекс морфологических исследований проводился на микроскопе Primo Star (Carl Zeiss) с использованием программы AxioCam (ERc 5 s).
Результаты и их обсуждение
Со стороны материнской поверхности во всех группах последы были целыми, овальной, округлой или неправиль-
ной формы с различными по глубине бороздами. По поверхности котиледонов определялось незначительное количество старых кровяных свертков.
Ткань плаценты на разрезе представлялась в виде губчатых, мелкопористых структур. И если в контрольной группе в большинстве случаев она была полнокровной, то в группах исследования полнокровие наблюдалось только в 13 случаях, неравномерное кровенаполнение встречалось в 12 наблюдениях. Заслуживает внимания тот факт, что именно в каждой группе выявлялось краевое и оболочечное прикрепление пуповины (3, 4, 3, 5 наблюдений соответственно).
Инфаркты плаценты встречались как в основных группах, так и в группе контроля. В основной группе их обнаруживали чаще, чем в группе сравнения, причем в 9 случаях они сопровождались тромбозом магистральных сосудов пупочного канатика или тромбозом сосудов хориальной пластинки. Если в группе контроля макроскопически инфаркты определялись на материнской поверхности в виде белесоватых или серовато-желтоватых пятен диаметром до 1-1,5 см и более, то в наблюдениях при МПИ их диаметр был менее 1 см, они не имели четких границ и обнаруживались преимущественно под хориальной пластинкой и в маргинальной зоне плаценты.
Микроскопически плаценты группы контроля были представлены зрелыми плацентами с преобладанием терминальных и терминальных специализированных ворсин. Более 3/4 их поверхности были покрыты истонченным синцитиотрофобластом различной высоты, практически утратившем щеточную кайму; только незначительную их площадь занимали двухслойные участки с подлежащим ци-тотрофобластом.
Строма ворсин была образована густой сетью волокон, окружающей сосуды, и клеточными элементами, среди которых превалировали фиброциты веретенообразной и звездчатой формы. В строме ворсин обнаруживалось от 5 до 8 капилляров, расположенных преимущественно под эпителием. Калибр капилляров был различным: наряду с широкими синусоидами встречались единичные капилляры с узким просветом, однако большинство ворсин демонстрировало формирование синцитиокапиллярных мембран (то есть качественного плацентарного барьера). Фибриноидное вещество обнаруживалось среди ворсин в виде широких гомогенных бледно-розовых пластов неправильной формы. Среди межворсинчатого фибриноида выявлялись единичные островки трофобласта (клеточные островки) с признаками дегенерации клеточных элементов, а также отложения солей кальция. Отсутствие признаков плацентарной недостаточности иллюстрировала выраженная и умеренная реакция эпителиальных образований плаценты с МКАТ к PLAP (рис. 1), Cytokeratin PAN, и стромы ворсин с MMP-9, CD 34, VEGF.
Рис. 1. Выраженная равномерная экспрессия плацентарной щелочной фосфатазы в плаценте группы контроля, реакция с МКАТ к PLAP, 8А9, х400
Структуры Collagen IV выявлялись лишь в базальных мембранах сосудов и синциотиотрофобласта. Наиболее интенсивную реакцию на bcl-2 мы обнаружили в синцити-отрофобласте, что отражало его высокую устойчивость к повреждающим факторам, тогда как элементы цитотрофоб-ласта, клетки соединительной ткани ворсин и стенки кровеносных сосудов были bcl-2-негативны. TGF-01 и его рецепторы были выявлены нами в виде выраженной экспрессии
в клетках синцитиотрофобласта, хориальной пластинке, а также в клетках экстравиллезного трофобласта.
Подавляющее большинство плацент всех групп исследования демон-стрировали ту или иную степень плацентарной дисфункции. Наиболее характерные морфологические признаки патологии плаценты при различных видах МПИ приведены в таблице 1.
Таблица 1
Морфологические изменения в плаценте при МПИ (абс.)
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
Незрелость плаценты (диссоциированное созревание ворсин, ускоренное, замедленное, нарушение ветвления) 7/10 6/10 4/10 8/10
Воспалительные изменения (де-цидуит, плацентит, виллузит) 9/10 2/10 6/10 9/10
Инволютивно-дистрофические изменения (отек, фибриноидные некрозы, псевдоинфаркты, каль-цификаты, склероз стенок сосудов и ворсин, тромбоз межворсинчатого пространства) 10/10 7/10 7/10 10/10
Нарушения кровообращения (кровоизлияния, парез сосудов, тромбоз сосудов) 5/10 9/10 5/10 6/10
Компенсаторные реакции (ангио-матоз, формирование синцитиаль-ных узлов, синцитиокапиллярных мембран, скоплений клеток Ланх-ганса) 7/10 7/10 6/10 8/10
Плацентарная недостаточность 7/10 7/10 5/10 8/10
Во всех исследуемых группах нами были обнаружены гистологические признаки неоднородной зрелости ворсинчатого дерева, такие как наличие промежуточных дифференцированных ворсин и наличие склерозированных ворсин. В части наблюдений наблюдалось сочетание морфологических признаков диссоциированного нарушения созревания ворсин и изменений, соответствующим компенсаторно-приспособительным процессам в плаценте. Диссоциированное нарушение созревания плаценты на нашем
материале проявлялось тем, что наряду с нормальными хорошо васкуляризированными ворсинами обнаруживались группы ворсин, имеющих признаки недозревания: размеры ворсин были как очень мелкие, так и довольно крупные, в крупных ворсинах обнаруживалась гиперплазия стромы, ее склероз и отек (рис. 2).
Как прявление репаративных процессов в ответ на наличие урогенитальной инфекции нами зафиксирована компенсаторная гиперплазия капилляров, или компенсаторный ангиоматоз ворсин. Его сущность заключается в повышении интенсивности пролиферации сосудистого русла хориона с удлинением капилляров, образованием ними петель и клубков, с заполнением всей площади ворсины, в результате чего значительно увеличивается площадь соприкосновения с трофобластом. Небольшие островки ангиоматоза встречались на нашем материале и в группе контроля. В основных же группах он выявлялся во всех случаях и носил распространенный характер. На гистологических препаратах компенсаторный ангиоматоз обнаруживался в виде большого количества поперечных и продольных сечений сосудов, которые тесно соприкасались друг с другом. Просветы со-
судов были сильно расширенными. На срезе ворсин их количество достигало 10 и более капилляров.
Снижение функциональной активности эпителиальных структур пла-центы было обнаружено нами во всех группах исследования. Поскольку основной морфофункциональной частью ворсин плаценты является их эпителий - синцити-отрофобласт - представлялось весьма интересным проанализировать его функциональную активность с помощью МКАТ к плацентарной щелочной фосфатазе. При этом в контрольной группе визуализировалась хорошая мембранная реакция вышеуказанных антител. В основной группе более четко, чем на рутинных окрасках выявлялись признаки функциональной недостаточности синцитиотрофоб-ласта, такие как снижение активности PLAP в участках пла-центита и слабое окрашивание апикальных отделов клеток (в т.ч. зоны щеточной каймы) (рис. 3).
Рис. 3 Снижение уровня экспрессии плацентарной щелочной фосфатазы в эпителии ворсин плаценты. Реакция с МКАТ к PLAP 8А9, х100 (слева), х400 (справа)
Сходная морфологическая картина наблюдалась и при базальным слоем эпителия. В белковом составе базально-
реакции с низкомоллекулярным цитокератином. го слоя доминирует коллаген IV типа, который четко визу-
Цитотрофобласт в зрелых плацентах встречается редко, ализируется с помощью МКАТ к collagen IV в виде нежных
поэтому син-цитиотрофобласт граничит непосредственно с нитей, образующих мелкопористую сеть параллельно пло-
скости эпителия. При наличии урогенитальной инфекции окрашивания и сужения зоны позитивной реакции с МКАТ наблюдалось снижение плотности базального слоя эпите- к collagen IV при значительном увеличении его содержания лия, что выявлялось нами в виде слабого специфического в строме ворсин (рис. 4).
Рис. 4 Выраженная экспрессия коллагена IV типа в строме ворсин (слева), х400 и в межворсинчатом пространстве при герпетической инфекции (справа), 100, реакция с МКАТ к Collagen IV, CIV22
В зонах накопления фибриноида, особенно при герпетической инфекции, обнаруживались значительные не-равномерые отложения коллагена IV типа, что также свидетельствует о нарушениях тинкториальных свойств этих структур при беременности, протекающей с наличием МПИ у матери. Своеобразные «конгломераты» подпаянных друг к другу фиброзированных ворсин демонстрировали феномен «склеивания» (рис. 4).
Противоположную картину мы наблюдали при ИГХ-ре-акции плацентарной ткани с матриксной металлопротеина-зой-9. Секреция ММР-9 (коллагеназа IV типа) отмечена в
культурах трофобласта I триместра беременности, что способствует имплантации эмбриона, и в предродовом периоде в децидуальной ткани фетоплацентарной пластинки, вероятно, обеспечивая, таким образом, отторжение плаценты [13]. В наших исследованиях мы обнаружили умеренную экспрессию ММР-9 лишь в единичных клетках Кащен-ко-Гофбауэра терминальных ворсин и снижение экспрессии в трофобласте и соединительной ткани терминальных ворсин при МПИ.
Наиболее заметное снижение показателей отмечено во 2 и 4 группах наблюдения (рис. 5).
I
Рис. 5 Выраженная экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 трофобластом ворсин, фибробластами, макрофагами в зрелой плаценте (слева), слабая неравномерная экспрессия при смешанной инфекции, реакция с МКАТ к ММР-9, 92kDa Collagenase IV, х400
В связи с тем, что экспрессия ММР-9 свидетельствует о процессах ремоделирования стромы ворсин плаценты, то ее значительное снижение следует расценивать как нарушение компенсаторных реакций, направленных на улучшение обменных процессов между матерью и плодом. При сравнении степени экспрессии коллагена IV типа и ММР-9 отмечена обратно пропорциональная зависимость: чем выше уровень экспрессии коллагена, тем ниже уровень экспрессии метал-лопртеиназы, что отражает проеобладание склеротических
процессов в экстрацеллюлярном матриксе промежуточных и терминальных ворсин.
Дисфункция сосудистых клеток нарушает баланс между выработкой про- и противовоспалительных факторов, вазодилатирующих и вазоко-нстрикторных веществ, про- и антиагрегантов, про- и антикоагулянтов, про- и антифибри-нолитиков, факторов пролиферации и ингибиторов роста и предрасполагает сосуды к вазоконстрикции, адгезии лейкоцитов, активации тромбоцитов, митогенезу, воспалению.
Эндотелиоциты интимы сосудов и капилляров ворсин в большинстве случаев были уплощены, строение клеточных стыков было нарушено, так как межклеточные щели расширялись, образуя крупные полости. При этом на отдельных участках наблюдалось нарушение взаимоотношений между эндотелиоцитами и базальной мембраной за счет деструкции и отека.
В части сосудов было выявлено отслоение эндотелиоци-тов в просвет сосуда и разрушение их стенки, кроме того, наблюдались выраженная де-сквамация и очаговые некрозы эндотелия со слабо выраженной лейкоцитарной инфильтрацией.
Степень эндотелизации и васкуляризации плаценты изучалась по экс-прессии МКАТ к клеткам эндотелия CD34 (рис. 6).
Рис. 6 Неравномерная экспрессия CD34 в эндотелиальных клетках сосуда среднего калибра промежуточной ворсины при кандидозной инфекции, расширение межклеточных стыков. Реакция с МКАТ CD34, х400.
Помимо этого во всех 4 группах наблюдения прослеживались различные стадии вступления клеток в апоптозное состояние. Апоптоз представляет собой физиологическую гибель клеток, необходимую для обновления клеточного пула, дифференцировки и развития органа [16, p. 13 - 21]. В неповрежденной ткани апоптоз находится под строгим генетическим контролем белка Ь^-2, который блокирует митохондриальный путь запуска апоптоза. Репрессия гена ьй-2, повышает экспрессию генов, продукты которых вызывают оксидативный стресс и активацию киллерных рецепторов [15, p. 1511 - 1520]. В результате клетка задерживается в определенных точках клеточного цикла для возможной репарации повреждения или, при отсутствии таковой, под-
вергается апоптозу вследствие нарушения проницаемости митохондриальной и ядерной мембран.
Апоптотические изменения на нашем материале сопровождались мелкоглыбчатым распадом ядер клеток, фрагментацией клеточного содержимого на отдельные апоптотиче-ские тельца. В ультраструктуре других клеток отмечалось появление пикнотических ядер, ядер с кариорексисом и кариолизисом, резко выраженным микроплазматозом. При этом, если в цитоплазме эпителиальных клеток ворсин экспрессию маркера Ьс1-2 можно было оценить как умеренную (++), в интиме их сосудов, эндотелиоцитах капилляров она была негативной (-), что расценивалось нами как проявление оксидативного стресса и неспособности к восстановлению целостности эндотелиального пласта (рис. 7).
Рис. 7 Умеренная цитоплазматическая экспрессия антиапоптотического белка Ьс1-2 в клетках трофобласта, негативная реакция в эндотелии сосудов, реакция с МКАТ к Ьс1-2 (124), х400
Для изучения ангиогенеза ворсин плаценты использовались МКАТ к фактору роста эндотелия сосудов (УЕ^). Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), биологически активная субстанция, способная запускать сигнальный каскад, стимулирующий рост и пролиферацию эндотелиальных клеток сосуда. После образования новых сосудов, VrEGF выступает фактором выживаемости через подавление апоптоза эндотелиоцитов [1, с.29 - 33; 3, с. 52 - 59; 5, с.500 - 1000; 6,
с.84 - 260; 12, р. 517 - 523]. В ворсинах плацент контрольной группы наиболее выраженное иммуноокрашивание мы зарегистрировали в эпителиальном покрытии терминальных ворсин, синтициальных почках и клеточных островках межворсинчатого пространства - зоне основной продукции (рис.8). Кроме того, экспрессия расценена как умеренная в эн-дотелии капилляров части опорных ворсин плаценты и в единичных артериях хориальной пластинки.
Рис. 8 Выраженная экспрессия VEGF в клетках синцитиотрофобласта и синтициальных почках, реакция с МКАТ к ^1), х400.
Уровень экспрессии VEGF В плацентах группы МПИ демонстрировал сходную с Ьс1-2 картину: фактор роста эндотелия либо не выявлялся вовсе, либо показывал слабую (+), и в единичных случаях, умеренную (++) иммунную реакцию. иммунонегативными оказались не только все клетки - продуценты этого сосудистого фактора, но и эндотелий капилляров ворсин (рис. 9).
Трансформирующий фактор роста TGF-P продуцируется многими типами клеток и тканей: активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, тромбоцитами, плацентой, признан местнодействующим фактором, регулирующим пролиферацию и инвазию цитотрофобласта в плацетар-но-маточной области. TGF-P важен для развития гуморального ответа, стимулирует ангиогенез. Выключение гена TGF-P приводит к развитию фатальной генерализованной
воспалительной патологии, в основе которой лежит аутоиммунный процесс [11, р. 103 - 113].
мь. ПР »в--. -л ■ ■ +
-• -V ч
С^ у
Рис. 9 Негативное окрашивание синцитиотрофобласта ворсин плаценты и эндотелия капилляров, реакция с МКАТ к ^1), х400.
Рис. 10 Умеренная неравномерная экспрессия трансформирующего фактора роста при бактериальном поражении плаценты, реакция с TGF-P1, х100 (слева), х400 (справа)
На нашем материале в группе контроля он обнаружен в синцититро-фобласте, эпителии ворсин, во вневорсинчатых субпопуляциях цитотро-фобласта, где его экспрессия была выраженной (+++). В группах с МПИ количество TGF-P
было снижено до умеренной (++) и слабой (+) неравномерной реакции (рис. 10).
Особенности экспрессии исследуемых маркеров в зависимости от вида МПИ представлены в таблице 2.
Таблица 2
Уровни экспрессии МКАТ в структурах плацент контрольной группы и при МПИ
Группы Антитела PLAP Cytokeratin PAN Collagen IV MMP-9 CD 34 VEGF bcl-2 TGF-pi
Группа контроля +++ +++ - +++ +++ ++ +++ +++
1 группа ++ + ++ + ++ + + ++
2 группа + ++ + +/- + +/- +/- ++
3 группа + + ++ +/- ++ -/+ + +
4 группа ++ ++ ++ +/- + +/- + +
Выводы. Наличие МПИ у беременных повышает частоту патологических изменений в плаценте, что ведет к развитию плацентарной недостаточности и, как следствие к преждевременным родам. В основе плацентарной недостаточности при МПИ лежат эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и нарушения механизмов апоптоза, что подтверждается иммуноморфологическим статусом исследуемых плацент. Для разработки дифференцированного подхода к профилактике инфекционно-воспалительных поражений плода у женщин с МПИ рекомендуется определять экспрессию панели вышеописанных антител.
Литература
1. Волкова Е.В. Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности / Е.В. Волкова, Ю.В. Копылова // Акушерство, гинекология, репродукция — 2013. — № 2. — С.29—33
2. Конаплева Т.Н. и др. Персистентные вирусные инфекции и факторы, способствующие их активации, у женщин с привычным невынашиванием беременности // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 5. - С. 17-20
3. Липатов И.С. Прогнозирование и диагностика плацентарной недо-статочности на основе маркеров эндотели-альной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации / И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011. — Т. 7, №2 1.— С.52— 59
4. Ломова, Н.А. Синдром системного воспалительного ответа и бере-менность (обзор литературы) / Н.А. Ломова, Н.В. Орджоникидзе, Л.В. Ванько // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 1. — С.23—27.
5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тром-боэмболии в акушерско_гинекологиче-ской клинике: молекуляр-но_генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений : рук. для врачей. - М. : Медицинское информационное агентство, 2007.- 1064 с.
6. Оксидативный стресс в генезе акушерских осложнений / Л.В. Вань-ко, B.F. Сафронова, Н.К. Матвеева, Г.Л. Су-хих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 264 с.
7. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. М. 2009; 352 с.,
8. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные инфекции. М. 2006; 146 с.,
9. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Бе-лоцерковцева Л.Д. Синдром задержки роста плода. М. 2012; 120 с
10. Challis J.R., Lockwood C.J., Myatt L., Norman J.E., Strauss J.F., Petraglia F. Inflammation and pregnancy. // Reproductive sciences. 2009; 16(2),-р.206-215
11. Charnock-Jones D.S., Kaufmann P., Mayhew T.M. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis. I. Molecular regulation // Placenta. - 2004. Vol. 25, №2. - P. 103-113
12. Hypoxia activates the human placental vascular endothelial growth factor system in vitro and in vivo: up-regulation of vascular endothelial growth factor in clinically relevant hypoxic ischemia in birth asphyxia / Trollmann R. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 188. — P. 517523
13. Isaca K., Usuda S., Ito H. et al. Expression and activity of matrix metalloproteinase 2 and 9 in human trophoblasts // Placenta. 2003. Vol. 24, No1. P. 53-64
14. National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications / H.Blencowe [et al.] // Lancet. 2012. Vol.379. - P.2162-2172
15. Nuclear Factor-кВ, p38, and Stress-Activated Protein Kinase Mitogen-Activated Protein Kinase Signaling Pathways Regulate Proinflammatory Cytokines and Apoptosis in Human Placental Explants in Response to Oxidative Stress Effects of Antioxidant Vitamins / Cindrova-Davies T. [et al.] // American Journal of Pathology. — 2007. — Vol. 170. — P. 1511-1520
16. Palcev M.A. The molecular basis of apoptosis / M.A. Palcev // Journal of RAMS. - 2002. Vol. 72, No. 1. P. 13-21
