CC BY
121
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
УДК 612.017.1:616.53-002.25-092 Д. И. НОВИКОВ
В. Д. ОХЛОПКОВ Д. В. ГУБАРЕВА Р. В. ГОРОДИЛОВ, Д. В. КОНОНОВ И. Ю. ЛЕКДВИЧУС
Омская государственная медицинская академия
ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАПУЛ И ПУСТУЛ ПРИ УГРЯХ ОБЫКНОВЕННЫХ
Исследованы 44 биоптата кожи папул и пустул при папулопустулезной форме угрей обыкновенных. Выявлено соответствие макроскопических и микроскопических признаков морфологических элементов. Дано гистологическое описание биоптатов, иммуногистохимическим методом идентифицированы популяции антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов памяти. Описаны принципиально различные механизмы морфогенеза морфологических элементов.
Введение
Угревая болезнь (акне) — одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 95% людей в возрасте от 12 до 24 лет. Частота тяжелых форм составляет по данным различных исследователей 5 — 14% от общей заболеваемости акне [1,2]. В исходе воспалительного процесса у 95% пациентов на коже лица, груди, спины формируются стойкие косметические дефекты: дисхромии, псевдоатрофии, рубцы, толерантные к большинству методов косметической коррекции. Косметические проблемы значительно усугубляют социально-психологические, межличностные отношения, вызывают снижение качества жизни у больных, страдающих угревой болезнью. Многочисленные исследования показывают сложный мультифакториальный характер этиологии и патогенеза акне. В развитии угревой болезни играют роль эндокринопатии, обменные нарушения, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, патология желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, центральной и вегетативной нервной системы, снижение барьерно-защитной функции кожи. Клинические проявления при акне носят разнообразный характер, различаясь по распространенности, глубине поражения, степени выраженности патологического процесса [3,4,5,6,7].
Существует большое количество классификаций угревой болезни, они основаны на клинической картине заболевания, на оценке её степени тяжести, либо в основе лежат патогенетические факторы (классификация Суворовой К.Н., Котовой Н.В., 1997). Наиболее полной является классификация, предложенная G.Plewig, A.M. Kligman (1994).
В современных классификациях не отражен принцип сопоставления гистологической характеристики и клинической картины воспалительных элементов сыпи. В связи с этим предпринята попытка оценить и сопоставить клинические и гистологические при-
знаки воспалительных элементов и исследовать им-муноморфологические особенности формирования папул и пустул.
Материалы и методы
Исследование было проведено в дизайне когор-тного открытого проспективного сравнительного. Нами выполнено: клиническое обследование больных до, во время и после лечения; биопсия воспалительного элемента сыпи; гистологическое исследование биоптатов; иммуногистохимический метод исследования для оценки молекулярно-биологических маркеров воспалительного процесса при угрях обыкновенных; морфометрическая оценка структурных изменений; статистическая обработка результатов исследования.
Под наблюдением находился 61 пациент с угрями обыкновенными, папулопустулезной формой. У 30 больных в клинической картине превалировали папулы, поэтому они вошли в группу А (преимущественно папулезный тип), у 31 пациента — пустулы, они вошли в группу В (преимущественно пустулезный тип).
Биопсия папулы или пустулы с кожи спины была выполнена 44 больным. Только один, самый «яркий», превалирующий в количественном отношении элемент подвергался биопсии. Биоптаты кожи фиксировали в 10%-м забуференном растворе формалина (рН 7,2 — 7,4) в течение 10 — 20 часов с последующей проводкой и заливкой ориентированных кусочков в парафин «Н1в1;от1х». С целью оценки гистологических изменений срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
При иммуногистохимическом методе исследовались мембранные маркеры Т-лимфоцитов памяти — СD45RO и антигенпрезентирующих клеток — НЬЛ-DR, Ьапдепп, CD1 .
Морфометрическим методом в гистологических препаратах оценивали состояние гистоархитектоники
элементов сыпи при угрях обыкновенных. Оценка качественного состава воспалительного инфильтрата проводилась с использованием иммуногистохими-ческих методик путем подсчета позитивных клеток в 1 мм2.
Проверка нормальности распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилки. В связи с отсутствием нормальности распределения оценка различий в сравниваемых группах осуществлялась непараметрическими методами (критерий Манна-Уитни и). Для анализа сопряженности признаков использовался Х2.
Статистический анализ проводили с использованием пакета программ ЯТАТКТЮА 7.0.
Результаты
При гистологическом исследовании биоптатов папулы мы обнаруживали утолщение эпидермиса с формированием акантотических тяжей и явлениями баллонной дистрофии кератиноцитов. Воспалительный инфильтрат оценивался как умеренновыраженный, носил мононуклеарный характер, локализовался в дерме (рис. 1). Гистологическими признаками являлись: диффузный характер распространения клеток (макрофаги, лимфоциты) воспалительного инфильтрата, сохранные сальные железы с умеренновыраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг них и волосяные фолликулы с явлениями гиперкератоза в области инфундибулярной воронки (рис. 2).
В биоптатах кожи пустул мы обнаруживали доминирование воспалительной инфильтрации, носящей полиморфноклеточный характер, которая локализовалась как в эпидермисе, так и в дерме в виде очагового скопления нейтрофильных лейкоцитов (рис. 3). В сохранных участках эпидермиса обнаруживались признаки слабовыраженного акантоза с сохранением зернистого слоя или его очаговым исчезновением. Обращали на себя внимание выраженная деструкция себоцитов сальных желез, полнокровные капилляры сосочкового слоя с расширенным просветом и явлениями выраженной миграции нейтрофильных лейкоцитов в эпителиальный пласт.
Иммуногистохимическим методом были идентифицированы популяции антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов памяти.
Профессиональные антигенпрезентирующие клетки (CD1 а + , Ьап + ) в биоптатах папул локализовались преимущественно в шиповатом и базальном слоях эпидермиса. Экспрессия HLA-DR антигенов визуализировалась на мембране кератиноцитов базального и супрабазального слоев эпидермиса и в дерме. CD45RO-лимфоциты локализовались диффузно в местах наибольшего скопления инфильтрата (табл. 1).
При иммуногистохимическом исследовании биоптатов пустул нами выявлено уменьшение по сравнению с биоптатами папул количества профессиональных антигенпрезентирующих клеток кожи (CD1 а + и Ьлп + ). Они локализовались преимущественно в эпидермисе. Отмечалась выраженная экспрессия HLA-DR антигенов в области интрадермальных нейтрофильных инфильтратов и в пределах эпидермиса на мембранах кератиноцитов и эндотелиоцитов.CD45RO-лимфоциты располагались преимущественно вокруг пустулы, по ходу сосудов дермы (табл. 2).
В связи с малым объемом выборки для имму-ногистохимических исследований (группа А — 21 наблюдение, группа В — 19 наблюдений) и отсутствием нормального распределения в исследуемых вариационных рядах для проверки статистических
Рис. 1. Умеренно выраженный преимущественно мононуклеарный воспалительный инфильтрат в папуле с явлениями экзоцитоза клеток в эпителиальный пласт при угрях обыкновенных. Окраска гематоксилином и эозином. х 200
Рис. 2. Сохранная сальная железа в папуле с наличием вокруг неё скудной лимфоцитарной инфильтрации. Гиперкератоз устья волосяного фолликула при угрях обыкновенных. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Рис. 3. Участок гистолиза сальной железы, пропитанный нейтрофильными лейкоцитами - морфологический субстрат пустулы при угрях обыкновенных. Окраска гематоксилином и эозином. х200
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
Таблица 1
Количество субпопуляций клеток воспалительного инфильтрата в папуле на 1 мм2 среза (М±8)
Популяция клеток CD1a Langerin CD45RO
Количество клеток 53,0±10,3 27,1±5,7 ,4 2, +1 7, 6 27,5±6,5
Количество субпопуляций клеток воспалительного инфильтрата в пустуле на 1 мм2 среза (М±8) Таблица 2
Популяция клеток CD1a Langerin НЬА^К CD45RO
Количество клеток 46,8±8,6 23,5±5,4 62,5±9,4 21,0±4,6
Таблица 3
Данные непараметрического анализа достоверности нулевой гипотезы о равности выборок группы А и В
Маркер Количество наблюдений Сумма рангов и Ъ р
Группа А Группа В Группа А Группа В
CD1a 21 19 503,5 316,5 126,5 2,0 0,048
Langerin 21 19 506,5 313,5 123,5 2,1 0,039
НЬА^ 21 19 480,5 339,5 149,5 1,4 0,175
CD45RO 21 19 547,0 273,0 83,0 3,2 0,001
Жирный — вероятность, с которой можно отвергнуть нулевую гипотезу
Таблица 4
Соответствие макроскопической и гистологической характеристик биоптируемого элемента сыпи
р<0,05
гипотез с последующим принятием или отвержением нулевой гипотезы использовали непараметрический критерий для двух несвязанных выборок Манна-Уитни (и) (табл. 3).
На основании статистических результатов выявлено достоверное увеличение количества интраэпидермальных профессиональных антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов памяти у пациентов с преимущественно папулезным типом течения (группа А) по сравнению с больными с преимущественно пустулезным типом течения (группа В).
При анализе гистологической картины биопта-тов разных элементов мы выявили статистически достоверное соответствие между клиническими и микроскопическими проявлениями сыпи, о чем свидетельствует высокое значение х2 (табл. 4).
Обсуждение
На основании обнаруженных нами статистически достоверных различий по иммунофенотипу инфиль-
трата и при оценке его качественного состава можно предположить о принципиально различных механизмах морфогенеза сыпи при угрях обыкновенных.
Формирование папулы происходит в условиях адекватного иммунного ответа. Продукты жизнедеятельности микробов и компоненты их разрушенной стенки поступают в эпидермис и фагоцитируются профессиональными антигенпрезентирующими клетками. В ходе процессинга антигенного материала происходит миграция клеток Лангерганса в зону краевых синусов регионарных лимфатических узлов. Последующая трансформация их в интерди-гитирующие клетки способствует формированию иммунного синапса, в ходе которого экспрессируются молекулы контактной адгезии, необходимые для интимного взаимодействия с Т-лимфоцитами памяти (CD45RO). Появление на их поверхности молекул CLA опосредует их направленную миграцию по кровеносному руслу в участки кожи, где произошло антигенное воздействие. Там Т- лимфоцит контактирует с эндотелиальной клеткой, которая уже несет на своей поверхности молекулы адгезии. Таким образом,
сформировавшаяся папула при угрях обыкновенных отражает адекватную реакцию иммунной системы в ответ на микробную экспансию, а увеличение ней-трофильных лейкоцитов в биоптате элементов сыпи и, особенно, их обнаружение в пласте эпидермиса свидетельствует о недостаточности иммунорегулирующих механизмов.
Тем не менее факт наличия нейтрофильной инфильтрации, пусть даже в умеренной степени и с явлениями экзоцитоза, не является поводом к отнесению данной гистологической картины к пустуле. Ведь по сути своей гнойничок характеризуется очаговым скоплением нейтрофильных лейкоцитов, а выявленная нами нейтрофильная инфильтрация имеет диффузный характер при достаточно сохранном строении волосяных фолликулов и сальных желез, чего не имеет место быть при пустулезном варианте сыпи.
Механизм формирования пустулы отличается от морфогенеза папулы. Обнаруженное нами достоверное снижение клеток Лангерганса в очагах поражения приводит к тому, что кератиноциты являются ведущими антигенпрезентирующими клетками, которые, вырабатывая цитокины воспалительного ответа, начинают стимулировать клетки эндотелия к экспрессии молекул, ответственных за миграцию нейтрофильных лейкоцитов. Именно этот путь, который подавлен при формировании папулы, в условиях абсолютной недостаточности профессиональных антигенпре-зентирующих клеток способствует развертыванию в очаге поражения классической экссудативной реакции, носящей выраженный гнойный компонент. Причины снижения количества профессиональных антигенпрезентирующих клеток, вероятно, связаны не столько с системной иммуносупрессией, которая, согласно исследованиям, все же присутствует у таких пациентов, сколько с подавлением созревания клеток Лангерганса.
Библиографический список
1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые / В.П. Адаскевич. — М. : Мед. кн., 2003. — 220 с.
2. Монахов С.А. Терапевтический индекс акне как основа дифференцированного подхода к лечению угревой болезни / С.А. Монахов // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2005. - № 1. - С. 67-70.
3. Кубанова А.А. Современные особенности патогенеза и терапии акне / А.А. Кубанова, В.А. Самсонов, О.В. За-бненкова // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2003. — № 1. - С. 9-14.
4. Полонская Н.А. Методы коррекции постэруптивных изменений кожи при акне // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2003. - № 6. - С. 67-69.
5. Acne vulgaris / N. Zaenglein [et al.] // Dermatology / eds. L. Jean [et al.]. - London, 2003. - P. 531-544.
6. Haider A. Treatment of acne vulgaris / A. Haider, J.C. Shaw // JAMA. - 2004. - Vol. 292, № 6. - P. 726-735.
7. Plewig G. Acne and Rosacea / G. Plewig, A.M. Kligman, J.J. Jansen. - 3-rd ed. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer -Verlag, 2000. - 744 p.
НОВИКОВ Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней, ректор.
ОХЛОПКОВ Виталий Александрович, доктор медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней, проректор по экономической работе. КОНОНОВ Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии, проректор по научной работе.
ГОРОДИЛОВ Роман Вячеславович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии. ЛЕКАВИЧУС Ирина Юрьевна, заведующая микологическим отделением Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера.
ГУБАРЕВА Алёна Владимировна, заочный аспирант кафедры кожных и венерических болезней.
Дата поступления статьи в редакцию: 30.10.2008 г.
© Новиков А.И., Охлопков В.А., Кононов А.В.,
Городилов Р.В., Лекавичус И.Ю., Губарева А.В.
Книжная полка
Никитин, А. Ф. Биология. Современный курс. - СПб : Спецлит, 2006. — 400 с. — КВЫ : 5-299-00284-Х.
Пособие содержит все разделы курса общей биологии в объеме программы средней школы и соответствует требованиям, предъявляемым к абитуриентам на приемных экзаменах в вузы по медицинским и биологическим специальностям. Наиболее подробно изложены разделы цитологии, генетики и экологии, составляющие основную часть школьной программы изучения общей биологии. Предлагаемое пособие дополняет школьные учебники. Для облегчения усвоения учебного материала основные понятия и термины выделены жирным курсивом. Напечатанный мелким шрифтом материал предназначен для расширения кругозора.
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
S1
