CC BY
73
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Ш
УДК Б18.19-00Б.Б-08-097
иммунологические показатели у больных раком молочной железы при включении в схему комбинированного лечения нуклеината натрия
И.Н. павлова1, О.М. Конопацкова2, д. м. н., профессор, Е.И. пшеничная2, 1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов-2» ОАО «Р>КД», 2ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»
Конопацкова Ольга Михайловна - раб. тел.: (8452) 66-98-31, e-mail: o.konopatskova@mail.ru
В работе проведена оценка влияния нуклеината натрия на показатели иммунной системы у больных раком молочной железы (РМЖ), получавших комбинированное противоопухолевое лечение. Применение нуклеината натрия непосредственно перед проведением курса предоперационной терапии оказывает защитное влияние на количественные и функциональные показатели иммунокомпетентных клеток крови у пациенток с распространенностью процесса N0-1. У больных рМж с обширным регионарным метастазированием N2. Протекторное действие препарата выявлено только в отношении функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. Показана зависимость защитного эффекта нуклеината натрия от исходного адаптационного статуса пациенток, с одной стороны, и способность препарата оказывать адаптогенное действие, с другой.
Ключевые слова: нуклеинат натрия, иммунитет, рак молочной железы,
неоадъювантная химиотерапия.
The work provides assessment of sodium nucleinate impact on parameters of immune system among patients with breast cancer (BC), obtained combined antitumoral treatment. Use of sodium nucleinate directly before the carrying-out of preoperational therapy course causes protective effect on quantitative and functional parameters of immunocompetent blood cells among female patients with process spread N0-1. BC patients with major regional metastasis N2. Protective action of the preparation was seen only towards functional activity of neutrophilic granulocytes. It shows dependence of protective effect of sodium nucleinate on initial adapting status of the female patients, on the one hand, and ability of the preparation to cause adaptogenic, on the other.
Key words: sodium nucleinate, immunity, breast cancer (BC), neo-adjuvant chemotherapy (NCT).
Введение. В настоящее время рак молочной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин. За последние 15 лет заболеваемость увеличилась более чем в два раза. Больные раком молочной железы наблюдаются у иммунолога. Частота посещений колеблется от одного до шести раз в год (в зависимости от состояния иммунитета и проводимой корригирующей терапии, а также от возникших осложнений в течение опухолевого процесса). При регулярном обследовании и проведении селективной иммунокоррекции у больных раком молочной железы пятилетняя выживаемость составляет 87%, при отсутствии лечения - 58%.
Развитие злокачественных клеток у больных раком молочной железы формирует иммунологическую недостаточность. Опухолевые клетки индуцируют поликлональные митогены, которые истощают иммунную систему, заставляя её продуцировать неспецифические факторы защиты. В иммунограмме отмечается снижение общего количества Т-лимфоцитов, увеличение Т-супрессоров, 1дА, трансформирующего фактора роста, снижение ИЛ-2.
При лечении рака молочной железы применяются следующие методы: хирургический, лучевой, химиотерапия, гормонотерапия. Все они обладают иммунодепрессивным действием, поэтому с целью иммунореабилитации и иммунопрофилактики рецидивов и метастазов в комплекс лечения желательно включать иммунотерапию.
Нуклеинат натрия создан на основе рекомбинантного ^-1р. В основе терапевтического эффекта ^-1р лежит его способность стимулировать пролиферацию и восстановление ранних клеток-предшественников миелоидного ряда после повреждения различного генеза. Он обладает широким спектром биологической активности, способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует деятельность костного мозга, вызывает лейкоцитарную реакцию, стимулирует лейко-поэз, а также естественные факторы иммунитета: миграцию и кооперацию Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов и активность неспецифической резистентности.
Цель исследования: изучить иммунный статус у больных раком молочной железы, получающих лекарственное лечение на фоне применения иммуномодулятора нуклеината натрия.
Материалы и методы. В исследование была включена информация о 67 больных раком молочной железы (РМЖ) Т1-4 N0-2 Мо. У всех пациенток диагноз верифицирован морфологически.
Было сформировано две группы. В основную группу вошли 47 пациенток, которые перед проведением НХТ получали нуклеинат натрия. В группу сравнения включены 20 больных
РМЖ без терапии нуклеинатом натрия. Группы больных, вошедших в исследование, по возрасту, состоянию репродуктивной функции, размеру первичного опухолевого узла были репрезентативны.
Лечение состояло из проведения трех курсов неоадъю-вантной химиотерапии (НХТ) по схеме CMF (циклофосфан,
метотрексат, 5-фторурацил), с последующим радикальным хирургическим вмешательством в объеме радикальной мастэк-томии или радикальной резекции. Нуклеинат натрия назначали в дозе по 0,2 мг х 5 раз, в 1-, 2-, 3-, 5-, 6-, 8-, 9-, 10-, 12-, 13-, 14-й дни. Суммарно на курс 11,0. Препарат назначали за 2-4 дня до операции и в течении 7-10 дней после операции.
Противорецидивную иммуностимуляцию проводили больным с умеренным снижением показателей естественной защиты и при уверенности отсутствия рецидивов и метастазов опухолей. В дозе по 0,25 мг х 4 раза по 2 дня с двухдневным перерывом (10 дней).
Оценка иммунного статуса. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклинальных антител к дифференцировочным и активационным антигенам лимфоцитов [1]. Оценку иммунного статуса проводили до начала лечения, после окончания курса биотерапии нуклеинатом натрия и после завершения предоперационной полихимиотерапии. Для оценки определялся субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови ^3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+) методом люминис-центной микроскопии, отношение CD4+/CD8+, ЦИК - в реакции с раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре. Иммуноглобулины (1дА, ^, 1дМ) определяли по методу Манчини, в соответствии с методическими рекомендациями [2]. Типы адаптационных реакций определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и по их отношению к процентному содержанию сегментоядерных нейтрофилов [3]. Реакции тренировки, спокойной и повышенной активации относили к благоприятным типам адаптации, а переактивации, острого и хронического стресса - к неблагоприятным.
таблица 1.
Иммунологические показатели у больных РМЖ со степенью регионарного метастазирования N0-1
Показатели До лечения После нуклеината натрия После химиотера- пии
Лейкоциты (10а/л) 5,33±0,64 4,71 ±0,39 2,90±0,32
Лимфоциты (%) 31,83+2,65 34,08±2,93 35,10+3,15
Лимфоциты (109/л) 1,50±0,18 1,59+0,18 1,03+0,17
CD3+ (%) 57,91 ±2,73 62,61 ±2,78 51,75±4,52
CD3+(10%) 0,91±2,73 0,99±0,13 0,33±0,02
CD4+(%) 43,75+1,63 48,38±1,62 38,00±2,04
CD4+(109/n) 0,67±0,09 0,77±0,09 0,26±0,03
CD8+ (%) 35,50±1,52 37,07±1,47 38,25±3,92
CD8+(109/n) 0,55±0,07 0,59±0,08 0,25±0,06
^ (г/л) 10,87+1,59 16,64 ±2,45 14,50±5,46
(г/л) 1,74+0,16 1,93+0,16 2,15±0,38
^ (г/л) 1,55+0,34 2,01+0,51 1,70±0,45
ЦИК (у.е) 90,76±12,94 98,07+11,31 82,50±17,50
Результаты исследования. Иммунологические показатели у пациенток как основной группы, так и группы сравнения не имели статистически значимых различий на этапах противоопухолевого лечения. Применение нуклеината натрия у 22
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Онкология
больных РМЖ с N0-1 позволило уменьшить угнетающее влияние цитостатического лечения на клетки белого ростка системы кроветворения: сниженным относительно исходных значений оказалось только общее число лейкоцитов, абсолютное количество СDЗ+ и СD4+ лимфоцитов и иммунорегу-ляторный индекс СD4+/CD8+ (таблица 1).
Включение нуклеината натрия в схему противоопухолевого лечения у пациенток с N2 не оказало какого-либо протекторного влияния, описанного для больных с признаком N0-1, по окончании НХТ было выявлено снижение практически всех абсолютных показателей определяемых субпопуляций лимфоцитов относительно исходных значений (таблица 2).
таблица 2.
Иммунологические показатели у больных РМЖ со степенью регионарного метастазирования N2
Анализ отдаленных результатов лечения показал, что за трехлетний период наблюдения у больных РМЖ, получавших нуклеинат натрия, признаков прогрессирования заболевания выявлено не было. Среди пациенток с N0-1 у 2 больных наблюдалось метастатическое поражение костей скелета в течение первого года наблюдения (х2=2,39, р=0,13). Интересным оказался тот факт, что иммунный статус у больных РМЖ с N2 без прогрессирования заболевания в ответ на проводимое лечение ответил изменением практически всех исследуемых параметров, за исключением индекса стимуляции пролиферации лимфоцитов ФГА. Для больных с неблагоприятным исходом отмечена обратная зависимость: после применения нуклеината натрия без статистически значимой динамики остался 21 показатель, а по окончании полихимиотерапии - 10 из 34 параметров по сравнению с исходными значениями.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что нуклеинат натрия проявил свойство оказывать влияние на адаптационный статус у больных РМЖ. Адаптационная реакция характеризует уровень реактивности организма в целом, его функциональные и пластические резервы. Благоприятным типам реакций соответствует менее энергозатратный уровень функционирования организма по срав-
нению с реакциями стресса и переактивации. Поскольку применение нуклеината натрия увеличивало долю пациенток с благоприятным типом реакции после НХТ, то можно полагать, что использование данного препарата способствует сбережению, а, в отдельных случаях, и восстановлению защитных ресурсов организма (таблица 3).
таблица 3.
Иммунологические показатели у больных РМЖ контрольной группы со степенью регионарного метастазированиям N0-1
Показатели До лечения После химиотера- пии
Лейкоциты (10м/л) 5,46±0,43 0,23±0,05
Лимфоциты (%) 33,56±2,51 21,12±2,38
Лимфоциты (109/л) 1,81 ±0,17 0,18±0,04
CD3+ (%) 58,64±2,19 58,11±3,41
CD3+(109/л) 1Д1±0Д5 0,47±0,07
CD4+ (%) 39,57±1,72 42,11±1,71
CD4+(109/л) 0,71±0,09 0,34±0,05
CD8+ (%) 36,22±3,18 35,22±3,18
CD8+ (109/л) 0,67±0,08 0,29±0,06
CD4/CD8 1,09±0,05 1,25±0,09
^ (г/л) 13,42+1,42 11,85+2,11
^А (г/л) 2,34±0,35 1,65±0,20
1дМ (г/л) 1,95±0,35 1,92±0,89
ЦИК (у.е) 68,44+13,43 89,09±16,16
таблица 4.
Иммунологические показатели у больных РМЖ с исходным благоприятным типом адаптационной реакции после проведения НХТ
Показатель Контроль Нуклеинат натрия
Абсолютное количество лимфоцитов (109/л) 0,71 ±0,12 1,07+0,15
Фагоцитарный резерв нейтрофилов (%) 21,52+1,35 46,50±2,35
Фагоцитарный резерв нейтрофилов (у.е.) 30,51±3,25 64,00±4,31
Комплементарная активность крови (гем.ед.) 65,88±5,42 105,7+11,3
Уровень 1дД (г/л) 1,34+0,18 2,40±0,21
Примечание: различия всех показателей в группах статистически значимы ^<0,05).
Одним из возможных механизмов, лежащих в основе влияния нуклеината натрия на адаптационный статус у больных РМЖ, является его действие на иммунную систему как на одну из основных регуляторных систем организма, определяющую естественную резистентность в целом. Использование нуклеината натрия сопровождалось достоверно более высоким уровнем ряда показателей системы иммунитета после проведения НХТ по сравнению с группой контроля, в которой эти параметры были снижены относительно исходных значений (таблица 4). Однако этот феномен отмечен лишь для тех пациенток, у которых до начала лечения был выявлен благоприятный тип адаптационной реакции. Иммунологические показатели у больных РМЖ с исходным неблагоприятным типом адаптационной реакции от соответствующих значений контрольной группы статистически значимо не отличались. Очевидно, при проведении цитостатического лечения, нуклеинат натрия способствует сохранению резервов иммунной
Показатели До лечения После нуклеината натрия После химиотера- пии
Лейкоциты (10м/л) 5,86±0,57 4,70±0,32 3,96±0,38
Лимфоциты (%) 35,11 ±3,25 29,12±3,61 29,33±3,24
Лимфоциты (109/л) 1,98+0,18 1,38±0,21 1,11±0,12
CD3+(%) 56,71+4,99 56,71±3,08 51,75±5,51
CD3+(109/n) 1,06±0,13 0,85±0,19 0,51±0,15
CD4+(%) 44,57±3,34 44,00±1,21 35,00±7,93
CD4+(109/n) 0,82±0,08 0,63±0,10 0,41 ±0,15
CD8+(%) 34,14±3,34 37,50±1,48 29,75±1,18
CD8+ (109/л) 0,62±0,05 0,56±0,09 0,29±0,07
CD4/CD8 1,22+0,14 1,18+0,04 1,13+0,21
IgG (г/л) 12,75+2,49 11,53+1,49 14,20+5,18
1дА (г/л) 1,34±0,23 2,24±0,32 * 2,20±0,14 *
1дМ (г/л) 1,23±0,27 2,23±0,61 6,42+5,11
ЦИК (у.е) 101,66+19,45 88,88±9,53 117,50+31,46
системы, но только в случае наличия адаптационных возможностей организма, и не оказывает значимого влияния при отсутствии таковых.
Таким образом, на основании представленных данных можно полагать, что применение нуклеината натрия до начала специфического противоопухолевого лечения способствует не только сохранению, но и восстановлению адаптационных возможностей у ряда пациенток с операбельными формами РМЖ. Эффективность протекторного действия нуклеината натрия на иммунологические показатели у больных РМЖ определяется степенью вовлечения регионарных лимфатических узлов в опухолевый процесс и исходным типом адаптационной реакции. Высокий риск неблагоприятного исхода заболевания у больных РМЖ с обширным метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов ассоциирован с ригидностью иммунной системы, что следует учитывать при назначении корригирующей терапии. [23
литература
1. Хайленко В. А. Ранняя диагностика рака молочной железы. Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции. М. 2002. С. 1-3.
2. Петров Р.В., Хаитов Р.И., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях. Методические рекомендации. // Иммунология. 1992. № 6. С. 51-62.
3. Бережная Н.М. Интерлейкины и формирование иммунологического ответа при злокачественном росте. //Аллергология и иммунология. 2000. Т. I. № 1. С. 45-56.
4. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. М.: «ИМЕДИС». 1998. 658 с.
5. Тотолян А.А., Балдуева И.А., Бубнова Л.Н., Закревская А.В., Зуева Е.Е., Калинина Н.М. Лисицина З.Н. Стандартизация методов иммунофенотипиро-вания клеток крови и костного мозга человека. //Клинич. лабор. диагностика. 2001. № 8. С. 38-45.
6. Семиглазов В.Ф. Меняющаяся роль хирургического и системного лечения операбельного рака молочной железы. //Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции. М. 2002. С.10-12.
7. Gorelik E., Segal S., Feldman N. Immunological and nonimmunological mechanisms in the interactions between the local tumor and its metastasis. // Metastatic Growth. 1980. P. 159-165.
8. Veltri S., Smith J.W. Interleukin 1 trials in cancer jmients: a review of the toxicity, antitumor and hematopoietic effects. // Stem cells. 1996. V. 14. № 2. P. 164-176.
