CC BY
12
УДК 616.98:578.828 В1Л:616.5-001/-002-07-08:343.81
Иммунологические особенности патогенеза ВИЧ-ассоциированных герпесвирусных дерматозов среди заключенных Одесской области
Ковалёва Л. Н., Недужко А. А.
Одесский национальный медицинский университет
1МУНОЛОГ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 ПАТОГЕНЕЗУ В1Л-АСОЦ1ЙОВАНИХ ГЕРПЕС-В1РУСНИХ ДЕРМАТОЗ1В СЕРЕД УВ'ЯЗ-НЕНИХ ОДЕСЬКОТ ОБЛАСТ1 Ковальова Л.М., Недужко О.О.
За перюд 2006-2009 рр. у rpyni В1Л-позитивних за-суджених (n = 175), що утримуються в Одеськiй ви-правнiй колонií № 14, серед 107 па^ен^в було вияв-лено 147 випадюв В1ЛГВД, у тому чи^ 53 (36,1 %) випадки ОЛГ, 28 (19,0 %) - АНГ, 43 (29,3 %) - ОГ, 22 (15,0 %) - ВЛ та один (0,7 %) випадок СК. Встанов-лено, що iмунозалежнiсть розвитку окремих В1ЛГВД пов'язана з таксонометричною приналежнютю збуд-ника. Ктькють CD4+ Т-лимфоци^в була найбтьшою серед хворих на АНГ у вигг^ мононозоформи -(0,5 ± 0,05) х 109/л та найменшою при розвитку ВЛ у скл^ полiдерматозiв - (0,157 ± 0,02) х 109/л. Свое-часне обстеження та призначення АРТ засудженим з ВШчнфек^ею дозволить запобои прогресуванню ВШчмуносупресп та розвитку В1ЛГВД.
IMMUNOLOGICAL FEATURES OF PATHOGENESIS OF HIV-ASSOCIATED HERPES-VIRAL DERMATOSES AMONG PRISONERS OF ODESA REGION Kovaliova L. M., Neduzhko O. O.
During the period of 2006-2009, among 175 HIV-positive inmates of Odesa correctional facility No 14, 107 (61.1 %) patients developed 147 cases of HIVHVDs including: 53 (36,1 %) cases of HOL, 28 (19.0 %) - HAG, 43 (29.3 %) - HZ, 22 (15.0 %) - OHL and one case (0.7 %) of KS. It was found that the occurrence of particular nosology was related to taxonometry of the pathogen. Quantity of CD4+ T-lymphocyte was the greatest among patients with HOL as mononosology - (0.5 ± 0.05) x 109/L and the smallest among patients with HL within the poly-dermatoses - (0.157 ± 0.02) x 109/L. Timely examination and prescription of ART to HIV-infected prisoners will prevent the progression of HIV immunosuppression and occurrence of HIVHVDs.
В настоящее время изучено около 120 типов герпесвирусов (ГВ) [22]. Восемь типов ГВ, выделенных из организма человека, считаются патогенными и классифицированы в зависимости от подсемейственной принадлежности на а-, в- и у-герпесвирусы [2]. Актуальность изучения герпесвирусных инфекций (ГВИ) среди ВИЧ-позитивных пациентов обусловлена в первую очередь тем, что они чаще других вирусных патогенов вызывают клинические проявления на коже и слизистых оболочках [5].
Одним из основных критериев прогрессиро-вания иммуносупрессии у ВИЧ-позитивных пациентов является уровень СБ4+ Г-лимфоцитов [3]. Определена устойчивая ассоциативная связь между состоянием иммунной системы организма и особенностями патогенеза ГВИ [1,
6, 7]. Установлена взаимосвязь между уровнем ВИЧ-иммуносупрессии и развитием отдельных ВИЧ-ассоциированных герпесвирусных дерматозов (ВИЧГВД). Так, в Испании наблюдение за когортой из 1161 людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в течение 36 месяцев, определило следующие средние значения уровня СБ4+ Г-лимфоцитов при развитии отдельных ВИЧГВД [18]:
- оролабиальный герпес (ОЛГ) - 0,185 х 109/л;
- аногенитальный герпес (АНГ) - 0,180 х 109/л;
- опоясывающий герпес (ОГ) - 0,286 х 109/л;
- волосистая лейкоплакия языка (ВЛ) -0,158 х 109/л;
- саркома Капоши (СК) - 0,104 х 109/л.
Ф. Н. Хашиева (2004) указывает на снижение абсолютного уровня СБ4+ Г-лимфоцитов:
- в 2,6 раза - у больных с ВИЧ-ассоци-
ированным ОЛГ/АНГ;
- в 3,0 раза - у больных с ВИЧ-ассоци-ированным ОГ;
процентное содержание СБ4+ Г-лимфоцитов при ОЛГ/АНГ и ОГ было снижено в 2,0 и в 2,7 раза, соответственно [9].
При ОЛГ, АНГ и ОГ автор [9] отмечает тран-зиторное увеличение:
- абсолютного количества лейкоцитов при развитии ОГ - до 7,24 х 109/л против 5,86 х 109/л после лечения;
- относительного содержания лимфоцитов -до 32,5 % против 31,25 % после лечения.
Развитие СК чаще наблюдается на фоне тяжелой формы ВИЧ-иммуносупрессии [8, 10, 12, 18].
Однако патогенетические особенности ВИЧГВД среди отдельных социальных групп населения, включая заключенных, освещены фрагментарно [11, 20]. Высокий уровень ин-фицированности ВИЧ среди спецконтингента Украины, достигающий в некоторых учреждениях исполнения наказаний (УИН) 36,1 % [4], определяет необходимость изучения ГВ нозоло-гий с учетом ВИЧ-статуса заключенных. Особого внимания требует изучение механизмов возникновения рецидивов ГВИ у ЛЖВ при удовлетворительном состоянии иммунного статуса. Практически нет информации о влиянии на иммунную систему ВИЧ-позитивных заключенных сопутствующих заболеваний, оппортунистических инфекций (ОИ), условий содержания, социальных факторов и других аспектов, свойственных пенитенциарной системе.
Цель работы - изучить иммунологические особенности патогенеза ВИЧ-ассоциированных герпесвирусных дерматозов среди спецконтингента Одесской обл.
Материалы и методы. В течение 2006-2009 гг. проводилось комплексное обследование, наблюдение и лечение 175 пациентов с дерматовенерологической патологией из числа заключенных, содержащихся в Одесской исправительной колонии № 14 (ОИК № 14) управления Государственной пенитенциарной службы Украины в Одесской обл.; эти пациенты были распределены по двум группам наблюдения:
- 1 группу (основную) составили п = 107 заключенных в возрасте 24-59 лет (36 ± 6,8 года) с подтвержденным ВИЧ-статусом, у которых констатировали 147 случаев ВИЧГВД, в том числе:
1) ОЛГ - 53 случая;
2) АНГ - 28 случаев;
3) ОГ - 43 случая;
4) ВЛ - 22 случая;
5) СК - один случай;
- 2 группу составили п = 68 ВИЧ-позитивных заключенных без ГВ дерматозов в возрасте 23-47 лет (35 ± 6,6 года).
Контрольную группу составили n = 30 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту - от 20 до 40 лет (28 ± 6,8 года).
Длительность наблюдений составляла от одного месяца до 4 лет.
Изучали ВИЧ-инфекцию, включая клиническую и иммунологическую стадии развития заболевания, по пересмотренной клинической и иммунологической классификации стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков по общему принципу - оценке степени прогресси-рования ВИЧ-инфекции [3, 23]:
- клиническая классификация включала учет характерных клинических проявлений, свойственных отдельным стадиям заболевания, начиная от транзиторных и легких клинических состояний на начальных этапах развития ВИЧ-инфекции и заканчивая тяжелыми жизнеугрожа-ющими состояниями на ее терминальных этапах;
- иммунологическая классификация включала оценку уровня иммуносупрессии, начиная с ее отсутствия (уровень CD4+ Г-лимфоцитов > 0,500 х 109/л) на начальных этапах развития заболевания до тяжелой иммуносупрессии (уровень CD4+ Г-лимфоцитов < 0,199 х 109/л) на ее конечных стадиях.
Уровень CD4+ Г-лимфоцитов использовался как основной показатель ВИЧ-иммуносупрессии (Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков. Утвержден приказом МЗ Украины № 551 от 12.07.2010.) [3].
Показатели клеточного состава крови в относительных и абсолютных единицах исследовали при помощи автоматического гемоана-лизатора (лейкоциты, гранулоциты, моноциты и лимфоциты) и проточного цитометра (CD4+ Г-лимфоциты).
Уровень депрессии оценивали по шкале оценки степени выраженности депрессии (Patient Health Questionnaire-9) [15].
Влияние ВИЧГВД на качество жизни оценивали по уровню стандартного «дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ)» [14].
При анализе полученных данных были использованы общепринятые статистические приемы; определялись:
- среднее арифметическое (М);
- среднее квадратическое отклонение (g);
- стандартная ошибка среднего арифметического (m).
Применению вариационной статистики предшествовала проверка распределения значений на нормальность с помощью критерия Ша-пиро-Уилка [21]. Оценка статистической значимости различий в группах проводилась с помощью /-критерия Стьюдента. Сравнение долей (пропорций) в группах больных, находящихся
на отдельных клинических/иммунологических стадиях, оценивали при помощи непараметрического критерия х2 Мак-Немара [17]. Расхождение величин считалось достоверным при p < 0,05, что соответствует 95-процентной вероятности безошибочного прогноза. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением программы IBM SPSS Statistics 20.
Результаты и обсуждение. Из 175 ВИЧ-позитивных заключенных под наблюдением находились: Таблица 1 - Характеристика клинических стадий ВИЧ-
- на первой клинической стадии ВИЧ-инфекции - 58 (33,14 %) больных;
- на второй - 49 (28,0 %);
- на третьей - 48 (27,43 %);
- на четвертой - 20 (11,43 %) больных. При рассмотрении распределения пациентов по клиническим стадиям в зависимости от наличия/отсутствия ГВД (1 и 2 группы) эти соотношения в группах имели определенные особенности (табл. 1):
инфекции среди пациентов в зависимости от наличия ГВД
№ п/п Клинич. стадия 1 группа (n = 107) 2 группа (n = 68) Всего (n = 175)
Абс. % в группе Абс % в группе Абс. %
1 I 21 19,6 37 54,4 58 33,2
2 II 40 37,4 9 13,2 49 28,0
3 III 31 29,0 17 25,0 48 27,4
4 IV 15 14,0 5 7,4 20 11,4
ИТОГО 107 100,0 68 100,0 175 100,0
- среди больных ВИЧГВД (1 группа) наибольшая часть - 40 (37,38 %) пациентов находилась на второй клинической стадии, а среди ВИЧ-позитивных заключенных без ГВД (2 группа) наибольшая часть - 37 (54,41%) пациентов - на первой;
- на втором месте по встречаемости в 1 и во 2 группах были заключенные, находящиеся на третьей клинической стадии - 31 (28,97 %) и 17 (25,0 %) больных соответственно;
- на третьем месте по встречаемости в 1 группе были пациенты на первой клинической стадии -21 (19,63 %), а во 2 группе это были ЛЖВ на второй клинической стадии - 9 (13,24 %) пациентов;
- четвертая клиническая стадия была в 3 раза чаще представлена в 1 группе по сравнению со 2 группой: 15 (14,02 %) против 5 (7,35 %), соответственно.
Комбинации нозологий и возбудителей у больных ВИЧГВД представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, среди заключенных с ВИЧГВД преобладали пациенты, у которых было диагностировано одно заболевание - 75 (70,09 %) от общего числа заболевших, со следующей частотой встречаемости отдельных нозологий:
- ОЛГ - 33 (30,84 %);
- ОГ - 20 (18,69 %);
- АНГ - 19 (17,76 %);
- ВЛ - 2 (1,87 %);
- СК - 1 (0,93 %).
Две и три нозологии были диагностированы (в разное время или одновременно) у 24 (22,43 %) и 8 (7,48 %) пациентов, соответственно. У больных с двумя ВИЧГВД комбинация ОЛГи ОГ наблюдалась чаще всего - 7 (6,54 %). Во всех комбинациях с тремя ВИЧГВД присутствовала ВЛ, которая в отличие от ОЛГ, АНГ и ОГ имело хронический генез и проявлялось в течение длительного времени.
107)
Таблица 2 - Количество пациентов с ВИЧГВД в зависимости от комбинаций нозологий/возбудителей (n =
Мононозологии 2 нозологии 3 нозологии Всего
Нозология (возбудитель) Частота Комбинация Частота Комбинация Частота Частота
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
ОЛГ (ВПГ-1/2) 33 30,8 ОЛГ+АНГ {ВПГ-1/2) 2 1,9 ОЛГ+АНГ+ВЛ (ВПГ-1/2 +ВГЧ-4) 1 0,9 36 33,6
АНГ (ВПГ-1/2) 19 17,8 ОЛГ+ОГ (ВПГ-1/2+ВГЧ-3) 7 6,5 ОЛГ+ОГ+ВЛ (ВПГ-1/2+ ВГЧ-3+ВГЧ-4) 5 4,6 31 29,0
ОГ (ВГЧ-3) 20 18,7 ОЛГ+ВЛ (ВПГ-1/2 +ВГЧ-4) 5 4,7 АНГ+ОГ+ВЛ (ВПГ-1/2+ ВГЧ-3+ВГЧ-4) 2 1,0 27 25,2
ВЛ (ВГЧ-4) 2 1,9 АНГ+ОГ (ВПГ-1/2+ВГЧ-3) 3 2,8 5 4,7
СК (ВГЧ-8) 1 0,9 АНГ+ВЛ (ВПГ-1/2 +ВГЧ-4) 1 0,9 2 1,9
ОГ+ВЛ (ВГЧ-3+ВГЧ-4) 6 5,6 6 5,6
ИТОГО 75 70,1 24 22,4 8 7,5 107 100
Взаимосвязь некоторых показателей кле- ВИЧГВД в составе моно- и полидерматозов де-точного иммунитета при развитии отдельных монстрирует табл. 3.
Таблица 3 - Сравнение иммунологических показателей у больных моно/полинозо-ВИЧГВД (М ± т)
№ Показатель 1 группа (п = 107 больных/147 случаев) 2 группа (п=68) Здоровые (и=30)
Мононозологии (п = 75 больных / случаев) Полинозологии (п = 32 больных / 72 случая)*
ОЛГ (п=33) АНГ (п=19) ОГ (п=20) ВЛ (п=2) ОЛГ (п=20) АНГ (п=9) ОГ (п=23) ВЛ (и=20)
1 Лейкоциты, 109/л 6,44±0,33 т 6,54±0,38 т 7,14±0,28 ш 4,65 5,24±0,36 т 4,14±0,38 ш 5,79±0,32 т 4,78 ±0,34 Ь§ 5,85±0,21 6,05 ±0,23
2 Г рануло-циты, 109/л 3,18±0,22 3,59±0,27 т 4,16±0,20 ь§ 3,70 3,34±0,27 2,65±0,30 т 3,70±0,29 3,27 ±0,29 3,51±0,18 3,38 ±0,18
3 Грануло-циты, % 48,33±1,39 54,65±1,82 т 58,03±1,13 78,80 64,54±3,22 т,§ 64,14±3,69 т,§ 62,15±1,99 § 67,24 ±2,28 ь§ 58,89±1,40 55,15 ±1,53
4 Моноциты, 109/л 0,278±0,05 0,364±0,03 0,384±0,06 0,195 0,426±0,07 0,250±0,06 0,454±0,04 Ь§ 0,337 ±0,04 0,321±0,03 0,308 ±0,03
5 Моноциты, % 3,79±0,49 М 5,79±0,59 5,44±0,56 т 4,96 7,95±1,15 ш 5,72±1,29 8,04±0,77 м 6,79 ±0,74 5,43±0,52 5,17 ±0,50
6 Лимфоциты, 109/л 2,98±0,12 Ш 2,58±0,18 М 2,60±0,12 м 0,75 1,48±0,17 ш 1,23±0,17 ш 1,69±0,11 т,*,§ 1,18 ±0,10 ь§ 2,02±0,10 § 2,3'/ ±0,10
7 Лимфоциты, % 47,89±1,54 Ш 39,56±1,75 36,53±1,09 т 16,24 27,51±2,42 ш 30,14±3,36 § 29,81±1,68 т,*,§ 25,97 ±2,32 ь§ 35,68±1,46 39,68 ±1,50
8 СБ4+ Г-лимф., 109/л 0,462±0,04 т,§ 0,500±0,05 т,§ 0,397±0,03 т,§ 0,162 0,232±0,03 ш 0,234±0,06 ш 0,211±0,03 т,*,§ 0,157 ±0,02 ь§ 0,464±0,03 § 0,798 ±0,03
9 СБ4+ Т-лимф., % 24,00±0,82 т,§ 26,64±1,15 т,§ 21,09 ±1,07 ш 13,25 17,00±1,42 ш 18,03±2,85 ш 14,92±1,58 т,*,§ 11,87 ±1,20 Ь§ 25,33±0,75 § 37,09 ±1,47
ПРИМЕЧАНИЕ:
*— значение показателя среди больных полидерматозами на момент выявления отдельных нозоформ; 1— Р< 0.05 по сравнению с аналогичным показателем среди больных с поли/монодерматозами; *— Р< 0.05 по сравнению с аналогичным показателем во 2-й группе (ВИЧ-позитивные заключенные без ГВД); §— Р< 0.05 по сравнению с аналогичным показателем среди здоровых лиц.
Наивысшие показатели абсолютного количества лейкоцитов отмечались у больных при развитии ОГ в виде монодерматоза -(7,14 ± 0,28) х 109/л, а также среди пациентов, у которых в процессе наблюдения было диагностировано несколько дерматозов, включая ОГ -(5,79 ± 0,32) х 109/л против (5,85 ± 0,21) х 109/л во 2 группе (ВИЧ-позитивные заключенные без ГВД) и (6,05 ± 0,23) х 109/л среди здоровых лиц. Разница средних значений данного показателя в группах моно/полидерматозы у больных с ОГ была статистически достоверной (Р < 0,05). Абсолютное количество лейкоцитов было примерно одинаковым среди больных мононозо-логиями ОЛГ и АНГ- (6,44 ± 0,33) х 109/л и (6,54 ± 0,38) х 109/л, соответственно. Однако среди пациентов с полидерматозами, в частности с ОЛГ и АНГ, данный показатель был статистически достоверно ниже, чем при аналогичных моноинфекциях (Р < 0,05). Больные с ВЛ (как в виде моно-, так и в составе полидерматозов) имели самые низкие показатели абсолютного количества лейкоцитов среди всех ВИЧГВД - 4,65 х 109/л и (4,78 ± 0,34) х 109/л, соответственно (сравнение средних значений им-
мунологических показателей для двух больных ВЛ не проводилось) . У одного больного с СК уровень лейкоцитов в диагностический период составлял 10,8 х 109/л. При сравнении средних значений содержания лейкоцитов в крови больных с отдельными ВИЧГВД и в группах сравнения были определены следующие статистически значимые различия:
- более высокие значения - (7,14 ± 0,28) х 109/л -у больных ОГ в виде монодерматозов;
- более низкие значения - у больных АНГ (4,14 ± 0,38) х 109/л и ВЛ (4,78 ± 0,34) х 109/л в составе полидерматозов, -
по сравнению со 2 группой - (5,85 ± 0,21) х 109/л и здоровыми лицами - (6,05 ± 0,23) х 109/л (Р < 0,05).
Что же касается абсолютного содержания гранулоцитов, то его значение находилось примерно на одном уровне среди больных с моно- и поли-ВИЧГВД, с максимальным значением у больных ОГ в виде мононозоформы -(4,16 ± 0,20) х 109/л и минимальным - при развитии АНГ в составе полидерматозов -(2,65 ± 0,30) х 109/л против (3,51 ± 0,18) х 109/л среди ВИЧ-позитивных заключенных без ГВД и (3,38 ± 0,18) х 109/л среди здоровых лиц. При
этом среди больных моно/полидерматозами разница в средних значениях данного показателя была статистически значимой (Р < 0,05) только при развитии АНГ; при сравнении же с ВИЧ-позитивными заключенными без ГВД -(3,51 ± 0,18) х 109/л и со здоровыми лицами - (3,38 ± 0,18) х 109/л она была выше только у больных ОГ в виде монодерматоза -(4,16 ± 0,20) х 109/л. У больного с СК количество гранулоцитов составляло 8,2 х 109/л. Относительное содержание гранулоцитов имело широкие колебания: от (48,33 ± 1,39) % у больных с моно-ОЛГ до 78,80 % у двух больных с моно-ВЛ против (58,89 ± 1,40) % и (55,15 ± 1,53) % во 2 группе и у здоровых лиц, соответственно. У больного с СК данный показатель находился на уровне 75,9 %. Статистически достоверное различие (Р < 0,05) между средним процентным содержанием гранулоцитов для отдельных ВИЧГВД в группах моно/полидерматозы отмечалась у пациентов с ОЛГ и АНГ. У больных с моно-ОЛГ - (48,33 ± 1,39) %, поли-ВЛ -(67,24 ± 2,28) % среднее значение данного показателя отличалось от аналогичного показателя среди ВИЧ-позитивных заключенных без ГВД - (58,89 ± 1,40) % и у здоровых лиц -(55,15 ± 1,53) % (Р < 0,05), а среди больных с поли-ОЛГ - (64,54 ± 3,22) %, АНГ -(64,14 ± 3,69) % и ОГ - (62,15 ± 1,99) % отличалось от среднего значения только среди здоровых лиц - (55,15 ± 1,53) % (Р < 0,05).
Количественное содержание моноцитов в абсолютных единицах в группах моно/полидер-матозы колебалось в пределах от 0,195 х 109/л -среди больных ВЛ в виде мононозологии и до 0,454 ± 0,04 х 109/л - у пациентов с ОГ в составе полидерматозов; в последнем случае величина среднего значения данного показателя в сравнении с ВИЧ-позитивными заключенными без ГВД - (0,321 ± 0,03) х 109/л и здоровыми лицами - (0,308 ± 0,03) х 109/л была статистически достоверно выше (Р < 0,05). У больного с СК абсолютное содержание моноцитов составляло 0,9 х 109/л. Относительное содержание моноцитов имело более широкие колебания по сравнению с соответствующими абсолютными показателями: от (3,79 ± 0,49) % - у больных с моно-ОЛГ и до (8,04 ± 0,77) % - у больных с ОГ в составе полидерматозов против (5,43 ± 0,52) % и (5,17 ± 0,50) % во 2 группе (ВИЧ-позитивные заключенные без ВЧГВД) и у здоровых лиц, соответственно. У больного с СК данный показатель находился на уровне 8,3 %. Статистически достоверная разница (Р < 0,05) между средним содержанием моноцитов при отдельных ВИЧГВД в группах моно/ полидерматозы отмечалась у пациентов с ОЛГ и ОГ. У пациентов с моно-ОЛГ - (3,79 ± 0,49)
%, поли-ОЛГ - (7,95 ± 1,15) % и поли-ОГ -(8,04 ± 0,77) % среднее значение данного показателя отличалось (Р < 0,05) от аналогичного показателя среди ВИЧ-позитивных заключенных без ГВД - (5,43 ± 0,52) %, а для поли-ОЛГ -(7,95 ± 1,15) % относительное содержание моноцитов было выше в сравнении со здоровыми лицами - (5,17 ± 0,50) % (Р < 0,05).
Абсолютное содержание лимфоцитов имело значительные колебания во всех группах, в частности, с минимальным значением у больных ВЛ в составе полидерматозов - (1,18 ± 0,10) х 109/л и максимальным - среди пациентов с моно-ОЛГ - (2,98 ± 0,12) х 109/л против (2,02 ± 0,10) х 109/л - во 2 группе и (2,37 ± 0,10) х 109/л - у здоровых лиц. У больного с СК содержание лимфоцитов составило 1,7 х 109/л. Средние значения данного показателя были достоверно выше (Р < 0,05) среди пациентов с ОЛГ - (2,98 ± 0,12) х 109/л, АНГ - (2,58 ± 0,18) х 109/л и ОГ - (2,6 ± 0,12) х 109/л в составе монодерматозов по сравнению с таковыми с полинозологиями. Также констатировано статистически достоверное различие (Р < 0,05) среднего значения данного показателя среди всех пациентов с моно/полидермато-зами по сравнению с аналогичным показателем среди ВИЧ-позитивных заключенных без ГВД -(2,02 ± 0,1) х 109/л. Количество лимфоцитов имело статистически достоверные различия (Р < 0,05) в группах моно-ОЛГ - (2,98 ± 0,12) х 109/л и всех поли-ВИЧГВД по сравнению со здоровыми лицами - (2,37 ± 0,1) х 109/л. Содержание лимфоцитов было ниже (Р < 0,05) среди заключенных без ВИЧГВД - (2,02 ± 0,1) х 109/л по сравнению со здоровыми лицами - (2,37 ± 0,1) х 109/л. Относительное содержание лимфоцитов также имело значительные колебания: от 16,24 % - у больных с моно-ВЛ и до (47,89 ± 1,54) % - у больных с моно-ОЛГ против (35,68 ± 1,46) % -среди ВИЧ-позитивных заключенных без ГВД и (39,68 ± 1,50) % - у здоровых лиц. У больного с СК данный показатель находился на уровне 15,7 %. Статистически достоверная разница (Р < 0,05) между средним содержанием лимфоцитов отмечалась у пациентов с моно-ОЛГ -(47,89 ± 1,54) % и поли-ОЛГ - (27,51 ± 2,42) %, а также у пациентов с моно-ОГ - (36,53 ± 1,09) % и поли-ОГ - (29,81 ± 1,68) %. У пациентов с моно/ поли-ОЛГ, моно/поли-ОГ и поли-ВЛ относительное содержание лимфоцитов отличалось от аналогичного показателя в обеих группах сравнения (Р < 0,05), а среди больных с поли-АНГ -(30,14 ± 3,36) % - только от среднего значения среди здоровых лиц - (39,68 ± 1,50) %.
Значение абсолютного содержания СБ4+ Г-лимфоцитов широко варьировало у больных с моно- и поли-ВИЧГВД, с максимальным значением у больных АНГ в виде мононозофор-
мы - (0,500 ± 0,05) х 109/л и минимальном при развитии ВЛ в составе полидерматозов -(0,157 ± 0,02) х 109/л против (0,464 ± 0,03) х 109/л -во 2 группе и (0,798 ± 0,03) х 109/л - у здоровых лиц. При этом среди больных моно/поли-дерматозами разница в средних значениях данного показателя была статистически значимой (Р < 0,05) при отдельном сравнении всех нозо-логий. У больного с СК абсолютное количество СВ4+ Г-лимфоцитов составляло 0,202 х 109/л. У всех больных поли-ВИЧГВД была отмечена статистически достоверная разница среднего значения данного показателя (Р < 0,05) в сравнении с ВИЧ-позитивными заключенными без ГВД - (0,464 ± 0,03) х 109/л, а у всех ВИЧГВД (как в составе моно-, так и в составе полидерматозов) - при сравнении с аналогичным показателем среди здоровых лиц - (0,798 ± 0,03) х 109/л. Средний абсолютный уровень СБ4+ Г-лимфоцитов был в 1,7 раз ниже (Р < 0,05) среди заключенных без ВИЧГВД по сравнению со здоровыми лицами. Процентное содержание СБ4+ Г-лимфоцитов также имело широкие колебания: от (11,87 ± 1,20) % - у больных с поли-ВЛ до (26,64 ± 1,15) % - у больных с АНГ в составе монодерматозов против (25,33 ± 0,75) % и (37,09 ± 1,47) % среди ВИЧ-позитивных заключенных без ГВД и здоровых лиц, соответственно. У больного с СК данный показатель находился на уровне 13,2 %. У больных моно-ОГ -(21,09 ± 1,07) % и всех поли-ВИЧГВД была отмечена разница (Р < 0,05) содержания СВ4+ Г-лимфоцитов при сравнении с аналогичным показателем среди ВИЧ-позитивных заключен-
ных без ГВД - (25,33 ± 0,75) %, а среди всех ВИЧГВД (как в составе моно-, так и в составе полидерматозов) - по сравнению со здоровыми лицами - (37,09 ± 1,47) %. Относительный уровень СБ4+ Г-лимфоцитов был в 1,5 раза ниже (Р < 0,05) среди заключенных без ВИЧГВД по сравнению со здоровыми лицами.
Графическое изображение соотношения основных иммунологических показателей (лейкоциты, лимфоциты и СБ4+ Г-лимфоциты) в абсолютных единицах измерения (109/л) среди больных отдельными ВИЧГВД в группах больных с моно/по-лидерматозами представлено на рис. 1 и 2.
Как видно из рис. 1, иммунологические показатели у больных моно-ВИЧГВД имели широкие колебания:
- при развитии ОГ отмечался наивысший средний уровень содержания лейкоцитов -(7,14 ± 0,28) х 109/л по сравнению с другими ВИЧГВД и с группами сравнения;
- показатели количества лимфоцитов (2,6 ± 0,12) х 109/л и СВ4+ Г-лимфоцитов (0,397 ± 0,03) х 109/л при развитии ОГ не проявляли такой зависимости;
- у пациентов с ВЛ отмечались самые низкие средние значения всех изучаемых иммунологических показателей (лейкоциты - 4,65 х 109/л; лимфоциты - 0,75 х 109/л; СБ4+ Г-лимфоциты -0,162 х 109/л);- средний уровень СВ4+ Г-лимфоцитов среди здоровых лиц -(0,798 ± 0,03) х 109/л был выше по сравнению с аналогичным показателем в остальных группах.
Иммунозависимость развития отдельных ВИЧГВД была в большей степени связана с со-
9,00
8,00
7,00
6,00
I 5,00 о
^ 4,00 3,00 2,00 100
6.44
-654
7,14
5]85
6,05
-465
2,58
2,60
,37-
□ Моно ОЛГ (п=33) 1 Моно ВЛ (п=2)
1 Моно АНГ (п=19) □ 2-я группа (п=68)
□ Моно ОГ (п=20)
□ Здоровые (п=30)
Рисунок 1. Абсолютные значения иммунологических показателей больных монодерматозами ВИЧГВД
2
1,00
5,79 ^ 6,05
□ Поли ОПТ (п=20) ЕЭПоаш ВЛ (и=20)
□ Поле АЖ (и=9)
□ 2-л группа (п=бй)
и Поли ОГ (а=23) □ Здоровые (ь=30)
Рисунок 2. Абсолютные значения иммунологических показателей больных полидерматозами ВИЧГВД
ответствующим уровнем СБ4+ Г-лимфоцитов.
Развитие поли-ВИЧГВД характеризовалось большей иммунозависимостью по сравнению с моно-ВИЧГВД (рис. 2). Средний уровень иммунологических показателей при развитии всех ВИЧГВД был ниже по сравнению с аналогичным показателем среди здоровых лиц:
- лейкоциты - до 1,5 раза;
- лимфоциты - от 1,4 до 2 раз;
- СВ4+ Г-лимфоциты - 3,5-5 раз.
Отмечались более низкие, по сравнению с
данными других авторов [1, 2], значения показателей количества лейкоцитов и лимфоцитов при развитии ОЛГ, АНГ и ОГ в группах моно/поли-дерматозы, что может быть связано с более высоким базовым уровнем иммуносупрессии среди обследуемого контингента и с отдельными характерными особенностями развития ВИЧГВД среди заключенных (например, частое рецидивирова-ние АНГ, при котором может наблюдаться уменьшение процентного содержания лимфоцитов).
Следует отметить, что определение иммунологической стадии ВИЧ-инфекции является технически более простым по сравнению с установлением соответствующей клинической стадии заболевания, т. к. требует лишь лабораторного определения уровня СБ4+ Г-лимфоцитов. Установление же клинической стадии ВИЧ-инфекции, особенно на поздних этапах развития заболевания с присоединением некоторых ОИ, сложных для клинико-лабораторной диагностики, требует гораздо больших ресурсов. Кроме того, соотношение клинической и иммунологической стадий может иметь определенную дис-кордантность в пределах индивидуальных особенностей организма и, возможно, в результате
влияния среды. Для изучения соотношения клинических и иммунологических стадий развития ВИЧ-инфекции у обследованных пациентов по группам был проведен сравнительный анализ, что демонстрирует табл. 4 и рис. 3.
Как видно из представленных данных:
- ОЛГ был диагностирован на всех иммунологических стадиях ВИЧ-инфекции, однако преимущественно на второй и третьей стадиях -17 (32,1 %) и 15 (28,3 %), соответственно;
- АНГ также констатирован у больных на всех иммунологических стадиях ВИЧ-инфекции, но в основном на первой и второй стадиях -10 (35,7 %) и 8 (28,6 %), соответственно, и с достаточно высокой встречаемостью - на четвертой стадии - 6 (21,4 %);
- случаи ОГ диагностированы на всех стадиях ВИЧ-инфекции с преобладанием на третьей и четвертой стадиях - 15 (34,9 %) и 14 (32,6 %), соответственно;
- ВЛ была отмечена у больных на второй -1 (4,5 %)) и третьей стадиях - 4 (18,2 %), но преимущественно на четвертой стадии -17 (77,3%);
- СК (п = 1) была выявлена на третьей иммунологической стадии ВИЧ-инфекции.
Уровень «соответствия» клинических и иммунологических стадий отличался для отдельных нозоформ и в целом составил:
- ОЛГ - 62,3%;
- АНГ - 64,2 %;
- ОГ - 20,9 %;
- ВЛ - 36,33 %;
- СК - 0 %.
При последующем анализе полученных данных было выяснено, что различия в кли-
Таблица 4. Сравнение клинических и иммунологических стадий ВИЧ-инфекции у больных отдельными ВИЧГВД
(п = 147)
№ п/п Стадии Стадии иммунологические Всего
Группа I II III IV
клинич. абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
I 9 17,0 3 5,7 2 3,8 0 0,0 14 26,4
ОЛГ II 1 1,9 13 24,5 1 1,9 1 1,9 16 30,2
1 (п = 53) III 1 1,9 1 1,9 10 18,9 8 15,1 20 37,7
IV 0 0,0 0 0,0 2 3,8 1 1,9 3 5,7
Итого 11 20,8 17 32,1 15 28,3 10 18,9 53 100,0
I 6 21,4 1 3,6 0 0,0 1 3,6 8 28,6
АНГ II 1 3,6 7 25,0 1 3,6 0 0,0 9 32,1
2 (п = 28) III 0 0,0 0 0,0 3 10,7 3 10,7 6 21,4
IV 3 10,7 0 0,0 0 0,0 2 7,1 5 17,9
Итого 10 35,7 8 28,6 4 14,3 6 21,4 28 100,0
ОГ (п = 43) II 2 4,7 5 11,6 13 30,2 2 4,7 22 51,2
3 III 1 2,3 2 4,7 1 2,3 9 20,9 13 30,2
IV 1 2,3 3 7,0 1 2,3 3 7,0 8 18,6
Итого 4 9,3 10 23,3 15 34,9 14 32,6 43 100,0
ВЛ III 1 4,5 3 13,6 12 54,5 16 72,7
4 = 2 ) IV 0 0,0 1 4,5 5 22,7 6 27,3
Итого 1 4,5 4 18,2 17 77,3 22 100,0
5 СК (п = 1) IV 1 100,0 1 100,0
Итого 1 100,0 1 100,0
ВСЕГО (п = 147) 25 17,0 36 24,5 39 26.5 47 32,0 147 100,0
ОЛГ 1п-53) 4П
¡Г 20 10 о
АН Г АЧ
30 *20 10
ОГ [п-4Э] 60
В Л (п=22(
¿0 0
во ьи ¡ад 20 а
_ —1 _ я» ——ХУ"-"4
20,75 Ч/ ~ 18,8
^ 5гйб
35,71 - „ _ _32,14
28,5" - ' ~ гЗг^: 21.43
и:? - " ~
,_ 34.83
у/51,16 ^ ___, 32,56
" ~ И.26 30,23 1Ш
^ * — :-
0,1)0 -1,55 ^ 1 ^ л и.п
0,00 _ --------15
1
Г
Ш
IV
--Клннркския --Иммунщпгичнкая
Рисунок 3. Соотношение клинических и иммунологических стадий ВИЧ-инфекции у больных ВИЧГВД
нических и иммунологических стадиях имели статистически достоверную разницу (Р < 0,05) у больных ОГ, находящихся на второй клинической/иммунологической стадиях - соотношение 51,16 % к 23,26 %, соответственно, и у больных ВЛ на третьей и четвертой стадиях -соотношение 72,73 % к 18,18 % и 77,27 % к 27,27 %, соответственно.
В комплексе с полученными данны-
ми о значениях среднего показателя СБ4+ Г-лимфоцитов у больных отдельными ВИЧГВД можно предположить нарастание иммунозави-симости развития отдельных нозологий в следующем порядке:
АНГ ^ ОЛГ ^ ОГ ^ ВЛ.
Это позволяет также определить повышение иммунозависимости развития ВИЧГВД по
таксонометрическому признаку в подсемействе а-герпесвирусов от рода вирусов простого герпеса к вирусам ветряной оспы и далее к у-герпес-вирусам рода лимфотропных вирусов - ВЭБ. Значимые несоответствия клинических и иммунологических стадий ВИЧ-инфекции (более высокая тяжесть иммунологических нарушений по сравнению с диагностированными клиническими симптомами) у пациентов с наиболее иммунозависимыми ВИЧГВД (ОГ и ВЛ) позволяет говорить о приоритетности установления иммунологической стадии ВИЧ-инфекции, как объективного предиктора развития отдельных клинических состояний. Единственный случай развития СК в представленной нами работе не позволяет делать выводы об иммунологической зависимости развития данного заболевания у обследованного континента. Известно, что такая вредная привычка, как курение, является защитным фактором в развитии СК, которая чаще развивается у мужчин, имеющих секс с мужчинами [13, 16, 19]. Поэтому широко распространенная практика курения и опыт нар-
копотребления среди заключенных объясняют столь низкий уровень заболеваемости СПИД-ассоциированной СК. Регулярный осмотр всех заключенных ОИК № 14 позволяет исключить фактор недовыявления данной патологии.
Степень выраженности депрессии у больных с ВИЧГВД была в 1,6 раза выше по сравнению с ВИЧ-позитивными заключенными без ГВД. Было выяснено, что средняя продолжительность нахождения в текущем заключении была в 1,3 раза выше среди больных с ВИЧГВД, по сравнению с ВИЧ-позитивными заключенными без ГВД - 35,7 ± 3,6 мес. против 27,9 ± 3,4 мес. соответственно. Общая продолжительность нахождения в местах лишения свободы была в 1,2 раза выше среди пациентов 1 группы - 57,8 ± 4,5 месяцев по сравнению с 48,7 ± 4,48 во 2 группе. Наличие выраженных депрессивных симптомов пропорциональное сроку нахождения в заключении и безусловно является сопутствующим фактором в развитии ВИЧГВД, что влияет на ухудшение качества жизни заключенных.
Выводы
1. ВИЧГВД широко распространены среди заключенных мужчин в УИН Одесской обл. Заболеваемость отдельными нозоформа-ми зависит от состояния иммунной системы организма, в особенности от уровня ВИЧ-индуцированной иммуносупрессии и показателя CD4+ Г-лимфоцитов, в частности.
2. Развитие поли-ВИЧГВД среди заключенных связано с проявлениями более тяжелой ВИЧ-иммуносупрессии по сравнению с моно-ВИЧГВД.
3. Отдельные ВИЧГВД имеют различную степень иммунозависимости: наибольшую - у ВЛ (преимущественно IV иммунологическая стадия), несколько меньшую - у ОГ (преимущественно III и IV иммунологические стадии) и еще более низкую - у ОЛГ и АНГ (I-IV стадии). Данные закономерности связаны с таксономе-трической принадлежностью возбудителей данных заболеваний.
4. Определение абсолютного/относительного содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD4+ Г-лимфоцитов) и соответствующих иммунологических стадий ВИЧ-инфекции позволяет осуществлять сфокусированный про-
ЛИТЕРАТУРА
1. Иоанниди Е. А., Макарова И. В. Клинико-лабораторная характеристика герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской области. - 2010. - № 1. - C. 34-36.
гноз в отношении развития отдельных ВИЧГВД.
5. Единственный случай развития СК у заключенных с высоким уровнем ВИЧ-иммуно-супрессии позволяет предположить роль вредных привычек (курения и наркопотребления), как защитных факторов в развитии СК.
6. Низкие показатели количества лейкоцитов и лимфоцитов при ОЛГ, АНГ и ОГ в первую очередь связаны с низким базовым уровнем СБ4+ Г-лимфоцитов среди обследуемого контингента.
7. Повышенный уровень депрессии среди больных ВИЧГВД может быть связан с более продолжительным сроком нахождения в заключении и являться фактором, способствующим прогрессированию ВИЧ-иммуносупрессии, развитию ВИЧГВД и ухудшению качества жизни заключенных.
8. Регулярное и комплексное обследование ВИЧ-позитивных пациентов является необходимым при назначении антиретровирусной терапии (АРТ) (СПИД-индикаторные заболевания и/или уровень СБ4+ Г-лимфоцитов < 0,350 х 109/л). Своевременно назначенная АРТ позволит предотвратить прогрессирование ВИЧ-инфекции и развитие ВИЧГВД.
2. Исаков В. А., Рыбалкин С. Б., Романцов М.
Г. Герпесвирусная инфекция: Рекоменд. для
врачей. - СПб., 2006. - 48 с.
3. Клшчний протокол антиретровiрусноl терапп
В1Л-шфекцй у дорослих та шдлгтюв. - За-
тверджено наказом МОЗ Украши № 551 вщ
12.07.2010.
4. Круглое Ю. В. Сероэпидемиологическое изучение распространенности маркеров инфи-цированности ВИЧ, вирусами гепатитов В и С среди отбывающих наказание в учреждениях пенитенциарной системы. Особенности проведения когортных эпидемиологических, социологических исследований и работе по профилактике ВИЧ/СПИДа/ИППП среди осужденных // Сб. статей. - Николаев, 2006. - С. 6-12.
5. Мавров И. И., Коляденко В. Г., Руденко А. А.
и др. Герпесвирусные заболевания как междисциплинарная проблема // Новости медицины и фармации. - 2007. - № 5. - С. 11-13.
6. Маркелова Е. В., Дербасова Н. Н. Патогенетическая роль дисфункций местного иммунитета при офтальмогерпесе // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес» - 2008. - № 1. - С. 6-9.
7. Самгин М. А., Халдин А. А. Простой герпес (дерматологические аспекты). - М.: МЕД-прессинформ, 2002. — 160 с.
8. Ткач В. С., Мотуляк А. П., Курик О. Г. та т. Атиповi форми Саркоми Капошi // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2007.
- № 2. - С. 19-22.
9. Хашиева Ф. Н. Особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.11. - М., 2004. - 145 с.
10. Ablashi D. V., Chatlynne L. G., Whitman J. E. Jr. et al. Spectrum of Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus, or human herpesvirus 8, diseases // Clin. Microbiol. Rev. - 2002. - No 15.
- P. 439-464.
11. Bayle P., Cuzin L., Paul C., Blanc A., Grill S., Rouge D., Telmon N. Prisoners and skin diseases in Toulouse, France: epidemiological analysis and evaluation of life impact // Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology. - 2009. - Vol. 23, No 1. - P.52-57.
12. Boshoff C., Weiss R. AIDS-related malignancies // Nat. Rev. Cancer - 2002. - Vol. 2, No 5. - P. 373-382.
13. Conley L. J., Bush T. J., Buchbinder S. P. et al. The association between cigarette smoking and selected HIV-related medical conditions // AIDS. - 1996. - Vol. 10, No 10. - P. 1121-1126.
14. Finlay A. Y., Khan G. K. Dermatology Life Quality Index (DLQI) - a simple practical mea-
sure for routine clinical use // Clin. Exp. Dermatol. - 1994. - Vol. 19, No 3. - P. 210-216.
15. Kroenke K., Spitzer R. L., Williams J. B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure // J Gen. Intern. Med. - 2001. - Vol. 16, No 9. - P. 606-613.
16. Martró E., Esteve A., Schulz T. F., et al. Risk factors for human Herpesvirus 8 infection and AIDS-associated Kaposi's sarcoma among men who have sex with men in a European multicentre study // Int. J. Cancer. - 2007. - Vol. 120, No 5. - P. 1129-1135.
17. McNemar Q. Note on the sampling error of the difference between correlated proportions or percentages // Psychometrika. - 1947. - Vol. 12, No 2. - P. 153-157.
18. Muñoz-Pérez M. A., Rodriguez-Pichardo A., Camacho F., et al. Dermatological findings correlated with CD4 lymphocyte counts in a prospective 3 year study of 1161 patients with human immunodeficiency virus disease predominantly acquired through intravenous drug abuse // British Journal of Dermatology. - 1998. -Vol. 139, No 1. - P.133-139.
19. Nawar E. W., Cole S. R., Farzadegan H., et al. Sexual activity and Kaposi's sarcoma among human immunodeficiency virus type 1 and human herpesvirus type 8-coinfected men // Ann. Epidemiol. - 2008. - Vol. 18, No 7. - P. 517-521.
20. Sarmati L., Babudieri S., Longo B., et al. Human herpesvirus 8 and human herpesvirus 2 infections in prison population // Journal of Medical Virology. - 2007. - Vol. 79, No 2. -P. 167-173.
21. Shapiro S. S., Wilk M. B. An analysis of variance test for normality (complete samples) // Biometrika. — 1965. - Vol. 52, No 3/4. -P. 591-611.
22. Van de Perre P., Segondy M., Foulongne et al. Herpes simplex virus and HIV-1: deciphering viral synergy // The Lancet Infectious Diseases. - 2008. - Vol. 8, No 8. - Р. 490-497.
23. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children [Электронный ресурс] // WHO, Geneva. - P. 52. - Режим доступа к ресурсу: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ HIVstaging150307.pdf.
