CC BY
10
Иммунологические исследования в оценке эффективности экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии
Рахов С. Б.
Алматинская многопрофильная клиническая больница.
Интраабдоминалды инфекциясы бар науцастарды комплекст/' емдеудег/' экстракорпоралды иммунофармакотерапия
Алматы цалалыц квп салалы клиникалыц аурухана
С. Б. Рахов
Интраабдоминалды инфекциясы бар науцастарды комплекстi емдеуд/'ц нэтижесн жацсарту мацсатында экстракорпоралды антибиотикотерапия эд/а енгiзiлдi. Бул эдiсте цан аутоклеткалары цолданылады. Транспортты контейнер ретiнде лимфоцитарлы масса цолданылып, озонды ауалы цоспамен вндегеннен кей/'н антибиотик пен полиоксидоний цосылып, термостатта инкубацияланады.
Клиникада бул экстракорпоралды антибактериалды иммунофармакотерапия эд/'с/' жедел хирургиялыц аурулардын /р/'цд/'-септикалыц асцынулары жэне ш цуысы мYшелерiнiн жарацаттарымен ем алган 216 науцасца цолданылды. Осы эдс эсер/' бактериологиялыц, иммунологиялыц жэне клинико-лабораторлы зерттеулер арцылы багаланды. Лейкоцитарлы массаны антибиотиктермен б/рге цолдану антибиотиктерд/н курстыц дозасын 4-6 есе цысцартуга мYмкiндiк беред/'. Сол арцылы комплекстi терапия эсер/н жогарылатып, ем узацтыгын цысцартып жэне отадан кейiнгi асцынуларды азайтып, хирургиялыц ем нэтижесн 1,8 есе твмендетуге мYмкiндiк берд1'.
Одной из важнейших и сложных проблем современной хирургии, является лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости. Актуальность проблемы объясняется значительным увеличением количества больных, поступающих в отделение экстренной хирургии с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости [1,2,3], что в свою очередь привело к росту числа гнойных послеоперационных осложнений, достигающих 10-30%, [4,5,6], и высокой летальности, 15-45%, которая, к сожалению, до сегодняшнего дня, не имеет тенденции к снижению [7,8].
Инфекционный процесс, протекающий с выраженной эндогенной интоксикацией при абдоминальной инфекции, ведет к дальнейшему усугублению вторичного иммунодефицита организма больного. Иммунная недостаточность определяет течение гнойно-воспалительного процесса и является характерной особенностью иммунного статуса больных с абдоминальной инфекцией.
Целью настоящего исследования
явилось изучение некоторых показателей неспецифического иммунитета у больных интрааабдоминальной инфекцией, после комплексного лечения, включающий экстракорпоральную антибактериальную иммунофармакотерапию.
Материалом исследования
служили собственные наблюдения и изучения истории болезни 422 больных с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости находившихся на лечении в хирургическом отделении Алматинской многопрофильной клинической больнице, за период 2002-2010 гг.
Immunological studies in assessing the effectiveness of extracorporeal antibakterialnoi farmakoterapii
Multidisciplinary Clinical. Almaty.
S.B. Rahov
Material research were personal observations and review of medical history of422 patients with purulent-septic complications, acute surgical diseases and injuries of the abdominal cavati. Analiz immunograms patients with abdominal infection occurring with endotoxicosis varying degrees, revealed that there is a pronounced immunodeficiency. In order to enhance the integrated treatment of patients with intra-abdominal infection developed and implemented a method of extracorporeal antibiotikoimmunofarmakoterapii. The results of treatment of patients with abdominal infection, in the complex treatment which was used ECAT within 5 days, showed that the use of high doses of antibiotics and cycloferon in leukocyte suspensions, had the properties of immunomodulators and is able to stimulate the phagocytic activity of macrophages, the functional activity of leukocytes, increased serum.
В зависимости от применяемой лечебной тактики все больные в нашей работе были разделены на 2 группы: основную (216) и группу сравнения (206).
Основную группу составили 216 больных, в комплексном лечении которых была включена экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия по разработанной методике. В контрольную группу были включены 206 пациентов с осложненной интраабдоминальной инфекцией (ИАИ) получавшие традиционное комплексное лечение, включающие, кроме хирургического лечения, экстракорпоральную детоксикацию, антибактериальную терапию.
Причинами ИАИ у исследуемых больных были 5 основных нозологии: острый аппендицит (228), перфоративная язва желудка и ДПК (105), острый холецистит (38), острый панкреатит (67) и травмы органов брюшной полости (32).
У 366 (86,8%) больных, перед операцией, наблюдалась клиническая картина распространенного перитонита, у остальных 56 (12,2%) заболевание протекало с формированием абсцесса в брюшной полости (ограниченный перитонит) или забрюшинном пространстве.
Все больные были оперированы. Устранение основного очага перитонита заключалось в аппендэктомии у 224 (49,8%) больных с деструктивной формой аппендицита, у 86 (19,1%) больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 19 случаях была произведена резекция желудка, в 38 случаях выполнена холецистэктомия, из них у 14 операция закончилась наружным дренированием холедоха, ушивание ран органов (печень, желудок, кишечник, брыжейка, сальник) брюшной полости при травме живота у 26 больных.
С целью повышения эффективности комплексного лечения больных с интраабдоминальной инфекцией нами разработан
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
39
Таблица №1 - Динамика показателей клеточного иммунитета у больных с интраабдоминальной инфекцией на фоне комплексного лечения с ЭАИФТ (М+т)
Сроки наблюдения, п-10
Показатели Контрольная группа до лечения после лечения (к моменту выписки) Р1 Р2 Р3
Е-РОЛ (Т-лимфоциты), % 63,7 ± 1,473 39,27 ± 1,89 51,17 ± 2,01 < 0,001 <0,001 <0,001
х 10 д/л 1,17 ± 0,05 0,40 ± 0,14 0,97 ± 0,01 < 0,001 <0,001 <0,001
М-РОЛ (В-лимфоциты), % 11,6 ± 0,81 16,44 ± 1,56 17,65 ± 1,52 < 0,01 < 0,05 < 0,01
х 10 д/л 0,25 ± 0,04 0,15 ± 0,11 0,19 ± 0,14 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Е-РОН, % 25,4 ± 0,86 27,41 ± 1,32 27,55 ± 2,34 < 0,05 < 0,05 < 0,05
х 10 д/л 1,18 ± 0,14 0,81 ± 0,35 1,34 ± 0,36 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Д-фагоцитоз, % 59,3 ± 2,51 35,46 ± 3,01 52,48 ± 2,17 < 0,001 < 0,001 < 0,05
х 10 д/л 2,34 ± 0,05 1,34 ± 0,07 2,57 ± 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Иммуноглобулины
А 2,21 ± 0,12 2,24 ± 0,12 2,23 ± 0,11 < 0,05 < 0,05 < 0,05
М 1,44 ± 0,08 1,43 ± 0,05 1,39 ± 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
О 19,37± 0,84 22,35± 1,45 21,17± 1,37 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Р1 - достоверность показателей относительно до лечения с контролем Р2 - после лечения и до лечения Р3 - после лечения с контролем
тощак) кровь из локтевой вены. Определение показателей проводили трижды - до лечения, через 3-4 дня после лечения -когда влияние хирургического стресса спадает, и через 7-10 дней после лечения, когда больные уже находились в ремиссии.
Для определения количественного состава Т-системы иммунитета мы использовали цитохимический метод определения субпопуляционного состава Т-лимфоцитов по активности кислой альфа-нафтил-ацетатэстеразы в лимфоцитах.
Анализ иммунограмм больных с абдоминальной инфекцией, протекающий с эндотоксикозом различной степени, выявил,
и внедрен способ экстракорпоральной антибиотикоиммуно-фармакотерапии.
Способ осуществляется следующим образом:
Из периферической вены больного в асептических условиях производили забор 20 мл крови в шприц объемом 20 см3, содержащий 50 Ед гепарина на 1 мл крови. Шприц с кровью и антикоагулянтом помещали на 40 мин в холодильник при 370С для осаждения эритроцитов и меньшей потери клеток, прилипающих к стенке шприца. После осаждения 50% объема крови, держа шприц канюлей вверх, в стерильных условиях, отсасывают плазму, содержащую лейкоциты, и подсчитывали число ядерных клеток в 1 мл взвеси в камере Горяева.
Полученную плазму заливали в стерильную пробирку (около 10 мл). Затем, с целью оксигенации и стерилизации плазмы, содержимое пробирки обрабатывали в течение 1015 минут озоно-воздушной смесью, с помощью озонотара «ОТРИ», после чего в пробирку добавляли суточную дозу антибиотика (выбор антибиотика в зависимости от чувствительности микрофлоры) и циклоферон 2,0 мл. Пробирку герметично закрывали и ставили в термостат. Инкубировали при температуре 37°С в течение 2-3 часов. Каждый час содержимое пробирки обрабатывали ультразвуком с помощью аппарата УРСК-7 (Частота колебаний ~26,5 кГц. Амплитуда колебаний 40 микрон), в течение 1-2 минуты. После 2-3 часов инкубации в термостате при температуре 370С проводили цитологическое исследование с помощью инвентированного микроскопа при 25-40-кратном увеличении. После окончания инкубации клеточную массу разбавляли изотоническим раствором и переливали больному.
Исходное иммунодефицитное состояние больных с абдоминальной инфекцией, сопровождающееся интоксикацией, говорит о необходимости применения иммунокоррегирующей терапии, наряду с тщательной санацией гнойных очагов, проведения общей дезинтоксикационной противовоспалительной терапии, активных методов иммуномодулирующей терапии.
В основной группе больных с абдоминальной инфекцией (216), у которых лабораторные показатели крови свидетельствовали о тяжелом инфекционном процессе, в комплексном лечении которых проводилась экстракорпоральная антибактериальная терапия с использованием лейкоцитарной взвеси, 52 больным проведены иммунологические исследования, в контрольной группе иммунология изучена у 28.
Материалом для исследования служила взятая утром (на-
что имеет место выраженный иммунодефицит. Отмечалось выраженное угнетение Д-фагоцитоза /р<0,001/ по сравнению с контролем и составил 35,46±3,03 х 10*9 /л. Оставались низкими показатели Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоцитов было 39,27±1,89 х 10*9/ л, В-лимфоцитов - 16,44±1,56 х 10*9/ л.
У всех исследуемых больных на момент поступления отмечался лейкоцитоз сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцито-пения, ускоренное СОЭ. Содержание лейкоцитов у больных абдоминальной инфекцией в послеоперационном периоде также не имело достоверных различий между основной и контрольной группами по их содержанию. После хирургического лечения количество лейкоцитов крови у больных основной группы снизилось по сравнению с лейкоцитами у больных контрольной группы. Причем изменение общего количества лейкоцитов при ЭАИФТ почти достигало уровня нормальных показателей (табл. 2).
Таблица №2. Динамика показателей лейкограммы у больных основной группы с интраабдоминальной инфекцией
Основная группа до лечения (р<0,05) Основная группа после лечения (р<0,05)
Лейкоциты 12,0 6,7
Палочкоядерн. 7,3 1,1
эозинофилы 5,3 2,0
моноциты 3,9 6,4
Дальнейшее обследование после ЭКАТ показало резкое - почти в 2 раза - снижение количества лейкоцитов у больных основной группы по сравнению с исходными данными в обеих группах: 3257,14±225,49 и 3785,00±485,80 в 1 мкл соответственно.
В целом, сравнивая показатели при АИ больных основной группы с контрольной, нами была выявлена некоторая тенденция к снижению общего количества лейкоцитов: 6344,12±333,51 и 6625,00±241,15 в 1 мкл соответственно.
Положительный эффект от ЭАИФТ на фоне комплексного лечения объясняется также и тем, что применение ЭАИФТ приводило к увеличению концентрации антибиотиков непосредственно в очаге воспаления, то есть в брюшной полости. Динамика показателя ЛИИ также свидетельствовала о положительном эффекте проводимой терапии и целесообразности проводимой иммунотерапии у больных основной группы (таблица № 3).
Как видно из таблицы, в основной группе больных отме-
чалось достоверное снижение показателя ЛИИ на 5-6 сутки от начала лечения (р<0,001). На момент поступления этот показатель составлял 9,3 ± 2,6; в контрольной группе - 9,8 ± 1,8 (р<0,001). К 5-6 суткам от начала комплексного лечения в основной группе имело место снижение показателя ЛИИ до 8,2 ± 1,3. К моменту выписки показатель ЛИИ у больных основной группы приближался к норме и составлял 2,7±1,1.
Таблица №3. Показатели ЛИИ и степени токсичности плазмы
в динамике
Группы До лечения 5-6 сутки лечения На момент выписки
Показатели ЛИИ ЛИИ ЛИИ
Основная 9,3± 2,6 8,2± 1,3 2,7± 1,1
Контрольная 9,8 ± 1,8 9,6± 1,6 4,3± 1,3
Анализ результатов лечения больных с абдоминальной инфекцией, в комплексном лечении которых применяли ЭКАТ в течение 5 дней, показал, что использование высоких доз антибиотиков и циклоферона в лейкоцитарной взвеси, имело свойства иммуномодуляторов и обладало способностью стимулировать фагоцитарную активность макрофагов, функциональную активность лейкоцитов, увеличивало уровень сывороточного иммуноглобулина и Заметное клиническое улучшение общего состояния больных отмечалось на 4-5 день от начала лечения.
Динамика показателей иммунного статуса у больных абдоминальной инфекцией на фоне проводимого комплексного лечения с применением ЭКАТ была положительной. Отмечалось достоверное увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов до 51,17+2,01 х 109/л /р<0,001/. В-лимфоцитов до 17,65+1,52 х 109/л. Отмечалось усиление Д-фагоцитоза до 52,48+0,05х109/л /р<0,001/. Адгезия по абсолютным показателям не изменялась. Показатели фракций иммуноглобулинов А.М. остались без изменений. Фракция иммуноглобулина 1 Здесь отмечалось некоторое повышение уровня до 22,35+1,45. на фоне проводимого лечения показатели его снизились до 21,17+1,37, но все же превышали показатели контроля /19,37+ 0,89/.
На фоне лабораторных показателей к моменту выписки явления лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига показателей лейкоформулы влево полностью восстанавливались, отмечалась умеренная лимфоцитопения и моноцитоз. Последнее говорит об активации процессов иммунной защиты организма. Показатели лейкограммы также свидетельствовали об их зависимости от особенностей течения и степени тяжести гнойного процесса.
Таким образом, иммунологические исследования показали прямую зависимость изменения показателей клеточного иммунитета от степени тяжести воспалительного процесса при абдоминальной инфекции, что вызывает необходимость использования иммунокоррегирующей терапии в комплексном
лечении больных с ИАИ.
Включение в состав лейкоцитарной массы циклоферона, наряду с антибиотиком, закономерно обеспечивает иммуно-модулирующее действие препарата. Как известно циклоферон является индуктором интерферона — важнейшего регулятора иммунитета. Без участия интерферонов невозможно развитие полноценного иммунного ответа. Интерфероны участвуют в регуляции активности фагоцитоза, естественных киллеров, клеточной цитотоксичности, экспрессии на мембранах клеток молекул HLA и т.д.
Прямое показание к интерферонотерапии — низкая активность системы интерферона, проявляющаяся в снижении способности лейкоцитов крови продуцировать IFN в ответ на индукцию (стимуляцию) in vitro и в умеренном повышении уровня s-IFN. Кроме того, препараты IFN можно применять и по общим клиническим показаниям, поскольку их терапевтический эффект реализуется не только путем компенсации недостаточной активности системы IFN, но и посредством регуляции активности иммунной и эндокринной систем.
Результаты иммунологических исследований убедительно свидетельствуют о высокой эффективности применения разработанного способа культивации лейкоцитарной массы с антибиотиком и циклофероном в лечении больных с интрааб-доминальной инфекцией, что обусловлено не только выраженным антибактериальным эффектом полученного препарата, но и высоким иммуномодулирующим его действием.
Литература
1. Савельев В.С. /Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Литтера. 2006. 168 с.
2. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Петров О.И., Смирнов О.С. /Значение прогностической ценности критериев полиорганной дисфункции для определения хирургической тактики лечения распространённого перитонита //Сборн. тезисов IX Съезда Всероссийской федерации анестезиологов и реаниматологов. Сентябрь. 2004 год. Иркутск.
3. Илюкевич Г.В. Абдоминальный сепсис: новый взгляд на нестареющую проблему // Медицинские новости.- 2001.- № 9.- С.35-41.
4. Шелестюк П.И., Благитко Е.М., Ефремов А.В. Перитонит. -Новосибирск: Наука, 2000.- 302 с.
5. Solomkin J. S. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, October 6, California, USA.1996: 3-4.
6. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса. // Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. с.374-379
7. Бельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В., Плоцкий А.Н. "Фар-макокинетика антибактериальных препаратов при проведении сорбционно-аферезных операций экстракорпоральной детоксика-ции". Ж. Эфферентиная терапия, Т 9, № 1, 2003 г, стр 59 - 59
8. Косинец А.Н., Андрейченко В.В. Перитонит - абдоминальный сепсис//Новости хирургии.- 2001.- Том. 12.№ 2 - С.3-8.
