CC BY
11
пересечение толстой кишки в ректосигмоидном отделе, ушивание раны дистального отдела прямой кишки непрерывным и двумя полукисетными швами. Проксимальный отдел выведен в виде сигмастомы в левой половине живота. Ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки. Дренирование брюшной полости. Послойные швы на рану. В ампулу прямой кишки установлен тампон, обильно пропитанный мазью Вишневского.
В послеоперационном периоде у больной развилась застойная пневмония. Сигмастома открыта на 3 сутки.
Лечение: 1) а/б терапия; 2) обезболивающие средства; 3) инфузионная терапия; 4) стимуляция кишечника; 5) антикоагулянты; 6) мочегонные средства; 7) препараты железа; 8) гипотензивные средства; 9) гемостатическая терапия.
Клинический диагноз: Обширный разрыв прямой кишки инородным телом. Разрыв подвздошной кишки. Внутрибрюшное кровотечение средней степени тяжести. Травматический шок II степени. Алкогольное опьянение. Застойная пневмония.
Общее состояние больной при выписке - удовлетвори-
тельное. Сознание ясное. Самочувствие не страдает. Сон и аппетит не нарушены. По органам жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Послеоперационная рана чистая, заживление первичным натяжением. Из брюшной полости дренаж удален на 4-е сутки. Швы сняты на 10-11-е сутки. Сигмастома функционирует. Диурез в норме. Больная выписана на 27 сутки. Лабораторные анализы в пределах нормы.
Контрольный осмотр больной через 3 месяца после операции. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Колостома функционирует.
В дальнейшем больной было рекомендовано: реконструктивная операция через 6 месяцев.
Литература
1. Б.Л. Канделис. «Неотложная проктология», 1980 г., глава 10.
2. Ю.Г. Шапошников. «Диагностика и лечение ранений», 1984 г., глава XIII. с..278-280.
Иммунологические исследования в оценке эффективности экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии
Рахов С. Б.
Алматинская многопрофильная клиническая больница Целью
настоящего исследования явилось изучение некоторых показателей неспецифического иммунитета у больных интраа-абдоминальной инфекцией, после комплексного лечения, включающий экстракорпоральную антибактериальную имму-нофармакотерапию.
Материалом нашего исследования
служили собственные наблюдения и изучения истории болезни 422 больных с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости находившихся на лечении в хирургическом отделении Алматинской многопрофильной клинической больнице, за период 2002-2010 гг.
В зависимости от применяемой лечебной тактики все больные в нашей работе были разделены на 2 группы: основную (216) и группу сравнения (206).
Основную группу составили 216 больных, в комплексном лечении которых была включена экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия по разработанной методике. В контрольную группу были включены 206 пациентов с осложненной интраабдоминальной инфекцией (ИАИ) получавшие традиционное комплексное лечение, включающие, кроме хирургического лечения, экстракорпоральную детоксикацию, антибактериальную терапию.
Причинами ИАИ у исследуемых больных были 5 основных нозологии: острый аппендицит (228), перфоративная язва желудка и ДПК (105), острый холецистит (38), острый панкреатит (67) и травмы органов брюшной полости (32).
У 366 (86,8%) больных, перед операцией, наблюдалась клиническая картина распространенного перитонита, у остальных 56 (12,2%) заболевание протекало с формированием абсцесса в брюшной полости (ограниченный перитонит) или забрюшин-ном пространстве.
Все больные были оперированы. Устранение основного очага перитонита заключалось в аппендэктомии у 224 (49,8%) больных с деструктивной формой аппендицита, у 86 (19,1%) больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 19 случаях была произведена резекция желудка, в 38 случаях выполнена холецистэктомия, из них у 14 операция закончилась наружным дренированием холедоха, ушивание ран органов (печень, желудок, кишечник, брыжейка,
Экстракорпорал антибактериалдыц фармакотерапияныц тиiмдiлiгi багасындагы иммунологикалыц зерттеулер.
Алматы квп профилдi клиникалыц ауруханасы.
С.Б.Рахов.
Зерттеу материалы pemiHde втк/'р хирургиялык аурулар жэне курсах, кууысы органдарынын жаракаттары мен ¡р/'цд/' -септикалык кедерг¡лер¡ бар 422 наукастардын сыркатнама зерmmеулер¡ мен менш¡кm¡ бакылаулары кызмет кврсетт/'.
Абдоминалды инфекциясы бар наукастардын эр mYрл¡ дэрежедегi эндотоксикозымен иммуннограммаларынын анализi ай;ын иммуно дефицит орын алатынын кврсетт/'.
Интраабдоминалды; инфекциясы бар аурулардын жан-жа;ты емдеу ти/'мдт/'г/'н/'н жогарылату максатымен экстракорпорал антибиотикт/'к иммуно фармакотерапиясы эдс жасалып енд¡рiлген.
Абдоминалды инфекцияга шалдыккан ауруларды емдеу анализ/н/н ягни кешендi емдеуде 5 кун аралыгында ЭКАТ пайдаланганда лейкоцитарлы жYзiндiсiнде циклоферонмен анmибиоmикmердiн жогаргы дозасын колданып, имуномо-дулятор сипатын мен иммуно модуляторлардын касиет/' жэне кабтеттт1'кпен алды Yлкен ядролы фагоциmmерд¡н фагоцитарлы белсендт^, лейкоциттерд1'н функционалдык белсенд1'л¡г1'н жагдай жасауга ие болды, жэне сарысу иммуноглобулиннн денгеШн Yлкейmm¡.
Immunological studies in assessing the effectiveness of extracorporeal antibakterialnoi farmakoterapii
Almaty Multidisciplinary Clinical
S.B. Rahov
Material research were his own observations and study the medical Nstory of 422 patents w^h septic compHcations of acute surgcal d¡seases and ¡njunes of the abdom¡nal cavHum. Analys¡s ¡mmunograms patents wKh abdom¡nal ¡nfection, flow'mg Wth endotox¡cos¡s va^ng degrees, revealed that there ¡s a pronounced ¡mmunodefitsft.
To ¡mprove the effidency of complex treatment of patents w^h ¡ntraabdom¡nal ¡nfecton developed and ¡mplemented a method of extracorporeal ant¡b¡ot¡co¡mmunnopharmacotherap¡ (ECAT).
The results of treatment of patents Wth abdom¡nal ¡nfection ¡n treatment whch was used ECAT w¡th¡n 5 days, showed that us¡ng Ngh doses of ant¡b¡ot¡cs and cykloferons ¡n leukocyte suspensons,
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
35
сальник) брюшной полости при травме живота у 26 больных.
С целью повышения эффективности комплексного лечения больных с интраабдоминальной инфекцией нами разработан и внедрен способ экстракорпоральной антибиотикоиммуно-фармакотерапии.
Способ осуществляется следующим образом:
Из периферической вены больного в асептических условиях производили забор 20 мл крови в шприц объемом 20 см3, содержащий 50 Ед гепарина на 1 мл крови. Шприц с кровью и антикоагулянтом помещали на 40 мин в холодильник при 370С для осаждения эритроцитов и меньшей потери клеток, прилипающих к стенке шприца. После осаждения 50% объема крови, держа шприц канюлей вверх, в стерильных условиях, отсасывают плазму, содержащую лейкоциты, и подсчитывали число ядерных клеток в 1 мл взвеси в камере Горяева.
Полученную плазму заливали в стерильную пробирку (около 10 мл). Затем, с целью оксигенации и стерилизации плазмы, содержимое пробирки обрабатывали в течение 10-15 минут озоно-воздушной смесью, с помощью озонотара «ОТРИ», после чего в пробирку добавляли суточную дозу антибиотика (выбор антибиотика в зависимости от чувствительности микрофлоры) и циклоферон 2,0 мл. Пробирку герметично закрывали и ставили в термостат. Инкубировали при температуре 37°С в течение 2-3 часов. Каждый час содержимое пробирки обрабатывали ультразвуком с помощью аппарата УРСК-7 (Частота колебаний ~26,5 кГц. Амплитуда колебаний 40 микрон), в течение 1-2 минуты. После 2-3 часов инкубации в термостате при температуре 370С проводили цитологическое исследование с помощью инвентированного микроскопа при 25-40-кратном увеличении. После окончания инкубации клеточную массу разбавляли изотоническим раствором и переливали больному.
Исходное иммунодефицитное состояние больных с абдоминальной инфекцией, сопровождающееся интоксикацией, говорит о необходимости применения иммунокоррегирующей терапии, наряду с тщательной санацией гнойных очагов, проведения общей дезинтоксикационной противовоспалительной терапии, активных методов иммуномодулирующей терапии.
В основной группе больных с абдоминальной инфекцией (216), у которых лабораторные показатели крови свидетельствовали о тяжелом инфекционном процессе, в комплексном лечении которых проводилась экстракорпоральная антибактериальная терапия с использованием лейкоцитарной взвеси, 52 больным проведены иммунологические исследования, в контрольной группе иммунология изучена у28.
Материалом для исследования служила взятая утром (натощак) кровь из локтевой вены. Определение показателей проводили трижды - до лечения, через 3-4 дня после лечения -когда влияние хирургического стресса спадает, и через 7-10 дней после лечения, когда больные уже находились в ремиссии.
had the property of immunomodulators and prossess the ability to stimulate the phagocytic activity of macrophages, the functional activity of leukocytes, increased serum levels of immunoglobulin.
10*9 /л. Оставались низкими показатели Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоцитов было 39,27 + -1,89 х 10*9/ л, В-лимфоцитов -16,44 + -1,56 х 10*9/ л.
У всех исследуемых больных на момент поступления отмечался лейкоцитоз сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцито-пения, ускоренное СОЭ. Содержание лейкоцитов у больных абдоминальной инфекцией в послеоперационном периоде также не имело достоверных различий между основной и контрольной группами по их содержанию. После хирургического лечения количество лейкоцитов крови у больных основной группы снизилось по сравнению с лейкоцитами у больных контрольной группы. Причем изменение общего количества лейкоцитов при ЭАИФТ почти достигало уровня нормальных показателей (табл. 2).
Дальнейшее обследование после ЭКАТ показало резкое -почти в 2 раза - снижение количества лейкоцитов у больных основной группы по сравнению с исходными данными в обеих группах: 3257,14±225,49 и 3785,00±485,80 в 1 мкл соответственно.
В целом, сравнивая показатели при АИ больных основной группы с контрольной, нами была выявлена некоторая тенденция к снижению общего количества лейкоцитов: 6344,12±333,51 и 6625,00±241,15 в 1 мкл соответственно.
Положительный эффект от ЭАИФТ на фоне комплексного лечения объясняется также и тем, что применение ЭАИФТ приводило к увеличению концентрации антибиотиков непосредственно в очаге воспаления, то есть в брюшной полости. Динамика показателя ЛИИ также свидетельствовала о положительном эффекте проводимой терапии и целесообразности проводимой иммунотерапии у больных основной группы (таблица № 3).
Как видно из таблицы, в основной группе больных отмечалось достоверное снижение показателя ЛИИ на 5-6 сутки от начала лечения (р<0,001). На момент поступления этот показатель составлял 9,3 ± 2,6; в контрольной группе - 9,8 ± 1,8 (р<0,001). К 5-6 суткам от начала комплексного лечения в основной группе имело место снижение показателя ЛИИ до 8,2 ± 1,3. К моменту выписки показатель ЛИИ у больных основной группы приближался к норме и составлял 2,7± 1,1.
Анализ результатов лечения больных с абдоминальной инфекцией, в комплексном лечении которых применяли ЭКАТ в течение 5 дней, показал, что использование высоких доз антибиотиков и циклоферона в лейкоцитарной взвеси, имело свойства иммуномодуляторов и обладало способностью стимулировать фагоцитарную активность макрофагов, функ-
Для определения ко- Таблица №1 - Динамика показателей клеточного иммунитета у больных с интра-
абдоминальной инфекцией на фоне комплексного лечения с ЭАИФТ (М+т)
личественного состава Т-системы иммунитета мы использовали цитохимический метод определения субпопуляционного состава Т-лимфоцитов по активности кислой альфа-нафтил-ацетатэстеразы в лимфоцитах.
Анализ иммунограмм больных с абдоминальной инфекцией, протекающий с эндотоксикозом различной степени, выявил, что имеет место выраженный иммунодефицит. Отмечалось выраженное угнетение Д-фагоцитоза /р<0,001/ по сравнению с контролем и составил 35,46 + -3,03 х
Показатели Контрольная группа Сроки наблюдения, п-10 Р1 Р2 Р3
до лечения после лечения (к моменту выписки)
Е-РОЛ (Т-лимфоциты), % х 10 g/л 63,7 ± 1,473 1,17 ± 0,05 39,27 ± 1,89 0,40 ± 0,14 51,17 ± 2,01 0,97 ± 0,01 < 0,001 < 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
М-РОЛ (В-лимфоциты), % х 10 g/л 11,6 ± 0,81 0,25 ± 0,04 16,44 ± 1,56 0,15 ± 0,11 17,65 ± 1,52 0,19 ± 0,14 < 0,01 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05
Е-РОН, % х 10 g/л 25,4 ± 0,86 1,18 ± 0,14 27,41 ± 1,32 0,81 ± 0,35 27,55 ± 2,34 1,34 ± 0,36 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Д-фагоцитоз, % х 10 g/л 59,3 ± 2,51 2,34 ± 0,05 35,46 ± 3,01 1,34 ± 0,07 52,48 ± 2,17 2,57 ± 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,05 <0,001
Иммуноглобулины
А 2,21 ± 0,12 2,24 ± 0,12 2,23 ± 0,11 > 0,05 > 0,05 > 0,05
М 1,44 ± 0,08 1,43 ± 0,05 1,39 ± 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
G 19,37± 0,84 22,35± 1,45 21,17± 1,37 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Р1 - достоверность показа" гелей относительно до лечен ия с контролем
Р2 -Р3 -
после лечения и до лечения после лечения с контролем
Таблица №2. Динамика показателей лейкограммы у больных основной группы с интраабдоминальной инфекцией
Основная группа до лечения (p<0,05) Основная группа после лечения (p<0,05)
Лейкоциты 12,0 6,7
Палочкоядерные 7,3 1,1
эозинофилы 5,3 2,0
моноциты 3,9 6,4
Таблица №3. Показатели ЛИИ и степени токсичности плазмы в динамике
Группы До лечения 5-6 сутки лечения На момент выписки
Показатели ЛИИ ЛИИ ЛИИ
Основная 9,3± 2,6 8,2± 1,3 2,7± 1,1
Контрольная 9,8 ± 1,8 9,6± 1,6 4,3± 1,3
циональную активность лейкоцитов, увеличивало уровень сывороточного иммуноглобулина и Заметное клиническое улучшение общего состояния больных отмечалось на 4-5 день от начала лечения.
Динамика показателей иммунного статуса у больных абдоминальной инфекцией на фоне проводимого комплексного лечения с применением ЭКАТ была положительной. Отмечалось достоверное увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов до 51,17+2,01 х 109/л /р<0,001/. В-лимфоцитов до 17,65+1,52 х 109/л. Отмечалось усиление Д-фагоцитоза до 52,48+0,05х109/л /р<0,001/. Адгезия по абсолютным показателям не изменялась. Показатели фракций иммуноглобулинов А.М. остались без изменений. Фракция иммуноглобулина 1 - здесь отмечалось некоторое повышение уровня до 22,35+ 1,45. на фоне проводимого лечения показатели его снизились до 21,17+1,37, но все же превышали показатели контроля /19,37+ 0,89/.
На фоне лабораторных показателей к моменту выписки явления лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига показателей лейкоформулы влево полностью восстанавливались, отмечалась умеренная лимфоцитопения и моноцитоз. Последнее говорит об активации процессов иммунной защиты организма. Показатели лейкограммы также свидетельствовали об их зависимости от особенностей течения и степени тяжести гнойного процесса.
Таким образом, иммунологические исследования показали прямую зависимость изменения показателей клеточного иммунитета от степени тяжести воспалительного процесса при абдоминальной инфекции, что вызывает необходимость использования иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении больных с ИАИ.
Включение в состав лейкоцитарной массы циклоферона, наряду с антибиотиком, закономерно обеспечивает иммуно-модулирующее действие препарата. Как известно циклоферон
является индуктором интерферона — важнейшего регулятора иммунитета. Без участия интерферонов невозможно развитие полноценного иммунного ответа. Интерфероны участвуют в регуляции активности фагоцитоза, естественных киллеров, клеточной цитотоксичности, экспрессии на мембранах клеток молекул HLA и т.д.
Прямое показание к интерферонотерапии — низкая активность системы интерферона, проявляющаяся в снижении способности лейкоцитов крови продуцировать IFN в ответ на индукцию (стимуляцию) in vitro и в умеренном повышении уровня s-IFN. Кроме того, препараты IFN можно применять и по общим клиническим показаниям, поскольку их терапевтический эффект реализуется не только путем компенсации недостаточной активности системы IFN, но и посредством регуляции активности иммунной и эндокринной систем.
Результаты иммунологических исследований убедительно свидетельствуют о высокой эффективности применения разработанного способа культивации лейкоцитарной массы с антибиотиком и циклофероном в лечении больных с интраабдо-минальной инфекцией, что обусловлено не только выраженным антибактериальным эффектом полученного препарата, но и высоким иммуномодулирующим его действием.
Литература
1. Савельев В. С. /Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Литтера. 2006. 168 с.
2. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Петров О.И., Смирнов О.С. /Значение прогностической ценности критериев полиорганной дисфункции для определения хирургической тактики лечения распространённого перитонита //Сборн. тезисов IX Съезда Всероссийской федерации анестезиологов и реаниматологов. Сентябрь. 2004 год. Иркутск.
3. Илюкевич Г.В. Абдоминальный сепсис: новый взгляд на нестареющую проблему//Медицинские новости.- 2001.- № 9.- С.35-41.
4. Шелестюк П.И., Благитко Е.М., Ефремов А.В. Перитонит. -Новосибирск: Наука, 2000.- 302 с.
5. Solomkin J. S. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, October 6, California, USA.1996: 3-4.
6. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса. // Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. с.374-379
7. Бельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В., Плоцкий А.Н. "Фарма-кокинетика антибактериальных препаратов при проведении сорбционно-аферезных операций экстракорпоральной детокси-кации". Ж. Эфферентиная терапия, Т 9, № 1, 2003 г, стр 59 - 59
8. Косинец А.Н., Андрейченко В.В. Перитонит - абдоминальный сепсис //Новости хирургии.- 2001.- Том. 12.№ 2 - С.3-8.
Экстракорпоральная иммунофармакотерапия в комплексном лечении у больных с интраабдоминальной инфекцией
Рахов С. Б.
Алматинская многопрофильная клиническая больница
Лечение больных с интраабдоминальной инфекцией брюшной полости (ИАИ) является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это объясняется, в первую очередь, тем, что за последние годы значительно увеличилось количество больных, поступающих в отделение экстренной хирургии с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости [1,2,3], а также ростом числа гнойных послеоперационных осложнений, достигающих 10-30%, несмотря на появление целого ряда новых антибактериальных и антисептических средств [4,5,6].
Летальность при интраабдоминальной инфекции брюшной полости остается достаточно высокой 15-45% и не имеет за-
Интраабдоминалдыц инфекциясы бар аурулардыц жан-жацты емдеу/'ндег/ экстакорпоралды фармакотерапия.
Алматы квп профилдI клиникалыц ауруханасы.
С.Б.Рахов.
Абдоминалды инфекциясы бар аурулардын жан-жацты ем-деу тшмдтюнщ жогарылату мацсатымен экстракорпоралды антибиотик терапиясынын б/'рнеше тэслдер шыгарылды сонын шнде лимфоцитарлыц массаны транспорттыц контейнер/' ретiнде жэне цаннын торшаларын цолданып, озон -эуе цоспасын вндеуден кей/н полиоксидоний жэне антибиотик цосылып, термостатта инкубация жасайды.
