CC BY
17
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
41
Экстракорпоральная иммунофармакотерапия в комплексном лечении больных с интраабдоминальной инфекцией
Муканов М.У., Рахов С. Б.
Алматинская многопрофильная клиническая больница
Лечение больных с интраабдоминальной инфекцией брюшной полости (ИАИ) является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это объясняется, в первую очередь, тем, что за последние годы значительно увеличилось количество больных, поступающих в отделение экстренной хирургии с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости [1,2,3], а также ростом числа гнойных послеоперационных осложнений, достигающих 10-30%, несмотря на появление целого ряда новых антибактериальных и антисептических средств [4,5,6].
Летальность при интраабдоминальной инфекции брюшной полости остается достаточно высокой 15-45% и не имеет заметной тенденции к снижению [7,8].
Антибактериальная терапия (АБТ) у больных с гнойной инфекцией брюшной полости является ведущим методом в комплексном лечении этого заболевания и проводится обычно с соблюдением традиционных принципов: учетом чувствительности бактериального агента к препарату и тропности лекарственного вещества. Выбор дозы, оптимальных путей и временных режимов введения антибиотика (АБ) в зависимости от величины его минимальной подавляющей концентрации также является неотъемлемой частью понятия "адекватная АБТ". Токсичность АБ, помимо его структурных свойств, в значительной степени определяется суточной дозой препарата [9,10].
Уменьшить выраженность и частоту токсических влияний АБТ на организм, одновременно повысив ее эффективность, позволяет внедрение в клиническую практику методов экстракорпоральной фармакотерапии (ЭКФТ), которая основана на использовании клеток аутокрови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) для направленного транспорта лекарства [11,12].
Использование АБ для направленного транспорта обосновывается возможностью создания их высокой концентрации в очаге воспаления, снижения побочных эффектов. Экстракорпоральная антибиотикотерапия (ЭКАТ), по данным литературы, высокоэффективный метод лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких и плевры [13,14].
Использование метода инкубации клеточной массы позволяет кардинально изменить распределение препаратов в организме пути их метаболизма и выведения, в несколько раз уменьшить курсовые дозы антибиотиков, при этом создавая их высокие бактерицидные концентрации только в очагах инфекционного воспаления с минимальным токсическим воздействием на организм [15,16].
Практический интерес представляет инкубация лейкоцитарной массы с антибиотиками и иммуномодуляторами, с последующим возвратом активированных таким образом лейкоцитов в кровоток пациента. Метод с успехом используется при лечении больных как с тяжелыми гнойно-септическими процессами, так и у амбулаторных пациентов с различными вариантами иммунодефицитных состояний [13].
Материалом нашего исследования служили собственные наблюдения и изучения истории болезни 422 больных с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости находившихся на лечении в хирургическом отделении Алматинской многопрофильной клинической больнице, за период 2002-2010 гг.
В зависимости от применяемой лечебной тактики все боль-
ные в нашей работе были разделены на 2 группы: основную (216) и группу сравнения (206 больных).
Таблица 1. Количественная характеристика групп больных
Группы больных Абс. число %
основная 216 51,2
контрольная 206 48,8
всего 422 100
Основную группу составили 216 больных, в комплексном лечении которых была включена экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия по разработанной методике.
В контрольную группу были включены 206 пациентов с осложненной интраабдоминальной инфекцией (ИАИ) получавшие традиционное комплексное лечение, включающие, кроме хирургического лечения, экстракорпоральную детоксикацию, антибактериальную терапию.
Этиология ИАИ, у больных обеих групп, представлена в таблице №2.
Таблица 2. Этиология ИАИ основной и контрольной групп
Заболевания Основная группа Контрольная группа
Кол-во % Кол-во %
Острый аппендицит 105 48,5 123 59,7
Перфоративная язва желудка и ДПК 59 27,2 46 22,3
Острый холецистит 22 10,2 16 7,8
Острый панкреатит 12 5,5 7 3,4
Травмы органов брюшной полости 18 8,6 14 6,8
Всего 216 100,0 206 100,0
Как видно из данных таблицы, причинами ИАИ у исследуемых больных, представлены 5 основными нозологиями: острый аппендицит (228), перфоративная язва желудка и ДПК (105), острый холецистит (38), острый панкреатит (67) и травмы органов брюшной полости (32).
У 366 (86,8%) больных, перед операцией, наблюдалась клиническая картина распространенного перитонита, у остальных 56 (12,2%) заболевание протекало с формированием абсцесса в брюшной полости (ограниченный перитонит) или забрюшин-ном пространстве.
Все больные были оперированы. Устранение основного очага перитонита заключалось в аппендэктомии у 224 (49,8%) больных с деструктивной формой аппендицита, у 86 (19,1%) больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 19 случаях была произведена резекция желудка, в 38 случаях выполнена холецистэктомия, из них у 14 операция закончилась наружным дренированием холедоха, ушивание ран органов (печень, желудок, кишечник, брыжейка, сальник) брюшной полости при травме живота у 26 больных.
С целью повышения эффективности комплексного лечения больных с абдоминальной инфекцией нами разработан и внедрен способ экстракорпоральной антибиотикотерапии.
Способ осуществляется следующим образом.
В стерильных условиях берется кровь из вены добавляется 5000 ед гепарина (для профилактики свертываемости). Кровь
42
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
пациента, в количестве 20 мл., в пробирке центрифугируется, в результате чего жидкая часть крови (плазма) отделяется от форменных элементов (эритроцитов). Плазма крови представляет собой лейкоцитарную взвесь, содержащая большое количество лимфоцитов. Плазма крови переносится в отдельную стерильную пробирку. Затем, с целью оксигенации и стерилизации плазмы, содержимое пробирки обрабатывают в течение 10-15 минут озоно-воздушной смесью, после чего в пробирку добавляют суточную дозу антибиотика (выбор антибиотика в зависимости от чувствительности микрофлоры) и полиоксидоний 6,0 мг. Пробирку герметично закрывают и ставят в термостат, при температуре 37°С в течение 1-2 часов. После чего, проверяется индивидуальная совместимость полученной сыворотки с кровью пациента, затем сыворотка разбавляется изотоническим раствором и переливается больному.
Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером.
Больная В. 56 лет (история болезни N 6833) поступила в АМКБ в крайне тяжелом состоянии на 20 сутки с момента заболевания с диагнозом: Острый деструктивный холецистит. Разлитой гнойно-фибринозный желчный перитонит, токсеми-ческая фаза. Сепсис.
При поступлении общее состояние крайне тяжелое. Сознание ясное, заторможена, на вопросы отвечает односложно. Кожа, видимые слизистые бледные, сухие. Дыхание ослабленное, ЧДД- 22в минуту; Тоны сердца глухие, ритмичные, АД- 90/60 мм.рт.ст.; пульс- 120-122 в мин. слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут; при пальпации болезнен во всех отделах. Положительный симптом раздражения брюшины.
Анализы клинико-лабораторных исследований на момент поступления: Эр - 2,8х1012; Нб- 92г/л; Л- 23х109; Э-3;Нейтр.- 4; П-21; С-58; Лимф.-18; Мон-6.; СОЭ- 36:, токсическая зернистость «+++», анизоцитоз, пойкилоцитоз. ЛИИ- 5,0; общ.белок - 52г/л; сахар крови - 5,8ммоль/л; общ.бил.- 16,8ммоль/л; прямой - 8,2ммоль/л; мочевина- 7,3 ммоль/л.
После предоперационной подготовки произведена экстренная операция - Лапаротомия, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
Больной в программу лечения, с первых суток после операции, включена экстракорпоральная антибактериальная (ро-цефин 2,0) и иммунофармакотерапия (полиоксидоний 6,0) по нашему способу. Всего было проведено 3 сеанса ЭАИФТ.
Клинически состояние больного постепенно улучшалось, на 11 сутки с момента поступления в стационар больная в сознании, менее выражена одышка и тахикардия.
В анализах крови Эр - 3,8х1012; Нб - 112г/л; Л - 9,6х109; Э-2;Нейтр.- 2; П-2; С-18; Лимф.- 8; Мон - 6.; ЛИИ - 1,0; общ.бе-лок - 72г/л; сахар крови - 5,8ммоль/л; общ.бил.- 16,8 ммоль/л; прямой - 8,2ммоль/л; мочевина - 7,3ммоль/л.
В дальнейшем по мере проведения комплексной интенсивной терапии состояние больной постепенно улучшалось, выписана из стационара в удовлетворительном состояний на 21 сутки.
В клинике данный способ экстракорпоральной антибактериальной иммуннофармакотерапии (ЭАИФТ), с использованием лейкоцитарной массы, был применен у 216 больных , в возрасте от 16 до 68 лет, с тяжелой степенью ИАИ.
Оценка эффективности предлагаемого способа в комплексной терапии больных с ИАИ проводилась по результатам бактериологических, иммунологических и клинико-лабраторных исследований.
ЭАИФТ, с использованием лейкоцитарной массы, позволил снизить бактериальную обсемененность перитонеального экссудата, у исследуемых больных, в течение первых суток в 2-3 раза (с 105-6 до 103-4), на 2-е сутки после операции до 102-3, с максимальным снижением (до 101) на 5-7 сутки.
Разработанный способ ЭАИФТ, на 5-7 сутки после операции, способствовал снижению содержания продуктов ПОЛ, в том
числе МДА на 28-30%, улучшал состояние антиокислительной системы, путем повышения активности СОД на 39,9% в сравнении с нормой, и на 55-60% в сравнении с исходными данными, повышением активности каталазы до 305,3 ± 10,68 МЕ/л.
Способ культивации лейкоцитарной массы с антибиотиком и циклофероном, обеспечивает не только выраженный антибактериальный эффект препарата, но и высокое имму-номодулирующее действие, благодаря наличию индуктора интерферона (циклоферона), о чем свидетельствует увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов до 51,17+2,01 х109/л., В-лимфоцитов до 17,65+1,52х109/л., усиление Д-фагоцитоза до 52,48+0,05х109/л., снижение фракций иммуноглобулина от 22,35+ 1,45 до 21,17+1,37, на фоне проводимого лечения.
Таким образом, использование инкубации лейкоцитарной массы с антибиотиками в лечении пациентов с абдоминальной инфекцией и его осложнениями, позволило снизить курсовую дозу антибиотиков в 4 - 6 раз, при этом повысив эффективность комплексной терапии, сократив продолжительность лечения и уменьшить количество послеоперационных осложнений, что улучшило результаты хирургического лечения в 1,8 раза.
Литература
1. Савельев В. С. /Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Литтера. 2006. 168 с.
2. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Петров О.И., Смирнов О.С. /Значение прогностической ценности критериев полиорганной дисфункции для определения хирургической тактики лечения распространённого перитонита //Сборн. тезисов IX Съезда Всероссийской федерации анестезиологов и реаниматологов. Сентябрь. 2004 год. Иркутск.
3. Илюкевич Г.В. Абдоминальный сепсис: новый взгляд на нестареющую проблему // Медицинские новости.- 2001.- № 9.- С.35-41.
4. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса. // Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. с.374-379
5. Бельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В., Плоцкий А.Н. "Фар-макокинетика антибактериальных препаратов при проведении сорбционно-аферезных операций экстракорпоральной детоксика-ции". Ж. Эфферентиная терапия, Т 9, № 1, 2003 г, стр 59 - 59
6. Косинец А.Н., Андрейченко В.В. Перитонит - абдоминальный сепсис //Новости хирургии.- 2001.- Том. 12.№ 2 - С.3-8.
7. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис //Русский медицинский журнал.- 1999.- № 5/7.- С.6.
8. Гоигорьев Е.Г., Коган А. С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск: Наука, 2000.- 314 с.
9. Ушкалова Е.А. Выбор карбопенемовых и гликопептидных антибиотиков для фармакологических списков лекарственных средств //Антибиот. и химиотер.- 2001.- Том.46.№ 3.- С.37-41.
10. Антибиотикотерапия абдоминальной хирургической инфекции /Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич и др.; Под ред. В.С. Савельева. -М., 2000.- 144 с.
11. Бельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В., Плоцкий А.Н., Соколов А.А., Стрельникова О.Ю. «Применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии у больных с хирургической инфекцией». Ж. Эфферентиная терапия, Т 9, № 1, 2003 г, стр 55 - 56
12. Генинг Т.П., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотера-певтических и диагностических препаратов в очаг поражения // Антибиотики и химиотерапия. - 1988.- № 11.- С.867-871.
13. Н.Д.Ушакова НД., В.В Мороз В.В, М.И.Коган М.И. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном эндотоксикоза при гнойно-воспалительных урологических заболеваниях//Вестник интенсивной терапии, 2004 г, №1.
14. Лохвицкий С.В., Ержанова Ш.А., Балаболкин М.И., Сарафанова И.М. Направленный транспорт антибиотиков при лечении больных диабетической гнойной остеоартропатией // Сахарный диабет. - 1999. - № 3 (4). - С.35-41.
15. Генинг Т.П., Мануйлов К.К. Фармакокинетика антибиотика, вводимого в организм в клеточных носителях // Антибиотики и химиотерапия. - 1991. - № 9. - С.19-20
16. Карпушина И.А., Стеблева Т.Ф., Бонитенко Е.Ю. /Применение методики направленного транспорта лекарственных веществ в клинической практике (Обзор литературы)// Российский биомедицинский журнал. Т. 5, С. 404-408 декабрь 2004 г.
