Чуксина Ю.Ю.1, Шевелев С. В.2, Инюткина Н.В.3, Яздовский В.В.4, Катаева Е.В.5,
Г оленков А.К.6 ©
1Старший научный сотрудник, к.м.н., лаб. клинической иммунологии и тканевого типирования;
2научный сотрудник, к. м.н., лаб. клинической иммунологии и тканевого типирования; 3к.м.н., лаб. клинической иммунологии и тканевого типирования; 4д.м.н., проф., лаб. клинической иммунологии и тканевого типирования; 5старший научный сотрудник, к.м.н., отделение клинической гематологии и иммунотерапии; 6д.м.н., проф., отделение клинической гематологии
и иммунотерапии.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф.Владимирского»
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ ПО ПРОГРАММЕ R-FC
Аннотация
В статье представлены исследования иммунофенотипических характеристик клеток опухолевого клона и основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток у больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом в динамике проводимой иммунохимиотерапии с применением инновационных препаратов моноклональных антител. Высокая эффективность таргетной терапии хронического лимфолейкоза, в частности, программы R-FC (Ритуксимаб, Флюдарабин, Циклофосфан) доказана фактами увеличения показателей общей
выживаемости и выживаемости без прогрессирования.
Проведено иммунофенотипическое исследование лимфоцитов периферической крови (ПК) 60 пациентов хроническим лимфолейкозом в динамике терапии R-FC методом 4-цветной проточной цитометрии по В-, Т-, NK-клеточным антигенам и маркерам их активации (СБ3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, CD25, HLA-DR, CD95, CD62L, CD127, СБ294), оценено содержание Т-регуляторных, Т-хелперных лимфоцитов 2 типа (ТН-2), соотношение наивных (CD4+/CD45RA+) и Т-клеток памяти (CD4+/CD45RO+). Иммунофенотипические
характеристики лимфоцитов периферической крови сопоставлены с параметрами клиникогематологической эффективности проводимой терапии и выработаны иммунологические прогностические критерии ремиссии, прогрессирования или рецидива заболевания у больных ХЛЛ.
Ключевые слова: В-клеточный хронический лимфолейкоз, проточная цитометрия, лимфоциты периферической крови, таргетная терапия.
Keywords: chronic lymphocytic leukemia, flow cytometry, peripheral blood lymphocytes, targeted therapy.
Введение. В-клеточный хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) развивается при накоплении медленно пролиферирующих, долгоживущих, CD5+В-клеток с дефектами апоптоза и характеризуется разнообразием клинической картины. Фенотип клеток ХЛЛ определен как CD5+/CD19+/CD23+, уровень экспрессии СD20 и СD79b снижен относительно нормы [5, 65].
Для мониторинга в настоящее время используются либо морфологические методы, интерпретация которых весьма субъективна, либо набор маркеров, как классических цитогенетических (del 17p13, del 11q22 и др.), так и связанных с анализом первичной последовательности ДНК (мутационный статус вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов IgV^, а также суррогатных маркеров (экспрессия CD38 и ZAP-70). В литературе приводятся результаты обследования ранее не леченных или больных c рецидивирующим/рефрактерным ХЛЛ, ZAP-70- и CD38-позитивность которых были связаны с более короткой средней выживаемостью без прогрессирования (ВБП) [7, 97; 12, 4968; 13, 2749].
© Чуксина Ю.Ю., Шевелев С. В., Инюткина Н.В., Яздовский В.В., Катаева Е.В., Голенков А.К., 2014 г.
Эти данные свидетельствуют о том, что молекулярные и цитогенетические прогностические маркеры могут использоваться для выбора лечения в зависимости от определяемых рисков. При данном подходе пациенты с заболеванием низкого риска могут подвергаться терапии хорошо переносимыми комбинациями препаратов, в то время как пациенты с неблагоприятным прогнозом могут получать более интенсивную терапию.
Высокая эффективность иммунохимиотерапии в лечении больных хроническим лимфолейкозом препаратами на основе моноклональных антител (МАТ) в различных сочетаниях подтверждена множеством протоколов клинических испытаний. Программа R-FC (Ритуксимаб, Флюдарабин, Циклофосфан) доказана фактами значительного увеличения
беспрогрессивной и общей выживаемости пациентов, особенно с рецидивирующим и рефрактерным характером течения заболевания. (7,97; 15, 4085].
Одним из иммунотерапевтических препаратов на основе МАТ является ритуксимаб -химерное человеческое / мышиное моноклональное антитело к антигену СБ20 [3,530]. CD20 антиген экспрессируется на поверхности клеток-предшественников и зрелых В-клеток, но, что особенно важно, не на стволовых клетках [1,1429; 11, 138]. Это дает возможность пулу В-клеток после терапии ритуксимабом восстанавливаться за счет нормального гемопоэза.
Механизм действия ритуксимаба включает в себя комплемент-зависимый лизис клеток, антитело-зависимую клеточную цитотоксичность и непосредственную гибель клеток при связывании с антителом (апоптоз).
Однако, такие факторы, как низкая плотность рецепторов СD20 на поверхности клеток ХЛЛ по сравнению с нормальными В-клетками и клетками неходжкинской лимфомы, а также наличие растворимых СD20 — молекул в плазме пациентов с ХЛЛ могут препятствовать способности ритуксимаба связываться с клетками ХЛЛ in vivo и потому снижать его эффективность по отношению к определенным типам опухолей [10, 489].
Было установлено, что пациенты, страдающие ХЛЛ с делециями хромосомы 17р более устойчивы к химиотерапии (включая и флюдарабин) и более устойчивы к ритуксимаб-индуцированному апоптозу. Потеря супрессора опухоли р53 считается механизмом, лежащим в основе недостаточного ответа у данных пациентов [4, 37]. Ритуксимаб не воздействует на Т — клетки, и уровень иммуноглобулинов в плазме остается стабильным. Как следствие, при терапии ритуксимабом редко встречаются оппортунистические инфекции [8, 470]. Несмотря на достигнутые успехи, поиск иммунологических критериев течения и прогноза заболевания при терапии ХЛЛ, остается актуальным.
Ключевую роль в элиминации неопластических клеток играет специфический (адаптивный) клеточный иммунитет, реализуемый Т-лимфоцитами и неспецифический
(врожденный) иммунитет, реализуемый NK-клетками и макрофагами. Нередко при лечении встречаются инфекционные, вирусные или аутоиммунные осложнения, также связанные с недостаточностью адаптивного Т-клеточного иммунитета, регулирующего большинство иммунологических реакций макроорганизма.
В настоящее время фенотипические и функциональные особенности Т-лимфоцитов у больных ХЛЛ изучены недостаточно.
Цель: выявление взаимосвязи между изменением фенотипических характеристик циркулирующих лимфоцитов, отражающих их функциональную гетерогенность (Т-регуляторные клетки, субпопуляции Т-хелперных лимфоцитов, В-лимфоциты, NK-клетки) и клинической эффективностью программы R-FC у первичных и резистентных больных хроническим лимфолейкозом.
Материалы и методы: Обследовано 60 больных ХЛЛ, ранее не леченных или резистентных к предшествующим курсам химиотерапии. У 50% пациентов выявлена 2 стадия заболевания, у 50% пациентов - 3 и 4 стадии. Пациенты были обследованы до начала лечения, в процессе и после проведения 6 курсов терапии R-FC. Кратность иммунофенотипических исследований составила от 2 до 7.
Клиническую эффективность лечения больных ХЛЛ оценивали по критериям NCI-WG (1996) как полную ремиссию (ПР), частичную ремиссию (ЧР), стабилизацию (СБ) и
прогрессирование болезни (ПБ). Иммунофенотипическая диагностика минимальной
остаточной болезни (МОБ) проводилась методом 4-цветной проточной цитометрии по стандартизированному европейско-американскому протоколу [14, 956].
Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводилось методом 4-цветной проточной цитометрии (“Becton Dickinson”, США) по В-, Т-, NK-клеточным антигенам и маркерам их активации. Оценивалась экспрессия CD25, HLA-DR, CD95, CD62L на Т- и В-лимфоцитах, определялось содержание циркулирующих Т-регуляторных клеток
(CD4+/CD25hi+/CD127-), Т-хелперных лимфоцитов 2 типа (CD4+^D294+), соотношение наивных Т-хелперных лимфоцитов (CD4+/CD45RA+) и Т-клеток памяти (CD4+/CD45RO+). Выраженность экспрессии антигенов оценивалась по параметру средней интенсивности флюоресценции (MFI).
Результаты. В исследуемой группе преобладали больные с рецидивирующим и/или рефрактерным течением заболевания ( 69%), ранее не леченные пациенты составили 31%.
Таблица 1
Число пациентов ХЛЛ, позитивных по CD38- и СБ25-антигенам на клетках В-ХЛЛ
Показатель / Доля пациентов Дебют Рецидив % от всех пациентов
(%) / n= 21 / n= 39 n=60
GD38+/CD19+> 20% 44% 31% 40%
CD25+/CD19+> 20% 37% 92% 55%
Иммунофенотипически выявлено 40% пациентов, позитивных по экспрессии CD38-
антигена на клетках В-ХЛЛ (более 20% позитивных клеток). Экспрессия CD38-антигена на В-лимфоцитах более 20% позитивных клеток свидетельствует об отсутствии соматических гипермутаций вариабельных участков генов иммуноглобулинов и коррелирует со снижением общей выживаемости пациентов ХЛЛ [16, 47]. Оценивали уровень экспрессии CD38 в зависимости от ответа на лечение (Таблица №2).
Таблица 2
Зависимость эффекта терапии RFC от значения CD38+ клеток у больных ХЛЛ
CD38+ менее 20%, п=34 CD38+ более 20%, п=26
До лечения CD38+:3,98+-0,3% (0,1-18%) До лечения CD38+:36,97+-0,64% (20-88%)
Число пациентов
ПР (п=17) ЧР (п=10) СБ (п=2) ПБ (п=0) ПБ (п= 3) ПР (n=11) ЧР (n=8) СБ (n=4)
58,6% 34,5% 6,9% 0% 11,5% 42,3% 30,8% 15,4%
После лечения:
CD38+: 0,52+-0,04% (0-3,5) CD38+: 4,78+-0,09% (0-18,7)
Больные были разделены на 2 группы: 1 - я группа - пациенты, у которых уровень СБ38+клеток до проведения программы RFC был ниже 20% (0,1-18%), в среднем 3,98+-0,3%, во 2-ой группе уровень СБ38+клеток был выше 20% (20-88%), в среднем 36,97+-0,64%. В группе пациентов СБ38-негативных число ответивших пациентов было значительно выше (93%), чем в группе СБ38-позитивных пациентов (73%) . Количество СБ38-позитивных клеток достоверно снижалось в обеих группах пациентов и составило 0,52+-0,04% и 4,78+-0,09% соответственно.
Нами установлено, что в дебюте заболевания содержание СБ25-позитивных В-клеток (R-ИЛ^) варьировало от 0,06 до 76% [17,78]. Содержание СБ25+/СБ19+клеток более 30% от популяции клеток В-ХЛЛ отмечено у 37% пациентов в дебюте заболевания и у 92% пациентов, вышедших в рецидив после предшествующих курсов терапии.
По данным литературы, экспрессия CD25 на В-лимфоцитах отражает не только раннюю активацию этих клеток, но и их пролиферативный потенциал [9,7; 18, 453]. Роль экспрессии рецептора ИЛ-2 на В-лимфоцитах в патогенезе ХЛЛ изучена недостаточно. Выявлена положительная корреляция между уровнем CD25+/CD19+клеток и эффективностью лечения пациентов данной группы. Данные по сопоставлению фенотипических характеристик В-лимфоцитов периферической крови у пациентов ХЛЛ с показателями клинической эффективности терапии R-FC представлены в таблице 3.
Таблица 3
Фенотипическая характеристика В-лимфоцитов ПК у больных ХЛЛ в процессе терапии R-FC
Показатель (% ) До лечения Стабилизация Болезни 3-4 курса Частичная Ремиссия 2-8 курсов Полная Ремиссия 4-6 курсов Прогрессирова-ние болезни 1-7 курсов
Число пациентов n=60 n=7 n=15 n=31 n=7
CD19+ 90,2+-4,8 43,7+-10,8 24,7+-9,2* 1,5+-0,6* 86,5+-7,5
CD 20+ 76,5+-7,9 dim 25,8+-15,6* dim / mod 8,8+-5,6* dim / mod 0,75+-0,08* 44,2+-9,6dim
OD5+/CD19+ 73, 5+-3,7 51,6+-12,9 16,9+-5,5* 0,5+-0,1* 58,9+-11,8
CD23+/CD19+ 60,5+-3,5 33,4+-8,0 10,7+-4,4 0,05+-0,02 39,0+-6,8
CD38+/CD19+ 37,4+-4,2 6,9+-3,2 0,94+-0,3 0,17+-0,07 2,5+-1,1
CD25+/CD19+ 26,0+-4,4* 27,8+-15,3 11,5+-4,14* 0,73+-0,13* 42,6+-8,8*
Рестрикция по Kappa-/Lambda- легким цепям иммуноглобулинов У 100% пациентов У 100% пациентов У 46% пациентов У 12% пациентов У 100% пациентов
Примечания: * - статистически значимые различия между группами ( р<0,05)
До начала терапии высокое содержание CD20+ лимфоцитов ПК установлено у 59 (99%) пациентов в диапазоне от 50 до 96% позитивных клеток со слабой (dim) интенсивностью флюоресценции.
При сопоставлении иммунологических показателей с критериями клинической эффективности лечения пациентов было выявлено, что при стабилизации заболевания и в процессе достижения частичной ремиссии у пациентов на фоне снижения уровня В-клеток и постепенной элиминации опухолевого клона (CD5+/CD23+/CD19+) отмечалась нормализация содержания CD20+лимфоцитов, а цитометрически детектировалось появление 2-го клона клеток с промежуточной (mod) или яркой (bright) экспрессией антигенов CD20+, определяемой по параметру MFI, что свидетельствовало о постепенном замещении клеток В-ХЛЛ на В-лимфоциты с «нормальной» мембранной экспрессией этого маркера.
Впоследствии была установлена корреляция с достижением у данных больных полной
клинико-гематологической ремиссии.
При прогрессировании болезни интенсивность экспрессии CD20+ оставалась слабой
(dim).
Группа пациентов с ЧР оказалась неоднородной: у 45% пациентов была отмечена практически элиминация опухолевого клона из ПК после 4 - 6 курсов R-FC, у других 55% пациентов сохранялся клон клеток ХЛЛ в среднем на уровне 37,8±6,8%.
Клинико-гематологическая полная ремиссия была достигнута к 5-6 курсам терапии у 31 пациента, из них иммунофенотипическая (МОБ-отрицательная) ремиссия - у 22% пациентов.
При достижении пациентами ПР на фоне элиминации опухолевого клона выявлено достоверное снижение содержания CD25+B-лимфоцитов до 0,73+-0,13%, в то время, как при ПБ отмечено существенное увеличение этого показателя (46,8+-5,4%) по сравнению с исходным уровнем (23,5+-6,5%).
Ритуксимаб-содержащие режимы терапии быстро снижают количество как злокачественных, так и нормальных CD20+В-клеток в периферической крови и их число
обычно остается низким или не определяется вообще в течение 2-6 месяцев (87+). По нашим данным, восстановление нормального содержания В-лимфоцитов ПК после достижения ПР происходило в среднем к 8,6 месяцам.
Нами проведен анализ фенотипических характеристик Т- и NK-лимфоцитов,
отражающих их функциональную гетерогенность у больных ХЛЛ в процессе терапии. До начала терапии у больных ХЛЛ выявлено выраженное увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов (5046,7+-846,3) за счет Т-цитотоксической (2434,7+-471,1), но не Т-хелперной субпопуляции (1995,6+-325), снижение содержания NKT-лимфоцитов (1,28+-0,27%) по сравнению с нормальными показателями (5,0+-1,2%).
В результате лечения при достижении ЧР и ПР отмечено восстановление до нормы абсолютного числа CD3+лимфоцитов, CD3+CD8+, NK-клеток (CD3-CD16+CD56+) и NKT-лимфоцитов (CD3+CD16+56+) только у 50% пациентов. Даже при достижении ПР у 75% пациентов сохранялось выраженное снижение абсолютного количества
CD3+CD4+лимфоцитов (391,1+-0,06) по сравнению с нормальными показателями (895+-0,23).
При ПБ выявлено усугубление дисбаланса в содержании цитотоксической (CD3+/CD8+) и хелперной (CD3+/CD4+) субпопуляций Т-лимфоцитов, рост числа NK-клеток. Содержание Т-регуляторных клеток (CD4+/CD25hi+CD127-) до лечения было снижено (1,9+-0,5%) по сравнению с нормой (3,7+-2,1%), при достижении ПР отмечалось их увеличение до 4,8+-1,4%, что сопровождалось и увеличением активированных Т-лимфоцитов: CD3+HLA-DR+ (30,8+6,7% при норме 6,3+-0,7%), CD3+CD95+ (65,9+-5,3% при норме 44,6+-7,8%), выраженным преобладанием Т-лимфоцитов памяти (CD4+/CD45RO+) (36,7+-3,4%) над наивными Т-лимфоцитами (CD4+/CD45RA+) (2,1+-0,6%), причем последние были снижены по сравнению с нормой (32,7+-5,2%) примерно в 20 раз. Содержание CD3+CD62L+лимфоцитов было снижено у пациентов ХЛЛ при ПР (33,1+-2,5%) по сравнению с нормальными значениями (64,98+-3,8%). Уровень Т-хелперных лимфоцитов 2 типа (CD4+^D294+) в пределах CD3+клеток у больных ХЛЛ при достижении ПР составил 5,6+-1,3%, что достоверно не отличалось от нормы.
Популяция CD4+/CD25hi+ Т-клеток человека гетерогенна по функциональным свойствам и фенотипическим признакам. Она включает в себя популяции пролиферирующих CD4+/CD45RO+/CD45RA+ CD25lowТ-клеток и «регуляторных» CD4+CD45RO+CD25hi Т-лимфоцитов. Идентификацию этих клеток принято проводить по совокупности параметров экспрессии молекул CD38, CD62L, CD95, HLA-DR [2,1245; 6,343].
Выраженное снижение абсолютного содержания Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов при ПР происходит за счет наивных Т-лимфоцитов (CD4+/CD45RA+ и CD3+CD62L+). Усугубление дисбаланса в содержании цитотоксической и хелперной субпопуляций Т-
лимфоцитов, рост числа NK-клеток может свидетельствовать о ПБ. Выраженная активация Т-лимфоцитов по экспрессии HLA-DR- и CD95-антигенов отражает интенсивность антигенной нагрузки и повышенную готовность к апоптозу.
Заключение.
1. Цитометрическая оценка интенсивности экспрессии (MFI) антигена CD20 в процессе
терапии может служить прогностическим фактором стабилизации или ремиссии заболевания (постепенного замещения пула опухолевых клеток на В-лимфоциты с нормальной мембранной экспрессией этого маркера).
2. Определен дополнительный иммунологический фактор неблагоприятного прогноза течения заболевания: увеличение экспрессии антигена CD25 на В-клетках может быть показателем прогрессирования и рецидива заболевания у пациентов ХЛЛ.
3. Выявлено выраженное увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов за счет цитотоксической субпопуляции и резкое снижение уровня Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов до начала терапии, который не восстанавливался до нормы даже при достижении полной ремиссии заболевания у 75% пациентов.
4. Обнаружено снижение уровня активированных Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к ИЛ-2 (в том числе, Т-регуляторных клеток CD3/CD4/CD25+hiСD127-) у больных В-ХЛЛ по сравнению со здоровыми лицами.
4. Показателем прогрессирования заболевания служит усугубление дисбаланса в содержании цитотоксической (CD3+/CD8+) и хелперной (CD3+/CD4+) субпопуляций Т-лимфоцитов, рост количества NK-клеток.
5. Показателем достижения ремиссии заболевания служит выраженное увеличение экспрессии HLA-DR+ антигена на Т-лимфоцитах.
Литература
1. Anderson K.C., Bates MP, Slaughenhoupt BL, Pincus GS, Schlossman SF, Nadler LM . Expression of human B cell associated antigens on leukaemias and lymphomas: a model of human B cell differentiation. Blood 1984; 63: 1424-1433.
2. Baecher-Allan C., Brown J.A., Freeman G.J., Hafler D.A. CD4+CD25+high regulatory cells in human peripheral blood // J. Immunol. -2001-167(3)-P1245-1253
3. Boye J, Elter T, Engert A. An overview of the current clinical use of the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab. Ann. Oncol 2003; 14: 520-535
4. Byrd JC, Smith L, Hackbarth ML, Flinn IW, Young D, Proffitt JH, et al. Interphase cytogenetic abnormalities in chronic lymphocytic leukaemia may predict response to rituximab. Cancer Res 2003; 63:36-38.
5. HallekV, Fisher K, Fingerle-Rowson G. et al. Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomized, open-label, phase 3 trial. Lancet , 2010; 376 (9747): 1164-74
6. Johannisson A., Festin R. Phenotype transition of CD4+ T cells from CD45RA to CD45RO is accompanied by cell activation and proliferation // Cytometry. 1995- 19(4) - P.343-352
7. Катаева Е.В., Голенков А.К., Трифонова Е.В., Дудина Г.А., Митина Т.А., Луцкая Т.Д., Высоцкая Л.Л., Черных Ю.Б., Захаров С.Г., Чуксина Ю.Ю., Яздовский В.В., Эффективность и безопасность комбинации ритуксимаба и бендамустина у резистентных/рецидивных больных хроническим лимфолейкозом. Гематология и трансфузиология, №1, 2014, с. 97 Материалы 11 Конгресса гематологов России, 17-19 апреля 2014г, Москва
8. Kimby E. Tolerability and safety of rituximab (MabThera). Cancer Treat Rev 2005; 31: 456-473.
9. O. Khoudoleeva, E.Gretsov, N.Barteneva, I.Vorobjev Proliferative index end expression of CD38, ZAP-70 and CD25 in different lymphoid compartments of chronic lymphocytic leukemia patients. - Pathology and Laboratory Medicine International, 2011: 3, p 7-16
10. Lin TS, Lucas MS, Byrd JC. Rituximab in B cell chronic lymphocytic leukaemia. Semin Oncol 2003; 30: 483-492
11. Nadler LM, Ritz J., Hardy R., Pesando JM, Scholossman SF, Stashenko P. A unique cell surface antigen identifying lymphoid malignancies of B cell origin. J.Clin Invest 1981; 67: 134-140
12. Pavlovsky C, Pavlovsky S, Pardo ML, Sapia S, MonrealM, Corrado C, et al. Therapy with fludarabine, cyclophosphamide and rituximab (FCR) for relapsed or untreated progressive chronic lymphocytic leukaemia (CLL). Blood 2006; 108: 4968.
13. del Poeta G, del Principe MI, Irno Consalvo MA, Maurillo L, Buccisano F, Venditti A, et al., The addition of of rituximab to fludarabine improves clinical outcome in untreated patients with ZAP-70-negative chronic lymphocytic leukaemia. Cancer, 2005; 104: 2743-2752
14. AC Rawstron, N Villamor, M. Ritgen, S.Bottcher, P. Ghia, JL Zehnder, G Lozanski, C Moreno et al. International standardized approach for flow cytometric residual disease monitoring in chronic lymphocytic. Leukaemia (2007)21, 956-964
15. Wierda W, O, Brien S, Wen S, Faderl S, Garcia-Manero G, Thomas D et al. Chemoimmunotherapy with fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia.
J. Clin Oncol 2005; 23: 4079-4088
16. Чуксина Ю.Ю., Яздовский В.В., Катаева Е.В., Голенков А.К. Динамика показателей клеточного иммунитета у больных В-ХЛЛ в процессе терапии Российский Биотерапевтический журнал №2, 2010, с. 47-48. (Материалы 1Х Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» г. Нижний Новгород, 18-19 мая 2010
17. Чуксина Ю.Ю., Шевелев С.В., Яздовский В.В., Катаева Е.В., Голенков А. К. Анализ иммунофенотипической гетерогенности лимфоцитов периферической крови при оценке эффективности лечения больных хроническим лимфолейкозом по программе R-FC. Вестник гематологии, том Х, №2, 2014, С. 78-79
18. Ярилин А.А. Иммунология-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, с.453