CC BY
57
Вопросы ТЕРАПИИ
И м МУНОКОРРЕ кция в ПЕДИАТРИИ
В. Ф. УчАйкин
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва
В статье дано обоснование иммунокоррекции как методу терапии и профилактики при острых респираторных заболеваниях у детей. Представлен иммуномодулятор Имунорикс для терапии респираторных инфекций, показана клиническая эффективность и безопасность применения Имунорикса. Ключевые слова: иммунокоррекция, респираторные инфекции, дети УДК 615.37
Immune correction in pediatrics
V. F. UCHAJKIN
Russian Statement Medical University, Moscow
The grounding of immune correction as a way of therapy and prevention of acute respiratory diseases is given in the article. Immune modulator Imumorix is presented as drug for treatment of acute respiratory diseases; the clinical effectiveness and safety of Imumorix is exhibited. Key words: immune correction, respiratory infections, children
Иммунокоррекция как метод терапии был внедрен и получил широкое распространение преимущественно в связи с появлением в педиатрии проблемы «Часто болеющих детей». Не вдаваясь в детали терминологии отметим лишь, что когда речь идет о часто болеющих детях, имеют в виду прежде всего повторные острые респираторные инфекции с частотой возникновения 6 и более раз в течение года.
Проблема ОРЗ или, как их еще называют, ОРИ, ОРВИ в последние годы стала определяющей в детском возрасте. На долю ОРЗ приходится до 90% всей регистрируемой инфекционной патологии.
Проследить истинную заболеваемость не представляется возможным.
Практически каждый ребенок несколько раз в году переносит ОРИ. Особенно часто болеют дети в возрасте от 2 до 7—8 лет. Некоторые из них болеют практически ежемесячно, формируя группу часто болеющих детей. Проблема усугубляется еще и тем, что частые ОРИ имеют прямое отношение к возникновению хронических очагов инфекции со стороны не только бронхолегочной системы, но также других органов и систем — придаточных пазух носа, почек, органов зрения, слуха и др.
Естественно возникает вопрос, что определяет частоту этой патологии и какие пути можно считать оптимальными, а главное — реальными для решения этой проблемы педиатрии.
Очевидно, главным определяющим моментом следует считать полиэтиологичность острой респираторной патологии. ОРИ — это практически всегда высоко контагиозные инфекции, они вызываются самыми разнообразными вирусами (гриппа, парагриппа, аденовирусами, ринови-
Учайкин Василий Федорович — проф., академик РАМН, зав. каф. инфекционных болезней у детей РГМУ, 1 1 7049 Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ, т. (495) 236-25-51
русами, реовирусами, короновирусами и другими), бактериальными патогенами (стрептококки, стафилококки, моракселлы, клебсиеллы и др.), хламидиями, микоплаз-мами и многими другими. Число инфекционных патогенов, способных вызывать поражение бронхиальной системы, с трудом поддается учету, вероятно, их число далеко перевалило за сотни. Проблема усугубляется еще и тем, что после перенесенной инфекции формируется только типоспецифический иммунитет. Он не защищает от повторных заболеваний при встрече с другими патогенами, даже в рамках одного вида.
Известно, что система естественной защиты против респираторных патогенов определяется факторами как общего, так и местного иммунитета. Среди многочисленных факторов общего иммунитета главным является продукция антител, формирующихся в ходе текущей инфекции и которые характеризуются строгой специфичностью.
Другим не менее важным фактором в системе защиты против агрессии респираторных патогенов можно считать продукцию интерферонов. В ответ на вирусную инфекцию клетки респираторного тракта вырабатывают высокоактивные белки (интерфероны а, в, у), способные блокировать инфекцию как в уже инфицированных клетках, так и в интактных клетках, что позволяет уберечь еще не инфицированные клетки от вторжения вируса и, следовательно, предотвратить распространение вирусной инфекции по ходу респираторного тракта.
Существенным барьером на пути респираторной инфекции можно считать и систему комплемента, представляющую собой химически агрессивную среду из более чем двух десятков специальных белков, атакующих чужеродного агента вплоть до его лизиса.
Для защиты от внутриклеточных патогенов решающее значение имеют Т-клетки — специализированные клетки иммунной системы, распознающие инфекцию, скрытую
■ В. Ф. УЧАйКИН. ИММУНОЮРРЕШИЯ В ПЕЛИАТРИИ
внутри клеток макроорганизма. Обнаружив фрагменты белков инфекционной природы на поверхности наших клеток, Т-клетки (Т-киллеры) убивают эти клетки, ставшие пристанищем инфекции.
В системе защиты от респираторных патогенов важнейшую роль играют иммунные реакции слизистых оболочек респираторного тракта, которые в силу своего положения первыми подвергаются атаке патогенов. А поскольку они обладают комплексом факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, они обеспечивают в большинстве случаев надежный барьер на пути проникновения патогенов. В составе местного иммунитета заслуживают внимания, прежде всего, эпителиоциты респираторного тракта, покрытые толстым слоем слизи, в состав которой помимо муцинов входят антибактериальные неспецифические защитные факторы: дефенсины, миело-пероксидаза, низкомолекулярные катионные пептиды, компоненты комплемента, лизоцим, лактоферрин и другие. Существенным фактором неспецифической резистентности слизистой оболочки можно считать мукоцили-арный клиренс, связанный с работой ресничек эпителия, а также многие факторы иммунитета, мигрирующие из кровеносного русла на поверхность слизистой оболочки (нейтрофилы, макрофаги, секреторные иммуноглобулины и др.)
Кооперация всех указанных компонентов общего и местного иммунитета обеспечивает адекватную защиту от агрессии респираторных патогенов. Однако такой ответ не всегда возможен, и не всегда бывает полным. Респираторные патогены нередко успешно преодолевают все барьеры, проникают во внутреннюю среду организма и вызывают заболевание. К таким факторам можно отнести, прежде всего, многочисленные вирусные, бактериальные и прочие патогены. При условии высокой восприимчивости большинство респираторных вирусов проникают в эпителиальные клетки дыхательных путей и вызывают дистрофические изменения вплоть до некроза. Исходом такого процесса становится нарушение целостности эпителиального покрова с дезорганизацией иммунологического реагирования, возникают условия для активации сапрофитной микробной флоры, формируются очаги дополнительной инфекции. Особенно опасна в таких случаях дополнительная респираторная инфекция в виде супер- или реинфекции. Поскольку факторы как общего, так и местного иммунитета не способны блокировать инфекцию, возникают благоприятные условия для осложненного течения заболевания и возникновения нежелательных последствий. Далее нетрудно представить, что в условиях многочисленных контактов слишком часто возникают эпизоды дополнительной инфекции со всем комплексом проблем, обусловленных повторными заболеваниями. И поскольку их возникновение предопределено снижением факторов иммуноло-
гической защиты, остро встает вопрос своевременной иммунокоррекции. Следовательно, иммунокоррекция как метод терапии у часто болеющих детей патогенетически обоснован, что и предопределило его широкое распространение в педиатрии.
Теоретически для организации системы защиты против острых инфекций высоко эффективным методом могла бы стать вакцинация. Однако, в настоящее время такой подход можно реализовать только против гриппозной инфекции, поскольку все попытки создать вакцины против других ОРИ пока не увенчались успехом. По этой причине для профилактики ОРИ находят широкое применение многочисленные индукторы интерферона (арби-дол, анаферон детский, циклоферон, амиксин, полиокси-доний, гепон, иммунофан, глютоксим и другие), тимиче-ские пептиды (тактивин, тималин, тимозин и др.), бактериальные лизаты (ИРС 19, имудон, бронхомунал, рибомунил, солкотриховак и др.), препараты цитокинов (лейкинферон, интерфероны альфа, бета и гамма , суперлимф, ронколейкин и др.), низкомолекулярные иммуностимуляторы микробного и растительного происхождения, эубиотики и другие.
Поскольку количество иммуномодулирующих препаратов быстро увеличивается и грозит необдуманным и повальным применением, всемирная организация здравоохранения рекомендует придерживаться единой общепринятой классификации (табл. 1).
Справедливо отметить, что в нашей стране большинство иммуномодуляторов, рекомендованных ВОЗ не зарегистрированы. При респираторных инфекциях ВОЗ рекомендует использовать только один препарат — Имуно-рикс (международное непатентованное название пидотимод) (3^-пироглютамат^-тиазолид-4-карбоксиль-ная кислота).
Процесс производства препарата Имунорикс гарантирует высокую степень очистки продукта, что обеспечивает эффективность и хорошую переносимость.
По данным зарубежной литературы после перораль-ного употребления Имунорикс быстро всасывается — пик содержания вещества в плазме крови достигается через 1,5 часа после приема, биодоступность составляет 43— 45% независимо от дозы, период полураспада 4 часа, выведение с мочой 95%. После повторного внутримышечного введения препарата не обнаруживается эффекта кумуляции или самоиндукции.
Имунорикс осуществляет иммунокорригирующее действие. Проведенные на животных экспериментальные исследования, а также клинические исследования с участием человека показали, что пероральное применение препарата наряду с коррекцией Т-клеточного звена иммунитета, стимулирует активность макрофагов, усиливая их хемотак-сическую активность и полиморфноядерный фагоцитоз. Кроме того, препарат активирует другие неспецифические
■ В. Ф. УчАйкин. Иммунокоррекция в пелилтрии
Таблица 1. Классификация иммуномодулирующих препаратов (ВОЗ)*. Антинеопластические и иммунокорригируюшие препараты. Иммуностимуляторы. Иммуномодуляторы
ИНН Торговое наименование в РФ Показания к применению
Колониестимулируюшие факторы
Филграстим Нейпоген, Грасальва Тяжелые рецидивирующие инфекции; лейкозы; аплазия костного мозга; СПИД; нейтропения, агранулоцитопения
Молграмостим Лейкомакс
Сарграмостим * *
Ленограстим Граноцит
Анцестим * *
Пегфилграстим Неуластим
Интерфероны
Интерферон Альфа натуральный Лейкинферон Вирусные гепатиты, цирроз печени; остроконечные кондиломы, лейкозы, множественная миелома, неходжкинская лимфома, грибовидный микоз, саркома Капоши, СПИД, различные онкологические заболевания; различные вирусные инфекции; вирусные кератоконъюнктивиты; рассеянный склероз; СКВ, ревматоидный артрит
Интерферон Бета натуральный * *
Интерферон Гамма Ингарон
Интерферон Альфа-2а Реаферон, Роферон-А
Интерферон Альфа-2b Виферон, Интрон А, Реальдирон, Интераль, Альфарона, Гриппферон
Интерферон Альфа^1 Вэллферон
Интерферон Бета-^ Авонекс, Ребиф
Интерферон Бета-^ Бетаферон
Интерферон Альфакон-1 * *
Пегинтерферон Альфа 2Ь Пегинтрон
Пегинтерферон Альфа 2a Пегасис
Пегинтерферон Альфа 2Ь, комбинация * *
Интерлейкины
Альдеслейкин Пролейкин Различные онкологические заболевания
Опрелейкин Ньюмега
Другие системные иммуномодуляторы
Лентинан * * Онкологические заболевания, СПИД
Роквинимекс * *
БЦЖ вакцина Вакцина БЦЖ (Имурон) Туберкулез
Пегадемаза * * Недостаточность фермента аденозина дезаминазы
Пидотимод Имунорикс Респираторные инфекции
Поли 1:С * * Различные онкологические заболевания
ПолиICLC * *
Тимопентин * * СПИД
Иммуноцианин * * Различные онкологические заболевания
Тазонермин * *
Мелано-вакцина * * Меланома
Глатирамер ацетат Копаксон Тева Рассеянный склероз
Гистамина дигидрохлорид Гистамин Различные онкологические заболевания, миелолейкоз
* по материалам экспертной группы ВОЗ: ** препараты, не зарегистрированные в России
Ш В. Ф. УчАйкин. Иммунокоррекшя в педиатрии
факторы иммунного ответа, такие как, например, естественные клетки-киллеры, которые обеспечивают одну из первых линий защиты организма против патогенных вирусов и бактерий, а также неопластических клеток.
Клиническая эффективность и безопасность препарата Имунорикс исследовалась более чем в 60 контролируемых клинических исследованиях в лучших педиатрических клиниках Европы. В одном мультицентровом исследовании [1] на базе 41 оториноларингологического центра и клиник, участвовали 41 6 часто болеющих детей в возрасте от 3 до 14 лет. Дети получали Имунорикс в дозе 400 мг или плацебо. Иммунотерапия длилась 2 месяца, после чего дети наблюдались еще 3 месяца с целью контроля эффективности терапии. Анализ полученных данных показал, что в группе детей, получавших Имунорикс, наблюдалось достоверное снижение случаев заболеваний повторными фаринготонзиллярными инфекциями. В группе плацебо соответствующие показатели были значительно хуже. Можно сделать вывод, что Имунорикс является эффективной и надежной иммунотера-певтической защитой при повторных респираторных инфекциях. В другом рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом многоцентровом клиническом исследовании, включавшем 748 детей, набранных в
69 медицинских центрах [2], 12а, 1994) курс лечения Имунориксом составил 60 дней с дальнейшим периодом наблюдения в течение 90 дней. У детей, получавших Имунорикс, было показано уменьшение частоты повторных эпизодов ОРИ на 20% по сравнению с группой плацебо. Использование антибиотиков и симптоматических препаратов было существенно ниже у детей, получавших Имунорикс (p<0,001). Активация защитных реакций организма под действием Имунорикса значительно снизила время отсутствия в школе, а также время, проведенное в медицинских учреждениях. Особенно важно, что время от окончания лечения до первого эпизода респираторной инфекции составило 65 дней в группе Имунорикса по сравнению с 19 днями в группе плацебо.
Многочисленными исследованиями доказано отсутствие токсичности и высокая безопасность препарата Имунорикс.
Литература:
1. Passali D. Pidotimod in the management of recurrent pharyngoton-sillar infections in childhood / D. Passali, C. Calearo, S. Conticello // Arzneimittel Forschung. - 1994. - V. 44, № 12. - Р. 15111516.
2. Pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in pae-diatric patients / P. Careddu et al. // Arzneimittel Forschung. — 1994. - V. 44, № 12. - Р. 1485-1489.
Влияние терапии рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь на динамику фиброзирования печени при хронических вирусных гепатитах у детей
В. Ф. Учдйкин1, С. Б. Чуелов1, А. Л. Россинд1, Т. В. Чередниченко1, А. В. Смирнов1, И. Б. Брюсовд2, Г. И. Волкова2, Ю. Н. Иванова2, А. В. Дроздов2, Л. М. Кдрпинд2, Л. И. Коновалова3, А. Э. Степанов2
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава1, Российская детская клиническая больница2, ДГКБ № 9 им. Г Н. Сперанского3, Москва
В работе изучено влияние терапии рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь в ректальных суппозиториях (виферон) на активность патологического процесса и выраженность фиброза печени при хронических вирусных гепатитах (ХГ) у детей. Динамическое наблюдение за больными ХГ проводилось с использованием неинвазивных методов диагностики, включавших, помимо прочего, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и определение сывороточных маркеров фиброза печени (гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа). Показано, что у детей с ХГ, подвергавшихся терапии вифероном, положительный эффект терапии как в ближайшей, так и долгосрочной перспективе проявляется снижением активности патологического процесса и фиброзирования печени, что подтверждается уменьшением концентрации сывороточных маркеров фиброза печени. Проведенные исследования свидетельствуют о возможности использования сывороточных маркеров фиброза печени для мониторинга процесса фиброзирования печени в качестве дополнительного критерия определения показания к назначению и эффективности терапии хронических вирусных гепатитов у детей.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, фиброз печени, гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, рекомбинантный интерферон альфа, дети УДК 616.36-002
