CC BY
105
УДК 576.8.077.3:617.3-053.1-053.3-089
ИММУННЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ НА ЭТАПЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В.А. Воробьева1, А.С. Поляшова1, Е.Ю. Шлякова2, Е.А. Балмусова2, М.Ю. Лебедев2, И.В. Мусихина2,
'ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
Шлякова Елена Юрьевна - e-mail: shlyakov2007@yandex.ru
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) представляют серьезную проблему у детей раннего возраста, имеющих врожденную патологию опорно-двигательного аппарата (ОДА), на этапе стационарного лечения. Особенно это касается иммунокомпрометированных пациентов с персистирующей цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ). Оперативное вмешательство с последующей длительной иммобилизацией вызывает усиление иммуносупрессии детского организма, что определяет сложность послеоперационной реабилитации. Высокая распространенность на сегодняшний день данной патологии и значительные экономические затраты на лечение определяют актуальность обсуждаемой проблемы. Нами разработаны и предложены способы иммуномодулирующей терапии, направленные на профилактику ОРЗ и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у детей с врожденной патологией ОДА при наличии отягощенного преморбидного фона.
Ключевые слова: дети раннего возраста, врожденная патология опорно-двигательного аппарата, иммунный статус, иммунокомпрометированные пациенты, иммуномодуляторы.
Acute respiratory diseases (ARD) are a serious problem with infants having congenital pathology of locomotor apparatus (LMA) at the stage of hospital treatment. It especially applies to immunocompromised patients with persistent citomegalovirus disease. Operational intervention with following prolonged immobilization causes strengthening of immunosupression of infant body thus defining the complexity of postoperative rehabilitation. Today's high prevalence of this pathology and substantial economic costs of treatment determine the relevance of the discussed problem. We have developed and proposed ways of immunomodulatory therapies aimed at preventing ARD and infectious complications in the postoperative period with children with congenital pathology of LMA against a burdened premorbid background.
Key words: infants, congenital pathology of locomotor apparatus, immune state, immunocompromised patients, immunomodulators.
По данным многочисленных исследований, за последние годы значительно увеличилась частота и тяжесть нарушений репаративного остеогенеза у детей раннего возраста. Данную проблему связывают с тем, что на фоне диагносци-руемой врожденной патологии со стороны опорнодвигательного аппарата (ОДА) все чаще наблюдается снижение резистентности организма с ростом группы часто и длительно болеющих детей (ЧДБД) и, как следствие этого,
- нарушение гомеостаза, обусловленные влиянием эндогенных и многочисленных экзогенных факторов внешней среды [1, 2].
Хирургическое лечение врожденной ортопедической патологии у детей всегда сопровождается как психологической травмой, так и истощением наиболее слабых физиологических систем, прежде всего, иммунной. Это, в свою очередь, приводит к ослаблению защитных механизмов и проявляется в изменении ауторегуляции с развитием иммуносупрессии детского организма. Данные патологические изменения подтверждаются исследованиями ряда авторов, которые показали, что оперативные вмешательства и анестезия у детей раннего возраста в 76% случаев приводят к угнетению, в первую очередь, клеточного звена иммунитета [3].
Дети с врожденной патологией ОДА на фоне сопутствующих хронических заболеваний имеют более высокий риск возникновения инфекционной патологии, характеризующейся тяжестью течения и трудностями при определении оптимальной фармакотерапии и профилактики [4]. Среди причин иммунной супрессии у детей раннего возраста в сочетании с ростом перинатальной патологии отмечают увеличение удельного веса внутриклеточных инфекционных агентов, в том числе цитомегаловируса (ЦМВ) [5].
Влияние вышеуказанных негативных факторов приводит к затруднениям при проведении оперативного лечения врожденной патологии ОДА у детей раннего возраста. Основные проблемы, с которыми сталкиваются хирурги, - это обострение фоновой патологии и развитие интеркуррентных заболеваний на фоне присоединения или активации оппортунистической инфекции в раннем послеоперационном периоде.
ОРЗ занимают первое место по частоте интеркуррентных заболеваний у детей до 3 лет в период их пребывания в отделении ортопедии, удлиняя сроки госпитализации за счет увеличения предоперационных койко-дней и, как следствие, экономических затрат на лечение пациентов. Кроме того, ОРЗ нередко служат причиной для отмены планового оперативного вмешательства и выписки ребенка из стационара, что может привести к ухудшению результатов лечения основного заболевания.
Следует отметить, что дети раннего возраста, имеющие какие-либо отклонения в состоянии здоровья, в том числе врожденную патологию со стороны ОДА, и проживающие в экологически депрессивных районах, относятся к группе иммунокомпрометированных лиц, требующих особого внимания по профилактике ОРВИ и развития осложнений [6, 7]. Снижение иммунитета под влиянием экзогенных факторов (в нашем случае - оперативное вмешательство) способствует активации оппортунистической инфекции, в том числе персистирующего в организме ЦМВ. Все это подтверждает необходимость предоперационного обследования детей с
целью выявления лиц с активно реплицирующим вирусом и своевременным проведением профилактических, а при необходимости специфических лечебных мероприятий.
Возбудители оппортунистических инфекций являются факторами, повышающими риск манифестации обострений хронической патологии, возникновения ОРЗ и утяжеления их течения [4, 8]. В связи с этим, повышение обшей реактивности организма с проведением как иммунопрофилактики, так и иммунореабилитации, рассматривается как один из основных компонентов патогенетической терапии и профилактики частых ОРЗ у детей на этапе хирургического лечения. Оптимальный выбор иммуномодулирующих препаратов из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные звенья иммунной системы, всегда является достаточно сложной задачей для врача в связи и их различиями в химическом составе и механизмах действия [4, 5, 6].
Безусловно, в первую очередь, предпочтение отдается тем иммуномодуляторам, которые относятся к лекарственным средствам с выраженным иммуномодулирующим эффектом, используемым именно с этой целью и отвечающим требованиям доказательной медицины. Учитывая вышеуказанные условия, с целью профилактической иммуномодуляции в дополнение к стандартной терапии нами был выбран отечественный лекарственный препарат Деринат®, производимый ЗАО ФП «Техномедсервис» (г. Москва) в соответствии с международными стандартами качества и безопасности (СМР).
Иммуномодулятор ДЕРИНАТ® представляет собой высокомолекулярное физиологически активное вещество природного происхождения - вытяжка из молок осетровых или лососевых рыб, а именно, натриевая соль высокоочищен-ной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты (низкомолекулярной) с молекулярной массой 270-500 кй. По своему действию Деринат® является уникальным лекарственным средством, сочетающим в себе как свойства иммуномодулятора, способного, помимо прочего, оптимизировать течение воспалительной реакции, так и свойства мощного репаранта и цитопротектора, что имело решающее значение при выборе данного препарата при назначении в послеоперационном периоде. Согласно Инструкции, утвержденной Фармкомитетом МЗ РФ от 18.08.2008 г., Деринат® разрешен к медицинскому применению у детей с 1-го дня жизни.
Доказанная эффективность, в том числе экономическая, применения препарата Деринат® для профилактики и лечения ОРЗ в комплексной терапии ЧДБД, включая отягощенный аллергоанамнез, инфекционные заболевания, вызванные персистенцией внутриклеточных возбудителей, а также при различной сопутствующей соматической патологии, отражена во многих научных работах [7, 8, 9].
Среди основных фармакологических свойств препарата Деринат® следует выделить активацию противовирусной и антибактериальной защиты на местном и системном уровнях с предупреждением развития осложнений; стимуляцию регенерации и репаративных процессов; действие непосредственно в воротах инфекции, где происходит внедрение вируса; возможность применения в комплексе с антибактериальными и противовирусными препаратами, при этом уменьшая их побочные действия и сокращая сроки лечения.
Изучение особенностей иммунного статуса детей с врожденной ортопедической патологией и последующая разработка мероприятий для профилактики интеркуррентных заболеваний с нормализацией показателей иммунного статуса ребенка раннего возраста на различных этапах ортопедохирургического лечения является важной частью предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений.
Цель работы: исследовать иммунный статус и оценить эффективность применения иммуномодулирующей терапии в профилактике ОРЗ у детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией на фоне отягощенного преморбидного фона в пред- и послеоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование были включены 65 детей раннего возраста, находившиеся на лечении в отделении ортопедии детей ФГУ ННИИТО Росмедтехнологии по поводу врожденной
патологии ОДА: врожденным вывихом бедра (ВВБ) и врожденной косолапостью (ВК). Методом случайной выборки все пациенты были разделены на 2 равнозначные группы. Основная (группа 1) включила 30 человек, которым дополнительно к стандартной была подключена иммуномодулирующая терапия препаратом Деринат®. Контрольная (группа 2), включившая 35 детей, получала стандартную схему лечения. Данным пациентам с целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде назначался 2-кратный прием антибиотиков широкого спектра действия в возрастной дозировке - за 30 минут до и сразу после оперативного вмешательства.
Оценка состояния здоровья детей основной и контрольной групп включала в себя сбор анамнеза и оценку жалоб путем анкетирования родителей, выкипировку данных из истории болезни и амбулаторной карты развития ребенка, оценку соматического и неврологического статусов, лабораторно-инструментальное и рентгенологическое обследование по стандартной методике. Иммунный статус в предоперационном периоде оценивали с помощью стандартного комплекса лабораторных тестов, включавших общий анализ крови с вычислением индекса лейкоцитарной интоксикации (ИЛИ), определение концентрации классических иммуноглобулинов классов А, М, С, количества СЭ+4, СЭ+8, СЭ+22, СЭ+95, СЭ+25, Н1_А-1 положительных лимфоцитов, фагоцитарного числа и индекса фагоцитарной активности нейтрофилов, НСТ-тест.
Лабораторные исследования проводили в динамике: до операции, на 3-и, 10-е сутки и через 1 и 3 месяца после операции.
Статистическую обработку данных осуществили рекомендованным ВОЗ пакетом прикладных программ БТДИБИСД 6.0.
Терапевтическое лечение включало стандартную схему и разработанный нами способ комплексной терапии у детей раннего возраста с тяжелой врожденной патологией ОДА в сочетании с ЦМВИ при плановых оперативных вмешательствах (патент № 2400234). Всем детям основной группы в предоперационном и раннем послеоперационном периоде к общему лечению был подключен препарат Деринат® (натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты). Деринат® назначался в виде назальных капель 0,25% рас-
твора по 2 капли три раза в день для усиления иммуномодулирующей терапии на весь период стационарного лечения в течение 4 недель с целью профилактики ОРЗ.
За всеми детьми на протяжении 6 месяцев проводилось динамическое наблюдение с контролем резистентности организма по частоте перенесенных острых респираторных заболеваний за период наблюдения, количества осложненных форм ОРЗ, длительности заболевания и выписки из стационара без проведенного оперативного вмешательства.
Результаты и их обсуждение
Как видно из таблицы 1, выделенные основная и контрольная группы детей были сопоставимы по возрасту, пре-морбидному фону, состоянию здоровья и комплексу проводимых клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования.
ТАБЛИЦА 1.
Клиническая характеристика обследованных детей
Основная группа (стандартная терапия+Деринат), п=30 Контрольная группа (стандартная терапия без Дерината) п=35
Абс. % Абс. %
Возраст, лет 1,9±1,1 1,8±0,9
Вес, кг 10,21±0,5 9,5±0,4
ИМТ* 18,2±0,3 17,9±0,4
Нарушение питания с низкой массой тела 8 25,7 9 26,6
Нарушение питания с избыточной массой тела 3 5,7 2 10
ППЦНС** 30 100 35 100
Атопический дерматит 3 17,1 6 10
ЛОР-патология 15 31,4 11 50
* * * о_ <С 23 71,1 25 76,7
Тимомегалия 8 25,7 9 26,6
ЦМВ-инфекция (ИФА) АТ к ЦМВ 21 68,6 24 70
ЧДБД 10 34,2 12 33,3
Железодефицитная анемия 11 28,6 10 36,6
Примечание: * ИМТ - индекс массы тела, ** ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы, *** МАРС - малые аномалии развития сердца.
Анализ предшествующей острой заболеваемости по данным отчетной документации показал наличие частых эпизодов ОРВИ в анамнезе детей как основной, так и контрольной групп, что позволило сделать вывод о наличии среди детей с врожденной патологией ОДА диспансерной группы ЧДБД -10 человек (34,2%) в основной и 12 (33,3%) в контрольной группе. Еще 10 (34,2%) пациентов основной и 11 (31,4%) контрольной группы, хотя и не относились к ЧДБД, имели в анамнезе неоднократные обращения к отоларингологу по поводу заболеваний ЛОР-органов в виде аденоидитов, отитов, риносинуситов. У всех детей отмечены признаки гипертрофии лимфоглоточного кольца и региональной полилимфоаденопатии, что характеризовало напряженность иммунного статуса данных детей. Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) в анамнезе, а также астено-невротический синдром был зарегистрирован у 100% обследованных детей обеих групп.
Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства: открытое вправление вывиха бедра, межвертель-ная корригирующая остеотомия и остеотомия таза по
Солтеру, тенолигаментокапсулотомия с фиксацией спицами или аппаратом Илизарова, у 4 детей наблюдался рецидив деформации. Десять детей поступили на повторное плановое хирургическое лечение, с периода новорожденности перенесшие по 2-3 оперативных вмешательства с последующей длительной иммобилизацией, что также является фактором риска в становлении иммунной системы у данной группы детей.
При исследовании иммунологической реактивности в предоперационный период у всех детей с врожденной патологией ОДА были выявлены реактивные изменения лейко-поэза - лимфоцитарная реакция, снижение относительного количества нейтрофилов. Кроме этого, уровень гемоглобина в крови у всех больных был на нижней границе возрастной нормы и в среднем составил 110,8+4,2 г/л, количество эритроцитов колебалось незначительно 3,7+0,1х1012/л. Диагноз железодефицитной анемии был поставлен 83,6% детям с врожденной косолапостью и 71,7% с врожденным вывихом бедра.
При поступлении на оперативное лечение в отделение ортопедии детей ННИИТО у всех детей отсутствовали клинические признаки инфекции. По данным 65 амбулаторных карт у 16% детей имелся установленный диагноз манифестация внутриутробной цитомегаловирусной инфекции, по поводу которой дети проходили лечение в отделениях новорожденных, из них 3 пациента находились в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в тяжелом состоянии на ИВЛ.
Из 65 обследованных детей с ВВБ и ВК с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие оппортунистических инфекций инфицированными оказались 27 человек (45%). У 40% обследованных детей был выявлен геном Cytomegalovirus, что является лабораторным маркером, указывающим на репликацию вируса. Реже определялись другие инфекции: Mycoplasma genitalium - у 2 человек (3,3%); Herpes simplex I/II - у 2 человек (3,3%), у 1 -Mycoplasma hominis (1,6%). Из всех инфицированных детей микст-инфекция была зарегистрирована у двоих. В одном случае одновременно были обнаружены вирус Herpes simplex I/II и Cytomegalovirus, в другом - Mycoplasma genitalium и Herpes simplex I/II. По данным серологических исследований (имелись специфические антитела, без репликации вируса) у детей с ВВБ IgG к Cytomegalovirus выявлен у 73,4%, а с ВК - у 65% пациентов.
У пациентов с врожденной патологией ОДА большинство показателей гуморального иммунитета выходили за пределы возрастной региональной нормы. Кроме того, у детей обеих групп была зарегистрирована дисиммуноглобулинемия, которая у большей части детей выражалась статистически значимым повышением уровня иммуноглобулинов класса А
- в 2,9 раза, тенденцией к повышению IgM и снижению уровня IgG на 10,4% у 70,3% больных (р=0,05), отражающего усиление процессов катаболизма в организме с большим расходом IgG на иммунную защиту. Такое соотношение иммуноглобулинов свидетельствует о значительной напряженности гуморального звена иммунитета ребенка.
Особенно выраженные, статистически достоверные изменения у детей с ортопедической патологией были выявлены в системе клеточного звена иммунитета и фагоцитоза. Как представлено на рисунке, наблюдалось повышение индекса
активности нейтрофилов в 1,5 раза в группе детей, имеющих одновременно ортопедическую патологию и ЦМВИ по сравнению с детьми, не имеющими АТ к ЦМВ, что возможно объясняется длительной персистенцией вирусной инфекции. Следует дополнительно отметить, что повышение индекса активности нейтрофилов в 3,7 и 5,4 раза было выше у детей с врожденной патологией ОДА как без, так и с наличием ЦМВИ (таблица 2) по сравнению с нормативами для здоровых детей (норма до 0,15).
ТАБЛИЦА 2.
Сравнительная характеристика показателей гуморального и клеточного иммунитета у детей до операции с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата без и с сопутствующей цитомегаловирусной инфекцией
Показатели иммунитета Показатели иммунитета у детей с патологией ОДА М (Min; Мax) Показатели иммунитета у детей с ЦМВ и патологией ОДА М (Min; Мax) р*
IgA, г/л 2,05(1,5;2,3) 2,01(1,5;2,3) 0,59
^М, г/л 1,1(0,8;1,5) 0,8(0,8;1,3) 0,35
IgG, г/л 10,8(10;12) 10,8(10;12) 0,27
си * * И 45,2(18;84) 56,7(27;72) 0,36
Фагоцитарное число 3,3(2;5) 3,7(3;5) 0,29
НСТ*** спонтанный,% 56,1(45;70) 61,2(50;79) 0,74
Индекс активности нейтрофилов (Ne) 0,56(0,43; 0,76) 0,82(0,66;0,94) 0,03*
Сй20+, % 13,5(9,5;17,5) 13,4(10,6;16,2) 0,81
СD4+,% 31,0(21,6;40,4) 17,4(13,8;20,0) 0,01*
СD8+,% 16,6(11,5;21,7) 16,2(12,9;19,3) 0,42
СD25+,% 8,8(5,1;11,5) 8,0(6,3;9,7) 0,02*
СD95+,% 12,1(8,5;15,1) 7,42(5,9;8,9) 0,01*
Н1А-!,% 57,1(39,8;74,4) 18,7(14,8;22,6) 0,03*
Примечание: *р - статистическая достоверность, **ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы, ***НСТспонтанный - тест спонтанного поглощения и восстановления нитросинего тетразолия нейтрофильными гранулоцитами.
Boxplot by Group Variable: Инд акт Ne
□ Median □ 25%-75% ~T~ Min-Max
РИС.
Индекс активности нейтрофилов у детей с врожденной ортопедической патологией в зависимости от наличия ЦМВ.
1 - дети с врожденной патологией ОДА и ЦМВ, р=0,03.
0 - дети с врожденной патологией ОДА без ЦМВ, р=0,03.
Изменения показателей системы фагоцитоза выражались в повышении НСТ спонтанного до 68 (56; 79) при значительном снижении фагоцитарного числа до 3 (3; 4). Данные нарушения, по нашему мнению, связаны не только с имеющейся патологией ОДА, но и с длительным и активным медикаментозным и оперативным лечением, которое большинство
0,8
0,7
0,6
0,5
і 0,4
1=1
О)
3 0,3 ® 0,2
1 0 ЦМВ-ПЦР
детей получали с периода новорожденности, а также неоднократными проводимыми рентгенологическими исследованиями.
Вместе с тем, у обследуемых пациентов выявили выраженный дисбаланс клеточного звена иммунитета. По данным, представленным в таблице 2, видно, что показатели клеточного иммунитета у детей, имеющих кроме ортопедической патологии еще и ЦМВИ, значительно ниже, чем у детей с ортопедической патологией без ЦМВИ. Наблюдалась пониженная экспрессия СД4+, СД8+, СД25+, СД95+, Н_А-I- антигенов лимфоцитов при нормальной экспрессии СЭ20+ лимфоцитов.
Отмечено, что показатели клеточного иммунитета у детей с врожденной патологией ОДА достоверно ниже возрастной нормы. Причем, как указано в таблице 2, у детей с ортопедической патологией в сочетании с ЦМВИ имеется более выраженное снижение следующих показателей клеточного иммунитета: СЭ4+ (р=0,01), СЭ25+ (р=0,02), СЭ95+ (р=0,01), Н1_А-1 (р=0,03).
Профилактическую эффективность интраназального применения 0,25% раствора Деринат® в комплексе со стандартной терапией оценивали по результатам клинического и иммунологического обследования детей в послеоперационном периоде, частоте ОРЗ и развития гнойно-воспалительных осложнений. Клиническое наблюдение показало, что на фоне дополнительного назначения препарата Деринат® ОРЗ в предоперационном периоде присоединилось только у 3 (10%) пациентов (на 1-2-й день приема препарата). На фоне дальнейшего приема препарата заболевание у всех детей протекало в легкой форме и не потребовало дополнительного специфического лечения и выписки из стационара, а после выздоровления все пациенты были благополучно прооперированы. В группе контроля в предоперационном периоде ОРЗ заболели 5 (14,3%) детей, 2 были выписаны домой с отсрочкой планируемой операции, в связи с осложненным течением в виде обструктивного бронхита. Следует отметить, что присоединение ОРЗ наблюдалось у детей, не посещающих детские сады из-за тяжелой ортопедической патологии и впервые встретившихся с внутрибольничной флорой, а также дети из группы ЧДБД в связи с активацией собственной эндогенной флоры. В раннем послеоперационном периоде, несмотря на превентивное назначение антибиотиков, ОРЗ заболели еще 3 (8,6%) ребенка контрольной группы, что продлило сроки нахождения в стационаре и увеличило расходы на лечение пациентов. Данному осложнению способствовало снижение активности иммунокомпе-тентных клеток в раннем послеоперационном периоде, что указано в таблице 3. В позднем послеоперационном периоде дети, получавшие Деринат®, в 2 раза реже болели ОРЗ (р=0,05), что позволило проводить им своевременную реабилитацию основного заболевания, направленную на разработку и физиотерапию оперированной конечности.
Статистически значимых различий между пациентами исследуемых групп по уровню основных клинических показателей крови (уровню лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, СОЭ) при поступлении на хирургическое лечение не было. Операционная травма вызвала значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови, прежде всего в лейкоцитарной формуле. В контрольной группе пациентов наблюдалось статистически значимое
повышение уровня нейтрофилов в 1,5 раза - с 40,3 до 61,3%. В сравнении с основной группой, где проводилась предоперационная подготовка и иммунопрофилактика препаратом Деринат®, уровень нейтрофилов вырос с 37,7 до 47,9%. Значительно снизился уровень лимфоцитов в гемограмме детей после операции (р=0,00027). Наблюдались статистически достоверные различия в послеоперационном снижении уровня лимфоцитов у детей основной и контрольной группы (р=0,00029): в контрольной группе с 52,0 до 30,6%, в основной - с 57,3 до 44,6%.
Выраженные отличия гемограммы детей основной и контрольной групп в послеоперационный период касаются и уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) - важного показателя, характеризующего степень эндогенной интоксикации и остроту воспаления после оперативного вмешательства. Статистически достоверное (р=0,00023) повышение данного показателя с 0,7 до 2,1 (0,3; 10) наблюдалось в группе контроля без иммуномодуляции по сравнению с основной группой, получавшей стандартную терапию с препаратом Деринат®, где ЛИИ вырос с 0,7 до 1,3 (0,1; 6,3).
ТАБЛИЦА 3.
Динамика показателей гуморального иммунитета у детей с врожденной патологией ОДА в послеоперационном периоде
Показатели гуморального иммунитета Основная группа (стандартная терапия+Деринат), п = 30 М(Min;Мax) Контрольная группа (стандартная терапия без Дерината) п = 35 М(Min;Мax) р*
^, г/л (при поступлении) 2,01 (0,00;4,0) 2,0 (0,001;4,0) 0,59
^, г/л (через 1 мес. после операции) 1,5 (0,04;2,8) 0,8 (0,001;2,5) 0,02*
^, г/л (через 3 мес. после операции) 1,5 (0,8;3,0) 1,3 (1,0;2,0) 0,27
^М, г/л (при поступлении) 0,8 (0,01;2,8) 0,8 (0,001;2,2) 0,35
^М, г/л (через 1 мес. после операции) 0,8 (0,2;2,8) 0,8 (0,001;2,2) 0,21
^М, г/л (через 3 мес. после операции) 0,8 (0,01;2,8) 0,8 (0,8;1,1) 0,82
^, г/л (при поступлении) 10,7 (5,0;14,0) 10,7 (7,8;12,7) 0,27
^, г/л (через 1 мес. после операции) 10,8 (7,0;12,2) 9,2 (7,0;12,0) 0,01*
^, г/л (через 3 мес. после операции) 12,0 (10,6;12,7) 11,0 (11,0;12,0) 0,33
Примечания: р* - статистическая достоверность.
Результаты оценки эффективности дополнительного лечения к стандартной терапии иммуномодулирующего препарата Деринат® приведены в таблице 3. Как видно из таблицы, статистически значимых различий между пациентами обеих исследуемых групп по уровню основных показателей гуморального иммунитета при поступлении в стационар на оперативное лечение не было. Через 1 месяц после хирургического лечения наблюдали значительное снижение 1д класса А в обеих группах: резкое, статистически достоверное (р=0,02) в контрольной группе детей с 2,0 до 0,8 г/л и только тенденция в группе детей, получавших иммуномодулирующую терапию препаратом Деринат®, - с 2,01 до 1,5 г/л. Через 3 месяца после операции уровень 1дА в основной группе остался без изменений, в контрольной группе отмечалась положительная тенденция повышения уровня 1дА с
0,8 до 1,3 г/л. Уровень 1дМ оставался без изменений в обеих группах наблюдения, как в пред-, так и в послеоперационный
период, что указывает на отсутствие присоединения и активации оппортунистических инфекций. На фоне приема препарата Деринат® отмечены статистически значимые различия уровня 1дС в основной и контрольной группах. Через месяц после операции в группе детей, не получавших иммуномодулирующую терапию препаратом Деринат®, наблюдалось статистически значимое снижение уровня 1дС с 10,7 (7,8; 12,7) до 9,2 (7,0; 12,0) г/л (р=0,01), при этом данный показатель в основной группе детей оставался без изменений. Через три месяца после операции в контрольной группе уровень 1дС достиг исходных значений. Наблюдаемые нами колебания !дС, как показателя гуморального иммунитета, отвечающего за реакцию иммунной системы в случае перси-стирования или реактивации хронической инфекции, объясняется тем, что в послеоперационный период иммуноком-прометированный организм ребенка испытывает еще большую иммуносупрессию. Это сопровождается снижением иммунологической реактивности организма с последующей постепенной адаптацией и восстановлением показателей до исходного уровня. При этом проведение длительной (не менее месяца) иммуномодулирующей терапии в ранний и поздний послеоперационный период позволяет избежать выраженных иммуносупрессивных проявлений со стороны иммунной системы и благополучно провести программу реабилитации.
Выводы
1. Согласно указанным критериям Института иммунологии, всех детей с врожденной патологией ОДА можно отнести к группе иммунокомпрометированных пациентов, имеющих высокий риск частой заболеваемости ОРЗ, что значительно затрудняет проведение адекватного лечения основного заболевания и повышает экономические затраты.
2. Динамическое исследование иммунного статуса у детей с врожденной ортопедической патологией на пред- и послеоперационных этапах лечения выявило напряженность функционирования гуморального и депрессию клеточного звеньев иммунитета.
3. Дополнительное назначение к стандартной терапии назальной формы 0,25% раствора препарата Деринат® с целью иммуномодуляции показало эффективность в профилактике ОРЗ, особенно у группы ЧДБД с персистирующей оппортунистической ЦМВИ, а также целесообразность его включения в схему предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации детей с врожденной патологией ОДА для усиления иммунологической защиты детского организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бердюгина О.В. Иммунологический мониторинг консолидации переломов костей. Нижегородский медицинский журнал. 2006. Приложение Травматология, ортопедия, комбустиология. С. 230-235.
2. Меркулов В.Н., Дорохин А.Н., Омельяненко Н.П. Нарушение консолидации костей при переломах у детей и подростков /под ред. Акад. РАН и РАМН С.П. Миронова. Москва: Санкт-Пресс, 2009. 264 с.
3. Бердюгина О.В. Иммунологическое прогнозирование незавершенного сращения при внеочаговом остеосинтезе позвоночника. Поленовские чтения: материалы IX всероссийской науч.-практ. конф., посвященной памяти И.Я. Раздольского, И.С. Васкина, А.В. Бондарчука, 6-10 апреля 2010. С.-Пб. 2010. С. 107-108.
4. Кусельман А.И. Применение Дерината в педиатрии: Пособие для практикующих врачей. М. - Тверь: Триада, 2008. 88 с.
5. Дондурей Е.А., Осидак Л.В., Суховецкая В.Ф. Иммуномодулирующая терапия гриппа и острых респираторных инфекций у детей в условиях стационара. Вопросы современной педиатрии. 2010. Т. 9. № 2. С. 45-49.
6. Лус Л.В. Вторичная иммунная недостаточность и иммунокомпрометиро-ванный пациент. В чем проблема? Аллергология и иммунология в педиатрии.
2007. № 2 (11).
7. Часто болеющие дети. Клиника. Лечение. Реабилитация: учебн.пособие под ред.проф. В.А. Воробьевой. Н.Новгород: Издательство НГМА, 2010. 160 с.
8. Ярема И.В., Сипратов В.И., Сильманович Н.Н. Предоперационная иммуноподготовка. сайт Ые^д^и - 2008.
9. Егоров В.Б., Кладова О.В. Кондрюхина Е.Г. и др. Основные вопросы профилактики и терапии вирусных инфекций у детей из групп риска. Поликлиника.
2008. № 1.
10. Халецкая О.В., Шуткова А.Ю., Федяева А.С. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста инфицированных герпетическими вирусами в первом полугодии жизни. 2010.
