CC BY
19
УДК 616.33 - 002.44
ИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ В ПАЮ- И САНОГЕНЕЗЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Г.Н. Соколова, Т.М. Царегородцева, Е.В. Ткаченко, Т.И. Серова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Изучено состояние иммунного статуса 125 пожилых больных (60—75 лет) и 108 больных среднего возраста (40—59 лет) язвенной болезнью желудка. Кроме эндоскопического и гистологического исследования определяли содержание иммуноглобулинов и простагландинов в биоптатах и интерлейкинов в сыворотке крови. Исследование показало, что в крае часто рецидивирующей язвы желудка повышено содержание сывороточных IgA, IgG, IgM, а уровень секреторного IgA снижен, что, по-видимому, обусловливает частый рецидив болезни. Сохранение высокого уровня интерлейкинов после лечения как одного из критериев эффективности терапии требует ее продолжения.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка,иммунный механизм, пожилой возраст
Key words: stomach ulcer, immune mechanism, aged
Язвенную болезнь можно рассматривать как типичный пример психосоматического заболевания, при котором психоэмоциональные и психосоциальные факторы играют существенную роль, предшествуя и способствуя образованию язвенного дефекта в желудке. Вместе с тем, психические детерминанты являются лишь кофакторами, которые приобретают причинное значение только при их сочетании с генетическими, конституциональными, внешнесредовы-ми (метеорологическими, инфекционными — Helicobacter pylori), иммунными и местными факторами, реализующими развитие болезни [15,16,25,26,27,29].
У лиц пожилого возраста принято выделять три вида гастродуоденальных язв (язвенной болезни) у лиц пожилого возраста: 1) длительно протекающая язвенная болезнь, возникающая в молодом и среднем возрасте и сохранившая ха-
рактерную периодичность течения; 2) язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь); 3) старческая язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза с большим основанием следует рассматривать как симптоматическую [2,10].
Тем не менее, язвенная болезнь пожилых и старых людей может возникать и в более молодом и старом возрасте. О.Н. Минушкин и соавт. (1995) предложили строго разграничивать «старую», т. е. длительно существующую язву, развившуюся в молодом и среднем возрасте, и собственно старческую язву, возникшую в пожилом и старческом возрасте.
Цель исследования: изучить состояние иммунного статуса у больных пожилого возраста при язвенной болезни желудка с частыми рецидивами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 125 больных пожилого возраста (60—75 лет) и 108 больных среднего возраста (40—59 лет) язвенной болезнью желудка. Эндоскопическое исследование выполнено эндофиброскопом фирмы OLYMPUS Q-10 с обязательным 2—3-кратным гистологическим исследованием для дифференциальной диагностики малигнизированной язвы. Исследование на содержание pH проведено гистологическим методом в биоптатах слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела. Содержание сывороточных иммуноглобулинов в биоптате оценивали методом иммунофлюоресценции. Интенсивность люминесценции биоптатов, содержащих иммуноглобулины, оценивали в условных единицах: 1 (слабая), 2 (умеренная), 3 (выраженная). Содержание простагландинов ПГЕ2 и nrF2a в биопта-тах слизистой оболочки желудка определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов из Венгрии и Чехии. Показатели ПГЕ2 и nrF2a выражали в нанограммах на 1 г белка. Интерлейкины сыворотки крови определялись иммунофермент-ным методом с использованием тест-систем ТОО «Протеин контур» и «Цитокин» (Санкт-Петербург).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По мнению большинства авторов, язвенное поражение у лиц пожилого и старческого возраста значительно чаще локализуется в желудке [5,6,7,10]; причем количество его прогрессирует с увеличением возраста. А по данным Л.Н. Валенкевича (1987), язва локализовалась в желудке у 61,4% пациентов в возрасте 50—59 лет и у 68,2% — старше 60 лет.
Нами выявлено, что у больных пожилого возраста язвы чаще локализуются в верхней и средней трети тела желудка и лишь у 33% — в области угла желудка (рис. 1).
Следует отметить, что у больных пожилого возраста нередки глубокие язвы до 2 см (27 больных) и более 2 см (10 больных), что составило 29,6%, причем пенетрирующие язвы у 10 больных (11,2%). Наиболее глубокие язвы локализовались в средней трети тела желудка.
У всех больных с глубокими язвами в области угла желудка обнаружены плоские эрозии в ант-ральном отделе желудка на передней и задней стенке (29 больных), из них 19 (17,6%) среднего возраста и 10 (8%) пожилых. В теле желудка при эндоскопическом исследовании отмечалась умеренная гиперемия слизистой оболочки при локализации язв в верхней трети или
60-75 лет 125 больных
40
в/з тела
52
с/з тела
40-59 лет
108 больных 55
33
Угол желудка
20
в/з тела
33
с/з тела
Угол желудка
Рис. 1. Локализация язв желудка. в/3, с/3 — верхняя, средняя 1/3.
средней трети тела желудка с небольшими участками атрофии у больных независимо от возраста.
Таким образом, для больных пожилого возраста с анамнезом заболевания в пределах 5 лет характерна высокая локализация язвы и большие язвенные дефекты (62,2%). Для больных с язвенным анамнезом в пределах 10 лет и более характерны «низкие» язвы в области угла желудка, в большинстве случаев размером около 1 см (46,7%).
Ведущая роль кислотно-пептического фактора в развитии язвы, расположенной в желудке, сомнительна в связи с тем, что она, как правило, протекает не только без повышения желудочной секреции, но иногда при ее снижении. С другой стороны, продолжительный гиперсекреторный синдром совсем не обязательно завершается язвенным процессом [17].
При более коротком анамнезе язвенной болезни кислотная продукция желудка выше, чем при длительном (табл. 1).
Согласно литературным сведениям [4,18, 19,20], высокие показатели кислотной продукции желудка являются фактором, отягощающим течение язвенной болезни. Следует заметить, что у наших больных пожилого возраста с продолжительностью заболевания до 5—6 лет
Таблица 1
Желудочная секреция у пожилых больных с различной длительностью заболевания
Группы больных Дебит-час соляной кислоты (мгэкв/ч)
базальная стимулированная
До 5—6 лет 2,0 ± 0,3 14,1 ± 1,3 До 10 лет и более 1,0 ± 0,7 6,4 ± 1,1
отмечалось более тяжелое течение и частые рецидивы, так же, как и более высокие и неоднородные показатели секреторной функции желудка. В связи с этим, рассматривая роль кис-лотно-пептической агрессии у таких пациентов, в большинстве случаев, необходимо принимать во внимание несоответствие между активностью желудочного сока и атрофией слизистой оболочки желудка, которая становится легко уязвимой из-за резкого снижения ее защитных факторов.
В теле желудка у пожилых больных выявлялся поверхностный гастрит с нарушением продукции слизи поверхностным и ямочным эпителием и мононуклеарной, а также легкой и умеренной лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. Железы сохраняли нормальное строение.
Атрофический гастрит антрального отдела желудка, обнаруженный у всех больных пожилого возраста, характеризовался атрофией, уплощением поверхностного эпителия и воспалительными изменениями слизистой оболочки.
У больных среднего возраста в антральном отделе в 85,7% случаев были выявлены Helicobacter pylori, располагавшиеся на поверхности эпителиального пласта в слизи, а также на вершинах валика, на боковой поверхности и в глубине ямок (табл. 2).
В фундальном отделе слизистая оболочка изменена значительно меньше, как правило, обнаружен неактивный поверхностный гастрит или неизмененная слизистая оболочка, Hp — лишь в 14,2% случаев.
У больных пожилого возраста Hp в антраль-ном отделе обнаружена в 47,9% случаев. В фундальном отделе — 64,5% случаев.
Таким образом, обсемененность Helicobacter pylori антрального отдела слизистой оболочки
желудка обнаружена в 85,7% случаях у больных среднего возраста, измененной гистологически по типу поверхностного гастрита, и в 47,9% случаев у больных пожилого возраста при гистологическом атрофическом гастрите.
В фундальном отделе эти изменения менее выражены и обсемененность Helicobacter pylori выявлялась реже, однако у больных пожилого возраста во всех случаях хронического поверхностного гастрита в этом отделе желудка Hp обнаружена в 64,5% случаев, у больных среднего возраста — в 14,2% (слабая и средняя степень обсемененности).
Таким образом, у больных пожилого возраста наблюдалась обсемененность Helicobacter pylori, более выраженная в теле желудка по сравнению с антральным отделом (64,5 и 47,9% соответственно).
Колонизируя слизистую оболочку желудка, Hp стимулируют секрецию цитокинов: интер-лейкина-8 (ИЛ-8), ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО (фактор некроза опухоли) эпителиоцитами, обладающих провоспалительными свойствами. Эти полипептидные факторы воспаления привлекают в слизистую оболочку желудка нейтрофилы и активируют их. Хотя Hp — неинвазивный микроб и редко проникает даже в собственную пластинку слизистой оболочки, его антигены могут всасываться и вызывать иммунные реакции и воспалительную инфильтрацию оболочки иммунокомпетентными клетками (лимфоплаз-моцитарная инфильтрация + макрофаги).
Наиболее выраженной склонностью к адгезии, высокой вирулентностью, способностью инициировать инфильтрацию оболочки нейтро-филами и вызывать повреждение ее эпителия обладают штаммы Hp I типа. За счет присутствия гена VacA Hp вызывают вакуолизацию кле-
Таблица 2
Обсемененность желудка Helicobacter pylori (%) у больных разного возраста
Антральный отдел Фундальный отдел
Обсемененность 60—75 лет 40— 59 лет 60— 75 лет 40— 59 лет
n = 48 n = 50 n = 48 n = 50
Hp не обнаружено 52,1 ± 3,4* 14,3 ± 1,3 35,5 ± 3,2* 85,8 ± 3,9
Hp + 35,4 ± 3,1 13,2 ± 2,2 16,6 ± 2,2 11,6 ± 1,8
Hp ++ 8,3 ± 1,9 47,3 ± 3,5 33,3 ± 2,7 2,6 ± 0,9
Hp +++ 4,2 ± 1,2 25,2 ± 2,7 14,6 ± 1,3 —
Всего: 47,9 ± 2,06* 85,7 ± 2,8 64,5 ± 2,06* 14,2 ± 0,9
Примечание. * — p < 0,05 достоверность различий показателей сравниваемых групп.
ток поверхностного эпителия, а благодаря наличию на их наружной мембране липополисаха-рида (ЬРБ) они разрушают связь эпителия с базальной мембраной, что приводит к гибели эпителиоцитов и образованию микродефектов на поверхности слизистой оболочки. За счет вырабатываемой ими уреазы Нр обладают имму-ногенными свойствами, способствуют выделению цитокинов эпителиоцитами и накоплению продуктов перекисного окисления липидов, которые отличаются высоким повреждающим потенциалом, как и ион аммония, образующийся при расщеплении мочевины бактериальной уреазой.
Нейтрофилы, которые накапливаются в оболочке, направлены против Нр, но не представляют опасности для них, поскольку вырабатываемые ими ферменты (супероксиддисмутаза и каталаза) препятствуют взаимодействию нейт-рофилов с Нр и предотвращают фагоцитоз микроорганизмов. В то же время избыточное накопление в оболочке продуктов перекисного окисления липидов и миелопероксидаза нейтрофилов способны повреждать эпителий. Таким образом, защитная реакция на внедрение Нр в слизистую оболочку завершается «суицидом» (гибелью ее собственного эпителия), повреждением микрососудов, образованием микротромбов, микроинфарктов, очаговой ишемией, усиленной ретро-диффузией Н+-ионов с образованием язвенного дефекта [30].
При язвенной болезни желудка не всегда удается обнаружить Нр даже при одновременном использовании двух методов и более их идентификации. У этих больных язвенная болезнь имеет некоторые особенности, у них чаще определяются нормохлоргидрия и нормопепсиноге-немия-1, наследственная отягощенность, синдром психической дезадаптации, глубокие одиночные язвенные дефекты с периульцерозным воспалительным валом, яркие клинические симптомы обострения, осложненное течение [3,11]. Это дает основание заключить, что язвенная болезнь может развиваться и при отсутствии колонизации Нр, а прогрессированию заболевания и учащению его рецидивов способствует не только контаминация Нр, но и другие внешнесредовые факторы, например, стресс, курение, алкоголь, потребление большого количества сахара с чаем и кофе, чрезмерная физи-
330
40-50 лет
180
I- 150 I
40 60 40
70
50 □
норма Ил-,вИл-6И%ноа'
40-59 лет
210
60-75 лет
120
150
65
Ил-6 Ил-8ФНОаИл-4 Ил-,в'
115
I
8 ФНОа'
Рис. 2. Показатели цитокинов у больных разного возраста с язвой желудка.
ческая активность, которые относятся к особенностям образа жизни.
Итак, язвенная болезнь сопровождается увеличением содержания интерлейкинов в сыворотке крови, что характеризует проявление не только местной, но и общей реакции организма на повреждение. Поэтому определение интер-лейкинового профиля при язвенной болезни может иметь прогностическое значение, так как позволяет получить дополнительную информацию об активности заболевания, его прогнозе и соответственно об эффективности проводимой терапии [8] (рис. 2).
С развитием учения о цитопротекции особое внимание уделяется роли простагландинов в мобилизации защитных свойств желудочной слизи. Местное и парентеральное введение ПГЕ2 повышало объем секреции слизи в желудке параллельно с восстановлением активности ферментов, ингибированной нестероидными противовоспалительными препаратами. Такая реакция расценивалась как защитная [31, 32]. ПГЕ2 увеличивал содержание в желудке растворимой слизи [23], а также толщину слизистого слоя [1,29].
Участвуя в механизмах цитопротекции (му-копротекции), простагландины повышают секрецию муцина и бикарбонатов, укрепляя слизис-тобикарбонатный барьер желудка, стимулируют процессы физиологической и репаративной регенерации за счет усиления пролиферации эпителия, продукции факторов роста и реконструкции экстрацеллюлярного матрикса, а также усиления ангиогенеза и улучшения микроциркуляции, подавления воспалительной инфильтрации слизистой оболочки [1,9,13].
Проведенные нами исследования показали, что уровень простагландинов в периульцерозной зоне и в интактной слизистой оболочке был ни-
же нормальных величин независимо от возраста, однако еще более низкое их содержание, достоверно значимое, выявлено у лиц старшего возраста.
Уровень ПГЕ2 и ПГР2а исследован с учетом размеров язв у больных основной и контрольной групп. При этом выделены 3 размера язв: до 1 см; от 1 до 2 см; свыше 2 см (табл. 3).
У всех обследованных больных независимо от возраста отмечалась тенденция к снижению содержания ПГЕ2 и ПГР2а по мере расширения площади язвенного дефекта, и во всех случаях оно статистически значимо при сравнении язв размера 1 см и более 2 см (р < 0,05). Однако по сравнению с показателями содержания про-стагландинов у здоровых лиц отмечается существенное снижение их содержания в обеих группах больных (р < 0,001).
При сравнении содержания простагландинов в группах пожилых больных и среднего возраста отмечались существенно более низкие показатели у первых.
Изучена зависимость содержания простаг-ландинов от длительности заболевания в двух группах: у лиц с давностью язвенной болезни до
5 лет и пациентов, у которых язвенный анамнез был в пределах 5—10 лет (табл. 4).
Содержание простагландинов обеих серий во всех исследуемых группах было снижено по сравнению с величинами у здоровых лиц (р < 0,001). Максимальная их концентрация соответствовала наименьшей продолжительности болезни (до 5 лет), минимальная величина определялась в слизистой оболочке у лиц с наиболее длительным язвенным анамнезом независимо от возраста больных.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о существенном снижении содержания эндогенных простагландинов группы Е2 и ^2а у всех обследованных больных язвенной болезнью желудка как в интактной слизистой оболочке тела желудка, так и в крае язвенного дефекта по сравнению с показателями у здоровых, причем в крае язвы снижение было более существенным.
В норме в неизмененной слизистой оболочке желудка местный иммунитет реализуется секреторным в меньшей степени сывороточными ^А и ^С при минимальном уровне. Известно, что антитела класса ^А блокируют комплемен-
Таблица 3
Содержание простагландинов с учетом размера язвы (нг/г ткани)
Язвенный дефект Основная группа (60—75 лет) Контрольная группа (40—59 лет)
пге2 ПГР„ 2а ПГЕ2 ПГР„ 2а
1 см 594,2 ± 32,8 392,6 ± 32,72 783,6 ± 40,2 604,3 ± 42,32
До 2 см 459,6 ± 24,2 306,7 ± 77,54 652,6 ± 51,4 502,2 ± 36,33
>2 см 390,4 ± 33,1** 301,1 ± 41,2** 572,4 ± 46,2** 401,6 ± 39,21**
Здоровые ПГЕ2 1340,8 ± 44,9 ПГР2а 956,6 ± 32,4
Примечание. ** — р < 0,05 относительно размера язв 1 см и >2 см.
Таблица 4
Содержание простагландинов в слизистой оболочке в зависимости от длительности течения язвенной
болезни (нг/г ткани)
Продолжительность Основная группа (60—75 лет) Контрольная группа (40—59 лет)
болезни ПГЕ2 ПГР„ 2а ПГЕ2 ПГР„ 2а
До 5 лет 608 ± 34,8* 371 ± 43,72* 849 ± 41,2 502 ± 42,32
5—10 лет 429 ± 26,2* 306 ± 37,54* 612 ± 33,4 400 ± 39,33
Здоровые ПГЕ2 1340,8 ± 44,9 ПГ^ 956,6 ± 32,4 2а
Примечание. * — Достоверность различий показателей относительно контрольной группы р < 0,05.
2,0 2,0
|дА |дй
э Я
Б1дА
2,0
1,8 |дй
|дА ■
■ 'А
0,6
|дм
Край язвы Неизмененная СО
Рис. 3. Содержание иммуноглобулинов в крае
1,8 |дй
1,4
|дм
|дА
Б 1 дА
40-59 лет
60-75 лет
Рис. 4. Содержание иммуноглобулинов в ткани рубца у больных среднего и пожилого возраста.
тарную активность ^М и ^С, ингибируют функцию макрофагов и нейтрофилов и таким образом препятствуют тканевой деструкции, поэтому в неизмененной слизистой выявлено высокое содержание ^С и секреторного ^А.
В нашем исследовании в неизмененной слизистой оболочке желудка наиболее высоким было содержание ^ (1,8 ± 0,1), ^С (2,0 ± 0,11), содержание ^М (0,6 ± 0,19) оказалось в 3 раза меньше по сравнению с уровнем ^А и ^С (р < 0,05). Содержание секреторного ^А также довольно высокое (1,6 ± 0,2) по сравнению с ^М (р < 0,05).
В крае язвы до лечения, как и в нормальной слизистой оболочке, обнаружено преимущественное накопление ^А и ^С также в одинаковом количественном соотношении, а ^М оказалось в 2 раза больше (1,2 ± 0,12) (р < 0,05), чем в нормальной слизистой желудка, однако наблюдалось снижение секреторного IgA в 1,7 раза (0,9 ± 0,12) (р < 0,05) по сравнению с таковым в нормальной слизистой (рис. 3).
Известно, что антитела класса А блокируют комплементарную активность ^М и ^С и что ^А ингибируют функцию макрофагов и нейт-
рофилов [24] и таким образом препятствуют тканевой деструкции. Исходя из вышеизложенного, кажется оправданным одинаковое и довольно высокое содержание ^А и ^С и секреторного IgA в нормальной слизистой оболочке желудка. Иная ситуация наблюдалась нами в крае хронической, длительно незаживающей язвы, особенно у лиц пожилого возраста, где имело место снижение секреторного IgA, что, по-видимому, обусловливало торпидное течение язвы (рис. 4).
Проведенное иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки желудка в околоязвенной области выявило в плотных дискретных массах ^А и в меньшей степени ^М. Это свидетельствует о формировании в ткани иммунных комплексов. Закономерно они встречались вблизи язв, достигавших в диаметре 2 см и более, а также в области формирующегося рубца. Комплексы широко адгезировали к поверхности макрофагов, лимфоцитов и находившихся в межуточной ткани эритроцитов.
Таким образом, изучение содержания иммуноглобулинов на месте зажившей язвы после медикаментозной терапии у лиц пожилого возраста показало достоверное снижение уровня IgA и некоторую тенденцию к снижению содержания ^С и секреторного ^А на фоне увеличенного содержания ^М, что свидетельствует о снижении защитных свойств слизистой оболочки желудка и является показанием для пролонгированной терапии.
ВЫВОДЫ
1. В крае часто рецидивирующей язвы желудка повышено содержание сывороточных иммуноглобулинов А, С, М, уровень секреторного иммуноглобулина А снижен, что, по-видимому, определяет частый рецидив заболевания.
2. В качестве одного из критериев эффективности терапии показано определение основных про- и противовоспалительных цитокинов в период ремиссии. Сохранение высокого уровня интерлейкинов после лечения требует его продолжения. У пожилых больных необходимо учитывать сопутствующую сердечно-сосудистую патологию и корректировать ее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. - Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.; 1998. 104-105.
2. Барановский А.Ю. Здоровье пожилого человека. СПб.: Фолиант; 1999. 364.
3. Васильев Ю.В. Патогенетические аспекты язвенной болезни. Российский гастроэнтерологический журнал. 1998; 4: 63-64.
4. Валенкевич Л.Н. В кн.: Пищеварительная система человека при старении. Л.: Наука; 1984.
5. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. Л.: Медицина; 1987. 238.
6. Власов П.В., Блинчевский И.Д. Некоторые особенности клинико-рентгенологических проявлений язвенной болезни желудка в зависимости от размеров ниши. Клин. мед. 1981: 10, 62-66.
7. Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Медицина; 1966.
8. Дубцова Е.А. Некоторые иммунологические аспекты язвообразования (Обзор литературы). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002; 4: 9-13.
9. Логинов А.С., Соколова Г.Н., Соколова С.В., Ткачен-ко Е.В., Трубицина И.Е., Маркин Е.П. Изменение содержания биологически активных веществ в крае язвы под влиянием лазеротерапии. Тер. арх.1990; 8: 42-46.
10. Майоров В.М., Маматкулов Х.Н. Язвенные поражения желудка у лиц пожилого и старческого возраста. Ташкент; 1991. 6-7, 25.
11. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Зверков И.В. Методические указания: обследование, лечение, активное наблюдение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. М.; 1992.
12. Мосин В.И. Циклические нуклеотиды, простагланди-ны и патология желудка. Ставрополь; 1984.
13. Соколова Г.Н. Механизмы биологического действия лазера на парах меди на длительно незаживающие язвы желудка. Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. М.;
1991. 59.
14. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы. Л.: Медицина; 1978.
15. Циммерман Я.С. Очерк клинической гастроэнтерологии. Пермь: издательство Пермского университета;
1992. 336.
16. Циммерман Я.С. Гастродуоденальная патология Helicobacter pylori: точка зрения. Клин. фармакол. и тер. 1999; 2: 37-40.
17. Чернин В.В., Гамерова Г.С. Состояние обмена гиста-мина у больных хроническим гастритом. Тер. арх. 1985; 2: 35-37.
18. Чернин В.В. Язвенная болезнь. Тверь: РИЦ ТГМА; 2000. 287.
19. Чирков Ю.В. Некоторые показатели секреторной функции желудка при разной тяжести течения язвенной болезни. Вестн. хирургии 1982; 3: 27-33.
20. Эльштейн Н.В., Пярн. Х.М. Особенности хронических заболеваний желудка у лиц пожилого возраста. В кн.: Вопросы практической гастроэнтерологии. М.; 1981. 64-65.
21. Cohen M.M. Role of endogenous prostaglandins in gastric acid secretion and mucus defense. CHn. Invest. Med.1987; 10: 226-231.
22. Crabtree J.E., Lindley I.J.D. Mucosal interleukin-8 and Heliecobacter pylori-associated gastroduodenal disease. Europ.J.Gastroenterol. Hepatology 1994; 6 (Suppl. 1): 33-38.
23. Kauffman G.L. Drug therapy for peptic ulcer: drugs that act on the gastric mucosa. J. Clin. Gastroenterol. 1981; Suppl. 3: 95-101.
24. Kemp A.S., Cropps A.W., Brown S. Suppression of leukocyte chemokinesis and chemotaxis by human IgA. Clin. Exp. Immunol. 1980; 40(2): 388-395.
25. Megraund F. Resistance of Helicobacter pylori to antibiotics. Aliment. Pharmacol. Ther. 1997; 11 (Suppl. 1): 43-53.
26. Megraund F., Doermann H. Clinical relevance of resistant of Helicobacter pylori: A review of current data. Gut. 1998; 43 (Suppl. 1): 61-65.
27. Murray L.J., Bamford K.B., McCrum E.E., Evans A.E. Epidemiology of Helicobacter pylori infection among 4742 randomly selected subjects from Northern Ireland. Gut. 1995; 37 (Suppl. 1): 70.
28. Newell D.G., Stasey A.R. В cell responses in H. pylori infection. //hx: Himt R.H., Tytgat G.N.J., eds. Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure. - Klu-wer Academic Publishers. Dordrecht. Boston/London; 1994. 309-320.
29. Perez-Perez G.L, Manic Т., Inouye H. et al. The effect of age and occupation on the sero-prevalence of Helico-bacter pylori infection. Can. J. Infect. Dis. 1992; 3: 134-138.
30. Peskar B.M. Role of leukotriene C4 in mucosal damage caused by necrotizing agents and indomethacin in the rat stomach. Gastroenterology, 1991; 100: 619-626.
31. Rees W.D.W., Botham D., Turnberg L.A. A demonstration of bicarbonate production by the normal human stomach in vivo. Dig. Dis. Sci. 1982; 27: 961-966.
32. Rees W.D., Turnberg L.A. Mechanisms of gastric mucosal protection: a role for the «mucus-bicarbonate» barrier. Clin. Sci. 1982; 62: 343-348.
Поступила 19.11.2005
