CC BY
23
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврег V меннс ой хирургии»
ГЕРАТУРА
1. Багатурия Г.О. Двухэтапныи хирургическим метод лечения при местно-распространённом раке щитовидной железы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. Т. 169. № 2. С. 48-51.
2. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. !К «Вести», 2009. 647 с.
3. Томашевский И.О., Сошин Л.Д. Комплексная лучевая диагностика рака щитовидной железы. Пробл. эндокринологии. 2000. Т. 46. № 4. С. 3-5.
4. Beasley N.J., Walfish P.G., Witterick I., Freeman J.L. Cause of death in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Laryngoscope. 2001. Vol. 111. № 6.
.989-99
5. Chebotareva E.D., Dzhuzha D.A., Shishkina V.V. et al. Treatment and monitoring of patients with differentiated cancer of thyroid gland. Klin. Khir. 2000. № 11. P. 39-41.
6. Farina G.P., Pisano M., et al. Therapeutic strategies in differentiated cancer of the thyroid: total thyroidectomy. G. Chir. 2000. Vol. 21. № 11-12. P. 469-474.
7. Haigh P.I., Ituarte P.H., et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer. 2001. Vol. 91. № 12. P. 2335-2342.
8. Schlumberger M.J., Torlantano M.Papillary and follicular thyroid carcinoma. Baillieres. Best Pract. Re.s Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 14. № 4. P. 601-613.
УДК ГБ1Б441-00Б.Б-089.1Б8.1:Б1Б441-008.Б41:577.175.44:Б12.017.1-07-08 (045)
ИММУННЫМ И ТИРЕОИДНЫИ СТАТУСЫ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Павлова И.Н.2, Конопаикова О.М.1, Федоров В.Э.1, Катеруша Е.И.2, Захохов Р.М.3,
1Кафедра факультетской хирургии и онкологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», Эндокринологическое отделение и иммунологическая лаборатория НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов-2 «ОАО РЖД», 3Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Актуальность
50% людей, населяющих земной шар, имеют в щитовидной железе (ЩЖ) узловые образования различных размеров [1]. В странах, где существует дефицит йода, в структуре данных заболеваний преобладают диффузные и узловые формы зоба, выше относительная частота низ-кодифференцированных форм рака [2].
После оперативного лечения у таких больных возникает гипотиреоз. По современным представлениям он перестал рассматриваться как осложнение оперативного лечения, фактически став их целью.
Обычно при выписке данным пациентам назначается лечение высокими дозами тироксина для подавления секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Необходимость такой дозы обосновывается тем, что в ответ на стимуляцию ТТГ в клетках дифференцированного рака отмечается усиление роста и увеличение активности аденилатциклазы вследствие наличия в них рецепторов ТТГ [3].
Иммунная система с самых ранних этапов своего развития тесно связана с эндокринной. Гормоны оказывают либо стимулирующий, либо депрессивный эффект на иммунную систему. Они влияют на пролиферацию имму-нокомпетентных клеток, митоз, синтез белка, репликацию нуклеиновых кислот, экспрессию генов, изменения на клеточных мембранах [4, 5].
Повышение функции ЩЖ сопровождается, как правило, увеличением количества лимфоцитов, удаление ЩЖ вызывает деградацию лимфоидной ткани и уменьшение количества лейкоцитов [6, 7].
В настоящее время считается бесспорным факт неспецифической регуляции иммунологических функций со стороны эндокринной системы [7, 8]. Поэтому при сбое в работе ЩЖ целесообразно проведение иммунотерапии,
которая должна дополнять все доступные ныне методы борьбы со злокачественными опухолями.
Цель исследования: изучение особенностей иммунного и тиреоидного статуса у больных послеоперационным гипотиреозом, возникшим после оперативного вмешательства по поводу рака щитовидной железы.
Задачи:
1. Характеристика иммунного и тиреоидного статуса у больных раком ЩЖ, получавших иммунокоррекцию.
2. Характеристика иммунного и тиреоидного статуса у аналогичных больных, не получавших иммунокоррекцию.
Материал и методы
В клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета на базе эндокринологического отделения и иммунологической лаборатории Дорожной клинической больницы на ст. Саратов-2 ОАО РЖД обследован иммунный и тиреоидный статус у 48 пациентов, оперированных по поводу рака ЩЖ. Среди них было 13 мужчин, 35 женщин. Возраст больных - от 21 до 70 лет.
Состояние иммунного и тиреоидного статуса определяли в двух группах больных: 1-я группа - 26 человек получали стандартное лечение: препараты левотироксина и нуклеинат натрия; 2-я группа - 22 пациента, которые принимали только препараты левотироксина, без иммуно-корригирующего лечения.
У всех 48 больных рак ЩЖ был гистологически верифицирован: 20,8% составила фолликулярная форма рака, 70,8% - папиллярная форма, 6,25% - папиллярно-фолликулярная форма, 2,05 % - веретено-клеточная.
У обследованных женщин имелась следующая сопутствующая патология: артериальная гипертензия - у 70,8%, фибромиома матки - у 42%, сахарный диабет - у 20%, РМЖ - у 10%. У мужчин также имелась сопутствую-
7Б
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
щая патология: артериальная гипертензия - у 60%, сахарный диабет - у 20%.
У всех больных имелись клинические признаки гипотиреоза (слабость, апатия, нарушение памяти, склонность к увеличению массы тела), повышение уровня тиреотроп-ного гормона от 3,5до 10,6 МЕ/л.
Обследование пациентов проводилось по классической методике, включающей в себя визуально-пальпа-торный метод, ультразвуковой метод, исследование гормонального и иммунологического статуса и пункционная биопсия с цитологическим исследованием.
Определение уровня иммунной защиты, гормонального гомеостаза, клинических и биохимических показателей крови у пациентов основной и контрольной групп проводились до начала проведения лечения - исходный уровень значений, через 1 месяц после проведенного комплексного лечения, в процессе диспансерного наблюдения.
Лабораторные методы оценки иммунной системы включали: определение субпопуляционного состава лимфоцитов (CD3-, CD4-, CD8-, СD20-клетки) периферической крови методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител производства «Медбиоспектр» (Москва), определение иммуноглобулинов классов G, А, М (IgG, IgA, IgM) методом радиальной иммунодиффузии в геле Манчини.
У всех пациентов гормональная терапия в послеоперационном периоде проводилась L-тироксином. Дозировка L-тироксина подбиралась индивидуально, с учетом уровня ТТГ. В качестве препаратов, содержащих левотирок-син, использованы L-тироксин, эутирокс, баготирокс.
Выбор иммуномодуляции был основан на использовании известных, доступных, положительно зарекомендовавших себя в клинической практике отечественных препаратов.
Иммунокоррегирующая терапия проводилась нуклеи-натом натрия по 1-2 таблетке 3 раза в день после еды (1,5 грамма в день). Курс лечения проводился под контролем иммунного статуса с повторением до двух раз в год.
В работе использовались традиционные статистические методики: текстовый процессор MS WORD - XP, электронные таблицы MS EXEL- 2007 c пакетом средств статистического анализа, прикладной программы STATISTICA. Достоверность статистических различий средних арифметических величин сравниваемых параметров оценивали по расхождению границ доверительных интервалов. Статистически значимыми считали различия при значениях р^0,05.
Результаты и их обсуждение
В целом гематологические показатели имели тенденцию к снижению для всех больных.
При этом исходные значения содержания лейкоцитов в периферической крови имели достоверное снижение по сравнению с группой здоровых доноров. Содержание лейкоцитов больных с узловыми образованиями ЩЖ было снижено до 3,38±0,37х109/л. Аналогичные изменения отмечались и в отношении тромбоцитов. Количество тромбоцитов у больных c узловыми образованиями ЩЖ
составило 184,3±8,5.109/л. Содержание лимфоцитов 22,02±0,42%, эритроцитов - 4,095±0,22.1012/л и гемоглобина 122,6±2,18 г/л тоже было ниже показателей доноров (25±1,44%, 4,55±0,23х1012/л и 138±4,1 г/л, соответственно). Однако эти изменения достоверными не были (табл.1).
таблица 1.
Гематологические показатели у больных с узловыми образованиями щитовидной железы
Параметры Клинически здоровые доноры Больные с узловыми образованиями щитовидной железы
норма n=40 n=126
Лейкоциты 4,0-9,0х109/л 6,58±1,58 3,38±0,37*
Лимфоциты 25-30% 25±1,44 22,02±0,42
Тромбоциты 180-320х109/л 246±7,3 184,3±8,5*
Эритроциты 3,7-4,7х1012/л 4,55±0,23 4,095±0,22
Гемоглобин 117-155 г/л 138±4,1 122,6±2,18
Примечание: * - статистически достоверные отличия от показателей здоровых доноров (p<0,05).
Гуморальное звено иммунитета больных практически не отличалось от здоровых доноров: уровень иммуноглобулина А (1д А) у больных с узловыми образованиями ЩЖ составил 3,04±1,7 г/л, у здоровых доноров -3,4±2,4 г/л. Содержание иммуноглобулинов М и G (1д М и 1д G) также было снижено и составило 1,22+0,37 г/л и 13,6+5,3 г/л в сравнении со здоровыми донорами 1,9+0,38 г/л и 14,8+5,6 г/л, соответственно. Уровень В-лимфоцитов характеризовался изменениями в пользу незначительного снижения СD20+ клеток у больных с узловыми образованиями щитовидной железы и составлял 19,2+0,42%, что свидетельствовало в пользу отс ствия достоверных изменений в гуморальном звене иммунитета.
Наиболее значимые изменения были выявлены в суб-популяционном составе Т-лимфоцитов. При анализе клеточного звена у больных обеих групп выявлено выраженное снижение экспрессии СйЗ+ антигена, отмечены суб-популяционные нарушения соотношения Сй4+ и Сй8 отражающиеся в снижении иммунорегуляторного индек са. После лечения в 1-й группе пациенток показатели достигли нормы у 64%, во 2-й группе у 15%.
таблица 2.
Изменение показателей иммунной защиты в исследуемых группах больны
■о л Основная группа Группа сравнения
е теа з а а о до лечения после лечения р до лечения после лечения (М±m) р
CD3+ 42,2±1,4 54,4±1,2 р<0,05 42,2±1,4 36,5±1,2 р<0,05
CD4+ 26,0±1,3 3б,5±1,3 р<0,03 26,0±1,3 20,2±1,1 р<0,05
CD8+ 21,2±1,6 29,8±1,4 р<0,05 21,2±1,6 27,4±1,3 р<0,05
CD19+ 12,8±1,7 18,4±1,4 р<0,03 12,8±1,2 8,2±0,9 р<0,05
I ЛЬ
При первичном исследовании у больных обеих групп мы выявили снижение абсолютного количества СDЗ+, СD4+клеток (42,2±1,4 и 26±1,3 соответственно). После окончания курса лечения с применением иммуномодуля-тора произошло увеличение CD3+, CD4+ до 54,5±1,2% и 36,5±1,1% соответственно. Кроме этого, больные отмечали повышение физической активности, «прилив сил», улучшение состояния кожи и настроения. Тиреотропный гормон бал зарегистрирован на нижней границе нормы.
Во второй группе среднее значение показателей клеточного звена иммунитета оставалось не только прежним, но и имело тенденцию к снижению (CD3 + 36,5±1,2, CD4+ 20,2±1,3). Кроме этого, 20 человек данной группы субъективно отмечали хорошую положительную динамику своего состояния как клинически, так и по гормональным показателям: ТТГ снижался до 0,2 МЕ/л только у половины больных, в остальных случаях ТТГ превышал 1,5 МЕ/л.
Выводы
1. Полученные данные подтверждают тесную функциональную связь между эндокринной и иммунной системами, что делает актуальным назначение в послеоперационном лечении рака ЩЖ иммуномодуляторов, в частности нуклеината натрия.
2. Применение нуклеината натрия приводит не только к стимуляции клеточного звена иммунитета, но и влияет на процесс восстановления функции ЩЖ на фоне лечения послеоперационного гипотиреоза у больных раком ЩЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kurosumi M., Moriya T., Ogawa Y. et al. Value of markers of a tumour in whey in the control of the advanced breast patients of a cancer considered prospective studying with system therapy. Breast cancer. 2004. Vol. 11. № 4. P. 389-395.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Узловой зоб - подходы к диагностике и лечению. Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2006. № 10. С.19-23.
3. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: Методические рекомендации. Москва, 2003.
4. Перунина Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике. М. 2003. С. 36-37.
5. Koutras D. The medical treatment of non-toxic goiter: several questions remain. Thyroidol. Clin. Exp. 1993. Vol. 5. P. 49-55.
6. Барышников А.Ю. Взаимоотношение опухоли и иммунной системы организма. Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 3. С. 127-130.
7. Блинов Н.Н., Комяков И.П., Чулкова В.А. Комплексное лечение-путь к улучшению качества жизни онкологических больных. Вопросы онкологии. 2004. № 1. С. 67-71.
8. Тахтамыш А.Н., Павлова И.Н. Катеруша Е.И. Сравнительная характеристика иммунного статуса у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы. Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Международный сборник научных трудов. Посвященных 60-летию онкологической службы Рязанской области. Рязань: «Узморье»,
2006. С. 178-179.
9. Брондз Б.Д., Балашов К.Е. Направленное усиление противоопухолевого иммунитета. Экспериментальная онкология. 2000. №3.
10. Алешина Р.М. Синдром вторичной иммунной недостаточности: клини-ко-лабораторная характеристика. Клиническая иммунология. Аллергология.
2007. № 2. С. 6-15.
УДК 616.351-006-089.87-059:615.847.1(021)
МЕСТО ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НИЗКОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Ваниинова Е.В., Абелевич А.И.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Актуальность
В структуре онкологических заболеваний рак прямой кишки во всех экономически развитых странах занимает одно из первых мест и является основной причиной смерти онкологических больных [1, 3, 7, 8]. Заболеваемость раком прямой кишки составляет 47,11 на 100 000 населения [5]. В России ежегодно регистрируется 25 568 новых случаев рака прямой кишки. Прирост абсолютного числа заболевших с 2000 по 2010 год составил 20,31% [3]. Большая часть больных (70-89%) поступает в клинику с III или IV стадией заболевания [2, 4].
При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки основным методом лечения остается хирургический - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Однако при использовании его как самостоятельного метода регистрируется высокий процент рецидивов [1, 6]. В связи с этим в настоящее время разрабатываются более эффективные схемы и методы комбинированного лечения. Основным путем
улучшения отдаленных результатов лечения является применение предоперационной лучевой терапии в дополнение к оперативному вмешательству. Методики предоперационного облучения в различных исследованиях варьируют от однократного подведения крупной фракции непосредственно перед операцией до пролонгированного курса облучения в СОД 45-55 Гр. Наиболее часто используются две схемы: дробно-протяженный метод по 2 Гр до СОД 40 Гр с операцией, проводимой через 3-4 недели после стихания лучевой реакции, и крупнофракционное облучение, СОД 25 Гр с последующей радикальной операцией, выполняемой в течение 1-2 сутокдо развития лучевой реакции [1]. Эффективность проводимой терапии во многом зависит от выбора той или иной схемы, а также от радиочувствительности опухолевой ткани.
Цель исследования: разработка рациональных лечебных мероприятий у больных нижнеампулярным раком прямой кишки.
78
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
