CC BY
28
При первичном исследовании у больных обеих групп мы выявили снижение абсолютного количества СDЗ+, СD4+клеток (42,2±1,4 и 26±1,3 соответственно). После окончания курса лечения с применением иммуномодуля-тора произошло увеличение CD3+, CD4+ до 54,5±1,2% и 36,5±1,1% соответственно. Кроме этого, больные отмечали повышение физической активности, «прилив сил», улучшение состояния кожи и настроения. Тиреотропный гормон бал зарегистрирован на нижней границе нормы.
Во второй группе среднее значение показателей клеточного звена иммунитета оставалось не только прежним, но и имело тенденцию к снижению (CD3 + 36,5±1,2, CD4+ 20,2±1,3). Кроме этого, 20 человек данной группы субъективно отмечали хорошую положительную динамику своего состояния как клинически, так и по гормональным показателям: ТТГ снижался до 0,2 МЕ/л только у половины больных, в остальных случаях ТТГ превышал 1,5 МЕ/л.
Выводы
1. Полученные данные подтверждают тесную функциональную связь между эндокринной и иммунной системами, что делает актуальным назначение в послеоперационном лечении рака ЩЖ иммуномодуляторов, в частности нуклеината натрия.
2. Применение нуклеината натрия приводит не только к стимуляции клеточного звена иммунитета, но и влияет на процесс восстановления функции ЩЖ на фоне лечения послеоперационного гипотиреоза у больных раком ЩЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kurosumi M., Moriya T., Ogawa Y. et al. Value of markers of a tumour in whey in the control of the advanced breast patients of a cancer considered prospective studying with system therapy. Breast cancer. 2004. Vol. 11. № 4. P. 389-395.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Узловой зоб - подходы к диагностике и лечению. Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2006. № 10. С.19-23.
3. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: Методические рекомендации. Москва, 2003.
4. Перунина Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике. М. 2003. С. 36-37.
5. Koutras D. The medical treatment of non-toxic goiter: several questions remain. Thyroidol. Clin. Exp. 1993. Vol. 5. P. 49-55.
6. Барышников А.Ю. Взаимоотношение опухоли и иммунной системы организма. Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 3. С. 127-130.
7. Блинов Н.Н., Комяков И.П., Чулкова В.А. Комплексное лечение-путь к улучшению качества жизни онкологических больных. Вопросы онкологии. 2004. № 1. С. 67-71.
8. Тахтамыш А.Н., Павлова И.Н. Катеруша Е.И. Сравнительная характеристика иммунного статуса у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы. Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Международный сборник научных трудов. Посвященных 60-летию онкологической службы Рязанской области. Рязань: «Узморье»,
2006. С. 178-179.
9. Брондз Б.Д., Балашов К.Е. Направленное усиление противоопухолевого иммунитета. Экспериментальная онкология. 2000. №3.
10. Алешина Р.М. Синдром вторичной иммунной недостаточности: клини-ко-лабораторная характеристика. Клиническая иммунология. Аллергология.
2007. № 2. С. 6-15.
УДК 616.351-006-089.87-059:615.847.1(021)
МЕСТО ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НИЗКОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Ваниинова Е.В., Абелевич А.И.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Актуальность
В структуре онкологических заболеваний рак прямой кишки во всех экономически развитых странах занимает одно из первых мест и является основной причиной смерти онкологических больных [1, 3, 7, 8]. Заболеваемость раком прямой кишки составляет 47,11 на 100 000 населения [5]. В России ежегодно регистрируется 25 568 новых случаев рака прямой кишки. Прирост абсолютного числа заболевших с 2000 по 2010 год составил 20,31% [3]. Большая часть больных (70-89%) поступает в клинику с III или IV стадией заболевания [2, 4].
При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки основным методом лечения остается хирургический - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Однако при использовании его как самостоятельного метода регистрируется высокий процент рецидивов [1, 6]. В связи с этим в настоящее время разрабатываются более эффективные схемы и методы комбинированного лечения. Основным путем
улучшения отдаленных результатов лечения является применение предоперационной лучевой терапии в дополнение к оперативному вмешательству. Методики предоперационного облучения в различных исследованиях варьируют от однократного подведения крупной фракции непосредственно перед операцией до пролонгированного курса облучения в СОД 45-55 Гр. Наиболее часто используются две схемы: дробно-протяженный метод по 2 Гр до СОД 40 Гр с операцией, проводимой через 3-4 недели после стихания лучевой реакции, и крупнофракционное облучение, СОД 25 Гр с последующей радикальной операцией, выполняемой в течение 1-2 сутокдо развития лучевой реакции [1]. Эффективность проводимой терапии во многом зависит от выбора той или иной схемы, а также от радиочувствительности опухолевой ткани.
Цель исследования: разработка рациональных лечебных мероприятий у больных нижнеампулярным раком прямой кишки.
78
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
Материал и методы
С 1998 по 2009 год в Нижегородской хирургической клинике имени А.И. Кожевникова находились на лечении 2863 пациента со злокачественным новообразованием прямой кишки, у 358 опухоль локализовалась в нижне-ампулярном отделе. Комбинированное лечение с применением в предоперационном периоде дистанционной лучевой терапии тормозным излучением без радиомодификации проводилось 149 больным раком нижней трети прямой кишки. Хирургическая операция без предварительного облучения выполнялась 209 пациентам. Мужчин было 138 (38,5%), женщин - 220 (61,5%). Возраст больных колебался от 40 до 78 лет.
Лучевая терапия всем пациентам осуществлялась тормозным излучением на изоцентрической ротационной мегавольтной терапевтической установке Philips по двум различным методикам. В облучаемый объем включали прямую кишку с первичной опухолью и клетчатку малого таза. Верхняя и нижняя границы полей облучения отстояли от границ опухоли не менее чем на 5 см. Верхняя граница локализовалась на уровне промонториума, боковые - на уровне тазового кольца, передняя - на 1 см кпереди от лонного сочленения и задняя - на 2 см кзади от переднего контура крестца. Таким образом, с целью получения максимального локального эффекта в объем облучения включали зону клинического и субклинического опухолевого распространения. Применяли четырехпольное статическое облучение с двух передних пахово-подвздошных и двух задних ягодичных полей под углом 45° к вертикальной оси.
Для профилактики рецидивов и метастазирования, а также с целью подавления имплантационной способности опухолевых клеток 48 больным выполнялось крупнофракционное облучение в течение 5-6 сеансов в разовой очаговой дозе 5 Гр и в суммарной очаговой дозе (СОД) 25-30 Гр. Из них у 34 (70,8%) пациентов установлена II стадия (T3-4N0M0) опухолевого процесса, у 12 (25%) человек - III стадия (T3-4N1-2M0), а у 2 (4,2%) - IV стадия (T3-4N0-1M1). По гистологическому строению у 46 больных опухоли представляли собой аденокарциномы, из них у 2 (4,3%) - высокодифференцированная, у 34 (73,9%) - умереннодифференцированные, у 10 (21,7%)
- низкодифференцированные, а у 2 (4,2%) - плоскоклеточный рак. Хирургическое вмешательство осуществлялось в течение 48 часов после окончания облучения.
Дробно-протяженный метод предоперационной лучевой терапии в СОД 40 Гр, с планируемым оперативным лечением через 3-4 недели, применялся у 101 пациента. В этой подгруппе у 6 (5,9%) человек выявлена I стадия заболевания (T1-2N0M0), у 54 (53,5%) больных - II стадия (T3-4N0M0), у 24 (23,7%) пациентов - III стадия (T3-4N1M0), у 17 (16,9%) - IV стадия (T3-4N0-2M1) опухолевого процесса. По гистологической принадлежности опухолевых клеток у 93 больных были выявлены аденокарциномы (из них 5 (5,4%) - высокодифференцированные, 74 (79,5%)
- умереннодифференцированные, 14 (15,1%) - низко-дифференцированные) и у 7 (6,9%) - плоскоклеточный рак, у 1 (0,9%) - перстневидноклеточный рак.
Шести пациентам, у которых размеры новообразований не превышали 3 см (стадия Т 1-2), а данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии исключали наличие регионарных или отдаленных метастазов, дробно-протяженное лучевое лечение не ограничилось суммарной дозой 40 Гр и было продолжено по радикальной программе. По гистологическому строению опухоли у четырех пациентов выявлен плоскоклеточный рак, а у двоих - умереннодифференцированная адено-карцинома.
Из 209 пациентов, которым проводилось только хирургическое лечение, I стадия заболевания (T2N0M0) установлена у 9 (4,3%) человек, II стадия (T3-4N0M0) - у 133 (63,6%) больных, III стадия опухолевого процесса (T3-4N1-2M0) - у 41 (19,7%), IV стадия (T3-4N0-2M1) - у 26 (12,4%). У 14 (6,7%) больных опухоль оказалась высо-кодифференцированной аденокарциномой, у 150 (71,8%) - умереннодифференцированной, у 41 (19,6%)
- низкодифференцированной. Плоскоклеточный рак был выявлен у четырех (1,9%) пациентов.
Причиной выполнения только оперативного лечения в 35 случаях был отказ больных от облучения, в 18 случаях
- пожилой возраст и выраженная сопутствующая патология, у 96 человек были выражены симптомы субкомпен-сированной кишечной непроходимости, у 58 больных противопоказанием к проведению лучевой терапии явилось кровотечение из опухоли, еще у 2 - распад опухоли.
Экстирпация прямой кишки осуществлялась по Кеню-Майлсу комбинированным брюшно-промежностным доступом. Промежностная рана ушивалась, таз дренировался одним хлорвиниловым дренажем. У пациентов с применением крупнофракционного облучения в послеоперационном периоде чаще вынужденно использовалось открытое ведение раны с применением проточно-промывного дренирования модифицированной дре но-поролоновой системой. В случаях, когда не удавалось достичь тщательного гемостаза, в промежностную рану вводились тампоны.
Результаты лучевого лечения дробно-протяженным методом оценивались на основании клинических проявлений, выраженности лучевых реакций, степени регрес сии опухоли. Толщина стенки кишки, ее структурность, контуры новообразования и границы с окружающими тканями до начала лечения, а также в процессе его изучались с помощью трансректального ультразвукового исследования. У 57 пациентов был изучен лучевой пато-морфоз. С целью определения структурных особенностей новообразований в процессе лучевого лечения выполнялись биопсии после 4, 8, 12, 16 и 20 сеансов. Биопсийный материал заключался в парафин или уплотнялся с помощью замораживания. Изготавливались гистотопограм-мы, ступенчатые и серийные срезы для определени площадей очагов некроза и сохранной ткани опухолевого узла и проведения количественных морфологически исследований. Второй этап исследования базировался на морфологическом изучении операционного материала. Изменения в новообразованиях у 18 человек также исследованы с помощью кросс-поляризационной оптической
»АЛЬ
томографии (КП ОКТ), основой которой является получение и сравнение изображений поперечной структуры биологической ткани в исходной и ортогональной поляризациях.
Результаты исследования
В запланированном объеме (СОД 40Гр) лечение завершили 98 (97%) человек. Положительная динамика в виде улучшения общего состояния, уменьшения болей, исчезновения ложных позывов на дефекацию к окончанию курса лучевой терапии отмечена у 81 (80,2%) пациента. Выраженность симптомов и характер жалоб не изменились к моменту завершения терапии у 17 (19,8%) больных. Регресс опухоли отмечен у 68 (67,3%) пациентов. В процессе лечения по данным трансректального ультразвукового исследования у 64 больных зарегистрировано уменьшение толщины стенки прямой кишки на 2-6 мм, отсутствие эффекта - у 26 пациентов, отрицательная динамика - у 11 человек. По данным КП-ОКТ у 7 человек к концу курса облучения появилась контрастность продольных структур, нарастала глубина сигнала. Местная лучевая реакция в виде умеренно выраженного эпителии-та и дерматита была отмечена у 79 больных, у 9 развился лучевой проктит. Лучевой цистит зарегистрирован у 7 пациентов. Предоперационное крупнофракционное лучевое лечение было успешно завершено всем 40 пациентам.
В группе больных, которым осуществлялось хирургическое лечение без предварительного облучения, из 209 человек радикальная операция выполнена 173 ( 82,7%). Из числа радикально оперированных пациентов 84 (48,5%) осуществлены комбинированные оперативные вмешательства, у 42 (24,3%) больных они сопровождались расширенной забрюшинной лимфаденэктомией. Кроме того, одиннадцати больным произведена атипичная резекция печени в связи с наличием солитарных метастатических узлов. Резекция осуществлялась с отступом на 1-2 см от края метастатического очага с использованием аппаратов лигашур и аргон-плазменного коагулятора. Паллиативные или симптоматические операции выполнены 36 (17,3%) пациентам: 30 - брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки (паллиативный характер определялся наличием множественных отдаленных метастазов в печени), шести больным в связи с местной распространенностью опухоли наложены сигмо-стомы.
После проведения крупнофракционного облучения радикальная операция произведена 42 (87,5%) пациентам. Четырем больным выполнены паллиативные брюш-но-промежностные экстирпации, что определялось наличием отдаленных метастазов либо местной распространенностью опухоли. В связи с наличием множественных метастазов в обеих долях печени, а также на париетальной брюшине двум пациентам наложены сигмостомы.
В подгруппе с использованием предоперационной дробно-протяженной лучевой терапии радикальное хирургическое вмешательство выполнено 59 (62,1%) больным. В связи с распространенностью опухолевого процесса за пределы стенки кишки в соседние органы и кости таза, а также наличием отдаленных метастазов 25
(26,3%) пациентам произведены паллиативные экстирпации. Из них у 17 человек интраоперационно выявлено распространение опухоли за пределы стенки кишки в соседние органы и кости таза, а у 8 имелись метастазы в парааортальных лимфоузлах и печени. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в 27 случаях сопровождалась расширенной лимфаденэктомией. Множественные метастазы в обеих долях печени имели место у 11 (11,6%) больных, им выполнены симптоматические операции: девяти из них наложены сигмостомы, двоим - трансверзостомы.
У 6 больных через 3 недели после проведенного курса лучевой терапии дробно-протяженным методом СОД 40 Гр была зарегистрирована выраженная положительная динамика в виде значительного регресса опухоли, что позволило продолжить им лучевую терапию по радикальной программе до СОД 70 Гр. В последующем этим пациентам выполнена трансанальная резекция стенки прямой кишки с целью подтверждения радикализма лучевого лечения, морфологическое исследование подтвердило отсутствие опухолевых клеток у всех шести больных.
После проведения облучения дробными фракциями степень лучевого патоморфоза удалось выяснить у 57 пациентов основной группы. Лечебный патоморфоз IV степени при изучении операционного материала был выявлен у 3 (5,3%) больных. Изменения в опухолях прямой кишки, соответствующие III степени патоморфоза, зарегистрированы у 21 (36,8%) пациента. Слабые изменения после проведенного курса предоперационного облучения в операционном материале обнаружены у 33 человек (I-II степень лечебного патоморфоза). По данным КП-ОКТ положительная динамика выявлена у 11 больных, однако у 7 человек ОКТ-картина оставалась неизменной (возможно в случае радиорезистентности опухоли).
В группе пациентов, которым проводилось только хирургическое лечение, имели место 28 случаев послеоперационных осложнений, причем наиболее часто встречались гнойные осложнения. Зарегистрировано два (0,96%) летальных исхода. В одном случае причиной была тромбоэмболия ствола легочной артерии, возникшая на шестые сутки после операции, в другом летальный исход был обусловлен перитонитом. Его возникновение расценено как следствие интраоперационного инфицирования брюшной полости при перфорации кишки во время ее мобилизации.
В подгруппе пациентов, получавших крупнофракционное облучение, из 48 человек в послеоперационном периоде местные лучевые реакции наблюдались у 29. Отмечены явления лучевого дерматита, эпителиита. У 36 больных в послеоперационном периоде зарегистрировано длительное заживление промежностной раны, обусловленное выраженной лучевой реакцией. У одного пациента послеоперационный период осложнился эвен-трацией петли тонкой кишки (выполнялось ушивание брюшной стенки) и в последующем частичным нагноением срединной раны. В трех случаях отмечено образова-
80
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
ние лучевой язвы срединой раны. Осложнения со стороны мочевыводящих путей зарегистрированы у 18 человек. У одного больного, которому осуществлялось тампонирование раны промежности без использования ДПС, развилась флегмона промежности, что потребовало ее вскрытия и санации, проводилась массивная антибактериальная терапия. Неспецифические осложнения в этой подгруппе имели место у 3 больных. В одном случае послеоперационный период осложнился развитием госпитальной пневмонии, у двоих пациентов был острый инфаркт миокарда. Летальных исходов не было.
В подгруппе с использованием дробно-протяженной методики облучения явления лучевого эпителиита, дерматита в послеоперационном периоде отмечены у 6 больных, у 4 человек - лучевой цистит. Длительное заживление промежностной раны зарегистрировано у 4 пациентов, из них у двоих - нагноение. У одного пациента послеоперационный период осложнился эвентрацией тонкой кишки в полость малого таза с ущемлением и кишечной непроходимостью. Ему выполнена релапаро-томия, ликвидация непроходимости, пластика тазового дна полипропиленовой сеткой. В одном случае имел место летальный исход. Причиной смерти явилось послеоперационное аррозивное кровотечение из вен таза на 22-е сутки после операции с развитием тяжелой анемии и ДВС-синдрома.
При анализе результатов лечения изучалась безрецидивная выживаемость в течение двух лет после различных методов лечения. В группе пациентов, которым применялось только хирургическое лечение, рецидив заболевания выявлен у 42 (24,3%) пациентов из 173 радикально оперированных. Среди больных, которым проводилось комбинированное лечение с использованием в предоперационном периоде крупнофракционного облучения, рецидивов заболевания не зарегистрировано. Из 59 пациентов, получавшего в предоперационном периоде лучевую терапию дробно-протяженным методом, рецидив заболевания выявлен у 7 (11,8%).
таблица
Общая выживаемость при различных методах лечения
Метод лечения Общая выживаемость, %
6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца
хирургический 100 98,3±1,7 90,8±2,2 87,5±2,6
комбинированный 100 100 97,2±2,3 94,1±3,2
Общая двухлетняя выживаемость при различных методах лечения представлена в таблице 1. Между сравниваемыми группами не выявлено статистических различий (р=0,051).
Выводы
Таким образом, анализ полученных результатов демонстрирует, что количество ранних рецидивов меньше в подгруппе с использованием комбинированной терапии. Чисто хирургический метод лечения местно-распростра-ненных опухолей прямой кишки значительно увеличивает риск появления раннего рецидива.
Преимуществом крупнофракционного облучения является выраженное воздействие на опухоль и выигрыш во времени, но оно оказывает более повреждающее действие на окружающие ткани. Дробно-протяженное облучение достоверно способствует уменьшению риска локо-регионарных рецидивов, однако его использование при радиорезистентной опухоли может привести к утрате резектабельности вследствие потери времени. При радиочувствительной опухоли прямой кишки в стадии Т1^0М0 возможно полное излечение только лучевым методом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев В.А., Барсуков Ю.А., Николаев А.В. Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы - взгляд хирурга. Онкологическая колопроктология. 2012. № 4. С. 15-20.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22. № 3. С. 85.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению в России в 2011 году /под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой Минздравсоцразвития, 20
4. Халястов И.Н. Медико-социальные основы заболеваемости, инвалиди-
зации вследствие злокачественных новообразований и научное обоснование
/ / I
оптимизации онкологической помощи: автореф. дис. докт. мед. наук. Москва,
5. Шелыгин Ю.А., Кашников В.Н., Еропкин П.В., Пересада И.В. Органосохраняющие методы лечения ранних форм рака прямой кишки. Клиническая онкология. 2011. Специальный выпуск 1. С. 53-56.
6. Chen H.S., Sheen-Chen S.M. Total pelvic exenteration for primary local advanced colorectal cancer. World. J. Surg. 2001. Vol. 25 (12). P. 1546-1549.
onckiek V., Van Laethem J.L., Van Gansbeke D. et al. New consideration for an overall approach to treat hepatocellular carcinoma in cirrotic patients. J. Surg. Oncol. 2003. Vol. 84. P. 36
8. Winawer S.J.,
Fletche
-44.
er R., Douglas R. Colorectal Cancer Screening snd
Примечание: различия статистически не достоверны по критерию Манна-Уитни (p=0,051).
Surveillance: Clinical Guidelines and Rationale — Update Based on New Ewidence. stroenterology. 2003. № 124. P. 544-560.
