Непосредственные результаты комплексного лечения больных раком прямой кишки с использованием радиомодификаторов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

4. Тихилов, Р. М. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: метод. реком. / Р. М. Тихилов [и др.]; под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. — М., 2006. - С. 20.

5. Яблоков, Е. Г. Хроническая венозная недостаточность / Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко, В, Ю. Богачев. - М., 1999. - 126 с.

6. Bergqvist, D. Postoperative thromboembolism / D. Berg-qvist. — Berlin: Springer-Verland, 1983. — 234 p.

7. Cohen, A. T. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study / A. T. Cohen [et al] // Lancet. — 2008. - Vol. 371. - P. 387-394.

8. Lindblad, B. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years / B. Lindblad, N. H. Sternby, D. Bergqvist // Br. Med. J. - 1991. - Vol. 302. - P. 709-711.

РЕЗЮМЕ

Л. К. Дулаев, А. Н. Цед, И. Г. Джусоев, И. К. Николаев

Применение ривароксабана (ксарелто®) в качестве препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого возраста с переломами бедренной кости различной локализации

Изучены результаты применения препарата ривароксабана (ксарелто) в качестве перорального антикоагулянта для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого возраста с переломами бедренной кости различной локализации в раннем послеоперационном периоде. По сравнению с эноксапарином, использо-

вание ривароксабана не требует постоянного контроля уровня МНО, поддерживая данный показатель в пределах 2,0. Кроме того, количество кровотечений в послеоперационном периоде было значительно ниже у пациентов, принимавших ривароксабан. Препарат ксарелто обладает высокой степенью комплаентности.

Ключевые слова: переломы бедренной кости, профилактика тромбоэмболических осложнений, ривароксабан, эноксапарин.

SUMMARY

Л. K Dulaev, A. N. Tsed, I. G. Dzhusoev, I. K. Nikolaev

Application of rivaroxaban (xarelto®) as a preparation for deep venous thrombosis prophylaxis in elderly patients with femur fractures of various localization

The paper presents the results of the drug rivaroxaban (ksarelto) administration as an oral anticoagulant for prevention of thromboembolic complications in elderly patients with femoral fractures of different localizations in the early postoperative period. Rivaroxaban - versus enoxaparin - does not require continuous monitoring of the INR level, keeping the index in the range of 2.0. In addition, the amount of bleeding in the postoperative period was significantly lower in the patients treated with rivaroxaban. Ksarelto drug has a high degree compliance.

Key words: fractures of the femur, prevention of thrombo-embolic complications, rivaroxaban, enoxaparin.

© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616.351-006.6-08.849

С. В. Васильев, Л. И. Корытова, Е. В. Гопта, Д. Е. Попов, А. В. Лисичкин

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ

Кафедра хирургических болезней с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в мире диагностируется около 1 млн новых случаев заболеваний раком прямой кишки (РПК). В России в течение года регистрируется до 40 000 больных, и более 30 000 пациентов умирает [1]. Хирургический метод является основным в лечении рака прямой кишки, при этом показатели пятилетней выживаемости после стандартных хи-

рургических вмешательств редко превышают 50 % и остаются стабильными на протяжении более чем полувека. К числу главных причин низкой выживаемости в данной группе больных, помимо диссе-минации опухолевого процесса, относятся и локо-регионарные рецидивы рака прямой кишки, частота которых, по мнению различных авторов, варьирует от 10 до 50 %. Основными факторами риска развития рецидивов являются запущенная стадия заболевания, низкая локализация опухоли, наличие опухолевых клеток в латеральном крае резекции, отсутствие адекватного неоадъювантно-го и адъювантного химиолучевого лечения [3, 4].

Предоперационная лучевая терапия является ведущим фактором локального воздействия на опухоль. Абластика хирургических вмешательств достигается за счет уничтожения клинически не определяемых метастазов в лимфатических узлах малого таза, не подлежащих удалению при выполнении стандартных операций, и девитализации опухолевых клеток, что снижает вероятность интраопера-ционной имплантационной и лимфогенной диссеминации. Успехи развития лучевой терапии позволили достичь определенных результатов в комбинированном лечении рака прямой кишки. Однако отсутствие улучшения показателей отдаленных результатов комбинированного лечения на

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

протяжении ряда лет вынуждает к поиску дополнительных методов воздействия на опухоль путем избирательного повышения радиочувствительности при использовании различных радиомодификаторов [2].

Целью работы являются повышение эффективности лечения больных раком прямой кишки и изучение характера хирургических осложнений у пациентов, перенесших предоперационную крупнофракционную лучевую терапию.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты лечения 90 больных РПК за период с апреля 2006 по январь 2010 гг. У всех пациентов имелись первично операбельные формы аденокарциномы прямой кишки различной степени дифференцировки с расположением в нижне- и среднеампулярном отделах. Помимо локализации опухоли, критериями отбора являлись железистые формы опухоли, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, отсутствие известных отдаленных метастазов и де-компенсированной кишечной непроходимости. В исследование включались больные не старше 75 лет. Все пациенты подвергнуты стандартному обследованию, включающему пальцевое исследование, эндоскопические методы (РРС, ФКС, ФЭГДС) с биопсией, лучевые методы диагностики (ирригоскопию, КТ и МРТ), трансанальное УЗИ до начала и после окончания лучевой терапии. Большинство больных имели опухоли высокой степени дифференцировки (71 %). На долю умереннодифференцирован-ных опухолей пришелся 21 %, низкодиф-ференцированных — 8 %.

Все пациенты получали неоадъювант-ную лучевую терапию (НЛТ) в режиме крупного фракционирования (дистанционная статическая трехпольная лучевая терапия тормозным излучением Е18 МэВ на линейном ускорителе электронов «ELEKTA») с разовой дозой 5 Гр в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы (СОД) 25 Гр. В объем облучения включали первичную опухоль и область регионарного метастазирования (мезоректальная клетчатка, область подвздошных и запира-тельных сосудов). Не позднее 48 часов по окончании лучевой терапии выполнялась радикальная операция (табл. 1).

Как видно из данных таблицы, половине всех пациентов были выполнены

Та блица 1

Характер выполненных оперативных вмешательств

Операция НЛТ + МЗ (п = 25) НЛТ+5ФУ (п = 25) НЛТ+ХЭ (п = 15) НЛТ (п = 25) Итого (п = 90)

Брюшно-промежностная 14 (56 %) 12 (48 %) 6 (40 %) 12 (48 %) 44 (48,8 %)

экстирпация

Передняя резекция 8 (32 %) 12 (48 %) 9 (60 %) 9 (36 %) 36 (40 %)

Брюшно-анальная 2 (8 %) 1 (4 %) 0 3 (12 %) 6 (6,6 %)

резекция

Операция Гартмана 1 (4 %) 0 0 1 (4 %) 2 (2,2 %)

сфинктеросохраняющие операции, при этом у 24 больных, которым выполнялась передняя резекция прямой кишки, были сформированы превентивные двуствольные трансверзостомы. Все больные были разделены на две группы: основную (п = 75) и контрольную (п = 25). Пациенты основной группы были на распределены на три подгруппы по типу и способу введения радиомодификатора: в первой (п = 25) лучевая терапия проводилась на фоне внут-рипросветного введения колетекс-геля с метрони-дазолом (МЗ); во второй (п = 25) использовался ко-летекс-гель с 5-фторурацилом (5ФУ). Перед введением гидрогелевого материала прямая кишка очищалась раствором ромашки или фурацилина.

Рис. 1. Химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии: а — аортограмма: определяется гиперваскулярное патологическое образование в проекции прямой кишки; б — селективная ангиограмма нижней брыжеечной артерии: кровоснабжение патологического образования осуществляется из верхней прямокишечной артерии; селективные ангиограммы верхней прямокишечной артерии до (в) и после химиоэмболизации (г)

/

Рис. 2. Частота развития локорегионарных рецидивов опухоли

Гель в объеме 25 мл вводили в прямую кишку в виде микроклизмы с экспозицией препарата до сеанса облучения 3 часа. Гидрогелевый материал с 5ФУ (250 мг) и МЗ (250 мг) применяли в 1-й, 3-й и 5-й дни облучения. Пациентам третьей подгруппы (п=15) перед облучением выполнялась селективная ангиография с катетеризацией внутренних подвздошных артерий (рис. 1).

Далее проводилась регионарная химиотерапия 1,5 г раствора 5ФУ в виде продленной 6-часовой инфузии или химиоэмболизация (ХЭ) 1,5 г раствора 5ФУ с последующей лучевой терапией.

В контрольной группе (п = 25) радиомодификаторы при выполнении НЛТ не использовались.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе пациентов, которым выполнялась хи-миоэмболизация/химиоинфузия раствора 5ФУ, минимальный срок наблюдения составил 1 год. Во всех остальных группах минимальный срок наблюдения составил 36 месяцев. Данные о рецидивах опухоли отражены на диаграмме (рис. 2).

У больных, леченных с применением внутрипо-лостного введения радиомодификаторов, рецидивы опухоли встречались в 8 % случаев. У пациентов с химиоэмболизацией и регионарной химиоинфу-зией раствора 5ФУ рецидивов выявлено не было. В контрольной группе рецидивы опухоли выявлены

Послеоперационные осложнения

Характер осложнений НЛТ + МЗ (n = 25) НЛТ+5ФУ (n = 25) НЛТ+ХЭ (n = 5) НЛТ (n = 25) Итого (n = 90)

Несостоятельность 1 (4 %) 1 (4 %) 0 1 (4 %) 3 (3,3 %)

анастомоза

Гнойно-воспалительные 3 (12 %) 3 (12 %) 1 (6,6 %) 2 (8 %) 9 (6,6 %)

раневые

Мочевые расстройства 1 (4 %) 1 (4 %) 0 2 (8 %) 4 (4,4 %)

Кровотечения 1 (4 %) 0 0 1 (4 %) 2 (2,2 %)

Всего 6 (24 %) 5 (20 %) 1 (6,6 %) 6 (24 %) 18 (20 %)

у 12 % больных. Общая частота развития послеоперационных осложнений составила 20 % (табл. 2).

Из данных табл. 2 видно, что большая часть послеоперационных осложнений во всех группах была представлена гнойно-воспалительными раневыми реакциями и мочевыми расстройствами. При этом воспалительный процесс чаще наблюдался в области промежностной раны, имел упорный характер течения и слабую динамику заживления. Существенные различия в частоте развития послеоперационных осложнений в зависимости от вида радиомодификаторов и способа их введения отмечены лишь в группе больных, которым выполнялась химиоэмболизация/химиоинфузия раствора 5ФУ. В этой группе послеоперационные осложнения встречались реже всего (6,6 %). Летальных исходов ни в одной из групп не было.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии тенденции к увеличению безрецидивной выживаемости у больных РПК средне- и нижне-ампулярного отделов, получивших комбинированное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение радиомодификаторов в комбинированном лечении РПК, по предварительным данным, позволяет снизить частоту возникновения локоре-гионарных рецидивов.

Использование в качестве радиомодификации при НЛТ у больных РПК методики регионарной хи-миоэмболизации/химиоинфузии раствора 5ФУ является новым и, на наш взгляд, перспективным направлением в лечении РПК.

Настоящее исследование требует дальнейшего изучения непосредственных и отдаленных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксель, Е. М. Статистика заболеваемости и смертности от рака ободочной и прямой кишки / Е. М. Аксель, Т. И. Ушакова // Новое в терапии колоректального рака / под ред. Н. И. Переводчиковой. — М., 2001. — С. 6 — 9.

2. Барсуков, А. Ю. Комплексное лечение больных раком прямой кишки с использованием полирадиомодификации и системного цитотоксического компонента в схемах нео-адъювантной лучевой терапии / Ю. А. Барсуков // Онколог. колопроктол. — 2011. — № 1. — С. 8.

3. Martling, A. L. Effect of a surgical training programmeon outcome of rectal cancer in the County of Stockholm / A. L. Martling [et al]; Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project // The Lancet. — 2000. — Vol. 356 (9224). - P. 93-96.

4. Wibe, A. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection / A. Wibe, A. Syse, E. Andersen, S. Tretli // Diseases of the Colon and Rectum. - 2004. - Vol. 47 (1). - P. 48-58.

Таблица 2

в%

6%

4%

2%-

0%

НЛТ+ МЗ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

РЕЗЮМЕ

С. В. Васильев, Л. И. Корытова, Е. В. Гопта, Д. Е. Попов, А. В. Лисичкин

Результаты комплексного лечения больных раком прямой кишки с использованием радиомодификаторов

Целью исследования является поиск путей повышения эффективности лечения больных раком прямой кишки (РПК) и изучение характера хирургических осложнений у пациентов, перенесших комплексное лечение. В работе проанализированы результаты лечения 90 больных РПК за период с апреля 2006 по январь 2010 гг. Пациенты были распределены на четыре группы. Всем была выполнена НЛТ с РОД 5 Гр до СОД 25 Гр. В 3-х группах на фоне проведения НЛТ применялись различные радиомодификаторы. По полученным предварительным данным, применение радиомодификаторов в комбинированном лечении РПК позволило снизить частоту возникновения локорегионарных рецидивов.

Ключевые слова: рак прямой кишки, неоадъювантная лучевая терапия, радиомодификаторы, хирургические осложнения.

SUMMARY

S. V. Vasílyev, L. I. Korytova, E V. Gopta, D. E Popov, A. V. Lisichkin

Direct results of complex treatment of the patients with rectal cancer using radiomodifiers

The aim of the work was a search for new ways to a more effective management of the RC patients and analysis of surgical complications in the patients who had undergone complex treatment. The paper presents the results of treatment (from April 2006 till January 2010) of 90 RC patients. The patients were divided into four groups. All of them underwent neoadjuvant radiotherapy with a single dose of 5Gy up to a total dose of 25Gy. Various radiomodifiers were used for the patients of three groups. According to the preliminary data, application of radiomodifiers in combined treatment of rectal cancer has led to lower frequency of regional relapses.

Key words: rectal cancer, neoadjuvant radiotherapy, radio-modifiers, surgical complications.

© М. В. Пчелинцев, 2012 г. УДК 615.212.03-092.4

М. В. Пчелинцев

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ АНАЛИТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА БУПРЕНОРФИНА И СОЧЕТАНИЙ БУПРЕНОРФИНА С НА-ЛОКСОНОМ В РАЗЛИЧНЫХ СООТНОШЕНИЯХ ПРИ СУБ-ЛИНГВАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИ КРЫСАМ ЛИНИИ WISTAR С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИКИ «ОТДЕРГИВАНИЯ ХВОСТА»

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии Института фармакологии имени А. В. Вальдмана

ВВЕДЕНИЕ

Лечение хронических болевых синдромов в онкологии, травматологии, неврологии и других разделах медицинской практики представляет собой сложную задачу. До настоящего времени наиболее эффективной группой болеутоляющих средств остаются опиоидные аналгетики [1—3]. Использование опиоидных аналгетиков ограничивается тем, что эти вещества, наряду со способностью подавлять перцепцию боли и аффективную реакцию на

ноцицептивные раздражители, вызывают угнетение дыхания и эйфорию. Последнее создает риск развития наркотического пристрастия и формирования употребления с вредными последствиями (злоупотребления) и синдрома зависимости. Поэтому создание болеутоляющих средств, обладающих высоким аналгетическим и минимальным аддик-тивным потенциалом (повышенной наркологической безопасностью), является весьма актуальным. Одним из подходов к проблеме повышения наркологической безопасности наркотических аналгети-ков является создание комбинированного аналге-тика, в котором наркотический (аддиктивный) эффект нивелируется добавлением опиоидного антагониста — налоксона. При этом антагонистический эффект должен проявиться только при парентеральном пути введения, при немедицинском использовании комбинированного препарата. При использовании по показанию, рекомендованным путем введения (в таблетках), эффект антагониста не возникает в силу его фармакокинетических параметров [12]. Для реализации данной концепции нами в качестве мощного опиоидного аналгетика был выбран бупренорфин — сильный опиоид, парциальный агонист мю-опиоидных рецепторов [4]. Бупренорфин имеет достаточно высокую биодоступность при сублингвальном введении [5]. Налок-сон — антагонист опиоидных рецепторов, оказывает свой эффект при парентеральном (внутривенном) введении и неэффективен при приеме внутрь и сублингвально [12]. Таким образом, сочетание аналгетика бупренорфина и опиоидного антагониста налоксона должно оказывать эффективное аналгетическое действие при сублингвальном при-