CC BY
18
ния пальцев рук и области лица. Доза карбоната кальция у них была увеличена до 30 мг на кг массы тела в комбинации с активными метаболитами витамина Д. Об эффективности терапии судили по уровню ионизированного кальция, средние значения которого составили 1,15±0,08 ммоль/л.
По-видимому, достаточно высокая частота гипокаль-циемии у пациентов, которым тиреоидэктомия была осуществлена по поводу ДТЗ, обусловлена двумя факторами: нарушением кровоснабжения ОЩЖ при их выделении в ходе оперативного вмешательства (выраженные сращения между листками четвёртой фасции шеи, вследствие аутоиммунных изменений тиреоидной ткани) и остеорезорбцией кальция.
Через месяц после операции на фоне приёма препаратов карбоната кальция у всех пациентов с ранней послеоперационной гипокальциемией средние показатели кальция соответствовали референсным значениям (2,31±0,14 ммоль/л - общий кальций и 1,15±0,05 ммоль/л - ионизированный). По результатам исследования иПТГ значения этого показателя у них составили в среднем 2,2±0,3 пмоль/л.
Выводы
1. Исследование уровня кальция крови у пациентов, которым планируется оперативное вмешательство по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, позволяет заподозрить патологические измене-
ния со стороны ОЩЖ и осуществить целенаправленный диагностический поиск, а также тщательную ревизию ОЩЖ в ходе хирургического вмешательства.
2. Послеоперационный мониторинг кальция даёт возможность своевременно выявить гипокальциемию и провести её адекватную медикаментозную коррекцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабаханов Б.Х. Показатели кальций-фосфорного обмена, минеральной костной плотности у больных диффузным токсическим зобом до и после хирургического лечения. Вестн. врача общей практики. 2001. № 2. С. 10-14.
2. Зенкова А.В. Состояние функции околощитовидных желёз до и после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Вестн. ОГУ. 2010. № 6. С. 74-77.
3. Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия: рук. для врачей / под ред. проф. А.П. Калинина. М.: Видар-М, 2010. 311 с.
4. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. СПб.: ИПК «Вести», 2009. 647 с.
5. Шептуха С.А., Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз среди пациентов с хирургической патологией щитовидной железы. Матер.11 Украинско-Российского симпозиума: Современные аспекты хирургической эндокринологии. Харьков. 2011. С. 484-488.
6. Pisanu А., Cois А., Piu S. et al. Factors predicting outcome of hypocalcaemia following total thyroidectomy. Chir. Ital. 2003. Vol. 55. № 1. P. 38-40.
7. Kaplan E.L., Kihara М., Yokomise Н. et al. Recovery of parathyroid function after total thyroidectomy. Surg. Today. 2000. Vol. 30. № 4. P. 333-338.
УДК Б1Б.44-00Б.Б-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Меньков А.В., Стрельцов А.А., Никитенко А.И., Пантелеев В.Е.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород
Актуальность
Рак щитовидной железы (РЩЖ) является второй по частоте злокачественной опухолью желёз внутренней секреции [1, 2, 3, 5, 8]. Местно-распространённые (МР) формы РЩЖ составляют от 8 до 25% среди злокачественных опухолей этого органа [1, 2, 6, 7]. К ним относят карциномы с инвазией в окружающие анатомические структуры, а также в регионарные лимфатические узлы шеи и средостения [2]. Число новых случаев МРРЩЖ не имеет тенденции к снижению и составляет 3 в год на 10 000 населения [1, 5, 7]. Послеоперационная летальность достигает 1,5-2%, а 5-летняя выживаемость не превышает 85% [2, 4, 7, 8].
Цель исследования: изучить непосредственные результаты расширенных операций по поводу местно-распро-странённого рака щитовидной железы и оценить эффективность комплексной терапии этого заболевания в отдалённые сроки после хирургического вмешательства.
Материалы и методы
В основу работы положен ретроспективный анализ историй болезни 85 пациентов с МРРЩЖ, находившихся
на лечении в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы за период с 2006 по 2011 г. Условия включения в выборку: наличие инвазии опухоли в капсулу ЩЖ и/или органы шеи, а также морфологически подтверждённые метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) клетчатки шеи и средостения. Мужчин было 11, женщин - 74. Средний возраст составил 43±11,2 года. Всем пациентам была осуществлена экстрафасци-альная тиреоидэктомия и удаление паратрахеальной и верхне-медиастинальной клетчатки. У 19 больных это вмешательство было дополнено футлярно-фасциальным удалением боковой клетчатки шеи с иссечением ЛУ II— групп, у 7 из них с вынужденной резекцией внутренней яремной вены. В связи с инвазией опухоли в передне-боковую стенку трахеи 2 пациентам произведена оконча-тая резекция трахеи с наложением трахеостомы. У 5 больных опухоль ЩЖ прорастала в боковую стенку пищевода. Им выполнена резекция мышечного слоя этого участка пищевода с ушиванием дефекта узловыми швами. Паллиативное удаление ЩЖ с опухолью (по типу
74
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
«shaiving resection» - «бреющей резекции» [2]) осуществлено 4 больным, у которых опухоль прорастала трахею на большом протяжении (3-4 кольца).
По данным гистоморфологического исследования операционного материала фолликулярный рак имел место у 12 пациентов, папиллярный - у 68, медуллярный - у 3, недифференцированный - у 2. У 63 больных обнаружены метастазы в паратрахеальные ЛУ, у 19 - в ЛУ боковой клетчатки шеи.
Отдалённые результаты от 1 года до 7 лет изучены у 38 больных на основании динамического наблюдения, включающего периодические осмотры с анализом данных ультразвукового исследования (УЗИ) и исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоглобулина (ТГ) и антител к нему. При подозрении на персистенцию заболевания осуществляли тонкоигольную аспирационно-пункционную биопсию (ТАПБ) подозрительных на рецидив узловых образований на шее и лимфатических узлов.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistika 6,0 (Stat Soft 2001). Данные в тексте представлены в виде М±ст, где М - среднее значение показателей, а - стандартное отклонение, при условии нормального распределения значений показателей.
Результаты и их обсуждение
Летальных исходов, несмотря на расширенный характер оперативных вмешательств, не было. Гемипарез гортани отмечен у 5 больных. Двусторонний паралич гортани развился у одной пациентки, что потребовало выполнения ей трахеостомии. Транзиторная гипокальциемия имела место у 6 больных, стойкая - у 3. На фоне терапии препаратами карбоната кальция в сочетании с активными метаболитами витамина Д проявления гипокальциемии купированы. Непосредственно после операции всем пациентам с дифференцированными формами МРРЩЖ была назначена супрессивная терапия препаратами лево-тироксина натрия (в среднем 2,2±0,2 мкг/кг массы тела) и была рекомендована радиойодтерапия (РЙТ).
При изучении отдалённых результатов хирургического лечения 38 пациентов выяснилось, что от основного заболевания умерло двое: одна пациентка после паллиативного удаления ЩЖ с опухолью, второй пациент после вмешательства по поводу недифференцированного РЩЖ. Продолжительность жизни 3 пациенток после паллиативной тиреоидэктомии превысила 18 месяцев (они живы на момент анализа результатов данного исследования). Стойкая гипокальциемия, корригируемая препаратами кальция, имела место у одной пациентки. Гемипарез гортани у всех больных носил транзиторный характер. Одной из трёх трахеостомированных пациенток выполнена деканюляция.
В течение от одного года до двух лет после первой операции у 7 больных по результатам УЗИ и ТАПБ были выявлены метастазы в ЛУ II-VI групп клетчатки шеи. Им осуществлены повторные вмешательства в объёме футляр-но-фасциального удаления клетчатки шеи с иссечением соответствующих групп ЛУ. Осложнений после этих операций не было.
Коррекцию дозы левотироксина натрия, используемого для супрессивной терапии, осуществляли на основании показателей тиреоидного статуса (целевой уровень ТТГ - 0,1-0,3 мкМЕ/мл) с учётом сопутствующей патологии и индивидуальной чувствительности пациента к этому виду лечения. Как правило, пациенты удовлетворительно переносили этот вид лечения. Необходимость для перевода на заместительную дозу препарата (заболевания сердца с нарушениями ритма) возникла у 3 больных.
Радиойодтерапия (РЙТ) была осуществлена только 8 больным. Остальные от этого вида лечения отказались, мотивируя своё решение различными обстоятельствами (чаще всего финансовыми или бытовыми проблемами). Следует отметить, что все пациенты очень тяжело переносили четырёхнедельную подготовку к РЙТ, которая заключалась в полной отмене левотироксина для достижения высокого уровня ТТГ (не менее 20 мкМЕ/мл). Эффективность РЙТ оценить сложно в связи с небольшим количеством наблюдений. Вместе с тем, у 3 пациентов проведение РЙТ не исключило персистенции заболевания. Через 6-9 месяцев после РЙТ они были оперированы повторно в связи с метастазами РЩЖ в лимфатические узлы боковой клетчатки шеи.
Дистанционная гамма-терапия передней поверхности шеи и области средостения проведена 4 пациентам (трём с медуллярным и одному с недифференцированным РЩЖ). Однако трое из них через полгода после использования этого метода лечения были также оперированы повторно.
У 26 больных на момент завершения исследования клинических, ультрасоноскопических и лабораторных (ТГ - 0,3±0,1 нг/мл) признаков персистенции заболевания нет. Продолжительность жизни у 12 из них превысила шестилетний рубеж. Трое пациентов в различные сроки (от 1 года до 3 лет) после операции по поводу РЩ перенесли вмешательства на других органах в связи с онкологическими заболеваниями следующих локализаций: рак прямой кишки, рак желудка и рак предстательной железы.
Выводы
1. Хирургическое вмешательство с супрессивной терапией левотироксином является основным методом лечения местно-распространённого рака щитовидной железы и обеспечивает благоприятный прогноз в отношении жизни пациентов.
2. Несмотря на расширенный характер операций, непосредственно после них не отмечено летальных исходов, а осложнения, нарушающие качество жизни (паралич гортани и стойкая гипокальциемия), имели место только у четырёх (4,7%) пациентов.
3. Динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде позволяет своевременно выявить рецидив заболевания и осуществить повторные вмешательства.
4. Дать объективную оценку эффективности радиойод-терапии и дистанционной гамма-терапии на основании данного исследования не представляется возможным в связи с небольшим количеством наблюдений.
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврег V меннс ой хирургии»
ГЕРАТУРА
1. Багатурия Г.О. Двухэтапныи хирургическим метод лечения при местно-распространённом раке щитовидной железы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. Т. 169. № 2. С. 48-51.
2. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. !К «Вести», 2009. 647 с.
3. Томашевский И.О., Сошин Л.Д. Комплексная лучевая диагностика рака щитовидной железы. Пробл. эндокринологии. 2000. Т. 46. № 4. С. 3-5.
4. Beasley N.J., Walfish P.G., Witterick I., Freeman J.L. Cause of death in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Laryngoscope. 2001. Vol. 111. № 6.
.989-99
5. Chebotareva E.D., Dzhuzha D.A., Shishkina V.V. et al. Treatment and monitoring of patients with differentiated cancer of thyroid gland. Klin. Khir. 2000. № 11. P. 39-41.
6. Farina G.P., Pisano M., et al. Therapeutic strategies in differentiated cancer of the thyroid: total thyroidectomy. G. Chir. 2000. Vol. 21. № 11-12. P. 469-474.
7. Haigh P.I., Ituarte P.H., et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer. 2001. Vol. 91. № 12. P. 2335-2342.
8. Schlumberger M.J., Torlantano M.Papillary and follicular thyroid carcinoma. Baillieres. Best Pract. Re.s Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 14. № 4. P. 601-613.
УДК ГБ1Б441-00Б.Б-089.1Б8.1:Б1Б441-008.Б41:577.175.44:Б12.017.1-07-08 (045)
ИММУННЫЙ И ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУСЫ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Павлова И.Н.2, Конопацкова О.М.1, Федоров В.Э.1, Катеруша Е.И.2, Захохов Р.М.3,
1Кафедра факультетской хирургии и онкологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», Эндокринологическое отделение и иммунологическая лаборатория НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов-2 «ОАО РЖД», 3Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Актуальность
50% людей, населяющих земной шар, имеют в щитовидной железе (ЩЖ) узловые образования различных размеров [1]. В странах, где существует дефицит йода, в структуре данных заболеваний преобладают диффузные и узловые формы зоба, выше относительная частота низ-кодифференцированных форм рака [2].
После оперативного лечения у таких больных возникает гипотиреоз. По современным представлениям он перестал рассматриваться как осложнение оперативного лечения, фактически став их целью.
Обычно при выписке данным пациентам назначается лечение высокими дозами тироксина для подавления секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Необходимость такой дозы обосновывается тем, что в ответ на стимуляцию ТТГ в клетках дифференцированного рака отмечается усиление роста и увеличение активности аденилатциклазы вследствие наличия в них рецепторов ТТГ [3].
Иммунная система с самых ранних этапов своего развития тесно связана с эндокринной. Гормоны оказывают либо стимулирующий, либо депрессивный эффект на иммунную систему. Они влияют на пролиферацию имму-нокомпетентных клеток, митоз, синтез белка, репликацию нуклеиновых кислот, экспрессию генов, изменения на клеточных мембранах [4, 5].
Повышение функции ЩЖ сопровождается, как правило, увеличением количества лимфоцитов, удаление ЩЖ вызывает деградацию лимфоидной ткани и уменьшение количества лейкоцитов [6, 7].
В настоящее время считается бесспорным факт неспецифической регуляции иммунологических функций со стороны эндокринной системы [7, 8]. Поэтому при сбое в работе ЩЖ целесообразно проведение иммунотерапии,
которая должна дополнять все доступные ныне методы борьбы со злокачественными опухолями.
Цель исследования: изучение особенностей иммунного и тиреоидного статуса у больных послеоперационным гипотиреозом, возникшим после оперативного вмешательства по поводу рака щитовидной железы.
Задачи:
1. Характеристика иммунного и тиреоидного статуса у больных раком ЩЖ, получавших иммунокоррекцию.
2. Характеристика иммунного и тиреоидного статуса у аналогичных больных, не получавших иммунокоррекцию.
Материал и методы
В клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета на базе эндокринологического отделения и иммунологической лаборатории Дорожной клинической больницы на ст. Саратов-2 ОАО РЖД обследован иммунный и тиреоидный статус у 48 пациентов, оперированных по поводу рака ЩЖ. Среди них было 13 мужчин, 35 женщин. Возраст больных - от 21 до 70 лет.
Состояние иммунного и тиреоидного статуса определяли в двух группах больных: 1-я группа - 26 человек получали стандартное лечение: препараты левотироксина и нуклеинат натрия; 2-я группа - 22 пациента, которые принимали только препараты левотироксина, без иммуно-корригирующего лечения.
У всех 48 больных рак ЩЖ был гистологически верифицирован: 20,8% составила фолликулярная форма рака, 70,8% - папиллярная форма, 6,25% - папиллярно-фолликулярная форма, 2,05 % - веретено-клеточная.
У обследованных женщин имелась следующая сопутствующая патология: артериальная гипертензия - у 70,8%, фибромиома матки - у 42%, сахарный диабет - у 20%, РМЖ - у 10%. У мужчин также имелась сопутствую-
7Б
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
