CC BY
0В помощь практическому врачу
Иммунная тромбоцитопения и инфекция Helicobacter pylori: какие вопросы остаются нерешенными?
А.А. Шептулин, Ю.С. Работягова
Immune thrombocytopenia and Helicobacter pylori infection: what issues remain unresolved?
A.A. Sheptulin, Y.S. Rabotyagova
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (СеченовскийУниверситет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва; ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: иммунная тромбоцитопения, инфекция Helicobacter pylori, эрадикация
Резюме
Иммунная тромбоцитопения и инфекция Helicobacter pylori: какие вопросы остаются нерешенными?
А.А. Шептулин, Ю.С. Работягова
Опубликован целый ряд работ, свидетельствующих об эффективности эрадикации инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) у больных с иммунной тромбоцитопенией (ИТП), которая приводит к повышению, а во многих случаях - и к полной нормализации содержания тромбоцитов в крови. Тем не менее, обращает на себя внимание значительный размах колебаний показателей частоты обнаружения H. pylori у больных с ИТ.П., не во всех работах было подтверждено повышение уровня тромбоцитов у пациентов с ИТ.П. после успешной эрадикации. Все же клинические рекомендации научных обществ гастроэнтерологов и гематологов считают целесообразным проводить тестирование на инфекцию H. pylori с её последующей эрадикацией, что позволяет выявить и часто устранить вторичную форму иммунной тромбоцитопении, ассоциированную с данной инфекций. Указанная проблема требует дальнейших исследований.
Ключевые слова: иммунная тромбоцитопения, инфекция Helicobacter pylori, эрадикация
Abstract
Immune thrombocytopenia and Helicobacter pylori infection: what issues remain unresolved?
A.A. Sheptulin, Y.S. Rabotyagova
A number of papers have been published indicating the effectiveness of eradication of Helicobacter pylori (H. pylori) infection in patients with immune thrombocytopenia (ITP), which leads to an increase, and in
Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119435 г. Москва, ул. Погодинская ул., д.1, стр.1. E-mail: arkalshep@gmail.com
Работягова Юлия Сергеевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Факультета последипломного образования (ФПО) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета (КФУ) имени В.И. Вернадского, г. Симферополь, 295051, Симферополь, б. Ленина, 5/7. E-mail:yIiyarabotyagova@gmai.com
many cases complete normalization of platelet content in the blood. Nevertheless, attention is drawn to the significant range of fluctuations in the detection rate of H. pylori in patients with ITP, not all studies have confirmed an increase in platelet levels in patients with ITP after successful eradication. However the clinical recommendations of the scientific societies of gastroenterologists and hematologists consider it advisable to test for H. pylori infection with its subsequent eradication, which makes it possible to identify and often eliminate the secondary form of immune thrombocytopenia associated with this infection. This problem requires further research.
Key words: immune thrombocytopenia, Helicobacter pylori infection, eradication
Интерес к возможной роли инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) в развитии иммунной тромбоцитопении (ИТП) стал проявляться, начиная с 1998 г., когда известный итальянский гастроэнтеролог A. Gasbarrini с соавт. [1] описали регрессию ИТП после эрадикации инфекции H. pylori. Связь между данной инфекцией и возникновением ИТП была в последующем отмечена и другими авторами. Так, тайваньские ученые, оценивавшие результаты наблюдения за 1223 пациентами с ИТП в течение 13 лет, показали, что у больных, инфицированных H. pylori, существует повышенный риск развития данного заболевания (отношение шансов (ОШ = 5.93) [2]. Исследования, проведенные в педиатрической практике, также продемонстрировали, что у 42 детей с ИТП (средний возраст - 6,4 ± 3,4 года) антиген H. pylori в кале выявлялся достоверно чаще, чем у 64 детей контрольной группы без ИТП (средний возраст - 8, 6±4,4 года) (р < 0.05) [3].
В одной из работ изучалось влияние инфекции H. pylori на содержание и средний объем тромбоцитов у больных с их нормальным уровнем. Авторы обследовали 4823 больных с синдром диспепсии, у которых при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) не было выявлено серьезных изменений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Средний уровень тромбоцитов в группе H. py/ori-позитивных пациентов оказался достоверно ниже (р < 0.001), а средний объем тромбоцитов - достоверно выше (р < 0.001), чем у H. py/ori-негативных. Авторы предположили, что данная инфекция способна вызывать компенсированный процесс деструкции тромбоцитов, ведущий к увеличению их объема. В чрезвычайных ситуациях эта деструкция может привести к развитию иммунной тромбоцитопении [4].
Данные о частоте обнаружения инфекции H. py/ori у больных с ИТП колеблются в широких пределах от 11,1% до 77,8% [5, 6, 7, 8, 9]. С одной стороны, такой значительной разрыв может быть связан с тем, что в разных работах применялись различные методы диагностики инфекции H. py/ori (13С-уреазный дыхательный тест, морфологический метод исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, взятых при проведении ЭГДС; определение антител к H. py/ori и др.). Всё же в большей мере он, по-видимому, обусловлен разной трактовкой понятия «иммунная тромбоцитопения» и связи с ней инфекции H. py/ori, о чем будет сказано ниже.
Полагают, что ведущую роль в возникновении
ИТП у больных, инфицированных H. py/ori, играют иммунные механизмы «молекулярной мимикрии», которые заключаются в выработке антител с последующим разрушением тромбоцитов [10]. Особую роль в этом процессе играют штаммы микроорганизмов, содержащие ген, ассоциированный с цито-токсином [cytotoxin associated gen (CagA)]. Y.S. Cheng и соавт. [11] изучали у 76 пациентов с ИТП связь между геном СаgA и уровнем В-клеток, вырабатывающих тромбоцитарные гликопротеиновые антитела (анти-ГП) Ib и анти-ГП 1Ib/IIIa. Было установлено, что уровень В-лимфоцитов, синтезирующих антитела анти-ГП IIb/IIIa, у CagA-позитивных больных ИТП оказался более высоким, чем у H. py/ori-позитивных больных, не имеющих гена СаgA, и H. py/ori-негативных пациентов. Число В-клеток, вырабатывающих антитела анти-ГП Ib, был выше у H. py/ori-негативных больных. Хороший ответ на лечение был более вероятен у пациентов с высоким уровнем В-клеток, продуцирующих анти-ГП IIb/IIIa антитела, тогда как недостаточный ответ на терапию ассоциировался с уровнем В-клеток, вырабатывающих анти-ГП Ib антитела, и наличием анти-нуклеарным антител.
Значительное число работ было посвящено оценке эффективности эрадикационной терапии у больных ИТП. Так, B.Han и соавт. [12] провели
многоцентровое исследование эффективности и безопасности эрадикации у больных с умеренной ИТП (уровень тромбоцитов от 30 х 109/л до 80 х 109/л). Эффективность эрадикации определяли через 3 месяца. После подтверждения успешности эрадикации еще через 3 месяца оценивали динамику содержания тромбоцитов. H. py/ori-позитивных больных (28 человек) с помощью рандомизации распределили на 2 группы: пациентов, которым проводилась эрадикационная терапия (17 человек), и группу контроля. У больных, у которых эрадика-ция оказалась успешной, было отмечено достоверное повышение содержания тромбоцитов по сравнению с группой контроля (р = 0.017).
J.J. Hwang и соавт. [13] наблюдали 102 пациентов с хронической ИТП, которые были разделены на 3 группы: H. py/ori-положительных больных с успешно проведенной эрадикаций (39 человек), H. py/ori-положительных пациентов, у которых эрадика-ция достигнута не была (3 человека), и H. py/ori-негативных больных (60 человек). При этом пред-низолон или другие иммуносупрессивные препараты дополнительно не назначались. Через 6 месяцев
после эрадикации число тромбоцитов в группе с успешной эрадикацией возросло достоверно в большей степени, чем у пациентов с неэффективной эрадикацией и H. pylori-негативных больных.
S.ljarad и соавт. [8] обследовали 50 пациентов с хронической ИТП в возрасте от 18 до 51 года. Инфекция H. pylori была обнаружена у 36 больных (72%), которые затем были успешно пролечены в течение 14 дней с помощью стандартной тройной терапии. Через 6 месяцев полный ответ на лечение (уровень тромбоцитов > 150 х 109/л) был отмечен у 10 пациентов (27,7%), частичный ответ (уровень тромбоцитов в пределах 50 х 109/л - 150 х 109/л) -у 18 (50%). У пациентов без инфекции H. pylori, не получавших какого-либо лечения, ни полного, ни частичного эффекта отмечено не было.
Amiri M. и соавт. [14] привели результаты лечения 23 пациентов с хронической ИТП, из которых 10 человек были инфицированы H. pylori, а 13 человек - нет. Инфицированным больным была проведена эрадикационная терапия (ингибиторы протонного насоса, кларитромицин и метронидазол в течение 2 недель), которая у 8 пациентов оказалась успешной. В этой группе пациентов через 6 месяцев было выявлено существенное повышение содержания тромбоцитов (с 56.2 ± 22.2 х 109/л до 233 ± 85.6 х109/л; р < 0.01). У неинфицированных больных, а также пациентов, у которых не была достигнута эрадикация, положительной динамики, касающейся содержания тромбоцитов в крови, обнаружено не было. Повышение уровня тромбоцитов в крови у больных ИТП после эффективной эрадикации инфекции H. pylori было отмечено и другими авторами [7, 15, 16]. Интересным представляется наблюдение R.Suetsugu и соавт. [17], описавших пациента с сочетанием ИТП и мембранозной нефропатии, протекавшей с выраженным нефротическим синдромом, у которого была обнаружена инфекция H. pylori. После успешной эрадикации у больного было отмечено значительное уменьшение проте-инурии и повышение содержания тромбоцитов в крови. При этом специфическая иммуносупрессив-ная терапия не проводилась.
B.J.Kim и соавт. [18] провели мета-анализ 6 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 241 пациента с ИТП, инфицированного H. pylori, из которых 125 человек получили успешную эрадикационную терапию, а 116 пациентов - нет (контрольная группа). В первой группе был отмечен более выраженный подъем содержания тромбоцитов после эрадикации, чем в контрольной (ОШ = 1,93, р = 0.05). Однако, в подгруппах детей с ИТП, получавших и не получавших эрадикационную терапию, различия в эффективности её влияния на уровень тромбоцитов оказались недостоверными (ОШ = 1.80, р = 0,11).
Изучалась также эффективность превентивной эрадикации H. pylori в развитии ИТП. М. Koseki и соавт. [19] сравнивали риск развития ИТП у H. pylori-позитивных лиц, которым проводилась (1188 че-
ловек) и не проводилась (807 человек) эрадикация. Участников исследования наблюдали затем в течение 2 лет. У лиц, не получавших эрадикационную терапию, риск развития ИТП оказался более высоким, но только в группе мужчин (ОШ = 1.70, р < 0.039).
Не все авторы смогли подтвердить роль инфекции H. pylori в развитии ИТР, а также эффективность эрадикации в лечении данного заболевания. Так, в экспериментальных исследованиях, включавших 135 монгольских песчанок, инфицированных и не инфицированных H. pylori, через 18 месяцев после инфицирования было проведено сравнение уровня тромбоцитов, который статистически достоверно не различался в обеих группах. Авторы сделали вывод, что только наличия инфекции H. pylori недостаточно для развития ИТП и что необходимы другие факторы, способствующие возникновению данного заболевания [20].
M. Michel и соавт. [5] наблюдали 74 пациента с хронической ИТП и уровнем тромбоцитов менее 60 х 109/л. У 22% больных был положительный дыхательный 13С-уреазный тест на H. pylori. Из них 16 пациентам была проведена эрадикация, которая в 14 случаях оказалась успешной. Через 3 месяца положительный ответ (повышение уровня тромбоцитов > 50 х 109/л и удвоение их первоначально уровня) был отмечен лишь у 1 пациента. Через 11,5 месяцев положительный ответ отсутствовал у всех больных. Авторы пришли к выводу о том, что инфекция H. pylori не играет значимой роли в развитии ИТП и эрадикационная терапия в её лечении не эффективна.
D. Dogan и соавт. [9] обследовали 119 взрослых пациентов с ИТП, из которых 26,9% оказались H. pylori-позитивными. Больные, инфицированные и не инфицированные H. pylori, достоверно не различались по возрасту (р = 0.127), полу (р = 0.078), частоте симптомов кровоточивости (р = 0.0712). Основным методом лечения ИТП в обеих группах было применение стандартных доз кортикостеро-идов (соответственно, 62,5% и 68,9% больных, р = 0.524). Частота полного и частичного ответа на лечение, а также отсутствия ответа также достоверно не различалась между собой у H. pylori-позитивных и H. pylori-негативных пациентов. Авторы сделали вывод, что ответ больных ИТП на лечение первой линии не зависит от наличия или отсутствия у них данной инфекции.
С учетом противоречивости данных литературы вопрос о необходимости применения в лечении ИТП стратегии «test and treat» («тестируй на наличие инфекции H. pylori и проводи лечение») решается врачами по-разному. Было проведено международное исследование с участием гематологов 39 стран (США, Канады, Австралии Европы, Азии и Среднего Востока, Центральной и Южной Америки) и заполнением ими опросника, касающегося целесообразности скрининга в отношении инфекции H. pylori и её лечения у больных ИТП. Это исследование с применением выборки методом «снежного кома»
(формы неслучайной выборки) показало, что 29% респондентов всегда тестируют больных с ИТП на инфекцию H. pylori и признают положительный эффект эрадикации относительно повышения уровня тромбоцитов. В то же время 53% респондентов проводят указанное тестирование лишь в отдельных случаях. Из 37 участников опроса, представлявших страны Азии и Среднего Востока, всегда проводят тестирование 51,4%. Кроме того, респонденты чаще тестируют на данную инфекцию пациентов из Азии (80%), а также при наличии сопутствующих желудочно-кишечных симптомов. Авторы делают вывод, что частота тестирования на инфекцию H. pylori с её последующей эрадикацией у больных с ИТП в разных географических регионах является неодинаковой [21].
Характеризуя имеющиеся разногласия в оценке роли инфекции H. pylori в развитии ИТП, нельзя не отметить различия в терминологии, которую авторы использовали в своих работах. Как известно, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синоним: иммунная тромбоцитопеническая пурпура) является первичной иммунной тромбоцитопенией и имеет по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) код D69.3. Иммунная тромбоцитопения, вызванная инфекцией H. pylori, считается одной из форм вторичной иммунной тром-боцитопении, имеющей по МКБ-10 код D69.5 [22, 23].
Между тем, если проанализировать терминологию, которой пользовались авторы работ о связи иммунной тромбоцитопении и инфекции H. pylori, то большинство из них [3, 7, 8, 11, 13, 14, 15, 18] применяли термин «идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура» или его синоним - «иммунная тромбоцитопеническая пурпура» [5, 9]. В ряде работ [2, 4, 12, 16, 17, 19] использовался термин «иммунная тромбоцитопения», но лишь S. Sultan и соавт. [6], выявившие инфекцию H. pylori у 11,1% пациентов с иммунной тромбоцитопенией, обозначили эту форму как «вариант вторичной иммунной тромбоцитемии». Такая несогласованность авторов объясняет столь значительный размах колебаний в частоте выявления инфекции H. pylori у больных иммунной тромбоцитопенией. Понятно, что стойкая нормализация уровня тромбоцитов после успешной эрадикации будет свидетельствовать о вторичной иммунной тромбоцитопении, обусловленной инфекцией H. pylori. Напротив, отсутствие какой-либо положительной динамики в отношении уровня тромбоцитов после эффективной эради-кации, скорее всего, будет говорить просто об инфицировании H. pylori больного с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Положение 13 международного согласительного совещания «Маастрихт-VI» (2022), посвященное ведению больных с инфекцией H. pylori, гласит: «Эрадикация инфекции H. pylori рекомендуется у пациентов с железодефицитной анемией с неустановленной причиной, идиопатической тромбоци-топенической пурпурой и дефицитом витамина B
(уровень согласия - 97%, степень доказательности и сила рекомендации - высокие)» [24]. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых считают целесообразным назначение эрадикационной терапии при иммунной тромбоцитопении (уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - В) [25]. Клинические рекомендации Российского Национального гематологического общества и Американского Общества Гематологии также рекомендуют тестирование больных ИТП на инфекцию
H. pylori с последующей эрадикацией, что позволяет исключить одну из причин вторичной иммунной тромбоцитопении [22, 26].
Таким образом, тестирование больных с иммунной тромбоцитопенией на инфекцию H. pylori и её последующая эрадикация признаны целесообразными, что позволяет выявить и во многих случаях избавить больного от вторичной тромбоцитопе-нии, ассоциированной с H. pylori. Однако, с учетом противоречивости имеющихся данных проблема взаимосвязи иммунной тромбоцитопении и данной инфекцией требует дальнейших исследований.
Литература
I. Gasbarrini A., Franceschi F., Tartaglione R., Landolfi R., Pola P., Gasbarrini. G. Regression of autoimmune thrombocytopenia after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1998; 352 (9131): 878. Doi: 10.1016/ s0140-6736(05)60004-9.
2. Wu S.-R., Kuo H.-C., Huang W.-C, Huang Y.-F, Chiou Y.-H., Chang Y.-H., B.R. Nong Incidence, clinical characteristics, and associated diseases in patients with immune thrombocytopenia: A nationwide population-based study in Taiwan. Thromb Res. 2018; 164: 90-95. DOI: 10.1016/j.thromres.2018.02.146.
3. Abdollahi A., Shoar S., Ghasemi S., Zohreh O.-Y. Is Helicobacter pylori infection a risk factor for idiopathic thrombocytopenic purpura in children?Ann AfrMed. 2015; 14(4): 177-181. DOl: 10.4103/15963519153357.
4. Umit H., E.G. Umit Helicobacter pylori and mean platelet volume: a relation way before immune thrombocytopenia? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 201519 (15): 2818-2823.
5. MichelM., Cooper N., Jean C., Frissora C., J.B. Bussel Does Helicobacter pylori initiate or perpetuate immune thrombocytopenic purpura? Blood.
2004; 103(3): 890-896. DOI: 10.1182/blood-2W3-03-0900.
6. Sultan S, S.M. Irfan, Kaker J., Hasan M. Efficacy of Helicobacter pylori eradication as an upfront treatment of secondary immune thrombocytopenia: an experience from Pakistan. Med J Malaysia. 2016; 71 (2): 53-56.
7. Barbosa M.C.B., RA. Ribeiro, Silva C.I.S.M., Gruz F.W.S., A^evedo O.G.R., Pitombeira M.H.S., Braga L.L.C. Platelet count response to Helicobacter pylori eradication for idiopathic thrombocytopenic purpura in northeastern Brazil. Rev Bras Hematol Hemoter. 2018; 40 (1)12-17. DOI: 10.1016/j.bjhh.2017.09.005.
8. Aljarad S., Alhamid A., Sankari Tarabishi A., Suliman A, Aljarad Z. The impact of Helicobacter pylori eradication on platelet counts of adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. BMC Hematol. 2019; 19: 11. DOI: 10.1186/s12878-019-0142-7.
9. Dogan A. Ekinci O., Ebinc S. Effect of Helicobacter pylori infection on the first-line treatment outcomes in patients with immune thrombocytopenic purpura. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022; 26 (11): 3995-4000. DOI: 10.26355/eurrev_202206_28970.
10. Stasi R., Provan D. Helicobacter pylori and Chronic ITP. Hematol. Am. Soc. Hematol Educ. Program. 2008: 206-211. DOI: 10.1182/asheduca-tion-2008.1.206.
11. Cheng Y.-S., KuangL.-P., Zhuang C.-L., Jiang J.-D., ShiM. Effects of cytotoxin-associated gene A (CagA)positive Helicobacter pylori infection on anti-platelet glycoprotein antibody producing B cells in patients with primary idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Pak. J. Med. 2015; 31 (1): 121126. DOI: 10.12669/pjms.311.6409.
12. Han B., H.J. Kim, Yhim H.-Y., Oh D., S.H. Bae, Shin H.-J. et a. Sequential eradication of Helicobacter pylori as a treatment for immune
thrombocytopenia in patients with moderate thrombocytopenia: a multicenter prospective randomized phase 3 study. Ann Hematol 2022; 101 (7): 14351445. DOI: 10.1007/s00277-022-04782-2.
13. J.J. Hwang, H.L. Dong, Yoon H., C.M. Shin, Y.S. Park, Kim N. The effects of Helicobacter pylori eradication therapy for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Gut Liver. 2016; 10 (3): 356-361. DOl: 10.5009/ gnl14483.
14. Amiri M. Impact of Helicobacter pylori eradication therapy on platelet counts in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Glob J Health Sci. 2015; 8 (7)): 35-40. DOI: 10.5539/ghs.v8n7p35.
15. R.N. Noonavath, C.P. Lakshmi, T.K Dutta, Rate V. Helicobacter pylori eradication in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura. World J Gastroenterol. 2014; 20 (22): 6918-6923. DOI: 10.3748/wjg. v20.i22.6918.
16. Lee A., Hong J., Chung H., Koh Y., Cho S,-J., J.M. Byun et al. Helicobacter pylori eradication affects platelet count recovery in immune thrombocytopenia. Sci Rep. 2020; 10 (1): 18198. DOI: 10.1038/s41598-020-74316-1.
17. Suetsugu R.. Sakuma H., Maruyama K., Matsuki M, Ogawa Y, Na-kagawa N. Successful treatment of coexisting membranous nephropathy and immune thrombocytopenia by eradicating gastric Helicobacter pylori infection: a case report. CENCase Rep. 2023. Jul 8. DOI: 10.1007/s13730-023-00805-7. Online ahead of print.
18. B.J. Kim, H.S. Kim, H.S. Jang, J.H. Kim Helicobacter pylori eradication in idiopathic thrombocytopenic purpura: A meta-analysis of randomized trials. Gastroenterol Res Pract. 2018: 6090878. DOI: 10.1155/2018/6090878.
19. Koseki M, Sheu V.-J, Tsai R.-T., Ho C.-H, Liu H.-H, Liu H.-J. et al. Eradication therapy may ^ decrease the risk of immune thrombocytopenia after Helicobacter pylori infection: a retrospective cohort study in Taiwan. BMC
Gastroenterol 2023; 23 (1): 36. DOI: 10.1186/s12876-023-02664-z.
20. Xie C., Xu L.-Y., Yang Z., Lu N.-H. Helicobacter pylori infection in Mongolian gerbils does not initiate hematological diseases. World J Gastroenterol. 2014; 20 (34): 12308-12312. DOI: 10.3748/wjg.v20.i34.12308
21. Vishnu P., Duncan J., Connell N., Cooper N., Lim W, Rodeghiero F. et al. International survey on Helicobacter pylori testing in patients with immune thrombocytopenia: Communication of the platelet immunology scientific and standardization committee. J Thromb Haemost. 2021; 19(1): 287-296. DOI: 10.1111/jth.15136.
22. АЛ. Меликян, Е.И. Пустовал, Н.В. Цветаева, Е.К Егорова Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)у взрослых. Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Рубрикатор министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021. [A.L. Melikjan, E.I. Pustovaja, N.V. Zwetaeva, E.K Egorova Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in adults. Guidelines of the National Hematology Society. Rubricator of the Ministry of Health of the Russian
Federation, 2021 (in Russ.)].
23. АА. Масчан, ГА. Новичкова, А.Д. Кулагин, Е.В. Сунцова, Д.Н. Стефанов Иммунная тромбоцитопения. Возрастная категория: Дети. Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов, онкологов. Рубрикатор министерства здравоохранения Российской Федерации. [A.A. Maschan, GA. Novichkova, A.D. Kulagin, E.V. Sunzova, D.H. Stefanov Immune thrombocytopenia. Age category
— children Guidelines of the National Society of Pediatric Hematologists, Oncologists. Rubricator of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2021 (in Russ.)].
24. Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T., J.P. Gisbert, Liou I.-M., Schulz C. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut 2022; 0:1-39. DOI:10.1136/gut-
jnl-2022 3277451.
25. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, ТЛ. Лапина, АА. Шептулин, А.С. Трухманов, Е.К. Баранская, Р.А. Абдулхаков, О.П. Алексеева, СА. Алексеенко, Н.Н. Дехнич, Р.С. Козлов, ИЛ. Кляритская, Н.В. Корочанская, СА. Курилович, М.Ф. Осипенко, В.И. Симаненков, А.В. Ткачев, И.Б. Хлынов, В.В. Цуканов Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28 (1): 55-70. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70. [V.T. Ivashkin, I.V. Mayev, T.L. Lapina, A.A. Sheptulin, A.S. Trukhmanov, Y.K. Baranskaya, R.A. Abdulkhakov, O.P. Alekseyeva, S.A. Alekseyenko, N.N. Dekhnich, R.S. Kozlov, I.L. Kliaritskaia, N.V. Korochanskaya, S.A. Kurilovich, M.F. Osipenko, V.I. Simanenkov, A.V. Tkachev, I.B. Khlynov,
V.V. Tsukanov Diagnostics and treatment of Helicobacterpylori infection in adults: Clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2018;28(1):55-70. (In Russ.). DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-155-70].
26. Neunert C., D.R. Terrell, D.M. Arnold, Buchanan G., D.B. Cines, Cooper N. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019; 3 (23): 3829-3866. DOI: 10.1182/ bloodadvances.2019000966.
